MADUVA SPINARII

MADUVA SPINARII

Din punct de vedere filogenetic, maduva spinarii (Medulla spinalis) reprezinta cea mai veche componenta a SNC si cea mai simpla din punct de vedere functional. Ea este sediul unor reflexe somatice si vegetative si este structurata dintr-o serie de componente (segmente medulare) denumite mielomere. Fiecare mielomer este corelat cu un teritoriu cutanat precis deli­mitat denumit dermatom, precum si cu un anumit teritoriu somatic numit miotom.

Ansamblul reprezentat de un mielomer impreuna cu dermatomul si miotomul corespunzator reprezinta metamerul. Maduva are deci o structura metamerica, net conturata la nivelul trunchiului si care apare usor deformata la nivelul membrelor.

1. TOPOGRAFIE Sl LIMITE

Maduva spinarii este situata in canalul vertebral, limita ei superioara aflandu-se la nivelul unui plan orizontal care trece prin arcul orizontal al atla­sului (C1), corespunzator extremitatii inferioare a decusatiei piramidale, iar limita inferioara a MS fiind corespunzatoare vertebrei a 2-a lombara (12). La copil aceasta limita inferioara coboara pana la marginea superioara a verte­brei a 3-a lombara (L3).

Superior se continua cu bulbul (Medulla oblongata), iar inferior, prin in­termediul conului terminal (Conus medullaris), se continua cu Filum terminale, care descinde pana la nivelul coccigelui, atasandu-se pe fata lui posterioara.

Maduva spinarii este invelita de cele trei foite ale meningelui spinal: duramater, arahnoida si piamater, si impreuna cu ele ocupa doar 3/5 din canalul vertebral, restul de 2/5 revenind spatiului epidural.

Existenta acestui spatiu si a lichidului cefalorahidian permit mobilitatea maduvei spinarii.

2. MORFOGENEZA MADUVEI SPINARII

Maduva spinarii provine din tubul neural, respectiv din portiunile lui mij­locie si inferioara.

in perioada de neurulatie se produce transformarea placii neurale in sant neural si a acestuia in tub neural (figura 1).

-- Tub neural

Canal ependimar

Substanta cenusie

Substanta alba-zona marginala

In momentul inchiderii tubului neural, din placa neurala se detaseaza, de o parte si de alta, grupuri celulare care formeaza crestele neurale sau ganglionare, din care se vor dezvolta ganglionii senzitivi ai nervilor cranieni, ganglionii spinali si ganglionii vegetativi.

Tubul neural nu are acelasi calibru pe toata intinderea sa: in regiunea cefalica el este mai voluminos si va da nastere encefalului, in rest el are un calibru uniform si va da nastere maduvei. in centrul acesteia ramane canalul ependimar, care se va continua in bulb cu ventriculul IV. Prin dezvoltarea pe­retilor laterali ai tubului neural, canalul ependimar se ingusteaza, luand forma de lance. Prin proliferarea celulelor stratului ependimar se dezvolta placile (lamele) bazate sau fundamentale si placile (lamele) alare, separate de catre lama intermediara (figura 2).

in lamele bazate se diferentiaza neuroni motori, ai caror axoni ies din maduva si formeaza radacinile anterioare motorii ale nervilor spinali (in sap­tamana a 5-a). in lamele atare (care se dezvolta mai tarziu) se formeaza neu­ronii senzitivi la care ajung axonii neuronilor din ganglionii spinali. Axonii neu­ronilor senzitivi din lamele alare formeaza in maduva - tracturi ascendente care apartin substantei albe a maduvei. in saptamana a 6-a se formeaza fasciculul oval, viitorul fascicul cuneatus sau al lui BURDACH², iar in saptamana a 7-a se schiteaza fasciculul gracilis sau al lui GOLL³ (figura 3).

Sept median posterior

Cordon posterior (substanta alba) Corn posterior ' (substanta cenusie)

Cordon lateral (substanta alba)

Com lateral (substanta cenusie)

Corn anterior (substanta cenusie)

Cordon anterior (substanta alba)

Figura     Formarea neuronilor motori si senzitivi.

O data cu dezvoltarea membrelor, se dezvolta in regiunile corespunzatoare ale maduvei intumescentele cervicala si lombara. Initial, maduva ocupa toata lungimea canalului vertebral, din luna a 3-a apare un decalaj de crestere intre canalul vertebral si aceasta. Ca urmare, maduva sufera o falsa ascensiune, la nastere ajungand la nivelul corpului vertebrei a doua lombare Segmentul distal al tubului neural se diferentiaza in filum terminale in consecinta, radacinile nervilor spinali se oblicizeaza dinspre cranial spre caudal, iar cele situate inferior de L2 dau nastere impreuna cu filum ter­minale formatiunii numita coada de cal (figura 4).

CONFIGURATIE EXTERNA

Forma. Clasic se prezinta ca un cilindru usor turtit anteroposterior.

Culoare. Alba-mata.

Consistenta. Maduva spinarii este moale, friabila, comparabila cu cea a tesutului nervos in general, ceea ce explica fragilitatea ei in cadrul diverselor traumatisme, deplasarile corpurilor vertebrale putand produce leziuni definitive ale maduvei prin sectionare.

Greutate. Aproximativ 30 g.

Lungime. Maduva are urmatoarele valori medii: 45 cm la barbat si 42 -43 cm la femeie. Acestei lungimi i se adauga inca 25 cm,_r corespunzand lui filum terminale.

Diametrul. Este in medie de 1 cm, atingand valori mai mari la nivel cer­vical si lombar datorita existentei a doua ingrosari fuziforme (umflaturi sau intumescente), una cervicala si alta lombara.

Suprafata maduvei este strabatuta de sase santuri longitudinale: unul anterior, unul posterior, doua anterolaterale si doua posterolaterale (figura

Cordon posterior Sant posterior

Cordon lateral

Cordon anterior

Sant anterior

Figura 5. Santurile maduvei spinarii.

