DIAGNOSTIC PSIHOLOGIC SI EVALUARE CLINICA

Diagnosticul este din punct de vedere al sensului etimologic o activitate de cunoastere. Psihodiagnosticul se refera la cunoasterea factorilor psihici implicati in geneza tulburarilor psihice si psihosomatice.

Diagnosticul si evaluare clinica se poate face in doua mari modalitati:

diagnostic nosologic (incadrarea pacientului intr-o categorie nosologica si particularizarea acesteia pe subiect);

diagnostic functional (pe problema)- fiecare problema este tratata separat (accent pe factorii activatori, consecinte, factori ce fac sa fluctueze simptomul etc.).

Modul in care se realizeaza diagnosticul psihic face obiectul unor lucrari de referinta (ex.: DSM, ICD etc.) astfel ca in cele ce urmeaza nu vom detalia acest demers, prezentand doar nucleul sau tare.

Faza I

Interviul incepe cu o discutie despre lucruri care il pun pe bolnav intr-o pozitie confortabila, de incredere si siguranta. Aceasta duce la dezanxietizarea lui si apare posibilitatea de a intra in comunicare cu terapeutul. De asemenea, in aceasta faza se inregistreaza numele si prenumele pacientului, varsta, cetatenia, nationalitatea si domiciliul, date furnizate de pacient sau apartinatori- in cazul unor tulburari grave sau a copiilor. Se noteaza si motivul trimiterii.

Ex. in cazul unui student la fizica, am inceput interviul cu discutii despre premiile luate, proiecte pe care le are, bursele in strainatate primite. Daca terapeutul dovedeste cunostinte in domeniul de interes al pacientului, aceasta poate contribui la stimularea evolutiei terapeutice. Nu inseamna ca trebuie sa fim enciclopedii. Doar ca o eventuala pregatire anterioara- in cazul in care stim cu cine vom discuta- s-ar putea sa fie utila. Apoi, treptat se vireaza spre obiectul terapiei, mentinand un limbaj de interfata cu caracteristici diferite de la pacient la pacient: "Bun, hai acum sa ne intoarcem putin la problemele noastre. Intai am sa te rog sa-mi spui ce te deranjeaza (supara) apoi am sa te intreb cum a inceput. Deci, ce probleme (necazuri) sunt, ce te supara (deranjeaza)?"

In continuare, interviul trebuie sa vizeze:

q       descrierea acurata a simptomatologiei,

q       debutul si evolutia acesteia: de cand au inceput; de cand ati observat aceste modificari; inainte de Craciun ? (in cazul in care pacientul are dificultati in a-si reaminti debutul, este ajutat cu amorse: Craciun, ziua de nastere etc.),

q       alte boli somatice sau psihice, internari anterioare,

q        conditii social-economice si informatii familiale.

La sfarsitul acestei faze, facem un diagnostic nosologic ipotetic si identificam anumiti factori ipotetici declansatori, predispozanti si de mentinere a simptomatologiei.

Ex. Nevroza depresiva (categorie nosologica), factori declansatori (moartea mamei), factori predispozanti (personalitate depresiva, stresuri repetate anterioare), factori de mentinere (conditiile economice - traieste din banii de la rude).

Faza II

In faza a doua a interviului urmeaza o investigare detaliata a comportamentului si functiilor psihice. Investigarea prin interviu trebuie sa fie dublata de o investigare obiectiva prin teste psihologice acolo unde acest lucru este posibil.

Componenta psihica Interviu Test psihologic

investigata

Factorul Multor oameni cand sunt stresati Bender-Santucci

perceptiv li se intampla sa vada lucruri care Benton

nu exista. Vi s-a intamplat vreodata

asa ceva?

Comportament Observarea mimicii, gesticii, interactiunii sociale

posturii, comportamentului motor. Un aspect general

neingrijit, murdar, ne poate duce cu gandul la un

diagnostic prezumtiv de alcoolism, schizofrenie,

depresie, dementa, dependenta de drog. Un aspect

general caracterizat printr-o vestimentatie si machiaj

tipatoare, neasortata, poate duce cu gandul la un

diagnostic prezumtiv de manie.Nerespectarea

uzantelor sociale sugereaza un diagnostic de

dementa sau schizofrenie etc.

