DEFICITUL COGNITIV MINOR (mild cognitive impairment)

DEFICITUL COGNITIV MINOR (mild cognitive impairment)

Deficitul cognitiv minor - Mild Cognitive Impairment este o entitate patologica subclinica asupra careia cercetarea ultimilor ani isi concentreaza atentia in mod deosebit. Pe scala unui continuum cognitiv avand imbatranirea normala si dementa ca puncte de referinta, MCI se situeaza intr-o pozitie intermediara reprezentata de tulburari cognitive care nu afecteaza semnificativ functionalitatea sociala sau ocupationala a individului. Tulburarile cognitive usoare care nu indeplinesc criteriile de dementa sunt atat de frecvente la varstnici incat sunt se multe ori privite ca o caracteristica intrinseca si inevitabila a procesului de imbatranire. Ele au capatat o semnificatie clinica din cauza dificultatilor pe care persoanele afectate le pot intampina in desfasurarea activitatilor zilnice uzuale. Cu toate ca gradul de disfunctie cognitiva variaza foarte mult in randul varstnicilor fara dementa, mai multe concepte au fost propuse de-a lungul timpului pentru a caracteriza aceasta stare cognitiva situata la limita normalitatii.

"Uitarea benigna a imbatranirii benign senescent forgetfulness) denumeste o tulburare stabila, caracterizata prin dificultati in reamintirea unor detalii minore si constientizarea tulburarilor mnezice, asociind de regula simptome depresive.

"Tulburarea de memorie asociata varstei age associated memory impairment) se refera la acuze subiective privind functia mnezica, obiectivate printr-o reducere a performantelor la un test formal de memorie.

"Uitarea varstei a treia late life forgetfulness) este o forma mai severa de deficit.

"Declinul cognitiv asociat imbatranirii ageing associated cognitive decline) se refera la o gama mai larga de functii cognitive (atentie, memorie, invatare, gandire, limbaj, functii vizuospatiale).

"Declinul cognitiv legat de varsta age related cognitive decline) se refera la un declin obiectiv al functionalitatii cognitive datorat procesului fiziologic al imbatranirii si este definit prin dificultati in reamintirea numelor si datelor sau in rezolvarea problemelor, dificultati care nu pot fi puse pe seama unei anumite afectiuni mintale sau neurologice.

"Tulburarea cognitiva usoara mild cognitive disorder) se refera la tulburari de memorie, invatare si concentrare, insotite adesea de oboseala mintala, evidentiata prin teste neuropsihologice si datorata unor afectiuni sau leziuni cerebrale sau unor boli sistemice cu impact cognitiv.(ICD 10)

"Tulburarea neurocognitiva usoara mild neurocognitive disorder) include dificultatile de memorie si invatare si afectarea functiilor perceptuale, motorii, lingvistice si executive. (DSM IV)

"Mild Cognitive Impairment" este o categorie diagnostica care se refera la deficite cognitive subclinice si este o stare prodromala pentru dementa (in special pentru cea de tip Alzheimer). Criteriile de diagnostic sunt:

Acuze subiective privind functia mnezica (preferabil confirmate si de un apartinator )

Deficit mnezic obiectiv in raport cu varsta (1,5 deviatii standard fata de medie)

Functionalitate cognitiva generala pastrata

Desfasurarea normala a activitatilor zilnice obisnuite

Scor CDR (Clinical Dementia Rating, Berg, 1988) de 0,5

Absenta diagnosticului de dementa.

MCI este o categorie diagnostica ce vizeaza exclusiv populatia varstnica si nu este considerat a fi o consecinta directa a unor afectiuni sistemice, reprezentand insa un semnificativ factor de risc pentru dementa (mai ales de tip Alzheimer). MCI se diferentiaza de dementa Alzheimer tocmai prin caracterul circumscris al tulburarii de memorie, in conditiile in care functionalitatea cognitiva globala este pastrata. MCI este un concept heterogen, dependent de criteriile de diagnostic pentru dementa si vizand persoane varstnice cu tulburari cognitive care pot avea mai multe posibilitati de evolutie (dementa, ameliorare sau stare cognitiva stationara). Prevalenta MCI variaza in limite cuprinse intre 7 si 45% (avand valoarea cea mai mica in cazul formei pur mnezice).

