TULBURARILE DE CONSTIINTA

TULBURARILE DE CONSTIINTA

Constiinta este un atribut definitoriu al umanitatii, cea mai evoluata forma de reflectare psihica a lumii obiective, caracterizata prin rationalitate si aprehensiunea propriei identitati a individului. Prin urmare, constiinta desemneaza activitatea psihica rationala, insotita permanent de aperceptia Eului, ca agent unic, indivizibil si inconfundabil al tuturor actelor sale psihice (Gorgos,.1987). Constiinta individuala reprezinta reflectarea subiectiva a existentei fiecarui om, avand note de unicitate si irepetabilitate.

K Jaspers considera constienta ca fiind "viata psihica la un moment dat", fiecarui moment corespunzandu-I o experienta traita in corelatie cu o anumita ordine sau claritate a constiintei. Modelarea experientelor traite "aici si acum" (Henry Ey) se face in raport cu intreaga experienta existentiala anterioara a subiectului. Constiinta este un domeniu fundamental de definitie al psihismului, conferindu-i acestuia specificitate umana si deosebindu-l decisiv si calitativ de orice alta manifestare cerebrala, prin faptul ca raporteaza experientele individului la trecut si viitor, la sisteme axiologice si la identitate unica a subiectului, perceputa ca atare.

In psihiatrie, termenul de "constiinta" are diferite interpretari, in functie de fundamentarea teoretica prin care se abordeaza studiul ei:

Abordarea neuropsihologica intelege prin constiinta procesul orientat, finalist, de integrare a intregului sistem nervos care, pe fondul starii de veghe, prelucreaza informatiile oferite de aferentele senzitivo-senzoriale, realizand o reflectare subiectiva a realitatii obiective si putand oferi prin aceasta un raspuns comportamental adecvat. Se admite o structurare a constiintei in trei niveluri:

Constiinta elementara (constiinta) - care asigura starea de veghe, prezenta si la animale si tinand de structuri subcorticale;

Constiinta operational-logica, prin care se realizeaza, cu ajutorul perceptiei si gandirii, o reflectare coerenta a realitatii;

Constiinta axiologica, care permite optarea pentru valori in functie de criterii induse de societate.

Conform acestei abordari, constiintei ii sunt recunoscute mai multe calitati:

substratul sau material este creierul;

nivelul maxim de dezvoltare a constiintei la om a fost atins prin aparitia limbajului;

prezinta variatii cantitative in timp, la acelasi subiect, dar si variatie ciclica (alternanta somn-veghe);

presupune integritatea tuturor functiilor psihice: perceptie, atentie, memorie, gandire, afectivitate.

Cercetarile de neurofiziologie au stabilit contributia definitorie a cortexului, nucleilor bazali, sistemului talamic difuz si a hipotalamusului in realizarea constiintei.

Conceptia organo-dinamista a lui H.Ey introduce notiunea de "camp al constiintei", alcatuit din ansamblul fenomenelor psihice ale existentei, la un moment dat: perceptie, imaginatie, sentimente, pulsiuni, activitate motorie, limbaj. Pentru Ey, constiinta este, ca si pentru Jaspers, "viata psihica la un moment dat, sectiunea transversala (structura sincronica, la nivelul existentei psihice a unui individ. Constienta (luciditatea) este echivalentul claritatii campului constiintei. Sectiunea longitudinala (diacronica) a vietii psihice a individului, care trece prin totalitatea "clipelor" campului constiintei, constituie "organizarea personalitatii". In felul acesta, personalitatea ar fi alcatuita din derularea mutiplelor cadre al prezentului. Pentru Ey, disolutiile campului de constiinta si ale organizarii constiintei explica ntreaga patologie psihiatrica. Astfel, disolutiile campului constiintei de intensitate mica determina manie si melancolie, cele de intensitate medie - psihozele delirante acute si starile oneiroide, iar disolutiile profunde determina starile confuzionale si confuzoonirice. Disolutiile structurii profunde a constiintei determina, cand sunt de intensitate mica, dizarmonia, cand sunt de intensitate medie - delirurile cronice si schizofrenia, cele mai grave disolutii determinand dementele.

Abordarea constiintei din unghiul psihologiei sociale a condus la alte corelatii. Constiinta individuala exprima structurarea superioara a fenomenelor psihice sub influenta unor mecanisme de natura sociala: limbaj, valori, simboluri. Cu cat cultura societatii din care face parte individul este mai evoluata, cu atat individul isi insuseste mai mult din valorile ei, si cu atat este mai constient de locul si rolul sau in colectivitate, ca si de propriile sale motivatii, pe care si le poate corela cu disponibilitatile si cerintele societatii. Mediile familiale dezorganizate, microgrupurile cu nivel moral scazut pot determina structurari dizarmonice ale personalitatii copilului sau adolescentului, contribuind la structurarea psihopatiei sau la dezvoltarea unor predispozitii spre psihoze sau nevroze.

Se mai disting constiinta sociala, constiinta grupului din care face parte individul, constiinta profesionala, constiinta nationala, constiinta morala, fiecare dintre ele avand un rol important in evolutia si mentinerea coerentei si unicitatii individului.