1. SEGMENTELE MEDULARE

In raport cu regiunile coloanei vertebrale, maduvei spinarii i se descriu urmatoarele segmente (Segmenta medullae spinalis) sau parti:

cervicala (Pars cervicalis) -cuprinde mielomerele C 1 -C8

toracica (toracala) (Pars thoracica) - cuprinde mielomerele T1 -
T12;

lombara (Pars lumbaris} - cuprinde mielomerele L1 - L5

sacrala (Pars sacralis) - cuprinde mielomerele S1 - S5

coccigiana (Pars coccygea) - cuprinde mielomerele C1 - C

2. NERVII SPINALI

De pe fetele laterale ale maduvei spinarii iau naftere, conform unei structuri metamerice, cele 31 perechi de nervi spinali (Nervi spinales) astfel:

8 perechi de nervi spinali cervicali (Nervi cervicales);

12 perechi de nervi spinali toracici ( Nervi thoracici);

5 perechi de nervi spinali lombari (Nervi lumbares sau lumbales);

5 perechi de nervi spinali sacrali (. Nervi sacrales);

1 pereche de nervi coccigieni (Nervus coccygeus).

Fiecare nerv spinal prezinta doua radacini una anterioara sau ventrala si alta posterioara sau dorsala), un trunchi si ramuri anterioara, comunicanta alba si cenusie, posterioara meningeana (Figura 6).

Radacina anterioara (Radix anterior-motoria) provine din substanta ce­nusie a cornului anterior al maduvei si o paraseste la nivelul santului lateral anterior. Ea contine fibre nervoase sornatomotorii si visceromotorii.

Radacina posterioara (Radix posterior-sensoria) isi are originea in neu­ronii ganglionului spinal (Ganglion spinale sensorium) si patrunde in maduva la nivelul santului lateral posterior. Ea contine fibre somatgsenzitive si viscerosenzitive.

Fiecare radacina este atasata de maduva printr-o serie de filete ('radacinute') (Fila radicularia) care cuprind pe toata lungimea lor mielomerul corespunzator. Radacinile nervului spinal parasesc maduva si se indreapta spre gaura intervertebrala corespunzatoare, unindu-se apoi pentru a forma trunchiul nervului spinal (Truncus nervi spinalis).

Radacina posterioara a nervului spinal Dura mater

Ganglion spinal

_t Gaura de conjugare

-Trunchiul nervului spinal

Radacina anterioara a nervului spinal

Figura 6. Nerv spinal (norma anterioara a maduvei spinarii).

Pe parcursul morfogenezei apare o discrepanta intre ritmul de crestere
in lungime a canalului vertebral (continatorul) si al maduvei (continutul). Ca
urmare a acestui. fapt, maduva sufera o falsa ascensiune in canalul vertebral,
vestigiul intinderii sale distale fiind marcat de filum terminale, iar lungimea si
traiectul radacinilor nervilor spinali care parasesc maduva vor fi si ele diferite:
in regiunea cervicala proximala radacinile nervilor spinali cervicali sunt mai
scurte si au un traiect aproape orizontal, pentru ca ulterior lungimea lor sa
creasca si traiectul sa devina din ce in ce mai oblic. Radacinile nervilor spinali
lombari si sacrati vor parcurge un traseu mai lung si vertical in interiorul ca­
nalului vertebral, pana la parasirea lui. Aceste radacini ale nervilor spinali lom­
bari si sacrati, acompaniind filum terminale, dau nastere formatiunii denumite
coada de cal (Cauda equina).La nivelul radacinilor nervilor spinali se pot pro­
duce, in anumite conditii, compresiuni de catre diverse formatiuni: vertebre,
discuri intervertebrale sau meninge, rezultand fenomenul de compresiune ra-
diculara..

4. STRUCTURA MADUVEI SPINARII

Structura maduvei spinarii se evidentiaza pe sectiune transversala astfel:

in centru - substanta cenusie - in forma de litera 'H' sau de flutu­re

la periferie - substanta alba - ca un invelis.

4.l SUBSTANTA CENUSIE

Se prezinta sub forma a doua bare longitudinale semilunare cu directie anteroposterioara, unite intre ele printr-o bara transversala.

Fiecare bara longitudinala sagitala de substanta cenusie (Substantia grisea) prezinta urmatoarea dispozitie in coloane (Columnae griseae):

o coloana anterioara (Columna anterior), careia pe sectiune
transversala ii corespunde cornul anterior (Cornu anterius);

o coloana posterioara (Columna posterior), careia pe sectiune
transversala ii corespunde cornul posterior (Comu posterius)',

b coloana laterala (Columna lateralis), careia pe sectiune transversala ii corespunde cornul lateral (Cornu laterale). Aceasta co­loana apare numai la maduva toracica, in rest coloanele anterioa­ra si posterioara fiind unite intre ele prin substanta cenusie
intermediolaterali.

Alaturi de aceste coloane, tot de barele longitudinale apartine si un mo­zaic de substanta cenusie situata intre cornul lateral si cel posterior, spre substanta alba a cordonului lateral. Aceasta constituie formatia reticulata (Formatio reticularis; substanta reticulata).

Bara transversala este reprezentata de comisura cenusie care conec­teaza intre ele barele longitudinale sagitale. Ea este strabatuta de un canal central sau ependimar (Canalis centralis), inconjurat de substanta gelatinoasa centrala a lui STILLING⁴ (Substantia gelatinosa centralis). Portiunea din comi­sura cenusie situata anterior de canalul central se numeste comisura cenusie anterioara (Comissura grisea anterior), iar cea situata posterior de canalul central comisura cenusie posterioara (Comissura grisea posterior). Comisura cenusie este inconjurata de zona intermediolaterala, cu origine in Sulcus limitans si cu functie vegetativa.

