Tesuturile periapicale

Tesuturile periapicale

Introducere

Acest capitol explica cum sa interpreatm aspectele radiografice ale tesuturilor periapical ilustrand diferitee aparitii normale si descriind in detaliu modificarile tipice ascocite cu infectia periapicala si inflamatia ce urmeaza pulpa ,necroza.Pentru a explica diferitele aparitii radiografice ele sunt correlate cu diferite procese patolgice.In plus este un rezumat al altor leziuni ,uneori sinister care pot afecta tesuturile periapicale si pot simula simple modificari inflamatorii.

Aparitii radiografice normale(obisnuite)

Un memento al anatomiei tridimensionale pt. tesutul dur din jurul dintilor in mxilo si mandibula ,care contribuie la imaginea radiografica periapicala bideminsionala este dat in fig. 19.1.

Aspectul tesuturilor periapicale normale ,sanatoase variaza de la un pacient la altul,de la o zona a gurii la alta si de la diferitele etape de dezvoltare ale dentitiei.

Aceste aparitii normale sunt descries mai jos.

Tesutul periapical al dintilor permanenti (fig.19.2)

Cele mai importante trei caracteristice de observat sunt :

• Linia radiologica care reprezinta spatiul periodontal ligament si formeaza o linie neagra continua subtire in jurul radacinii
• Linia radiopaca care reprezinta lamina dura al soclului osos si formeaza o linie alba continua ,subtire ,adiacenta la linia neagra.
• Modelul trabecular si densitatea osoasa inconjuratoare

in mandibula trabeculul tinde sa fie destul de gros si apropiat si este de multe ori alineat orizontal

in maxilo trabeculul tinde sa fie mai fin si mai distantat. Nu exista nici un model predominant de aliniere.

Aceste caracteristici sunt cheia interpretarii radiografiei periapicale din moment ce schimbarile in grosimea continuitatea si radiodensitatea lor reflecta prezenta oricarei boli,asa cum este descries si mai tarziu.

Puncte importante de observat

-exista variatii considerabile in definirea si modelul acestor trasaturi de la un pacient la altul si de la o zona a falcii la alta ,ca urmare a variatei in densitate ,forma si grosimea osului inconjurator

-limitarile impuse de contrast,rezolutie si suprapunere pot face dificila interpretarea radiografica a acestor caracteristici ,prin urmare sunt necesare conditii de vizualizare ideale.

Tesutul periapical al dintilor de lapte

Trasaturile importante ale normalitatii (lamina dura,subtire si umbre ligament periodontal) sunt aceleasi ca la dintii permanenti ,dar pot fi complicate de

-prezenta unui dinte permanent si cripta acestuia,umbra lui poate sta pe varful dintelui de lapte

-resorbtia radacinii dintelui de lapte in timpul procesului normal de exfoliere.

Fig. 19.1.A sectiune sagitala prin maxilar si incisive central care arata anatomia tesutului dur.B(i) sagital si (ii) sectiuni coronale prin mandibula in regiunea molara aratand anatomia tesutului dur.

Fig.19.2 radiografie periapical de A32,B4567,C456 care arata anatomia radiografica normala a tesutului periapical in diferite parti ale falcilor.Obesrva linia radiologica continua a umbrei ligamentare parodontale si linia radiopaca de lamina dura subliniind radacina.

Fig.19.3 radiografie periapical de BA/AB ( 4 ani) care arata tesutul periapical normal. Obesrva umbrele confuse create de coroanele radiopace si cripte radiologice (cu sageti ) din incisive in curs de dezvoltare permanenta.

Tesutul periapical al dintelui in curs de dezvoltare ( fig.19.4)

Caracteristicele importante ale tesuturilor apicale normale in cazul in care radacina este partial formata ,papilla radiculara inca exista include

• o zona circumscrisa radiolucenta la varf
• linia radiopaca a laminei dura este intacta in jurul papilei
• radacina in curs de formare este in forma de palnie

fig.19.4 radiografii periapicale care arata tesutul periapical normal al dintelui in curs de dezvoltare A8,B7. observa zonele radiolucente ale papilei radiculare (sageti) si radacini in forma de palnie.

-numai dupa ce dezvoltarea radacinii este completa linia radiological continua subtire devine evidenta.

Efectelor umbrelor suprapuse

Anatomia umbrelor suprapuse pe tesuturi apical poate fi fie radiological ,fie radiopaca in functie de structura implicate.