Constiinta de sine constituie reflectarea in constiinta individului a propriei existente psihice si sociale. Se structureaza in cadrul relatiilor sociale, individul cunoscandu-se pe sine si delimitandu-se de ceilalti prin comparare cu semenii sai. Individul devine, astfel, o constiinta personalizata, individualizata. Personalitatile structurate dizarmonic isi structureaza o imagine deformata atat despre lume, cat si despre sine. Delirurile cronice si mai ales schizofrenia determina o distorsionare deliranta sau o bulversare a constiintei de sine.

C.Gorgos (1987) arata ca, in functie de acceptiunile psihiatrice ale termenului, se poate realiza o sistematizare didactica a principalelor modalitati de existenta a constiintei si a tulburarilor ei:

Campul de constiinta, care integreaza prezenta in lume, permitandu-i subiectului sa se situeze in raport cu semenii sai, sa-i inteleaga lucid si sa se adapteze schimbarilor pe care le percepe.

Tulburarile campului de constiinta

tulburarile claritatii si integrarii campului constiintei (tulburari cantitative): obtuzia, hebetudinea, torpoarea, obnubilarea, stuporul, soporul, suspendarea completa a constiintei;

tulburarile structurii campului constiintei (tulburari calitative): ingustarea campului constiintei, starea crepusculara, confuzia mintala (starile confuzionale): oneiroidia, amentia.

Constiinta de sine a subiectului, ca sentiment al propriei identitati.

Tulburarile constiintei de sine

Tulburarile constiintei corporalitatii (somatognozia);

tulburari de schema corporala de tip neurologic: sindromul Gerstmann, sindromul Anton-Babinski;

tulburari de schema corporala de tip psihic: cenestopatii, sindrom hipocondriac, sindrom Cotard;

desomatizare: dismorfofobia;

tulburarile constiintei realitatii obiectuale: derealizarea.

tulburarile constiintei propriei persoane: personalitatea multipla, depersonalizarea, automatism mintal;

tulburarile somnului si visului: insomnii, hipersomnii, visul.

Constiinta morala se refera la capacitatea de intelegere si judecata, reflectata in comportamentul subiectului, conform cu anumite norme deontice si un sistem axiologic obtinut prin enculturatie si autostructurare.

I. TULBURARILE CAMPULUI DE CONSTIINTA

Atunci cand se urmareste evidentierea unor tulburari de constiinta, se analizeaza urmatorii parametri (Jaspers):

- dezinteresul fata de lumea exterioara (bolnavul intelege cu dificultate ce se intampla in jurul lui, atentia este labila, actioneaza fara sa tina seama de situatia reala;

- dezorientarea - legata de dezinteres;

- incoerenta (prin urmare, ininteligibilitatea conduitei);

- tulburari ale capacitatii de fixare si conservare.

Tulburarile de constienta pot fi apreciate sub aspect sub aspect neurofiziologic (criteriu pe care se bazeaza modificarile denumite cantitative ale constientei), ca si sub aspect psihologic, al adecvarii insului la realitate (criteriu pe care se bazeaza tulburarile calitative al constientei).

1. Destructurarile predominant cantitative ale constiintei - dezagregare a structurii constientei.

Starea de veghe este caracterizata prin aceea ca functiile psihice se desfasoara cu:

claritate (actele ideo-motorii sunt distincte si intr-o corecta orientare);

luciditate (orientare in realitate oportuna si adecvata);

sub controlul ratiunii (care impune respectarea unor norme si valori, in consens cu normele sociale).

Starea de vigilitate a creierului isi gaseste baza neurofiziologica in sistemul reticulat activator ascendent (SRAA). Pe acest fond de vigilitate, pot fi distinse (sub aspectul intensitatii) mai multe grade de tulburare a constiintei. Aceste tulburari nu se insotesc de productivitate, asociindu-se, o data cu cresterea intensitatii lor, cu tulburari vegetative.

a)     Starea de obtuzie - se manifesta, in plan senzorial, prin ridicarea pragurilor senzoriale, bradipsihie cu hipoprosexie, ceea ce duce la diminuarea mai mult sau mai putin marcata a permeabilitatii si receptiei. Aceasta se realizeaza cu imprecizie, inadecvare si latenta. In plan cognitiv-ideativ, se traduce prin dificultati asociative, pierderea mobilitatii si supletei ideative, lentoare in intelegerea intrebarilor, individul neputand sa-si precizeze si sa-si formuleze ideile.

b)    Starea de hebetudine - reprezinta o desprindere de realitate, pe care individul nu o mai poate cuprinde ca ansamblu, perplexitate si indiferenta. Ea este considerata un prim pas spre stupoare, fiind de regula trecatoare si asociata cu tulburari organice. Este considerata ca facand parte din tabloul general al confuziei mintale.