Substanta cenusie a maduvei poate fi divizata dupa criteriul functional in
doua componente majore ('zonarea functionala' a maduvei spinarii, dupa
DEJERINE⁵) (figura 8): .

componenta motorie este situata anterior de o linie orizontala tra­sata la nivelul canalului ependimar. Aceasta componenta este
formata din neuroni motori somatici si neuroni motori vegetativi,
care grupandu-se, formeaza nudei. Axonii acestor neuroni vor
forma radacina anterioara (motorie) a nervului spinal;

componenta senzitiva este situata posterior de linia orizontala tra­sata prin canalul ependimar. Ea este formata din neuroni senzitivi
somatici si neuroni senzitivi vegetativi, care se vor grupa de ase­
menea in nuclei .

A. CORNUL ANTERIOR

Cornul anterior este mai scurt decat cel posterior. Deriva din lama fun­damentala a tubului neural. Prezinta o baza spre zona intermediolaterala si un cap mare, cu aspect dantelat, care nu ajunge pana la santul lateral anterior.

B. CORNUL POSTERIOR

Cornul posterior este mai alungit si mai subtire decat cornul anterior,

o baza - spre zona intermediolaterala;

un col sau gat;

un cap - ajunge in apropierea circumferintei maduvei in zona santului lateral posterior, de care ramane separat printr-o banda de substanta alba, respectiv de tona marginala a lui LISSA UER⁷. Neuronii somatosenzitivi ai cornului posterior se grupeaza in urmatoa­rele zone:

stratul zonal al lui WALDEYER⁸;

substanta gelatinoasa a lui ROLANDO⁹ (Substantiagelatinosa).
Aceste doua formatiuni se afla la extremitatea posterioara a cornului

posterior. Ele contin deutoneuronii cailor sensibilitatii exteroceptive taetile^gro-siere sau protopatice. Axbriii acestor neuron! urca patru sau cinci segmente medulare, apoi se incruciseaza in comisura anterioara si formeaza tractul spi-notalamic anterior in cordonul (funiculul) anterior;

nucleul capului al lui WALDEYER;

Contine deutoneuronii cailor sensibilitatii exteroceptive termica si dure­roasa (termoalgezica), ai caror axoni se incruciseaza in comisura cenusie posterioara si formeaza tractul spinotalamic lateral in cordonul.lateral. Acesti trei nuclei se prezinta sub forma unor coloane continui pe toata lungimea ma­duvei spinarii.

nucleul lui BECHTEREW¹⁰; '

nucleul din coloana veziculara a lui STILLING-.CLARKE¹¹;

Acesti ultimi doi nuclei sunt situati la baza cornului posterior, primul nu­cleu avand o situatie laterala, iar cel de-al doilea o situatie mediala. Ei contin deutoneuronii cailor sensibilitatii prbprioceptive inconstiente, ai caror axoni 'patrund in cordonul * (funiculul) lateral de aceeasi parte, formand tractul spinocerebelos posterior (Tractus spinocerebellaris posterior) (direct, al lui FLECHSIG¹²) sau patrund in cordonul (funiculul) lateral de parte opusa, dupa incrucisarea la nivelul comisurii posterioare, formand tractul spinocerebelos anterior (Tractus spinocerebellaris anterior) (incrucisat, al lui GOWERS¹³).

Nucleul lui BECHTEREW este prezent ca o coloana continua in regiu­nea toracica a maduvei spinarii si discontinua in rest. Nucleul din coloana ve­ziculara a lui STILLING-CLARKE este prezent ca o coloana continua doar la nivelul regiunii toracice.

C. ZONA INTERMEDIOLATERALA

Are rol vegetativ, contine centri vegetativi senzitivi si motori. Neuronii vegetativi motorii sunt grupati in coloane

. coloana vegetativa intermediolaterala externa (Columna
intermediolateralis - autonomica); este intrerupta la nivelul
intumescentelor; >

. coloana vegetativa intermediolaterala interna; se intinde pe toata

lungimea maduvei

In substanta cenusie a maduvei in afara neuronilor motori si senzitivi, somatici si vegetativi, exista si o multitudine de neuroni intercalari sau de aso­ciatie, unii dintre ei cu rol inhibitor.

Intre cele doua coloane se stabilesc legaturi care formeaza veritabile scari neuronale (scara interneuronala vegetativa). Zona intermediolaterala contine centri vegetativi simpatici si parasimpatici.

Centrii vegetativi simpatici ai maduvei sunt situati la nivelul coloanei late­rale care va da nastere la nivel toracal cornului lateral (Comu laterale). Ei sunt:

centrul cjliospinal (iridodilatator) al lui BUDGE¹⁴ - situat la nivelul
segmentelor C8-T3;

centrul cardioaccelerator - situat la nivelul TI - T4 sau dupa alti
autori la nivel T3 - T5;

centrii bronhopulmonari T3 -T5;

centrii pilomotori, sudorali si vasomotori T2 - L2

centrii splanhnici abdominali T6 - L2;

centrii splanhnici pelvini L1 - L4.

Centrii vegetativi parasimpatici ai maduvei (Nudei parasimpatici sacrales) sunt situati doar la nivelul sacrat formand coloana in spirala a lui LARUELLE. Ei reprezinta parasimpaticul sacrat si cuprind:

centrul mictiunii;

centrul defecatiei;

centrii erectiei si ejacularii.

Axonii neuronilor vegetativi motori reprezinta fibrele preganglionare care se termina la nivelul ganglionilor vegetativi, facand sinapsa cu neuroni ai caror axoni reprezinta fibrele postganglionare care se distribuie organelor efectoare.

Neuronii vegetativi senzitivi sunt situati in jumatatea posterioara a zonei periependimare.

4.2. SUBSTANTA ALBA

Este situata la exteriorul substantei cenusii a maduvei spinarii pe care o inconjoara ca o anvelopa.

