Interventia psihologica in tulburarea de anxietate generalizata

Interventia psihologica in tulburarea de anxietate generalizata

Descriere clinica

Anxietatea generalizata este o tulburare de anxietate care subiectiv este descrisa ca un sentiment de ingrijorare excesiva. Simptomele anxietatii generalizate sunt:

• ingrijorare si anxietate excesive, via a vis de diferite evenimente si activitati, prezente aproape zilnic pe o perioada de 6 luni;
• persoana simte ca nu isi poate controla ingrijorarile;
• ingrijorarile se asociaza cu trei sau mai multe dintre urmatoarele manifestari:
• neliniste si tensionare;
• oboseala;
• dificultati de concentrare
• iritabilitate;
• tensiune musculara;
• tulburari de somn;

• anxietatea si ingrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular (o situatie, obiect etc.).

Comportamentele de evitare sunt mai putin evidente in anxietatea generalizata decat in alte tulburari de anxietate cum ar fi fobiile sau atacul de panica.

Pentru a putea fi considerate simptome de intensitate clinica acestea trebuie sa interfereze semnificativ cu activitatea cotidiana. Daca anxietatea nu interfereaza cu activitatea cotidiana atunci nu le abordam pentru ca ar putea deveni probleme. Ontogenetic primele semne de anxietate generalizata apar de regula in jurul varstei de 25 de ani cand deciziile devin mult mai importante, decizii care iti prescriu scenariul vietii ulterioare. Instalarea este lenta si insidioasa. Studiile arata ca 60-80% dintre clientii cu anxietate generalizata au fost anxiosi si ingrijorati toata viata lor. Cea mai buna modalitate de interventie este astfel preventia care sa se focalizeze pe dezvoltarea sentimentului de controlabilitate, construirea unei imagini de sine pozitive.

Ingrijorarile reprezinta simptomele centrale ale anxietatii generalizate, si se caracterizeaza printr-o stare de anxietate, constientizarea moderata a unor senzatii fizice, preocupari legate de evenimente viitoare si dificultati de concentrare. Acestea se manifesta prin cognitii negative si control redus al acestora, subiectiv manifestandu-se prin sentimentul persoanei ca nu-si poate controla viata. Temele ingrijorarilor sunt legate de familie, starea financiara, munca, sanatate; ex. accidente (in care este implicat pacientul sau un membru al familiei), probleme la locul de munca sau scoala, incapacitatea de control in anumite situatii. De exemplu, o mama se ingrijoreaza excesiv pentru sanatatea si siguranta copilului ei si are convingerea ca daca nu se ingrijoreaza nu poate preveni ceva rau. Ingrijorarile reflecta perceptia vulnerabilitatii si amenintarii "Ceva rau se va intampla" si perceptia abilitatilor de coping ca fiind reduse "Nu voi fi capabil sa fac fata situatiei.", perceptia necontrolabilitatii.

Persoanele cu anxietate generalizata se descriu ca sensibile sau nervoase prin natura, au tendinta de a se ingrijora excesiv pentru tot felul de lucruri. 90% din pacientii cu anxietate generalizata se ingrijoreaza pentru lucruri marunte. Este relevanta pentru terapie natura incontrolabila a ingrijorarilor si rolul perceput de clienti a acestora, de evitare a unor consecinte negative ale unor evenimente anticipate.

Ingrijorarile sunt de 2 tipuri: 1) de ordinul I - monologuri despre probleme sau evenimente viitoare cu conotatie negativa asociata cu imagini catastrofice. 2) de ordinul II - griji ca nu-si pot controla problemele, ca isi fac prea multe griji, denumite si metaingrijorari. Metaingrijorarea este perceputa de client ca sentimentul ca nu-si mai poate controla viata, starile. Mediul cultural poate favoriza acest tip de anxietate printr-un anumit tip de norma socio-culturala "persoanele care nu-si fac prea multe griji sunt superficiale." Studiile de psihologie generala explica impactul ingrijorarilor prin mecanismul accesibilitatii mnezice - cu cat te gandesti mai mult la un lucru cu atat el devine mai activ in memoria de lucru. Ingrijorarile de ordin II sunt mai greu de contracarat. Identificarea lor cat mai timpurie creste sansa remiterilor. Astfel, prin repetare ele devin cognitii din ce in ce mai accesibile. Ingrijorarea este o strategie de adaptare la o situatie de amenintare/pericol.

De ce apar ingrijorarile? Mediul este incontrolabil, este incert. Ingrijorarile au functie adaptativa pentru ca te ajuta sa rezolvi problemele in anticipatie, insa daca se repeta excesiv au consecinte dezadaptative. Trairea in anticipare este un pattern adaptativ daca nu este utilizat in exces. Pe masura ce apare ingrijorarea ea se autointretine. Ingrijorarile ne determina sa scanam excesiv mediul si sa descoperim lucruri care ne fac sa ne ingrijoram, descoperim surse de pericol.