c)     Starea de torpoare - se manifesta prin bradikinezie, lentoarea proceselor ideative, hipobulie, reducerea marcata a participarii afective, usoara dezorientare temporo-spatiala, cu stari de somnolenta. Se intalneste in sindroame confuzionale de diverse etiologii, disfunctii ale trunchiului cerebral, sindromul de impregnare neuroleptica, in nevroza institutionala, psihoze toxiinfectioase, hipotiroidie, convalescenta unor boli somatice grave.

d)    Starea de obnubilare - reprezinta o denivelare mai importanta a vigilitatii, cu hipoprosexie vera si dificultati mnezice mixte, cresterea pragurilor senzoriale, dificultati in intelegere si sinteza, care se desfasoara cu o greutate sporita. Pe plan clinic, se manifesta prin raspunsuri vagi, incomplete, uneori lipsite de sens, alteori cu caracter de perseverare. Procesele imaginativ-reprezentative sunt tulburate profund, iar evocarea evenimentelor parcurse, a faptelor traite, se realizeaza dificil, uneori fiind imposibila. La stimuli intensi sau la repetarea intrebarilor, raspunsurile pot creste in precizie si claritate.

e)     Starea de stupoare - reprezinta o tulburare severa a vigilitatii, insotita de inhibitie psihomotorie (mutism, akinezie, negativism alimentar). Bolnavul nu reactioneaza decat la excitatii foarte puternice, nu raspunde la intrebari si pare a nu intelege contextul in care se afla. Mimica bolnavului este inexpresiva sau exprima un grad mare de anxietate, atitudinea este inerta, dar opune rezistenta la miscarile provocate. Se pot descrie mai multe tipuri de stupoare:

stupoare confuzionala (stupoare mintala) - reprezentata de o scadere accentuata a activitatii psihice, asociata unei stari somatice alterate. Atitudinea generala aminteste de starea de somn, hipertonia musculara este absenta. Amnezia episoadelor stuporoase confuzionale este partiala. Poate evolua pana la coma.

stupoare catatonica - insotita de tulburari de tonus: hipertonii localizate si variabile, tulburari de atitudine si mimica, tulburari vegetative majore. Activitatea psihica poate fi suspendata sau subiectul poate prezenta o stare confuzo-onirica. Este caracteristica variabilitatea simptomatologiei, putandu-se inregistra disparitii bruste ale acesteia sau persistenta ei indelungata (luni, chiar ani).

stupoare emotiva (conflictuala) - rezultat al unei stari emotionale intense (siderare emotiva), al unui conflict grav intre tendintele instinctive si cerintele etico-morale sau posibilitatile reale ale subiectului. Traduce o atitudine de "refuz a realitatii" (Caloutsis si Guiraud), avand in patogeneza unele mecanisme de tip isteric debutul reactiilor psihotice este brusc, mimica denota anxietate sau este golita de expresie, mutismul este de obicei invincibil. Bolnavul refuza alimentatia.

stupoarea melancolica - reprezinta o inhibitie partiala a a activitatii motorii, subiacenta unor stari timice caracteristice. Bolnavul este absent, expresia fetei si atitudinea generala evocand acest lucru. Apar constant tulburari vasomotorii. Bolnavul poate sa se lase mobilizat pasiv sau, din contra, sa aiba o atitudine opozitionista.

Posibilitatea aparitiei raptusului suicidar in timpul starii stuporoase ridica problema supravegherii deosebite a acestor bolnavi.

f)      Starea de sopor - reprezinta o stare de somnolenta patologica, in care contactul cu ambianta se face foarte dificil, fiind intretaiat de perioade de somn. Se apropie ca aspect clinic de starea de coma. Subiectul reactioneaza la stimuli durerosi, dar nu mai poate da raspunsuri verbale, coerente, chiar daca este puternic stimulat. Se intalneste in toate starile de ingustare a campului constiintei care evolueaza spre coma.

g)     Suspendarea completa a constiintei (starea comatoasa) - apare in criza epileptica, lipotimie, sincopa si coma. Se caracterizeaza printr-o suspendare a functiilor relationale (apsihism), cu pastrarea functiilor vegetative, care insa, spre deosebire de somn, sunt alterate in diferite grade.

Coma reprezinta o stare patologica a neuropsihismului, afectand profund si persistent starea de constienta (practic abolita, in mod brutal sau lent, progresiv), functiile de relatie, dar cu relativa pastrare a functiilor vegetative (in raport cu gradul de profunzime). Pentru clasificare, Fischgold si Matis (1959) iau in discutie criteriul electrochimic, distingand patru stadii:

Stadiul I - coma rigida - posibilitatea de terapie prin stimulare; conservarea reflexelor encefalice; absenta tulburarilor functiilor vegetative; traseu EEG: ritm alfa incetinit sau aplatizat, scurte bufee de unde lente, cu pastrarea reactivitatii electroencefalografice;

Stadiul II - coma usoara - pierderea manifesta a constientei, cu scaderea semnificativa a reactivitatii (numai la stimuli puternici nociceptivi); reflexe pupilare si corneene evident diminuate, tulburari de deglutitie, absenta controlului sfincterian; traseu EEG: ritmuri lente, cu reactivitate mult scazuta sau absenta;

Stadiul III - coma profunda sau carus - absenta totala a constiintei, posibilitatea de reactivare; reflex cornean absent; midriaza; deglutitie abolita; pe prim plan - tulburarile cardiorespiratorii; traseu EEG: bradiritmie si monotonie; absenta totala a reactivitatii;

Stadiul IV - coma depasita - suprimare globala a activitatii encefalice; afectarea majora a functiilor esentiale, hipotensiune arteriala, hipotermie, hipotonie musculara, midriaza fixa; traseu EEG: izoelectric.