Aparitia progresiva si succesiva a diferitelor structuri encefalice necesita conectarea acestora cu diferitele nivele medulare. Aceasta legatura se reali­zeaza prin intermediul unor numeroase fibre grupate in tracturi sau fascicule, care in ansamblul lor formeaza substanta alba (Substantia alba). Ea apare ca fiind omogena, dar in realitate trebuie privita ca un veritabil mozaic de tracturi cu functii bine precizate. Substanta alba este organizata in cordoane (funicule), acestea la randul lor contin fibrele nervoase grupate dupa criterii functio­nale in tracturi sau fascicule.

Cordoanele de substanta alba ale maduvei sunt:   

A. CORDONUL ANTERIOR (Funiculus anterior)

Este situat intre fisura mediana anterioara si cornul anterior, pe de-o parte si santul lateral anteriori pe de alta parte. Cele doua cordoane anterioa­re comunica prin intermediul comisurii albe (Comissura alba) situata intre profunzimea fisurii mediane anterioare si comisurii cenusii anterioare.

B. CORDONUL POSTERIOR (Funiculus posterior)   

Este situat intre santul si septul median posterior, pe de-o parte, si cor­nul posterior si santul lateral posterior, pe de alta parte.

C. CORDONUL LATERAL (Funiculus lateralis)

Este situat intre cornul posterior si santul lateral posterior pe de o parte si cornul anterior si santul lateral anterior, pe de alta parte. Posterior, limita de separatie intre cordonul lateral si cel posterior este neta. Anterior, cordonul lateral comunica cu cordonul anterior, ceea ce face posibila descrierea lor (de catre unii autori) ca un singur cordon anterolateral.

Aceste cordoane de substanta alba contin fibrele lungi, ascendente
(centripete sau encefalopete) si descendente (centrifuge sau encefalofuge),
care realizeaza legatura maduvei cu segmentele encefalice ale SNC: Alaturi
de acestea, in substanta alba se mai gasesc si fibre scurte, de asociatie, care
realizeaza interconectarea mielqmerelor (fibre intersegmentare), fara a parasi
maduva spinarii.

Fibrele de asociatie, mai vechi din punct de vedere filogenetic, se situ­eaza in imediata-vecinatate a substantei cenusii, in timp ce fibrele lungi au o dispozitie periferica. Fibrele de asociatie contribuie la realizarea functiei de centru reflex al maduvei.

FIBRELE DE ASOCIATIE (INTERSEGMENTARE) realizeaza .legatura dintre diferitele etaje medulare (mielomere) si nu parasesc maduva? spinarii. Ele se impart in trei categorii (figura 11):

homolaterale;

heterolaterale; .

bilaterale.

Fibrele homolaterale (tautomere) pornesc din substanta cenusie dintr-o parte, patrund in substanta alba de aceeasi parte si se indreapta apoi atat ascendent (superior), cat si descendent (inferior).

Fibrele heterolaterale (heteromere) au ca punct de pornire substanta
cenusie dintr-o parte, patrund in substanta alba de partea opusa si ca si precedentele, se distribuie atat ascendent (spre mielomerele superioare) cat si
descendent (spre mielomerele inferioare).

Fibrele bilaterale (hecatomere) pleaca din substanta cenusie dintr-o parte trec in substanta alba de partea respectiva, dar si in cea de partea opu­sa, spre a se indrepta apoi atat .ascendent cat si descendent spre mielomerele supra- si subiacente.

Fibrele de asociatie heterolaterale sau heteromere

Fibrele de asociatie bilaterale sau hecatomere

Fibrele de asociatie homolaterale sau tautomere .

V

Figura 11. Fibrele de asociatie ale maduvei spinarii.

Fibrele de asociatie din toate cele trei categorii sunt atat fibre ascendente, cat si fibre descendente.

Fibrele de asociatie ascendente sunt grupate astfel:

fasciculul fundamental anterolateral (zona juxtacenusie) - inconjoara portiunea anterioara a comisurii cenusii, coarnele anterioare in totalitate si portiunea laterala a coarnelor posterioare

zona cornucomisurala a lui PIERRE MARIE (campul lui
WESTPHAL¹⁵) - se situeaza in imediata vecinatate a substantei
cenusii, inconjurand portiunea posterioara a comisurii cenusii si
partile mediale ale coarnelor posterioare;

fibrele de asociatie descendente sunt grupate intr-un singur fascicul care are localizari diferite si poarta denumiri diferite, in functie de diversele nivele medulare pe care le strabate: tractul in virgula al lui SCHULTZE¹⁶ - situat in portiunea mijlocie a cordonului posterior; apartine maduvei cervicale si portiunii su­perioare a maduvei toracale;

bandeleta dorsala sau periferica a lui HOCHE - dispusa la periferia cordonului posterior, in portiunea posterioara a acestuia, se ga­seste in maduva toracala, cu exceptia portiunii sale superioare;

centrul oval al lui FLECHSIG - situat la nivelul portiunii mijlocii a septului median; apartine maduvei lombare

fasciculul triunghiular al lui GOMBAULT si PHILLIPPE - asezat mediodorsal, in imediata vecinatate a santului posterior al madu­vei; este intalnit la maduva sacrata.

5. TOPOGRAFIA TRACTURILOR DE SUBSTANTA ALBA

Tracturile de substanta alba reprezinta caile de conducere ascendente si descendente; ele sunt grupate in cadrul cordoanelor de substanta alba.

A. Cordonul anterior al substantei albe a maduvei spinarii

(Funiculus anterior) contine urmatoarele tracturi ascendente si descendente:

tractul spinotalamic anterior (Tradus spinothalamicus anterior) -
apartine tractului in semiluna al lui DEJERINE;    ,

tractul corticospinal anterior (Tractus cprticospinalis fpyramidalisj
anterior) (piramidal direct al lui TClRK si BARNES);

tractul tectospinal anterior (LOWENTHAL);

tractul reticulospinal anterior (Tractus reticulospinalis);

tractul vestibulospinal anterior (Tractus vestibulospinalis).