Umbre radiologice

Exemplele includ

• antra maxilar
• foramen nasopalatine
• feramina mentale

astfel de cavitati in oasele alveolare scad valoarea totala a osului ,care ar contribui in mod normal la imaginea radiologica finala, cu urmatoarele efecte

• linia radiologica a ligamentului parodontal poate aparea mai mult radiological sau mai larga ,dar va fi in continuare continua si bine delimitate
• linia radiopaca a laminei dura poate aparea mai putin evidenta si poate sa n u fie vizibila
• va fi o zona radiologica in osul alveolar la apexul dintelui vezi fig. 19.5 si 19.6

fig.19.5 periapical de Q care arata tesutul apical sanatos normal cu umbra radiologica a unei antrum suprapuse ( podeaua antral este indicate de sagetile deschise). ca rezultat al liniei radiologice de ligament parodontal apare mai extinsa si mai evidenta in jurul varfurilor caninului si premolarului ,dar este inca bine delimitata ,in timp ce linia radiopaca de lamina dura este aproape invizibila ( sageti inchise)

fig.19.6 diafragme de 5 aratand tesuturi anatomice prin care trece fasciculul raze x pentru a ajunge la receptorii de imagine . A fara cavitatea anatomica normala suprapusa . B cu cavitatea antral in calea razelor x. diferitele linii rezultate radiopac(alb) si radiological (negru) ala laminei dura apical si ligament periodontal sunt aratate pe film ( sagetile)

Puncte importante de observat

Faptul ca opaca lamina dura nu poate fi vizibila nu inseamna ca nu exista o margine a soclului . Inseamna doar ca nu este suficinet os in calea fasciculului x pentru a produce umbra opaca vizibila. Avand in vedere ca soclul osos este de fapt inctact el inca defineste spatial ligament periodontal. Astfel linia radiologica reprezinta acest spatiu si apare continua si bine delimitate

Desi confuz acest effect al umbrelor radiologice normale ale tesuturilor apicale este foarte important de apreciat astfel incat sa n u se greseasca o zona normala a radiologiei la apex pentru o leziune patologica.

Umbre radiopace

Exemplele includ

• creasta mylohoid
• organismul zigoma
• zone ale osului sclerotic ( asa numitele insule osoase dense)

astfel de zone radiopace complica interpreatrea periapical prin tulburarea sau distrugerea umbrelor detaliate ale tesutului apical ,dupa cum se arata in figura 19.7

fig.19.7 A.periapical de 78 care prezinta linia radiopaca a crestei mylohoid (cu sageata ) suprapusa pe varfuri.

B.periapical de 4567 care arata umbra radiopaca de contrafort zigomatic ( cu sageti ) suprapunand si mascand tesuturile apical ale molarilor

Aparitii radiologice de periapical modificari inflamatorii

Tipuri de modificari inflamatorii

Urmatoarele necroze pulpare fie acut sau raspuns inflamator cronic este initiate in tesutul apical.raspunsul inflamator este identic cu acela din alta parte a corpului de la alti stimuli toxici si prezinta aceleasi semen si simptome.

Semen cardinale de inflamatie acuta

Acestea include :

-umflarea- tumora

-roseata -rubor

-caldura -calor

-durerea -dolor

-pierderea functiilor -functio laesa

In tesutul apical,exudatul inflamator acumuleaza in ligamentul periodontal apical spatiu (umflatura) formand o parodontita acuta apicala.Dintele afectat devine periostitic sau sensibil la presiune (durere)iar pacientul evita muscatura pe dinte (pierderea functiei )

Caldura si roseate sunt nedetectabile din punct de vedere clinic.Aceste semne sunt insotite de distrugere si de resorbtie de multe ori la radacina dintelui ,precum si la osul inconjurator, un abces periapical de dezvolta si la radiologie o zona periapical radiological devine evidenta.

