Examenul (interviul) clinic: istoricul psihiatric si starea mintala (dupa Kaplan & Sadock

Examenul (interviul) clinic: istoricul psihiatric si starea mintala (dupa Kaplan & Sadock- Manual de buzunar de psihiatrie clinica- sublinierile imi apartin):

I.            Introducere generala

1. Scopul interviului diagnostic este culegerea informatiilor care il vor ajuta pe examinator sa formuleze diagnosticul. Diagnosticul orienteaza tratamentul si ajuta la predictia (prognosticul) evolutiei viitoare a pacientului.
2. Diagnosticele psihiatrice se bazeaza pe fenomenologia descriptiva: semne, simptome, evolutie clinica.
3. Examinarea psihiatrica are 2 parti: (1) istoricul, care descrie evolutia bolilor prezente si trecute si care furnizeaza informatii despre familie si alte informatii personale, dupa schema:

1. Identificare
2. Acuza principala
3. Istoricul bolii prezente: - debut

- factori precipitanti

4. Boli antecedente: psihice, medicale, familiale
5. Istoricul personal (anamneza) : - prenatal si perinatal

- copilaria mica (pana la 3 ani)

- copilaria medie (intre 3 ani si 11 ani)

- sfarsitul copilariei (pubertate pana la adolescenta)

- viata adulta: - istoric ocupational

- istoric marital si relational

- istoric militar

- istoric educational

- religie

- activitatea sexuala

- situatia locativa curenta

- istoric legal (contacte cu legea, organe de    ordine publica)

6. Istoric sexual

Si (2) examenul starii mintale, care constituie evaluarea formala a gandirii, dispozitiei si comportamentului curent al pacientului, dupa schema:

a. descriere generala: - prezentare (aspect)

- comportament si activitate psihomotorie manifesta

- atitudine

b. expresia emotionala: - dispozitie

- afect

- adecvarea afectelor

c. vorbire

d. gandire si perceptie: - procesele de gandire

- continutul gandirii

e. sensorium: - constienta

- orientare si memorie

- atentie si concentrare

- citit si scris

- abilitati vizuo-spatiale

- gandire abstracta

II.         Istoricul psihiatric

1. Identificarea:

1. Intotdeauna varsta si sexul
2. Atunci cand este cazul- ocupatia, originea etnica, statusul marital, religia.

2. Motivul internarii: motivele spitalizarii sau consultatiei psihiatrice, cu cuvintele bolnavului
3. Istoricul bolii prezente:

1. cand si cum a inceput episodul prezent
2. cum au progresat simptomele in timp
3. tratamente urmate pana in prezent:
1. medicamentoase: medicamentele, dozele, raspunsul, efecte secundare, complianta
2. alte terapii: tipuri, frecventa, beneficiul perceput

4. uzul curent de droguri si alcool.

4. Antecedente psihiatrice personale (istoricul psihiatric anterior):

lista cronologica a tuturor episoadelor si simptomelor anterioare (tratate sau nu), incepand cu cele mai vechi si inaintand catre cele mai recente

descrierea simptomelor

factorii precipitanti, daca exista

tratamente anterioare si raspunsul la ele

spitalizari psihiatrice: perioada, durata, motivele spitalizarii, tratamente si raspunsuri, indicatiile la externare, terapia ulterioara, complianta.

5. Antecedente medicale personale (istoricul medical

conditii si tratamente medicale curente

boli si tratamente majore anterioare

spitalizari medicale

antecedente chirurgicale

6. Istoricul familial:

membrii familiei: varsta, sex

membrii ai familiei cu tulburari sau simptome psihiatrice- istoricul terapeutic

7. Istoricul personal. Scopurile istoricului personal sunt (1) de a descrie evenimentele semnificative de pe parcursul vietii pacientului- in special acelea care cauzeaza sau exacerbeaza simptomele psihice si (2) de a evidentia modificarile capacitatii functionale de pe parcursul timpului, dupa schema:

nastere si copilarie: uzul de droguri de catre mama, complicatii perinatale, temperament, mers, vorbit

copilarie: controlul sfincterian, toleranta fata de separare, prietenii, scolarizare, activitati extrascolare

adolescenta: debutul pubertatii, relatiile cu cei de aceeasi varsta, imtalniri si activitate sexuala

varsta adulta: casatorie si alte relatii sentimentale, istoric sexual, istoric de munca, istoric militar, uz de droguri si alcool, detentii, interese. Adesea este util ca pacientul sa-si descrie activitatile dintr-o zi obisnuita. (!)

III.       Examenul starii mintale (ESM)- este analogul examinarii starii somatice; constituie o schema formala, sistematica, de consemnare a constatarilor legate de gandirea, simtirea si comportamentul bolnavului. Obeservatiile sunt obiective si neinferentiale (ceea ce vedeti si auziti, nu ceea ce credeti ca se petrece in spatele acestora!)