B. Cordonul lateral al substantei albe a maduvei spinarii (Funiculus
lateralis) contine urmatoarele tracturi ascendente si descendente:

tractul spinotalamic lateral (Tractus spinothalamicus) - apartine
tractului in semiluna al lui DEJERINE;

tractul spinocerebelos anterior (Tractus spinocerebellaris anterior)
(incrucisat, al lui GOWERS);

tractul spinocerebelos posterior (Tractus spinocerebellaris posterior)
(direct, al lui FLECHSIG);

tractul spinotectal (Tractus spinotectalis);

tractul spinoolivar (Tractus spinoolivaris);

tractul spinovestibular;

tractul corticospinal lateral (Tractus corticospinalisf pyramidalisj
lateralis) (piramidal, incrucisat);

tractul rubrospinal (Tractus rubrospinalis) (al lui von MONAKOW¹⁷
sau peripiramidal al lui THOMAS); .

tractul tectospinal lateral (Tracfus tectospinalis) (al lui LOWENTHAL);
1 0. tractul reticulospinal posterior (Tractus reticulospinalis);

tractul vestibulospinal lateral (Tractus vestibulospinalis);

tractul olivospinal (Tractus olivospinalis) (al lui HELWEG¹⁸).

C. Cordonul posterior al substantei albe a maduvei spinarii

(Funiculus posterior) cuprinde urmatoarele fascicule ascendente: - fasciculele spinobulbare:

fasciculul gracilis (Fasciculus gracilis) (al lui GOLL);

fasciculul cuneat (Fasciculus cuneatus) (al lui BURDACH);

fasciculele proprii posterioare (Fascicul! propii posteriores):

. fasciculul septomarginal (Fasciculus septomarginalis);
i . fasciculul interfascicular (semilunar) (Fasciculus 'iriterfas-

cicularis-semilunaris) (figura 12).

6. SISTEMATIZAREA FUNCTIONALA A TRACTURILOR DE SUBSTANTA ALBA

Tracturile de substanta alba a maduvei se grupeaza in ascendente si descendente, somatice si vegetative.

6.1. TRACTURI ASCENDENTE

A. TRACTURILE ASCENDENTE SOMATICE, situate pe caile sensibilitatilor exteroceptive si proprioceptive, sunt urmatoarele:

calea exteroceptiva tactila protopatica sau nociceptiva (sensibili­
tate grosiera difuza) utilizeaza tractul spinotalamic anterior;

calea sensibilitatii exteroceptive termoalgezica foloseste tractul
spinotalamic lateral, avand o componenta anterioara pentru durere
si alta posterioara pentru temperatura;

calea sensibilitatii exteroceptive tactile epicritice (fina, precisa,
discriminativa); utilizeaza aceleasi fracturi ca si calea sensibilitatii

proprioceptive constiente, respectiv fasciculele spinobulbare (ale lui GOLL si BURDACH);

calea sensibilitatii proprioceptive constiente comune impreuna cu
cea a sensibilitatii tactile epicritice este deservita de fasciculele
spinobulbare (ale lui GOLL si BURDACH);

calea sensibilitatii proprioceptive inconstiente este deservita, de
tracturile spinocerebeloase posterior (direct, al lui FLECHSIG) si
anterior (incrucisat, al lui GOWERS).

B. TRACTURILE ASCENDENTE VEGETATIVE sunt situate pe caile sensibilitatii interoceptive. Informatiile primite de la interoceptori sunt transmi­se ascendent, utilizandu-se doua cai:

o prima cale este. reprezentata de substanta cenusie
periependimara (DELMAS); aceasta constituie functia de condu­
cere sau vehiculare a substantei cenusii descrisa de LARUELLE,
fiind o cale multineuronala si polisinaptica;

cea de-a doua cale este o cale de imprumut, utilizand tracturile
spinotalamice ale sensibilitatii exteroceptive. Acest fapt explica
proiectia cutanata metamerica a unor dureri viscerale (zonele lui
HEAD¹⁹).

6.2. TRACTURI DESCENDENTE

A. TRACTURILE DESCENDENTE VEGETATIVE sunt reprezentate de
fibre situate difuz in cadrul cordonului anterior si lateral al substantei albe, in
imediata vecinatate a fasciculului fundamental anterolateral (zona juxtacenusie).

B. TRACTURILE DESCENDENTE SOMATICE se impart in:
. tracturi piramidale - pentru motricitatea voluntara;

tracturi extrapiramidale - pentru motricitatea, autornata si semivoluntara.

Tracturile piramidale (corticospinale) ale motricitatii voluntare sunt in
numar de doua:

corticospinal anterior (piramidal direct)

corticospinal lateral (piramidal incrucisat). > .
Tracturile extrapiramidale ale motricitatii automate si semivoluntare sunt

in marea lor majoritate subcorticospinale, ele fiind reprezentate de:

tractul rubrospinal;

tractul tectospinal - are doua componente: anterioara si laterala;

tractul reticulospinal - are doua componente: anterioara si
posterioara;

tractul vestibulospinal - are doua componente: anterioara si late­
rala;

tractul olivospinal.

7. DESCRIEREA TRACTURILOR DE SUBSTANTA ALBA ALE MADUVEI SPINARII

7.1. TRACTURILE ASCENDENTE SOMATICE Sl VEGETATIVE (SENZITIVE)

Fibrele nervoase apartinand radacinii posterioare a nervilor spinali aduc impulsuri provenind de la toate tipurile de receptori somatici sau viscerali. Cu toate acestea, impulsurile conduse mai departe prin maduva sunt separate, astfel incat cele legate de sensibilitatile tactila, termica, dureroasa sau chinestezica provenite de la diferite segmente ale corpului au trasee ascendente specifice.

