DEMENTA

DEMENTA

Elementul esential al dementei il constituie dezvoltarea unor deficite cognitive multiple care includ deteriorarea memoriei si cel putin una din urmatoarele perturbari cognitive: afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare in functia de executie. Deficitele cognitive trebuie sa fie suficient de severe pentru a cauza o deteriorare in functionarea profesionala sau sociala si trebuie sa reprezinte un declin de la cel mai inalt nivel de functionare anterior.

Deteriorarea memoriei este necesara pentru a pune diagnosticul de dementa si este un simptom precoce (criteriul A). Indivizii cu dementa au deteriorata capacitatea de a invata un material nou, ori, uita un material invatat anterior. Cei mai multi indivizi cu dementa au ambele forme de deteriorare a memoriei, cu toate ca uneori este dificil sa se demonstreze pierderea materialului invatat anterior, precoce, in cursul tulburarii. Ei pot pierde bunuri, uita mancarea de preparat pe plita si se pierd in cartiere nefamiliare. In stadiile avansate de dementa, deteriorarea este atat de severa, incat persoana isi uita profesia, studiile ziua nasterii, membrii familiei si, uneori, chiar numele. Memoria poate fi testata formal cerand persoanei sa inregistreze, sa retina, sa evoce si sa recunoasca o informatie. Capacitatea de a invata o informatie noua poate fi evaluata cerand individului sa invete o lista de cuvinte. Individului i se cere sa repete cuvintele (inregistrare), sa reproduca informatia dupa un interval de cateva minute (retentie, evocare) si sa recunoasca cuvintele dintr-o lista multipla (recunoastere). Indivizii cu dificultate de invatare a unei informatii noi nu sunt ajutati de indicii sau puncte de reper, pentru ca nu au invatat initial materialul. Indivizii cu deficite in primul rand de evocare pot fi ajutati prin indicii si puncte de reper, deoarece deteriorarea lor se afla in capacitatea de a accede la memoriile lor. Memoria indepartata poate fi testata cerand individului sa evoce informatii personale sau un material vechi pe care individul il condidera interesant. Este util sa se precizeze (de la individul in cauza si de la apropiati) impactul perturbarilor de memorie asupra functionarii individului (de ex. capacitatea de munci, de a prepara mancarea, de a achita notele de plata, de a veni acasa fara sa se piarda).

Deteriorarea functiei limbajului (afazia) se poate manifesta prin dificultate in pronuntarea numelor de persoane si de obiecte (criteriul A2a). Limbajul indivizilor cu afazie poate deveni vag sau van, cu lungi exepresii circumlocutorii si cu uz excesiv de termeni de referire indefinita, cum ar fi "lucru" si "asta". Intelegerea limbajului vorbit si scris, si vorbirea repetata pot fi compromise. In stadiile de dementa avansata, individul poate fi mut sau poate avea un pattern de vorbire deteriorat, caracterizat prin ecolalie sau palilalie. Limbajul este testat cerand individului sa denumeasca obiectele din camera ori parti ale corpului, sa execute comenzi ori sa repete unele expresii.

Indivizii cu dementa pot prezenta apraxie (deteriorarea capacitatii de a efectua activitati motorii in dispretul aptitudinilor motorii, functiei senzoriale si intelegerii sarcinilor cerute, care sunt intacte) (criteriul A2b). Ei sunt deteriorati in capacitatea lor de a pantomima uzul diferitelor obiecte ori de a executa acte motorii cunoscute.

Apraxia poate contribui la dificultatile in prepararea mancarii, la imbracat, la desenat. Perturbarile aptitudinilor motorii pot fi testate cerand individului sa execute diverse activitati motorii.

Indivizii cu dementa pot prezenta agnozie (incapacitatea de a recunoaste sau identifica obiectele, in dispretul functiei senzoriale intacte criteriulA2c). Individul poate avea acuitatea vizuala normala, dar a pierdut capacitatea de a recunoaste obiecte. Tardiv, ei devin inacapabili de a recunoaste membrii familiei sau propria imagine in oglinda. Pot avea senzatia tactila normala, dar pot fi incapabili sa identifice obiectele puse in mana.