A.     Prezentare. Imbracaminte si igiena, atitudine si comportament, semne somatice (ex.: tremor, ataxie a mersului), trebuie acordata atentie deosebita (!) anormalitatilor si excentricitatilor

B.     Vorbire: producerea fizica a vorbirii, nu continutul (!). Volum, viteza, articulare, vocabular

C.     Expresia emotionala

subiectiva- descrierea de catre pacient a starii sale emotionale interne (ex.: "Ma simt trist")

obiectiva- emotiile comunicate prin expresia faciala, postura corpului si tonul vocii

"afectul" se foloseste frecvent pentru a descrie urmatoarele:

componenta obiectiva, observata a emotiei

variabilitatea emotiei odata cu schimbarea gandurilor (dg.dif. cu afect, dispozitia descrie tonul emotional predominant, de fond)

D.     Gandire si perceptie

forma gandirii- modul in care ideile se leaga intre ele. Sunt logice si orientate catre un scop? Daca nu, este posibil ca persoana sa aiba o tulburare a formei gandirii, o "tulburare formala a gandirii"

continutul gandirii. Anormalitatile includ:

deliruei- credinte fixe, false, care nu sunt impartasite de altii

idei de referinta- evenimente sau intamplari obisnuite, de fiecare zi, care au o semnificatie personala unica (ex.: un trecator care isi sufla nasul semnifica pericol iminent)

obsesii- ganduri nedorite, intruzive (care deranjeaza), adesea de natura neplacuta (ex: ganduri despre activitate sexuala dezgustatoare, despre comportarea in moduri nepotrivite din punct de vedere social) si despre care se considera, de regula, ca sunt dincolo de capacitatea pacientului de a se controla (ego-distonice)

preocupari- ganduri predominante si recurente, care nu sunt considerate simptomatice sau nedorite (ego-sintonice)

inertia gandurilor- ganduri care sunt implantate de catre forte externe

furtul (extragerea) gandurilor- gandurile sunt indepartate din mintea persoanei de catre altii

Perceptia:

halucinatii- perceptii senzoriale generate in interiorul SNC si care nu sunt declansate de stimuli externi. Halucinatiile pot sa se manifeste in orice modalitate senzoriala, iar modalitatea nu are semnificatie diagnostica (!)

iluzii- perceptii senzoriale declansate de un stimul extern care este prelucrat sau interpretat in mod gresit (!)

E.      Sensorium- include evaluarea catorva functii cognitive care descriu integritatea generala a sist. Nervos, fiecare functie referindu-se la o regiune diferita a creierului. Anormalitatile sensoriumului se intalnesc in delirium si in dementamsi trezesc suspiciunea unei cauze subiacente medicale sau legate de droguri a simptomelor.

Teste specifice functiilor cognitive

Alerta (veghe)- observati gradul de prezenta in mediu al apcientului si modificarile nivelului de activare

Orientare. "Stiti unde va aflati? Ce este cladirea aceasta? In ce oras suntem? Cine sunt eu? De ce am aceasta discutie cu dumneavoastra? In ce data suntem azi? Luna, anul, anotimpul? In ce perioada a zilei ne aflam? Este dimineata sau seara?

Concentrare:"Spuneti pe litere cuvantul scaun. Acum spuneti-l pe litere de la coada la cap. Numarati de la 100 inapoi din sapte in sapte. Spuneti lunile anului de la decembrie inapoi".

Memorie: a. imdiata: "Repetati dupa mine numerele urmatoare: 7,3,1,8,6"

b. recenta: "Va rog sa tineti minte urmatoarele trei lucruri: caine pekinez, creion rotu si frigider. Dupa cateva minute, am sa va rog sa le repetati""Ce ati mancat ieri seara? Ce ati mancat azi dimineata?"

b. pe termen lung: "La ce adresa ati locuit atunci cand erati la scoala elementara? Cum il chema pe invatatorul pe care l-ati avut in clasa a patra?"

Indicatii: Daca veti intreba despre lucruri hiper-invatate, cum ar fi date ale nasterii sau numere de telefon ori seria buletinului, nu veti testa cu acuratete memoria pe termen lung.

Calcul mintal: "Daca o paine costa.lei si platiti cu o hartie delei (bancnota sau moneda imediat superioara), cat trebuie sa primiti rest? Cat fac 19 si cu 13? Cat fac 23 fara 15?"

Fondul de cunostinte: "Care este capitala Romaniei? Care este capitala Frantei? Dar a Americii (a SUA)? Care au fost ultimii patru presedinti ai Romaniei? Cine este prim-ministru in Romania? Cine este presedintele SUA? Ce mai e pe la stiri zilele astea?" (Intrebarile trebuie formulate tinand seama de varsta, nivelul educational si interesele pacientului).

Judecata abstracta: "Care este asemanarea dintre un mar si o portocala? Ce vor sa spuna oamenii atunci cand zic: Sa nu dai vrabia din mana pe cioara de pe gard? Am sa va spun 3 cuvinte; care dintre ele nu se potriveste cu celelalte: piatra, copac, pasare?"

Critica bolii- capacitatea de a-si recunoaste si intelege propriile simptome

Judecata- capacitatea de a lua hotarari bune in legatura cu sine, de a se comporta in moduri acceptate social si de a coopera la tratament.

IV.      Examenul medical si neurologic (se adreseaza medicului psihiatru)

V.         Tehnici de examinare psihiatrica (se adreseaza medicului psihiatru sau psihologului clinician)

VI.      Situatii de intervievare speciale (se adreseaza numai medicului psihiatru sau psihologului clinician)

Interviul clinic este foarte cunoscut sub denumirea "interviul Kaplan" si este folosit de catre psihiatrii si psihologii clinicieni (si in general de toti psihologii) pentru a identifica "problema pacientului (daca ea exista) si de a-l indruma catre un consult inter-disciplinar.