Dupa continutul etiopatogenic, Boudouresque ofera urmatoarea clasificare:

come neurologice - exprimand afectarea structurilor encefalice, respectiv semne neurologice de focar: coma vasculara (hemoragii cerebrale, ramolismente, tromboflebite etc.), coma infectioasa (meningite, encefalite, pneumonie etc.), coma traumatica (traumatismele cranio-cerebrale), coma din tumorile cerebrale (formatiuni cerebrale expansive benigne sau maligne), coma epileptica;

come metabolice - prin tulburarea unor mecanisme umorale, caracterizate prin tablouri clinice specifice: coma uremica, coma diabetica, coma hipoglicemica, coma hepatica, comele endocrine;

come toxice - prin actiunea unor agenti toxici, exogeni: intoxicatii profesionale (cu plumb, oxid de carbon etc.), intoxicatii medicamentoase (cu insulina, opiacee etc.), intoxicatii accidentale (cu ciuperci, alcaloizi de beladona), intoxicatii din toxicomanii (alcool, derivati de morfina etc.), intoxicatii voluntare (tentaive de suicid cu barbiturice, opiacee etc.).

2. Destructurarile predominant calitative ale constientei - polarizarea si ingustarea intinderii sale

a)     Ingustarea campului constiintei descrisa de P.Janet (1899), se caracterizeaza prin focalizarea constiintei asupra unei idei, amintiri, actiuni etc., de care subiectul nu se poate desprinde. Se refera mai ales la scaderea numarului si claritatii trairilor aflate la un moment dat in campul constiintei, fara voia individului. Constiinta este incapabila sa cuprinda intreaga experienta preluata, in afara de cea psihotraumatizanta. Poate fi considerata ca o demodulare afectiv-ideativa, o neadecvare prin alterarea criteriului valoric, care duce la deformarea relatiei cu realitatea.     Se intalneste in depresie, surmenaj, hipnoza.

b)     Confuzia mintala (starile confuzionale) reprezinta expresia comuna a unei suferinte cerebrale acute, ce determina un ansamblu de tulburari acute si globale ale psihismului, in care locul central este ocupat de modificari cu caracter tranzitor in planul constiintei. Are loc o disolutie mai mult sau mai putin rapida si completa a constiintei (torpoare, hebetudine, obnubilare, obtuzie - cel mai frecvent), lentoarea perceptiei si a proceselor de orientare, deficit al atentiei si al memoriei, care realizeaza o sinteza mentala cu aspect fragmentar si incoerent. H.Ey spune ca starea de confuzie este un "fond" de destructurare a constiintei, in care modalitatea de "a nu fi constient" ajunge la un punct clinic maxim.

Circumstantele etiologice ale confuziei mintale sunt: intoxicatii (alcool, exid de carbon, barbiturice, medicamente cu efect anticolinergic, inclusiv neuroleptice, antidepresive, transhilizante); infectii, toxiinfectii; dereglari metabolice (diabet, uremie, encefalopatii etc.); sindroame meningiene; encefalite; accidente vasculare cerebrale; traumatisme cranio-cerebrale; tumori cerebrale; boli psihice (psihoza maniaco-depresiva, reactii psihopatologice); epilepsie.