Perturbarile in functia de executie sunt o manifestare comuna a dementei (criteriul A2d) si pot fi relationate in special cu tulburarile lobului frontal sau ale cailor de asociatie subcorticale. Functia de executie implica capacitatea de a gandi abstract, de a planifica, secventia, monitoriza si stopa comportamentul complex. Deteriorarea gandirii abstracte se poate manifesta prin dificultatile pe care le are individul in a face fata unor sarcini noi si prin evitarea situatiilor care cer procesarea de informatie noua si complexa. Capacitatea de abstractizare poate fi evaluata formal cerand persoanei sa gaseasca similitutidini sau diferente intre cuvinte inrudite. Disfunctia executiva este evidentiata prin capacitatea redusa de a crea o noua informatie verbala si nonverbala si de a executa activitati motorii in serie. Testele pentru functia de executie includ a cere individului sa numere pana la 10, sa recite alfabetul, sa scada din 7 in 7, sa enumere pe cat posibil cat mai multe animale intr-un minut, ori sa traseze o linie continua constand alternativ din m si n. Este util sa se determine (de la individ si de la apropiati) impactul perturbarilor din functia de executie asupra vietii cotidiene a individului (de ex. capacitatea de a munci, activitatile de planificare, bugetul).

Afectarea memoriei, afazia, apraxia, agnozia sau perturbarea functiei de executie trebuie sa fie suficient de severe pentru a cauza o deteriorare semnificativa in functionarea sociala sau profesionala si trebuie sa reprezinte un declin de la nivelul anterior de functionare (criteriul B). Natura si gradul de deteriorare sunt variabile si depind de conditia particulara a individului. Scalele de evaluare standardizate publicate care masoara intretinerea corporala, functionarea intelectuala si capacitatea de a utiliza unelte sau instrumente, pot fi utilizate pentru a masura severitatea deteriorarii.

Tulburari asociate

Indivizii cu dementa pot deveni dezorientati in spatiu si pot avea dificultati cu sarcinile spatiale. Functionarea vizuospatiala poate fi evaluata cerand individului sa copieze desene (un cerc, un cub, pentagoane suprapuse). Judecata indigenta si constiinta maladiei redusa sunt comune in dementa. Indivizii pot avea foarte putin sau deloc constiinta pierderii memoriei sau a altor anomalii cognitive. Pot face aprecieri nerealiste asupra capacitatilor lor si fac planuri care nu sunt congruente cu deficitele si cu prognosticul lor. Pot subestima riscurile implicate unei activitati ( de.ex. condus). Ocazional, devenind violenti pot vatama pe altii si poate surveni un comportament suicidar, in special in stadiile initiale, cand individul mai este capabil sa execute planul unei actiuni. Dementa este acompaniata uneori de tulburari motorii ale mersului, care duc la caderi. Unii indivizi prezinta un comportament dezinhibat, incluzand spiritele inadecvate, neglijarea igienei personale, manifestarea unei intimitati deranjante cu strainii ori desconsiderarea regulilor conventionale de conduita sociala. Vorbirea dizartrica poate surveni in dementa asociata cu o patologie subcorticala (maladia Parkinson, maladia Huntington, demente vasculare). Multiplele deteriorari cognitive ale dementei sunt asociate cu perturbari anxioase, afective si de somn. Ideile delirante sunt frecvente, mai ales cele de persecutie. Halucinatiile pot surveni in toate modalitatile senzoriale ( mai frecvent vizuale si auditive). Indivizii cu demente pot fi extrem de vulnerabili la stresorii fizici (boli, interventii chirurgicale minore) si la stresorii psihosociali (doliul) care le pot exacerba deficitele intelectuale si alte probleme asociate. Anomaliile in functionarea cognitiva si mnezica pot fi evaluate prin examinari ale statusului mental si testare neuropsihologica. Neuroimagistica (TC, RMN) poate ajuta la efectuarea diagnosticului diferential al dementei.

Elemente specifice culturii si etatii

Fondul cultural si educational trebuie luat in considerare in evaluarea capacitatii mentale a individului. Varsta la debutul dementei depinde de etiologie, dar de regula debutul are loc tardiv in viata, cu cea mai mare prevalenta in jurul etatii de 85 de ani.

Prevalenta

Prevalenta raportata a dementei variaza in functie de varsta subiectilor esantionati, de metodele de determinare a prezentei, severitatii si tipului de deteriorare cognitiva, precum si de regiunile sau tarile studiate. Studiile comunitare estimeaza prevalenta posibila pe un an la aproximativ 3%, cu deteriorare cognitiva severa in populatia adulta. Studiul a evaluat indivizii cu MMSE care nu identifica diagnostice specifice. Se estimeaza ca 2-4% din populatia peste 65 ani are dementa de tip Alzheimer, celelalte tipuri de dementa fiind mult mai putin frecvente. Prevalenta dementei Alzheimer si a dementei vasculare, creste cu varsta, mai ales dupa 75 ani, cu o prevalenta de 20% sau mai mult dupa 85 ani.