Memorie Am sa va spun 10 cifre. Va rog sa incercati sa le Barbizet-Truscelli

memorati deoarece apoi vi se va cere sa vi le Ray-fig. complexa

amintiti. Ray-verbal

Wechsler

Dispozitie Cum va simtiti in general? In ce stare de spirit va Luscher, STAI,

Simtiti acum? Chestionarele de

depresie Beck etc.

Personalitate MMPI

Depersonalizare, Ai simtit ca unele lucruri sunt ireale?

Derealizare

Obsesii Exista ganduri ce va vin in minte chiar daca nu doriti

acest lucru?

Compulsii Simtiti uneori ca trebuie neaparat sa faceti anumite

lucruri?

Atentie Touluse-Pieron,

Praga

Gandire si Raven, Wechsler

inteligenta Probele piagetiene

Probe de diagnostic

formativ.

Orientarea Unde va aflati? Ce zi este astazi? In ce an

suntem?

Constiinta bolii (a) Cum credeti ca va vad ceilalti? Ce credeti ca

gandesc ei despre dumneavoastra?

(b) Va considerati o persoana sanatoasa, fara

probleme?

(c) Ce probleme credeti ca aveti?

(d) Considerati necesar tratamentul pentru problemele

dumneavoastra?

Delir Cum isi motiveaza comportamentele si simptomele.

Novicii au tendinta de a intra in detaliile delirului,

stimulandu-l de fapt prin intrebarile puse. Nu este

necesara o analiza mai detaliata decat analiza necesara

schemei de tratament (ex. analiza necesara clasificarii

delirului si identificarii structurii sale generale: delir de persecutie,

erotic etc.).

La sfarsitul acestei faze, diagnosticul prezumtiv se clarifica si se precizeaza.

Faza III

In faza a treia se poate trece la o investigatie detaliata in cadrul evaluarii clinice care vizeaza surprinderea structurii si dinamicii individuale a pacientului si ofera informatii suplimentare celor obtinute in primele doua faze care au contribuit la diagnosticul nosologic. Se are in vedere aici diagnosticarea prin interviu dar uneori si testarea psihologica a starii prezente a pacientului si a modului in care se adapteaza la situatiile concrete, a problematicii comportamentelor simptomatice, a situatiei somatice a pacientului, a dinamicii si structurii personalitatii, a comportamentului interpersonal, a principiilor morale si atitudinilor sociale, a functiilor si identitatii eului, a mecanismelor defensive si de coping, a conflictelor si dinamicii lor, a identitatii si imaginii de sine, a inteligentei, abilitatii competentei determinantilor sociali si situatiilor curente de viata, a problemelor de ecologie sociala si familiala, a controlului si autocontrolului comportamentului etc.

La sfarsitul diagnosticarii si evaluarii clinice avem atat o categorie nosologica de diagnostic cat si particularizarea acesteia prin surprinderea dinamicii individuale a pacientului. In functie de pacient si de obiectivele terapeutului (cata informatie considera relevanta), aceasta etapa de diagnostic si evaluare clinica se poate intinde intre 1-2 sedinte. In cursul acestor sedinte se incepe deja construirea relatiei terapeutice.

Reguli facilitatoare ale diagnosticarii si evaluarii clinice

alternanta intrebarilor deschise (mai ales la inceput) cu intrebari tintite (mai ales dupa stabilirea unei comunicari deschise si fluente/inchise)

comunicare nonverbala adecvata

reflectari empatice frecvente

atentie la ce spune pacientul, dar si la cum spune. Modul in care spune un lucru arata perspectiva lui asupra lucrurilor (ex.: ori de cate ori povesteste de sotie apare o unda de nervozitate in comportament si cuvintele folosite, desi prezinta lucruri pozitive referitoare la aceasta)

Tehnici de spargere a rezistentelor

In interviu apar rezistente ale pacientului si dificultati in comunicare si in obtinerea de informatii relevante pentru tratament. Aceste rezistente au diverse surse:

pacientul este prea grav afectat de boala sa pentru a sustine o comunicare relevanta;

expectantele sale fata de terapeut sau terapie sunt nesatisfacute: ex.: terapeut prea tanar/batran; terapeut femeie/barbat; cabinetul terapeutic saracacios/luxos etc.;

a fost adus impotriva vointei lui (ex.: amenintat cu divortul, cu pierderea pensiei etc.).

In primul caz se apeleaza la obtinerea de informatii de la familie, rude. Ele trebuie coroborate pentru a avea o perspectiva unitara si a le verifica reciproc. Aceasta tehnica este utila chiar in cazul in care pacientul poate fi intervievat, pentru a compara perspectiva pacientului cu cea a familiei sau rudelor etc.