In ceea ce priveste aspectele clinice, intrarea in starea de confuzie mintala se face, de obicei, brusc (ore, zile), intr-un mod care sugereaza clar aspectul de ruptura dintre situatia actuala si comportamentul anterior al bolnavului (pentru care relatarile apartinatorilor sunt valoroase). La primul contact, pacientul este ezitant, pare perplex si distrat, necesita sa fie indrumat pentru a se aseza si trebuie sa i se repete de mai multe ori o indicatie pentru a o intelege. Tinuta sa este neglijenta, traducand indiferenta, privirea este fie inexpresiva, uimita, fie vaga si ravasita, mimica este saracita, posaca. Bolnavul face eforturi vizibile sa raspunda, dar cel mai adesea nu reuseste, fie pentru ca nu intelege suficient, fie pentru ca nu poate asambla ideilemsau nu-si poate aminti cuvintele necesare. Daca totusi izbuteste sa pronunte cu greutate cateva fraze, ele exprima numai inertie si indiferenta. Pe fondul de pasivitate, apar episoade de agitatie, iar uneori un murmur neinteles sau raspunsuri nemotivate date unui interlocutor imaginar, denota existenta onirismului. Dezorientarea temporo-spatiala este uneori evidenta, bolnavul intreaba unde se gaseste, ce se petrece cu el, nestiind unde si in ce moment se afla. Intrebat de mai multe ori despre acelasi lucru, da raspunsuri diferite si, partial, constient de greseli; indrumat de examinator, cauta sa le corecteze, insa far succes, incapabil sa se orienteze temporo-spatial, pacientul nu poate sa evoce amintirile recente si nici sa ordoneze logic imaginile ce apar in campul constiintei, confunda persoanele, are false recunoasteri. Toate acestea explica amnezia lacunara care urmeaza episodului confuzional. Deficitul gandirii este global, realizand obnubilarea si perxplexitatea, rationamentele sunt perturbate, pacientul invocand ca scuza uitarea datelor, oboseala sau iritarea. O evaluare obiectiva a acestui deficit este imposibila in asemenea situatii, neputandu-se aplica testele psihologice de inteligenta sau deteriorare. La fel ca si in orientare, pacientul prezinta fluctuatii bruste, avand momente de luciditate, in care raspunde cu precizie la intrebari. Gandirea haotica, ineficace, vaga din confuzia mintala a fost comparata cu un nor (obnubilata). De obicei, persista constiinta partiala a tulburarilor, subiectul manifestand uimire, perplexitate fata de simptomele sale. Uneori se interfereaza episoade onirice care, fiind diferite de delir, au inconstienta si variatiile visului. Singuratatea si obscuritatea favorizeaza aparitia delirului, care se poate grefa pe iluziile auditive, dezvoltandu-se datorita dezorientarii, hipoprosexiei si deficitului de judecata. Onirismul se deosebeste de vis sau cosmar prin participarea activa a pacientului la lumea imaginara terifianta. In ceea ce priveste comportamentul, subiectului aflat in confuzie mintala ii este caracteristica oscilatia uneori foarte rapida intre stupoare si agitatie, cu posibile accidente grave; somnul este tulburat in ritm si calitate. Semnele somatice care se pot pune in evidenta sunt cefaleea, frecvent in casca, si dereglari neurovegetative.

Confuzia mintala apare in circumstante etiologice diferite:

afectiuni intracraniene; traumatisme cranio-cerebrale, epilepsie, afectiuni meningeale, afectiuni cerebrale (encefalite, tumori cerebrale), accidente vasculare cerebrale;

afectiuni generale;

alcoolism (betia acuta, episoade subacute, delirium tremens);

toxicomanii (barbiturice, amfetamine, heroina);

intoxicatii medicamentoase;

intoxicatii profesionale (arsenic, mercur, oxid de carbon etc.);

intoxicatii alimentare (ciuperci);

encefalopatii metabolice (diabet, insuficienta hepatica, insuficienta respiratorie, insuficienta renala, hipoglicemie spontana);

afectiuni endocrine;

stari de soc (postoperatorii, traumatice, cardiovasculare);

boli snaguine (leucemii, anemii);

alte cauze (electrocutare, insolatie, privarea de somn, avotaminoze);

in cursul evolutiei bolilor psihice (psihoze postpartum, schizofrenie, manie, depresie, dementa).

In cadrul confuziei mintale, se disting doua tulburari calitative mai pregnante: oneiroidia si amentia.

Amentia reprezinta o tulburare de tip confuzional de intensitate psihopatologica maxima a constiintei, constand in modificarea predominant calitativa a campului de constiinta, prezenta in toate psihozele. Tabloul este dominat de incoerenta, dezorientare si agitatie extrema, dezordonata, vorbirea subiectului devenind deseori neinteligibila. Evolutia este discontinua, putand aparea, inconstant, perioade stuporoase sau catatonice. Se mai asociaza aici dezorientare accentuata, iluzii, idei delirante, oscilatii afective care evolueaza pe fondul prabusirii fizice.

Oneiroidia este o forma particulara de tulburare a constiintei, amestec de de real si vis, la care subiectul nu participa activ, comportandu-se ca simplu spectator, in ciuda trairii afective care poate fi intensa. A fost descrisa de Meyer Gross. Spre deosebire de onirism, starea confuzionala de fond este mai discreta, iar viziunile care apar nu sunt halucinatii adevarate, ele apropiindu-se de reprezentarile si productiile cu caracter imaginar. Tematica viziunilor este fantastica, de inspiratie literara si antologica si se caracterizeaza printr-o "coerenta" mai mare decat in onirism. Exista forme expansive, cu idei delirante de grandoare, fantastice si forme depresive, cu idei depresive si de autoacuzare. Nu este urmata de amnezie, desi nu se exclude posibilitatea manifestarii unor dismnezii.