Semne distinctive ale inflamatiei cornice

Acestea include procesele de distrugere si vindecare,care se intampla in acelasi timp dupa cum raspunde sistemul de aparare al organismului si incearca sa limiteze raspandirea infectiei. In tesutul apical se formeaza un granulom periapical la apex si la osul dens in jurul zonei de resorbtie.Radiografic zona radiological apical devine circumscrisa si inconjurata de os sclerotic dens.Ocazional in aceste conditii de inflamatie cronica ,celulele epiteliale se bazeaza de malassez, sunt stimulate sa prolifereze si sa formeze un chist radicular periapical inflamator sau este o exacerbare acuta producatoare de un alt abces (sa numitul phoenix abces)

Tipul si progresul raspunsului inflamator la apex si raspandirea ulterioara a infectiei apical depinde de mai multi factori cu referire la

infectarea organismului ,inclusive virulenta acestuia

sistemul de aparare al organismului

Rezultatul este un spectru larg de evenimente variind de la o foarte rapida raspandire a abcesului periapical acut la un foarte lent progres al granulomului periapical cronic sau chist. Aceasta variatie in procesul bolii este oglindita radiographic desi uneori nu este posibila diferentierea intre un abces ,granulom sau chist.

Un rezumat al diferitelor efecte inflamatorii cat si rezultate radiografice sunt aratate in tabelul 19.1. efectele sunt aratate in diagrama in fig.19.8.exemplele diverse sunt prezentate in figurile 19.9 -19.12

Tabelul 19.1 sinteza a efectelor diferitelor procese inflamatorii asupra tesuturilor periapical si rezultanta aparitiilor radiografice

Fig.19.8 diagrame care prezinta diferite aparitii radiografice de infectie si inflamatie in tesuturi apical

A normal ;B schimbare apicala timpurie-largire a spatiului ligamentar parodontal (parodontita acuta apicala; C schimbare apicala timpurie pierderea laminei dure radiopaca (abces periapical timpuriu) D inflamatie acuta distructiva extensive -difuza,zona insuficient definite la apex(abces periapical) E inflamatie cronica grad scazut zona radiological difuza de apex (osteita sclerozanta) F inflamatie cronica indelungata zona radiologica bine definita inconjurata de os dens sclerotic (granulom periapical si chist radicular)

Fig.19.9 A periapical care arata o zona radiological bine definite la apexul 1(cu sageata) Osul inconjurator este relativ dens si opac sugerand un granulom periapical cronic sau chist radicular .B extras de 1 care arata granulomul atasat la apex radacina.

Fig.19.10 periapical care arata exemple de schimbari inflamatorii in tesutul periapical A schimbari apicale timpurii la 5 aratand o largire a spatiului ligamentului parodontal si subtierea laminei dure( parodontita acuta apicala) B. acelasi pacient 6 luni mai tarziu -zona de distrugere os la apexul 5 crescuta considerabil( sageti deschise) si exista acum o schimbare apicala timpurie asociata cu radacina mezial 6( sageti solide) C zona difuza ,larga, de distrugere in os asociata cu 2 si o zona mai mica asociata cu 1 (sageti negre) ( abces periapical) 2 prezinta dovezi ale unei dens In dente ( invaginatus dens,odontoma gestant) ( sageata alba deschisa) . D zona sufficient definite de distrugere osoasa asociata cu 1 ( abces periapical,granulom sau chist)

Fig.19.11 exemple radiografice ale altor schimbari inflamatorii cornice in tesuturile periapicale

A infectie cronica de lunga durata ,grad mic asociata cu 5 rezultand intr-un granulom periapical sau chist radicular ]sageata alba] inconjurat de osteita sclerozanta opaca [ sageti negre]

B zona bine definite de distrugere a osului asociata cu 6 si care a rezultat in remodelarea etajului antral [sageti negre]

Fig.19.12 periapical care prezinta A chist inflamator radicular [cu sageata ]asociat cu 2 B. chist radicular inflamator [sageti]asociat cu 6. antrumul a fost stramutat de marja superioara a chistului care nu este evidenta in aceasta radiografie.

Tratament si radiografiile urmatoare

Majoritatea leziunilor periapicale inflamatorii sunt tratate prin tratament endodontic conventional. Facultatea de practica dentara generala cu brosura " criterii de selectie in radiologia dentara" editura a 2 a 2004 ,recomanda :

o buna calitate radiografica preoperatorie

cel putin o radiografie de buna calitate pentru a determina lungimea de lucru

o radiografie midfill [jumatate umplere] daca exista dubiu despre constrictia apicala

o radiografie post operatorie pentru a evalua succesul obturatiei si pentru a actiona ca o linie de referinta pentru evaluarea bolii apicale sau de vindecare

o radiografie noua dupa un an de la finalizareatratamentului [fig19.13]chiar si pentru dinti asimptomatici si radiografiile periapicale mari ar trebui monitorizate mai frecvent

fig.19.13 A. parte a radiografiei panoramice dentare care arata o zona radiological rotunda ,bine delimitate probabil un chist radicular asociat cu radacina prost umpluta5. B. acelasi pacient 6 luni mai tarziu dupa umplerea cu success a radacinii la 5. observa completarea osoasa in zona apicala.