Exista trei tipuri majore de sensibilitati: exteroceptfva, proprioceptiva si interoceptiva (visceroceptiva).

Sensibilitatea exteroceptiva provine de la nivelul tegumentului si se subimparte in: sensibilitate tactila si sensibilitate termica si dureroasa (termoalgezica). Fiecare dintre acestea cuprinde un tip de sensibilitate grosie­ra (protopatica sau de aproximatie) si un tip de sensibilitate fina (epicritica sau de analiza).

Sensibilitatea proprioceptiva provine de la nivelul oaselor, articulatiilor, muschilor, tendoanelor si are rolul de a informa centrii nervosi superiori des­pre starea de contractie a muschilor si atitudinea posturala, intervenind astfel in statica, in coordonarea miscarilor si in reglarea tonusului muscular.

Sensibilitatea viscerala (interoceptiva) provine de la nivelul viscerelor.

1. Calea sensibilitatii exteroceptive tactile protopatice -

Aceasta utilizeaza tractul spinotalamic anterior (Tradus spino-thalamicus anterior).

Protoneuronul caii este reprezentat de neuronul din ganglionul spinal
situat pe radacina posterioara, senzitiva a nervului spinal. Dendritele acestui
neuron (care este o celula in T, un neuron pseudounipolar) preiau informatiile
de la exteroceptori si le transmit prin axonul mielopet spre substanta cenusie
a maduvei, unde este situat deutoneuronul.

Deutoneuronul caii este un neuron somatic senzitiv din stratul zonal al lui WALDEYER si substanta gelatinoasa (Substantia gelatinosa) a lui ROLANDO. Axonul deutoneuronului trece in cordonul anterior (Funiculus an­terior) de substanta alba de parte opusa, formand tractul spinotalamic anterior tactil protopatic, apoi isi modifica directia inflectandu-se in unghi drept si se orienteaza ascendent spre talamus.

Calea sensibilitatii exteroceptive termice si dureroase (termoalgezice) (figura 14)

Utilizeaza tractul spinotalamic lateral (Tradus spinothalamicus lateralis)., Protoneuronul caii este situat tot la nivelul ganglionului spinal. Dendritele lui preiau informatiile de la exteroceptori si le transmit prin axonul mielopet spre deutoneuronul din substanta cenusie a maduvei.

Spre talamus

Nucleul capului al lui Waldeyer Substanta gelatinoasa Rolando Stratul zonal Waldeyer

Tract spinotalamic Tract spinotalamic anterior lateral (termoalgezic) (tactil protopatic)

Figura 14. Caile sensibilitatii exteroceptive tactile protopatice st termoalgezice.

Deutoneuronul caii este un neuron somatic senzitiv din nucleul capului al lui WALDEYER. Axonul deutoneuronului trece in cordonul lateral (Funiculus lateralis) de substanta alba de parte opusa formand tractul spinotalarriic late­ral termic dureros, apoi isi modifica directia, inflectandu-se in unghi drept si se orienteaza ascendent spre talamus.

Pe o sectiune transversala a maduvei, cele doua tracturi spinotalamice apar sub forma tractului in semiluna descris de DEJERINE, prezentand trei compartimente: unul anterior, pentru sensibilitatea tactila protopatica, unul la­teral pentru sensibilitatea dureroasa si unul posterior pentru sensibilitatea termica.

/ Calea sensibilitatii tactile epicritice/ffiqura 15)

Este comuna cu cea a sensibHrtatii proprioceptive constiente. Ambele
utilizeaza fascicufeie .spinobulbare: gracilis LFasciculus gracilis) al lui GQLC'si
cuneatus (Fasciculus cuneatus) al lui BURDACH.

Fasciculele spinobulbare Goli si Burdach

Nucleul lui Burdach

Figura 15. Caile sensibilitatii tactile epicritice si proprioceptive constiente

Tractul spinocerebelos incrucisat al lui Gowers

Coloana veziculara Stilling-Clarke

Spre cerebel

Tractul spinocerebelos direct al lui Flechsig

Figura 16. Caile sensibilitatii proprioceptive inconstiente.

. CAILE DESCENDENTE SOMATICE Sl VEGETATIVE (MOTORII)

CAILE DESCENDENTE SOMATICE

Sunt reprezentate de tracturile corticospinale (piramidale) care conduc
impulsurile nervoase responsabile de motricitatea voluntara si de tracturile
subcorticospinale (extrapiramidale) destinate motricitatii automate si semi-
voluntare.   

LA. Tracturile corticospinale (piramidale)

Au origine la nivelul neuronilor piramidali (protoneuronul cailor pirami­dale) din zoria 'motorie a lobului frontal al scoartei cerebrale, mai exact gjaisuj grecejtjiaL. (Gyrus precentralis) si versantul anterior al santului central Rolando (Sulcus precentralis).

La nivelul bulbului se impart in:

1 - primul contingent, cuprinzand 80% din axonii neuronilor motori pira­midali, se incruciseaza in bulb, trecand in substanta alba de parte opusa originii lor si formand decusatia motorie piramidala a lui MISTICHELLI (Decussatio pyramidum sau Decussatio pyramjdalis _r anterior motoria). Acesti axoni constituie tractul corticospinal sau pi­ramidal incrucisat (lateral) (Tradus corticospinalis-pyramidalis-lateralis), care descinde in substanta alba a maduvei la nivelul cordo­nului lateral de parte opusa originii si se distribuie neuronilor somatici motori din cornul anterior al substantei cenusii a maduvei de aceeasi parte (deutoneuronul cailor piramidale), in cadrul acestui tract, axonii corespunzatori segmentelor cervicale se plaseaza medial fata de cei corespunzatori segmentelor toracale, lombare si sacrate;

al doilea contingent, cuprinzand 20% din axonii neuronilor piramidali, coboara prin bulb pana la maduva de aceeasi parte cu originea, for­mand tractul corticospinal sau piramidal direct (anterior) (Tradus corticospinalis pyramidalis anterior), in maduva spinarii este situat in cordonul anterior, in vecinatatea fisurii mediane anterioare, urmand sa se incruciseze doar la nivelul mielomerului in care se si termina. Dupa incrucisarea medulara, axonii se distribuie neuronului somatic motor din cornul anterior al substantei cenusii a maduvei de parte opusa originii lor.