Se intalneste in stari infectioase, intoxicatii, manie (forma confuziva), schizofrenie catatonica. Unii autori incadreaza starile oneiroide in grupul psihozelor delirante acute.

c)     Starea crepusculara reprezinta o tulburare a constiintei in care se produce o "obnubilare mai mult sau mai putin accentuata, cu dezorientare si defect consecutiv pe planul ideatiei, intretaiata de scurte faze de luciditate relativa" (P.Guiraud). Tabloul clinic al starii crepusculare apare ca o modificare cu aspect "critic" (debut si final brusc) a claritatii campului constiintei, in diferite grade, cu ingustarea sa concomitenta, ramanand astfel posibila efectuarea unei activitati automate, deci cu actiuni motorii coordonate, dar neadecvate in raport cu ocupatiile anterioare ale bolnavului. Fata de perioada acestei stari (cateva momente, zile), si de continutul ei, pacientul va avea o amnezie totala, lacunara sau partiala (depinzand de modificarea starii de vigilitate). H Ey descrie experienta crepusculara ca pe un "eveniment prin care se pune realitatea intre paranteze", fiind legata, chiar la un astfel de nivel de destructurare a constiintei, "de unele modalitati ale constitutiei sale" (dramatism, artificialitate, mister). Tematica starii crepusculare simbolizeaza seismul dezorganizarii constiintei, ca un eveniment care marcheaza disperarea sau betia orgiaca. Circumstantele etiologice sunt reprezentate, in ordinea frecventei, de: epilepsie (temporala); betie patologica; isterie; reactii acute psihogene; boli toxico-infectioase; hipoglicemie. Subiectul traieste o stare de derealizare, pe fondul careia pot aparea organizari delirante sau halucinatii, ce se apropie de onirism si care antreneaza doar partial subiectul. Starea afectiva poate fi profund tulburata prin exaltare sau angoasa, rezultand de aici o stare de agitatie. Alteori, afectivitatea este neutra, actele si discursul pacientului parand normale la prima vedere, iar obnubilarea fiind putin vizibila. La un examen mai atent, se poate constata ca automatismele nu sunt in concordanta cu personalitatea bolnavului, in continuitate logica cu perioada anterioara impactului psihotraumatizant: alteori, comportamentul devine anormal: acte bizare, fugi, agitatie, crime. In ceea ce priveste starile crepusculare isterice s-a observat ca intotdeauna elementul confuzional este prezent in tabloul clinic: apar mai ales la sexul feminin si durata lor este variabila, depasind rareori doua saptamani. Ele sunt exprimate prin existenta unei "idei fixe" (eveniment psihotraumatizant, pe care memoria il reprima in stare de veghe), generatoare a unei experiente semiconstiente de depersonalizare si stranietate.

d)     Starea secunda - reprezinta o tulburare constand in ingustarea constiintei de tip isteric, care permite subiectului integrarea intr-o activitate aparent normala, dar in discrepanta evidenta cu personalitatea lui anterioara si avand un caracter "critic". Este, dupa cum se vede, destul de greu de diferentiat de starea crepusculara; totusi, acesteia din urma ii este caracteristica amprenta de confuzie globala, in timp ce starea secunda este numai o tulburare partiala a starii de constiinta.

Dupa cum subliniaza Michaux, activitatea subiectului in timpul starii secunde ramane coordonata, dar pitoreasca si paradoxala, lipsita de periculozitate sau gravitate antisociala. Este urmata de amnezie lacunara si poate fi sistata prin sugestie si hipnoza (element de diagnostic diferential cu starea confuzionala). Majoritatea autorilor o inscriu in sfera unor tulburari de intensitate nevrotica.

In cadrul aceluiasi tip de tulburari, ar intra somnambulismul si personalitatea multipla, introduse de clasificarea DSM III in randul tulburarilor disociative ale nevrozei isterice (amnezia psihogena, fuga psihogena si personalitate multipla).

II. TULBURARILE CONSTIINTEI DE SINE

a) tulburarile constiintei corporalitatii (somatognozia)

Somatognozia reprezinta imaginea pe care individul si-o formeaza despre propriul sau corp, ca obiect functionand in spatiu. Constiinta propriului corp se constituie progresiv din date perceptiev, realizand un cadru spatial pentru perceptii, reprezentari, amintiri si emotii. Se raporteaza la notiunile de schema corporala si asomatognozie.

b) tulburari de schema corporala de tip neurologic

- sindromul Gerstmann - sindrom manifestat prin agnozie digitala, agrafie, acalculie, nediferentiere stanga-dreapta. Agnozia digitala este simptomul central si se caracterizeaza prin incapacitatea, ignorata de subiect, de a numi si deosebi intre ele degetele proprii sau ale altcuiva, desi le poate utiliza pentru activitati ce necesita diferentierea lor. Nediferentierea stanga-dreapta se manifesta prin incapacitatea de a deosebi partea dreapta de partea stanga a propriului corp sau a corpului altcuiva. Acalculia este simptomul cel mai putin frecvent si se datoreaza incapacitatii evaluarii semnificatiei cifrelor. Mecanismul psihopatologic esential il reprezinta o incapacitate a subiectului de a lega spatial obiectele care fac parte dintr-un tot. Ele s-ar datora unor leziuni difuze ale emisferului dominant.

- sindromul Anton-Babinski: reprezinta o manifestare clinica ampla, grupata in jurul a trei elemente majore:

• Asomatognozie - ignorarea sau nerecunoasterea unuia sau mai multor segmente ale corpului;
• Anosognozie - ignorarea sau nerecunoasterea propriei boli - chiar in conditiile in care sesizeaza o infirmitate;
• Anozodiaforie - indiferenta fata de boala, insotita uneori de o euforie paradoxala.