In studiile investigand MCI, grupurile de subiecti selectate sunt evaluate in timp pentru a determina rata de conversie catre dementa, fiind luate in considerare atat aspecte de tip longitudinal cat si transversal (identificarea unor teste cognitive cu valoare predictiva pentru evolutia catre dementa sau care permit diferentierea semnificativa intre MCI si stadiul preclinic al bolii Alzheimer). Studiile nu uitlizeaza intotdeauna aceleasi criterii de diagnostic pentru MCI, iar combinatiile de teste neuropsihologice folosite pot fi destul de diferite intre ele, de unde si varietatea rezultatelor obtinute. S-a constatat ca pacientii cu boala Alzheimer probabila diagnosticata clinic prezinta deficite ale memoriei, praxiei, atentiei si capacitatii de planificare. Studiile fazei preclinice evalueaza performantele cognitive ale subiectilor la teste specifice acestor domenii, pornind    de la ideea ca deficitele cognitive preclinice sunt forme mai putin severe ale deficitelor observate in dementa Alzheimer manifesta. Rezultate recente sugereaza insa ca, desi aceasta ipoteza este corecta in cazul testelor de invatare episodica verbala si memorie, alte domenii cognitive care sunt afectate in stadiul clinic al bolii sunt normale in faza preclinica. Majoritatea studiilor longitudinale si transversale ale dementei Alzheimer relateaza deficite ale invatarii episodice verbale si memoriei la subiectii aflati in stadiu preclinic. Deficitul de memorie episodica apare imediat inaintea afectarii memoriei vizuale, care este urmata de declinul cognitiv global evidentiat prin teste precum MMSE. Multe studii au constatat faptul ca memoria semantica, incluzand fluenta verbala si denumirea obiectelor, nu se modifica in faza preclinica. Considerate in ansamblu, deficitele preclinice sunt similare calitativ dar mai putin severe cantitativ decat cele observate la pacientii cu dementa Alzheimer clinica (performantele la testele cognitive fiind intermediare intre cele ale subiectilor normali si cu dementa). Unele studii sustin ipoteza ca memoria verbala este primul domeniu cognitiv afectat de procesul patologic, intrucat 48% dintre subiecti au evoluat catre dementa de tip Alzheimer intr-un interval de 4 ani de la diagnosticul initial de MCI. Desi definitia MCI se refera strict la tulburarile mnezice, pacientii pot prezenta unul sau mai multe domenii cognitive afectate, si nu in mod exclusiv memoria (atentia, capacitatea de efectuare a calculelor mintale, memoria de lucru, capacitatea de invatare, fluenta verbala, functia vizuo-spatiala, functiile executive, orientarea temporala). Forma de MCI cu un singur domeniu cognitiv afectat are o probabilitate mai mica de evolutie catre dementa decat forma cu deficite ale mai multor domenii. Numarul domeniilor cognitive afectate la evaluarea initiala poate fi un predictor al progresiei catre dementa de tip Alzheimer. Un element important de prognostic este nu atat profilul modificarilor cognitive in momentul stabilirii diagnosticului de MCI cat ritmul rapid de declin constatat la evaluarile ulterioare.

Se descriu 3 subtipuri ale MCI: MCI amnestic (cu evolutie probabila catre dementa de tip Alzheimer) - 1, MCI cu mai multe domenii cognitive usor afectate (si cu diferite posibilitati de evolutie)-2, MCI cu un singur domeniu cognitiv afectat, altul decat memoria (posibil cu progresie catre alte tipuri de dementa)-3.

Un studiu populational care a abordat problema prevalentei si valorii predictive a acestor trei subtipuri a aratat ca prevalenta a avut valoarea cea mai mica pentrutipul 1(3%), 6% pentru tipul 2 si 6% pentru tipul 3. Rezultatele sugereaza faptul ca valoarea predictiva a celor trei subtipuri de MCI creste in conditiile in care criteriile de diagnostic nu includ acuzele cognitive subiective relatate de pacienti sau apartinatori. Acuzele sunt influentate de mai multi factori: trasaturi de personalitate, depresie, anxietate, variabile legate de interactiunea medic-pacient. Pacientii nu recunosc intotdeauna declinul cognitiv, iar in conditiile in care nu exista persoane apropiate care sa ofere informatii suplimentare, multe din cazurile de MCI pot ramane nediagnosticate in serviciile de asistenta medicala primara.

In cazul persoanelor fara afectare cognitiva obiectiva, deficitele mnezice subiective ar putea avea valoare prognostica pentru evolutia ulterioara spre dementa, mai ales daca nivelul de educatie este crescut si tinand cont si de sensibilitatea redusa a unora dintre testele cognitive. Majoritatea cazurilor de MCI sunt diagnosticate dupa un interval variabil de timp cu boala Alzheimer, o parte primesc un diagnostic de dementa vasculara, iar unii pacienti evolueaza catre dementa frontoparietala sau de alt tip.

Recunoasterea MCI ca faza de tranzitie intre imbatranirea normala si dementa prezinta o importanta deosebita din punctul de vedere al investigarii posibilelor interventii terapeutice vizand ameliorarea functionalitatii cognitive, intarzierea instalarii tabloului clinic al dementei sau chiar preventia secundara a acesteia.

Stabilirea precoce a diagnosticului este foarte importanta data fiind posibilitatea ca persoanele cu simptomatologie usoara si patologie mai putin severa sa aiba mai multe beneficii ca urmare a tratamentelor disponibile pentru dementa decat pacientii la care boala este deja manifesta. Medicamentele care au efecte modeste asupra ratei de deteriorare odata ce dementa s-a instalat s-ar putea dovedi mai eficiente in prelungirea duratei fazei prodromale reprezentata de MCI sau chiar in prevenirea bolii.