In cazul al doilea spargerea rezistentelor se bazeaza pe urmatoarea regula sustinuta de studii de psihologie sociala: pe masura ce pacientul impartaseste experiente personale, terapeutul incepe sa fie perceput mai pozitiv. Aceasta inseamna ca pacientul trebuie facut sa vorbeasca, urmand ca apoi atitudinea lui sa se modifice pe masura ce impartaseste terapeutului tot mai multe elemente personale. Urmatorul algoritm este indicat:

Terapeut: - Ce probleme sunt?

Pacient: - Uite ce este, nu am ceva personal cu tine, dar cred ca esti prea tanar sa ma intelegi si sa ma ajuti.

T: - Din cele ce imi spuneti, inteleg ca sunteti dezamagit sa intalniti un terapeut prea tanar (reflectare empatica a rezistentei lui).

P: - Da, ma asteptam la cineva mai matur, la varsta ma refer.

T: - Cred ca aveti dreptate sa ganditi astfel. Toti am dori la necaz sa avem un om matur si puternic langa noi care sa ne ajute (suntem de acord cu rezistenta lui).

P: - Da.

T: - Am sa incerc eu sa va ajut, recomandandu-va unui coleg mai in varsta in care probabil veti avea mai multa incredere. Dar pentru asta ar trebui sa stiu ce probleme sunt ca sa va pot recomanda cel mai bun terapeut pentru problemele respective. Deci ce necazuri sunt?

P: - (de cele mai multe ori incepe sa impartaseasca problemele personale).

In cazul 3, mecanismul angajat pentru spargerea rezistentelor este de aceeasi factura:

T: - Ce probleme sunt?

P: - Uite ce este, nu sunt nebun. De fapt, nici nu vreau sa fiu aici, dar am venit de gura nevesti-mii. Si nu am nici o problema.

T: - Inteleg ca trebuie sa fiti extrem de revoltat si nemultumit ca ati fost adus aici.

P: - Da.

T: - Oricare in locul dumneavoastra ar simti la fel. Cred ca si eu as fi extrem de revoltat sa fiu dus undeva impotriva vointei mele. Dar oricum, cine va adus aici?

P: - Nevasta. De o luna ma tot bate la cap sa vorbesc cu un psiholog.

T: - De ce? (Daca pacientul incepe sa vorbeasca despre probleme,O.K.), daca nu:

P: - Crede ca am tot felul de probleme. Dar eu nu am nici una, adica nu mai multe decat orice om.

T: - Totusi mi se pare ca aveti o problema mai ciudata (cu umor): cu sotia dvs., ganditi cam diferit. Sau ma insel?

P: - A, nu cred ca aveti dreptate. Sa vedeti (pacientul incepe sa vorbeasca despre relatia cu sotia, rezultand si presupusele probleme pentru care sotia i-a cerut sa mearga la un psiholog).

Asadar, tehnicile pentru spargerea rezistentelor urmeaza trei pasi principali:

reflectarea empatica;

abordarea indirecta;

oferirea de intariri.

B Cuvinte cheie: psihodiagnostic, diagnostic nosologic, tehnici de spargere a rezistentelor.

Sumar

Psihodiagnosticul se refera la cunoasterea factorilor psihici implicati in geneza tulburarilor psihice si psihosomatice. Diagnosticul se poate face in doua mari modalitati: diagnostic nosologic si diagnostic functional (pe problema).

Etapele unei evaluari clinice vizeaza succesiv: (1) stabilirea unui diagnostic psihologic ipotetic si identificarea anumitor factori ipotetici declansatori, predispozanti si de mentinere a simptomatologiei; (2) investigarea detaliata a comportamentului si functiilor psihice care duce la precizarea si clarificarea diagnosticului prezumtiv; (3) surprinderea structurii si dinamicii individuale a pacientului.

In interviu apar rezistente ale pacientului si dificultati in comunicare si in obtinerea de informatii relevante pentru tratament. Tehnicile pentru spargerea rezistentelor urmeaza trei pasi principali: reflectarea empatica, abordarea indirecta si oferirea de intariri.

Exercitii si aplicatii

(1) Exersati fazele diagnosticului nosologic in cazul unui subiect cu atac de panica cu agorafobie; ce informatii ati putea obtine in fiecare etapa a evaluarii, ce rezistente ati putea intampina?