Apare in leziuni de diferite etiologii, la nivelul raspantiei parieto-temporo-occipitale drepte.

c) tulburari de schema corporala de tip psihic

- cenestopatii - reprezinta tulburari particulare ale cenesteziei, alterari locale ale sensibilitatii comune, de tip algic sau parestezic, putand interesa orice zona sau punct al organismului. Apar senzatii corporale neplacute, in absenta unor modificari organice. In descrierile bolnavilor, apar ca trairi stranii, amintind de ideile delirante. Cenestopatiile, considerate ca tulburari perceptive, se pot inscrie intr-un continuum de gravitate, mergand de la simple iluzii pana la halucinatii.

Principalele lor caracteristici ar fi: caracterul functional, anorganic, independent de orice leziune locala patogena si existenta lor autonoma. Cenestopatiile nu apar izolate, ci asociate cu anxietatea, depresia, tulburarile obsesive. Pot aparea in intreaga patologie psihiatrica, dar sunt mai frecvente in neurastenie, nevroza anxioasa, isterica si depresiva, ateroscleroza cerebrala, unele deliruri.

. autotopoagnozia - defect de perceptie si integrare ce face imposibila localizarea unui segment al corpului. Este o agnozie de schema corporala, fiind asociata adesea cu pierderea orientarii dreapta-stanga (sindrom Pick).

- sindrom hipocondriac - se caracterizeaza prin existenta ideii (cu caracter obsesiv prevalent sau delirant) de suferinta datorita unei boli somatice care evolueaza fatal, convingere lipsita de suport real sau avand un suport real insuficient. Hipocondriacul traieste anxios si dureros aceasta convingere, intarita uneori prin factori iatrogeni, fiind intr-o permanenta cautare de medici si medicamente, in care nu are insa incredere, fiind convins de incurabilitatea bolii sale. Prin caracterul puternic afectiv conferit de anxietate si depresie, sindromul hipocondriac se deosebeste de sindromul Műnchhausen, in care bolnavul incearca sa-si "fabrice" o falsa imbolnavire. Intensitatea ideilor hipocondriace este variabila, comferind specificitate formelor clinice.

• Sindromul asteno-hipocondriac din nevroza depresiva, neurastenie, debutul neurasteniform al psihozelor discordante sau in perioada lor de remisie, consta din aparitia, pe fondul asteniei psihofizice, a unor temeri de boala sau chiar idei prevalente, alimentate de cenestopatii.
• Sindromul obsesivo-hipocondriac, aparut in nevroza obsesiv-fobica, la structurile psihastenice, se traduce prin idei obsesive, teama patologica de imbolnavire, creand un complex de nosofobii: cancerofobie, sifilofobie, rabiofobie, SIDA-fobie.
• Sindromul hipocondriac delirant se constituie in teme delirante, mai mult sau mai putin sistematizate, in cadrul depresiei (mai ales in melancolia deliranta), schizofreniei, delirurilor cronice, sistematizate, dementelor.

- sindrom Cotard - consta dintr-o asociere caracteristica de idei delirante, mai mult sau mai putin sistematizate. Este intalnit in melancolia deliranta (mai ales cea de involutie), in demente (paralizia generala progresiva) si in unele stari confuzionale (mai ales cele de origine infectioasa). Cuprinde idei delirante de negatie, avand ca punct de plecare tulburarile cenestezice si preocuparile hipocondriace, idei delirante de imortalitate si de enormitate, la care se pot adauga si cele de posesiune. Cand mecanismelede proiectie hipocondriaca esueaza, pentru a alunga realitatea penibila, bolnavul o neaga: el neaga existenta sau functionalitatea unor organe sau a corpului, precum si realitatea exterioara, considerandu-se condamnat sa fie nemuritor, pentru a suferi mereu. Imortalitatea este insotita de nedefinire in spatiu, de existenta intr-o lume gigant si atrage dupa sine delirul de enormitate, cand se pierde controlul asupra limitelor corpului. Tulburarile de sensibilitate in sensul existentei analgiei, tentativele suicidare, automutilarile, ideile delirante de posesiune sunt alte elemente constitutive ale sindromului Cotard;

d) desomatizare:

- dismorfofobia - se apropie mai mult de depersonalizare. Ea exprima sentimentul transformarii in sens negativ al aspectului corpului sau doar a unor caracteristici ale acestuia (inaltime, greutate, raportul dintre segmente). Un interes special este acordat aspectului fetei si al organelor genitale. Koupernik a descris aceasta tulburare "psihoza uratirii"; alti autori considera ca are un caracter normal si tranzitoriu la adolescenti (cu sentiment de inferioritate si stangacie, depresie, izolare relationala, reactii comportamentale). Motivata numai partial si in anumite circumstante, dismorfofobia adolescentului poate fi o manifestare a crizei de originalitate sau de individualitate, dar si expresia unei nevroze, a unei psihoze sau a unei stari limita. Debutul unor schizofrenii poate avea drept sindrom central dismorfofobia, exprimata ca un veritabil "delir" dismorfofobic sau de transformare in care bolnavul se "dezidentifica", insotita de manifestari comportamentale: izolare, retragere, indiferenta afectiva. Este traita uneori cu anxietate maxima. Ajungand chiar la stari de agitatie.