Diagnosticul diferential

Cu tulburarea obsesiv-compulsiva - se face diferentierea intre ingrijorarile si gandurile obsesive, ingrijorarile sunt autoinitiate, in timp de gandurile obsesive sunt intruzive si de nedorit.

Modele cognitiv-comportamentale ale anxietatii generalizate

In general, secventa mecanismelor etiopatogenetice este urmatoarea: Existenta unei stari de arousal fiziologic cronic. S-a demonstrat rolul stilului cognitiv dezadaptativ si catastrofic, care mentine aceasta stare de arousal printr-un cerc vicios. Este incriminata si reactivitatea SNV. Cand apar situatii ce genereaza o stare emotionala in limite normale, arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situatia tinta amplificand trairea emotionala negativa (putandu-se ajunge la atac de panica) si instalandu-se treptat comportamentul de evitare a tot mai multe situatii sociale(David, 2003). Conceptul cheie este ingrijorarea care genereaza un arousal fiziologic cronic.

Modelul metacognitiv al anxietatii generalizate (Wells, 1999)

Ingrijorarile sunt activate de ganduri intruzive de tipul "ce va fi daca . " sau de stimuli externi. Odata cu aparitia stimulului sunt activate si metacognitiile pozitive despre utilitatea ingrijorarii. Aceste metacognitii sunt normale si nu dau specificul anxietatii generalizate. Metacognitiile pozitive se refera la credintele despre functia pozitiva ingrijorarilor.

Prin intrebarile de tipul "dar daca" legate de stimulul amenintator, persoana urmareste generarea unei serii de strategii posibile de a face fata. Acest proces reprezinta ingrijorarea de ordinul I si este asociat cu raspunsuri emotionale (simptome de anxietate somatica si cognitiva). In momentul in care procesul de ingrijorare de ordin I genereaza o posibila strategie de coping acceptabila (pe care persoana o stabileste conform felului in care simte sau in momentul in care este convinsa ca s-a gandit absolut la toate strategiile posibile), atunci anxietatea scade. Persoana continua sa se ingrijoreze pana cand gaseste o strategie prin care considera ca va putea face fata amenintarii anticipate sau cand apare o alta sarcina importanta care ii distrage atentia. In timpul procesului de ingrijorare se activeaza si metacognitiile negative despre ingrijorare, ceea ce duce la o proprie evaluare negativa a faptului ca persoana se ingrijoreaza. Metacognitiile negative se refera la credintele despre functia negativa, distructiva a ingrijorarilor.

Aici apare nivelul al doilea al ingrijorarii, metaingrijorarea sau ingrijorarea despre ingrijorare.

Metaingrijorarea genereaza la randul sau anxietate, intensificand simptomatologia. Intre metacognitiile negative si anxietate se stabileste un cerc vicios, simptomele de anxietate fiind interpretate ca o confirmare a incontrolabilitatii si nocivitatii ingrijorarii.

Astfel, devine foarte dificil pentru o persoana cu anxietate generalizata sa ajunga la atingerea obiectivelor (gasirea unor solutii si eliminarea amenintarii) si la sentimentul ca este in siguranta daca inceteaza procesul ingrijorarii. Anxietatea intensifica ingrijorarea I , deoarece ii intareste ideea ca nu poate face fata amenintarii.

Mentinerea simptomatologiei se face prin mai multe mecanisme: 1) tendinta de control al gandurilor consta in incercarea persoanei de a suprima din campul constiintei obiectul ingrijorarii. Dar supresia esueaza si atunci metacognitiile negative legate de control sunt intarite; 2) comportamentul de evitare a situatiilor amenintatoare si cautarea unui sprijin (fizic sau emotional) sunt comportamente prin care persoana cauta sa isi reduca anxietatea. Dar aceste mecanisme impiedica persoana sa practice alte comportamente de contracarare reala a mecanismelor de generare a anxietatii. Aceste comportamente reduc posibilitatea pacientului de a-si dovedi ca anxietatea este controlabila.

Modelul intolerantei incertitudinii (Dugas si colab., 1998)

La baza modelului este conceptul de incertitudine, considerat ca o sursa importanta de ingrijorare si anxietate. Simptomele anxietatii generalizate pot fi descrise, conform acestui model, ca rezultatul unui nivel scazut al tolerantei la incertitudine.

Desi incertitudinea este pervaziva in viata de zi cu zi, scopul terapiei nu este acela de a elimina incertitudinea din viata clientului ci de a-i ajuta sa o recunoasca, sa o accepte si sa dezvolte strategii de coping atunci cand se confrunta cu sentimentul de incertitudine pentru a creste toleranta la evenimentele incerte (Dugas si colab., 2001).

Secventa de interventie are ca obiective: 1) constientizarea distinctiei dintre ingrijorarile legate de probleme practice (care pot fi rezolvate) si ingrijorari despre evenimente probabile 2) modificarea metacognitiilor pozitive despre ingrijorare prin tehnici de restructurare cognitiva ; 3) tehnica rezolvarii de probleme pentru ingrijorarile legate de probleme practice 4) expunerea la ingrijorari despre evenimente putin probabile.