Dupa DELMAS, la nivelul maduvei tractul piramidal direct este incruci­sat, iar cel incrucisat este direct, in realitate, ambele tracturi piramidale sunt incrucisate (exceptie facand un mic contingent de fibre homolaterale - dupa DEJERINE) destinate neuronului somatomotor de aceeasi parte), ele pornind din cortexul cerebral dintr-o parte si ajungand la neuronul somatic motor de partea opusa, deosebirea constand din faptul ca tractul piramidal incrucisat trece de partea opusa la nivel bulbar, iar cel piramidal direct trece de partea opusa la nivel medular.

80%

Radacina anterioara motorie a nervului spinal    .

Fibre homolaterale    Nucleul somatomotor Tractul corticospinal sau piramidal direct

Figura 17. Caile motricitatii voluntare sau piramidale.

B. Tracturile subcorticospinale sau extrapiramidale

Au origini diferite, dar drept punct final au neuronul somatomotor. Tra­seul acestor cai motorii ocoleste piramidele bulbare. Tracturile extra­piramidale au ca rol principal reglarea tonusului muscular si coordonarea mis­carilor asociate in cursul activitatilor voluntare, piramidale.

Originea cailor subcorticale extrapiramidale se afla in centrii nervosi subcorticali dispusi etajat in nevrax, mai exact in trunchiul cerebral

Dupa criteriul originii lor, tracturile extrapiramidale sunt urmatoarele:

Tractul tectospinal (Tradus tectospinalisj

Are originea in neuronii din tectul mezencefalic (Tectum mesencephalicum) la nivelul coliculilor (cu precadere in nucleul lui DARKSCHEWITSCH²⁰). O parte a axonilor coboara spre maduva direct, for­mand tractul tectospinal lateral (situat in cordonul lateral de substanta alba). O alta parte a axonilor se incruciseaza la nivelul decusatiei lui MEYNERT²¹ (Decussatio tegmenti) situata posterior si formeaza tractul tectospinal anterior (situat in cordonul anterior de substanta alba, in imediata vecinatate a fisurii mediane anterioare). Tractul tectospinal reprezinta o cale pentru reflexele acustice si reflexele optice.

Tractul rubrospinal (Tractus rubrospinalis)

Are originea in neuronii nucleului rosu al lui STILLING (Nucleus ruber) din pedunculii cerebrali (Pedunculus cerebrali). Axonii care formeaza acest tract se incruciseaza la nivelul decusatiei lui FOREL²² (Decussatio tegmenti) situata anterior si formeaza tractul rubrospinal (Tractus rubrospinalis) care se dispune in cordonul lateral de substanta alba al maduvei spinarii, anterior de tractul corticospinal lateral sau piramidal incrucisat (tractul prepiramidal al lui THOMAS sau tractul rubrospinal al lui von MONAKOW).

Tractul vestibulospinal (Tractus vestibulospinalis)

Are originea in neuronii nucleilor vestibulari (in special nucleul lui DEITERS²³). Axonii acestui tract descind la maduva unii direct si altii dupa in­crucisare, fiind organizati in doua componente:

tractul vestibulospinal anterior - situat in cordonul anterior de
substanta alba a maduvei;

tractul vestibulospinal 'lateral - situat in cordonul lateral de
substanta alba a maduvei. '

Acest tract are rol in mentinerea echilibrului, fiind conectat cu motoneuronii care inerveaza musculatura cefei si spatelui.

Tractul olivospinal (Tractus olivospinalis)

Are originea in neuronii de la nivelul olivei bulbare (Oliva). Axonii for­meaza tractul olivospinal (Tractus olivospinalis) al lui HELWEG care coboara spre maduva, unde este situat intre cele doua componente anterioara si late­rala ale tractului vestibulospinal.

5. Tractul reticulospinal (Tractus reticulospinalis)

Are originea in formatia reticulata (Substantia / Formatio reticularis). Axonii acestor neuroni formeaza tractul reticulospinal, avand doua compo­nente:

una mezencefalopontina - cu rol facilitator;

alta bulbara - cu rol inhibitor.

Acest tract coboara spre maduva, fiind situat in vecinatatea tracturilor
tectospinale, anterior si lateral. Tracturile subcorticale extrapiramidale se ter­
mina la nivelul segmentului cervical al maduvei, cu exceptia tractului
vestibulospinal care descinde pana la nivelul segmentului lombar al acesteia.
Fibrele axonice ale tracturiior piramidale si extrapiramidale converg ca intr-un
estuar spre neuronul somatomotor din cornul anterior al maduvei spinarii, de
unde influxurile motorii vor pleca mai departe spre organele efectoare.printr-o
cale motorie finala comuna, unica, descrisa de SHERRINGTQN (vezi figura
12 si figura 13).

8. VASCULARIZATIA MADUVEI SPINARII

8.1. VASCULARIZATIA ARTERIALA

A. Arterele

Arterele jadiculare (Rami radiculares) - pxovirLdin aorta,jsijdin divecse
ramuri segmentare ale ei : intercostale, lombare si sacrale-latecale.
Ele urmeaza radacina nervilor spinali in gaura de conjugare si se di­
vid in ramurile anterioara si posterioara;

Arterele spinale (Rami spinales) - in partea superioara a maduvei
exista patru artere spinale care provin din arterele vertebrare.

cele doua artere anterioare se reunesc pentru a forma trunchiul
spinal anterior, angajandu-se in fisura mediana anterioara si
terminandu-se la nivelul vertebrelor C5, C6 (dupa IRR ajung pana
la filum terminale);

cele doua artere posterioare (una dreapta si alta stanga), anterior
de radacina posterioara. Aceste artere sunt reunite prin
anastomoze de importanta variabila, formand cercuri perimedulare
si coloane vasculare, in fisura mediana anterioara si in santul colateral posterior, se adauga ramurile ascendenta si descendenta
(figura 18).