In psihastenie, studiul atent al detaliilor corpului, precum si lipsa de identitate fata de propriul corp, duc la descoperirea unor "modificari" care il ingrijoreaza in mod deosebit pe subiect, cu atat mai mult cu cat ele se asociaza si cu alte tulburari ale identitatii corporale(desomatizare). Atitudinea bolnavului fata de dismorfofobie si incercarea corectarii ei poate imbraca forme diverse, de la tratamentele dermatologice, de chirurgie estetica si protejare, pana la sinucidere;

e) tulburarile constiintei realitatii obiectuale

- derealizarea -     reprezinta o tulburare a constiintei realitatii obiectuale, care apare extrem de rar ca fenomen izolat, facand, de regula, parte din sindromul de depersonalizare. Termen introdus de Mayer-Gross so Mapother, pentru a defini sentimentul de stranietate a lumii exterioare in absenta oricaror tulburari perceptive. Pierzand "functia realului" (P.JAnet), subiectul se simte detasat, izolat de concretitudinea lumii, care-si pierde "familiaritatea", devenind pentru acesta un spatiu strain. Fara a putea fi definita cu precizie, aceasta "alienare de la realitate" (Mayer-Gross) poate imbraca nuante fine, cu forme de expresie foarte variate. De la forma minima, in care lucrurile pot sa para false, artificiale, stranii, iar persoanele modificate, uratite, imbatranite, lipsite de "aerul personal", in forma sa extrema de realizare ii da subiectului senzatia unei retrageri complete din lumea reala, de "plutire fara inaltime peste un desert necunoscut".

In conditiile modificarii perceptiei subiective a timpului, aparitiei desincronizarii de "ritmul lumii" si incapacitatii "de a mai simti curgerea timpului", spatiul isi pierde si el reperele obisnuite, subiectul avand impresia ca este dezorientat (fara ca acest lucru sa se confirme obiectiv).

Derealizarea este perceputa de catre subiect ca o modificare a vietii sale psihice, prin senzatiile chinuitoare pe care le incearca. Ea este insotita intotdeauna si de alte fenomene, legate mai ales de diversele grade de modificare a constiintei. Este caracteristica in psihastenie, schizofrenie, depresii majore, intoxicatii cu mescalina. Ea apare, dupa unii autori, in diverse grade in debutul oricarei psihoze.

Mayer-Gross - in evolutia schizofreniei, orice bolnav trece cu necesitate printr-un stadiu de derealizare-depersonalizare, in cazuri rare aceasta putand ramane unica manifestare a unei stari defectuale. Si in stari de epuizare nervoasa pot aparea fenomene de derealizare, dar au un caracter pasager.

f) tulburarile constiintei propriei persoane:

- personalitatea multipla

- depersonalizarea - este o tulburare a constiintei propriei persoane, propriului Eu, subiectul avand sentimentul pierderii identitatii somatopsihice personale. El traieste dureros impresia ca a devenit strain, diferit sau nereal, pastrand constiinta personalitatii sale anterioare. Curgerea existentiala se destrama, viata parand a se desfasura in gol, intr-un ritm incetinit. Propriul Eu devine un spectacol dramatic pentru subiect. Afectivitatea este dominata de anxietate, care poate atinge apogeul intr-un acces brutal de angoasa de depersonalizare, derivand din indoiala fata de realitatea propriului Eu si fata de ambianta. Sentimentele devin terne, apare senzatia de vid emotional, subiectul manifesta indecizie in actiune, hipobulie, dificultati in organizarea gandirii. Tabloul clinic este completat frecvent cu derealizare, desomatizare, analiza instrospectiva (subiectul aluneca in subiectiv, consecutiv efortului de regasire, desprinzandu-se si indepartandu-se de real). Se regaseste in psihastenie, in stari depresive (prin modificarea perceptiei timpului trait), in melancolie (sub forma acuzelor hipocondriace, a ideilor de transformare si negatie din sindromul Cotard), in cadrul reactiilor afective, in neurastenie, nevroza obsesiv-fobica, la personalitati dizarmonice schizoide si isterice, in bufee delirante, in starile peritraumatice si posttraumatice. Poate constitui preludiul aurei in starea crepusculara. In psihozele toxice, se poate asocia sindromului halucinator sau iluziilor senzoriale. In debutul pseudonevrotic al schizofreniei, se manifesta prin sentimentul instrainarii propriului Eu, perplexitate fata de propriul corp sau sentimentul de fragmentare corporala, alaturi de preocupari hipocondriace. Din punct de vedere psihanalitic, depersonalizarea s-ar explica printr-o fixare intr-un stadiu genital si regresiune narcisista.

- automatism mintal - este o activitate independenta si spontana a intregii vieti psihice, sau a unui sector al ei, care se desfasoara in afara controlului constiintei si vointei.poate exista ca fenomen normal sau patologic.