Alte cause importante de periapical radiologic.

Multe din conditiile illustrate in capitolul 22 pot prezenta ocazional in regiunea apicala a osului alveolar .unel pot simula simple modificari inflamatorii descries mai sus inclusiv tumori osoase beligne si maligne inclusive depozite metastatice secundare [vezi fig.19.14]

Fig.19.14 periapical care prezinta o zona slab definita radiologic in regiunea apicala de 123.Caracteristicile de ingrijorare sunt marja de asperitati osoase tratamentul initial a implicat tratament radacina esuat de 1 . biopsia a dezvaluit un osteosarcom. B parte a unei tomografii dentare panoramice care arata o zona mare slab definite radiologicin regiunea 45[ sageti] Ambii premolari au fost carii libere si nerestaurate dar mobile. 5 a fost extras si histopatologia a relevant o tumora maligna metastatice de la primar de san.

tumori lymphoreticular de os

boli de cellule lagerhans

fibroleziuni osoase

desi este mai putin frecventa,profesionalistii din ingrijirea dentara ar trebui sa fie in continuare atenti la posibilitatea ca leziunile maligne pot prezenta ca aparent simple zone de infectie .Semnele de ingrijorare includ

un dinte vital cu minim de carii

resorbtie radacina si o zona apical radiological neregulata cu un contur slab definit,zdrentaros

mobilitatea dintilor in absenta unei boli parodontale generalizate

anestezie regionala nervoasa

imposibilitatea de a raspunde la tratamentul bun endodontic

Linii directoare recomandate pentru interpreatrea radiografiei periapicale

Desi oarecum repetitive aceasta abordare metodica a interpretarii radiografice este asa de importanta si asa de des ignorata incat este descrisa din nou.

Evaluare generala critica

O serie tipica de intrebari care ar trebui intrebate cu privire la calitatea unei radiografii peripaicale bazate pe criterii de calitate descries in cap. 8 include

Tehnica[ film sau imagini digitalizate]

este dintele solicitat aratat

este osul alveolar apical aratat

a fost imaginea luata folosind unghiul impartit in doua sau tehnica paralele

cata distorsiune este prezenta

este imaginea scuratata sau alungita

sunt coroane suprapuse

a fost vreo taiere con -scurt

factorii de expunere [imagini film]

este imaginea prea intunecata si astfel probabil supra expusa

este imaginea prea deschisa si astfel posibil subexpusa

ce efect au factorii de expunere asupra aspectului tesutului apical

prelucrare [imagini film]

este radiografia prelucrata in mod correct

este prea developata

este putin developata

este corect fixata

este spalata adecvat

prelucrarea imaginii [imagini digitale]

este contrastul optim

este luminozitatea optima

este imbunatatirea imaginii optima

este procesul de marire optim

Vizualizarea sistematica

O abordare sistematica de abordare radiologica periapicala este prezentata in fig. 19.15. Aceasta abordare asigura observarea tuturor zonelor imaginii si faptul ca caracteristicile importante ale apexului dintelui sunt examinate

Fig.19.5 o secventa sistematica pentru vizualizarea periapical radiografii

Privire generala a intregii radiografii

-observa cronologia si varsta de dezvoltare a pacientului

- observa pozitia schita si densitatea tuturor umbrelor anatomice obisnuite suprapuse inclusiv orice dinti in curs de dezvoltare

-examineaza orice dinte de pe radiografie si evalueaza

COROANA ,observa in special :

prezenta cariilor

starea restaurarii existente

RADACINA,observa in special

lungimea radacinii

numarul

morfologia

dimensiunea si forma canalelor

prezenta - piatrei de celuloza

- umplutura radacina

- resorbtie interna

- resorbtie externa

- fractura de radacina

TESUTUL APICAL,observa in special

integritatea,continuitatea si grosimea : a. liniei radiologice a spatiului ligamentar parodontal   

b. linia radiopaca a laminei dura

- orice zona radiologica

- orice zona radiopaca

- modelul trabecular

TESUTURI PARODONTALE,observa in special

latimea ligamentului parodontal

nivelul si calitatea osului crestal

orice pierdere de os verticala sau orizontala

orice depozite de calcul

orice implicare furcation