Evolutie

Istoric, termenul de dementa implica o evolutie progredienta sau ireversibila. Definitia DSM IV a dementei este bazata pe paternul deficitelor cognitive si nu poarta nici o conotatie referitoare la prognostic. Dementa poate fi progresiva, stationara sau remitenta. Reversibilitatea unei demente este in functie de patologia subiacenta si de disponibilitatea si aplicarea oportuna a unui tratament eficient. Modul de debut si evolutia ulterioara a dementei depind si de etiologia subiacenta. Nivelul de incapacitate depinde nu numai de severitatea deteriorarilor cognitive ale individului dar si de suportul social disponibil. In dementa avansata, individul poate deveni total inconstient vizavi de ambianta sa si necesita ingrijire permanenta. Indivizii cu dementa severa sunt susceptibili de accidente si maladii infectioase, care adesea se dovedesc a fi fatale.

1. Dementa de tip Alzheimer

Debutul dementei de tip Alzheimer este gradual si implica un declin cognitiv continuu. Diagnosticul poate fi pus numai dupa excluderea altor etiologii pentru dementa si trebuie sa intruneasca criteriile A, B si C ale dementelor, fiind excluse criteriile D, E, F.

1.a. Subtipuri si specificanti

Varsta de debut a dementei de tip Alzheimer poate fi indicata prin utilizarea unuia din urmatoarele subtipuri:

Cu debut precoce - cand survine la 65 de ani sau sub.

Cu debut tardiv - cand survine dupa 65 de ani.

1.b. Elemente asociate

Atrofia cerebrala poate fi demonstrata prin TC ori prin RMN. In primii ani ai maladiei se asociaza putine semne motorii si senzoriale. Mai tarziu, in cursul evolutiei pot apare mioclonus si tulburari de mers. La aproximativ 10% dintre indivizii cu aceasta tulburare, survin crize epileptice.

1.c. Elemente specifice culturii, varstei si sexului

Debutul tardiv este mult mai frecvent decat debutul precoce. Putine cazuri apar inainte de 50 ani. Tulburarea este cu putin mai frecventa la femei decat la barbati.

1.d. Prevalenta

Se estimeaza ca intre 2 si 4% din populatia peste 65 ani sufera de dementa de tip Alzheimer. Prevalenta creste odata cu inaintarea in varsta, in special dupa 65 ani.

1.e. Evolutie

Evolutia dementei de tip Alzheimer tinde sa fie lent progresiva, cu mai putin de 3-4 puncte pe an la un instrument de investigare standard, cum este MMSE. Sunt observate diverse paternuri de deficite: un patern frecvent este cel cu debut insidios, cu deficite precoce in memoria recenta, urmate dupa cativa ani de aparitia afaziei, apraxiei si agnoziei. Unii indivizi pot prezenta modificari de personalitate ori iritabilitate crescuta in stadiile initiale. In stadiile tardive ale maladiei, pot apare perturbari motorii si de mers, iar in cele din urma individul devine mut si tintuit la pat. Durata medie de la debutul simptomelor pana la moarte este de 8-10 ani.

1.f. Patern familial

Comparativ cu populatia generala, rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu dementa de tip Alzheimer cu debut precoce vor face foarte probabil tulburarea. Cazurile cu debut tardiv pot avea si ele o componenta genetica.

2. Dementa vasculara

Prezenta deficitelor cognitive si a deteriorarii pe fondul unei maladii cerebrovasculare, la care se adauga semne si simptome neurologice de focar sau date de laborator pun diagnosticul.

2.a. Elemente asociate

Poate fi detectata prezenta unor infarcte vechi cerebrale la care se adauga anomalii EKG, probe de laborator ale insuficientei renale, proba unei hipertensiuni arteriale foarte vechi, ictusuri multiple.

2.b Elemente specifice

Debutul dementei vasculare survine in mod tipic mai precoce decat cel al dementei de tip Alzheimer. Tulburarea este mai frecventa la barbati decat la femei.

2.c. Prevalenta

Dementa vasculara este raportata mult mai putin frecvent decat dementa de tip Alzheimer.

2.d. Evolutie

Debutul dementei vasculare este de regula brusc si este urmat de o evolutie in trepte si fluctuanta, caracterizata mai curand prin modificari rapide in functionare decat printr-o progresiune lenta. Evolutia poate fi, extrem de variabila insa, iar un debut insidios cu declin gradual este, de asemenea, intalnit. Anumite functii cognitive pot fi afectate precoce, in timp ce altele raman relativ indemne. Tratamentul precoce al hipertensiunii si maladiei vasculare poate preveni progresiunea ulterioara.

Dementa datorata altor conditii medicale generale

Demente in infectia cu HIV, leziuni traumatice cerebrale, maladia Parkinson, maladia Huntington, maladia Pick, maladia Creutzfeldt-Jacob, hipotiroidism, tumori cerebrale, deficienta de B 12, induse de o substanta si altele.