, Artera spinala anterioara

Figura 18. Arterele spinale.

Vascularizatia difera de la o regiune la alta a maduvei (figura 19):
Foarte bine reprezentata, la nivelul intumescentelor cervicala si lombo-
sacrata, ea devine mult mai rudimentara la nivelul maduvei toracale. Cele doua trunchiuri arteriale destinate intumescentelor medulare sunt: artera
intumescentei cervicale si artera intumescentei lombare a lui LAZORTHES
sau artera lui ADAMKIEWICZ²⁴, ea monopolizand vascularizatia acestui seg­ment medular. : '

B. Colaterale si teritorii

Din arterele radiculare..si cercurile perimedulare se nasc cplatferalej)en-.tru,.santul posterior, cordonul posterior, extremitatea capului cornului posterior, totalitatea cordonului lateral, portiunea anterioara a cornului anTenbr, cordonul apterior cu fasciculul piramidal, fn santul anterior se suprapun pe toata lungi­mea maduvei, mai mult de doua sute de artere comisurale care iriga aproape toata substanta cenusie. Acestea sunt artere terminale, a caror obliterare va da leziuni grave, mai ales motorii.

8.2. VASCULARIZATIA VENOASA

Numeroase vene ies din santurile si de pe suprafata maduvei pentru a se drena in venele radiculare, care colecteaza intr-o retea peridurala foarte bogata.

Venele medulare (Vv. medullae spinalis), atat cele anterioare numite 'vene spinale anterioare (Vv. spinales anteriores), cat si cele situate posterior numite vene spinale posterioare (Vv. spinales posteriores) sunt avalvulare. .Acestea constituie o retea perimedulara de drenaj venos ale carei ramuri emisare insotesc radacinile, apoi se golesc in plexurile venoase intrarahidiene, care se afla in spatiul epidural, plexul venos vertebral intern anterior (Plexus venosus vertebralis intemus anterior) si plexul venos vertebral intern posterior (Plexus venosus vertebralis intemus posterior).

Aceste plexuri constituie lungi Cretele venoase in unghiurile laterale ale canalului vertebral inaintea si in spa­tele radacinilor, pe toata inaltimea canalului. Ele formeaza anastomoze bo­gate pe fata posterioara a corpului vertebral si nesemnificativa in fata lamelor, lasand libere spatiile interlamelare si mai ales portiunile mediane ale fiecarui disc.

Aceste plexuri primesc cateva vene posterioare ale canalului vertebral,
dar mai ales se deverseaza orizontal spre venele plexiforme ale gaurilor de
conjugare si venele diploice ale corpurilor vertebrale, iar in sens vertical cir­
culatia venoasa se face spre crasa venei azygos, veritabil hil venos al coloa­
nei vertebrale. Acest sistem venos vertebral (BATSON) merita sa fie individualizat sub forma unui sistem venos anastomotic vertebroparietal (LOUIS²⁵), pentru ca el nu dreneaza doar sangele de intoarcere venoasa din canalul rahidian, dar asigura si intoarcerea sangelui venos din peretii trunchiului (exista anastomoze venoase si intre plexurile venoase intrarahidiene si venele toracice, abdominale si intercostale). Astfel, acest sistem constituie o cale de deri­vatie intercava care in afara oricarui obstacol pe caile principale, colecteaza 5-10% din sangele provenit intracranian de la membre si viscerele pelvine, abdominale si toracice, explicand anumite relatii patologice (embolii canceroase
si septice). .

TOPOGRAFIA MADUVEI SPINARII

Maduva spinarii, continuta si protejata de coloana vertebrala, prezinta raporturi directe cu canalul rahidian si continutul sau, precum si raporturi mediate prin intermediul coloanei vertebrale. Aceste raporturi permit intelegerea posibilitatilor de explorare, mecanismele leziunilor medulare si radicuiare si a cailor de acces chirurgical (figura 4.1).

4,1. RAPORTURILE DIRECTE

In interiorul canalului vertebral, maduva vine in raport cu meningele, radacinile rahidiene si cu unele vase sanguine.

4.1.1. RAPORTURILE CU CANALUL VERTEBRAL

Inainte de a examina pozitia exacta a maduvei in interiorul canalului vertebral, este important sa precizam constitutia si configuratia acestuia din urma.

Canalul vertebral este constituit prin juxtapunerea gaurilor vertebrale, de la gaura occipitala la hiatul sacrat, alternand cu mijloacele de unire fibroase intervertebraie (discuri si ligamente) (figura 4.2).

Peretii canalului, unul anterior si altul posterior, sunt separati prin unghiurile laterale.

Peretele anterior al canalului este plan, cuprinde fata posterioara a cor­purilor vertebrale, discurilor intervertebrale si ligamentul vertebral longitudinal posterior, inaltimea fetei posterioare a corpurilor vertebrale creste in mod regulat de la C3 ia L5, pentru a deveni un perete continuu la nivelul sacrului. La fel, inaltimea posterioara a discurilor creste in medie de la 2 la 8 mm intre C2 si S1 (23 discuri). Aceasta margine discala, neteda la tineri, formeaza, cu inaintarea in varsta un burelet mai mult sau mai putin proeminent in canal.

radacina anterioara

N

muschi vertebral posterior

spatiu subarahnoidian arahnoida

corn posterior

corn lateral

ramura posterioara

radacina gangliohara
posterioara .

Figura 4.1. Raporturile maduvei spinarii.

Figura 4.4. Raporturile maduvei spinarii (sectiune sagitala).