Psihoterapia de grup in toxicodependenta

Psihoterapia de grup in toxicodependenta

Majoritatea cercetatorilor si terapeutilor care lucreaza in domeniul dependentei de substante psihoactive sunt de acord in ceea ce priveste adaptarea formelor de psihoterapie de grup la necesitatile clinice particulare ale dependentului. Toti sunt de acord ca abstinenta este cruciala, este considerata ca fiind elementul esential in procesul recuperarii toxicodependentului. Grupurile de terapie sunt abordate dintr-o perspectiva interpersonala, fundamentata pe modelul teoretic al grupului de terapie interactionala al lui Irvin Yalom(1975).

In scopul eficientizarii psihoterapiei de grup a pacientului dependent este deosebit de importanta o abordare a tratamentului in trei etape distincte. John Wallace afirma in 1978 ca tratamentul unui alcoolic sau dependent de droguri este un proces "dependent de timp".

Modul in care pacientul toxicodependent va fi abordat psihoterapeutic depinde de o serie de factori, cum ar fi: forta Ego-ului, trasaturi psihopatologice, motivatie, negare si istoricul de consum.

Sarcina cea mai dificila in etapa initiala a terapiei consta in contracararea si dezamorsarea defensei de negare in timp ce este provocata autodezvaluirea si constientizarea, simultan cu mentinerea anxietatii in limite tolerabile.

Structura si metodologia procesului psihoterapeutic de grup cu toxicomani

1. Etapa initiala de tratament

In acest stadiu tratamentul psihoterapeutic se confrunta cu precontemplarea, contemplarea si fazele preparatorii pentru schimbare conform ciclului Prochaska - Di Clemente. Directia de lucru a terapeutului presupune provocarea persoanei dependente astfel incat sa recunoasca, sa accepte problema si sa avanseze dincolo de ambivalenta si negare.

Majoritatea pacientilor se afla in aceasta etapa de tratament datorita presiunilor exterioare, ei experimentand stari emotionale de vina, rusine, depresie si revolta. Desi recunosc ca au nevoie de tratament, complianta lor la terapie este motivata de evitarea in viitor a condamnarii, blamarii sau criticilor celor din jur. Terapeutul se va confrunta in aceasta perioada cu 2 nivele de rezistenta:

- daca membrii grupului nu sunt ostili si rezistenti la tratament, comportamentul lor este de falsa complianta cu scop manipulativ pentru evitarea sanctiunii sociale dar

- exista si pacienti ostili si rezistenti in mod activ, manifest, a caror complianta, desi redusa , este autentica.

Exista si persoane care intra in tratament din initiativa proprie, pentru a stopa consumul, dar si la acestia exista dificultati in avansarea la nivelul actiunii, datorita modificarii de natura patologica din structura personalitatii.

Tratamentul psihoterapeutic presupune anticiparea si dezamorsarea structurilor defensive puternic consolidate, manifestate activ/pasiv, de care dispun pacientii dependenti.

Se folosesc tehnici ca : presiunea, confruntarea, autoritatea terapeutica, dar acestea au anumite limite in aplicarea lor.

* Presiunea

In prima etapa de tratament, strategia presiunii intervine inainte ca tehnicile de confruntare sa fie introduse in terapie. Rolul acestei strategii este de a oferi intr-un mod directiv, chiar cu amenintarea sanctiunii, orientarea catre tratament a pacientilor toxicodependenti, mai ales atunci cand acestia neaga realitatea conditiei lor de adictie. Pot sa apara insa dificultati legate de libertatea si drepturile individului cu privire la refuzul terapiei si probleme serioase de etica profesionala.

Ruth Fox afirma ca nu este necesar sa asteptam ca un alcoolic sa atinga nivelul de jos al degradarii psihice inainte ca noi sa luam anumite masuri. Chaftez, Blane si Hill arata ca persoane apropiate(alti toxicodependenti, membrii familiei, prieteni) pot motiva pacientii pentru a se inscrie in programul de tratament.

Rationalizarea si negarea reprezinta defense ale Eului, care devin aproape sinonime cu tulburarea de dependenta. Sunt defense care camufleaza o stima de sine scazuta si un puternic sentiment de rusine si vina, care alimenteaza comportamentul adicvtiv in speranta ca dispozitia generala de disconfort va disparea definitiv. Persoanele apropiate camufleaza la randul lor problema dependentei, intarind la randul lor rezistenta la schimbare.

Alaturi de presiunea realizata de membrii familiei, se pot implica in programul de tratament si colegii de munca, mai ales persoanele cu autoritate din organizatia unde lucreaza pacientul. Alcoolicii sunt motivati pentru schimbare atunci cand sunt in criza profesionala.

Un efect pozitiv sau negativ asupra succesului terapiei il au expectantele sau atitudinile psihoterapeutului raportate la strategia de presiune. Neincrederea psihoterapeutului in metoda utilizata sau in capacitatea de recuperare a pacientului va genera in client sentimentul pierderii definitive a oricarei sperante de vindecare si va afecta sever eficienta psihoterapiei .

* Autoritatea terapeutica

Alcoolul si drogul afecteaza gandirea, rationamentul si determina deteriorari severe ale nivelului cognitiv, ceea ce face ca multi pacienti sa sufere de o reducere a capacitatii de intelegere, interpretare si percepere a riscurilor de consum. Este important ca terapeutul sa inteleaga necesitatea utilizarii autoritatii terapeutice in scopul ghidarii pacientilor prin aceasta etapa initiala de tratament.

Utilizarea autoritatii terapeutice presupune aducerea de dovezi concrete ale efectelor distructive si autodistructive produse de consumul unei substante si prezentarea lor membrilor grupului. Se pot provoca discutii despre probleme de sanatate; dificultati in relatia de cuplu, separare, divort; dificultati la locul de munca, cu amenintarea pierderii locului de munca.

* Confruntarea este o metoda care se adreseaza structurilor defensive ale pacientului si care trebuie aplicata in momentul in care pacientul are suficienta forta personala si resurse alternative pentru a substitui rolul mecanismelor de aparare ale Eului.

Confruntarea are drept tinta "ceva" neconstientizat sau negat. Ea provoaca pacientul la experienta trairii    acelui "ceva" evitat in mod frecvent.

Washton (1992) sugereaza urmatoarele directii pentru o confruntare eficienta

a). confruntarea inseamna a oferi cuiva un feed-back realist asupra comportamentului acestuia - a fi o oglinda pentru cineva in vederea constientizarii modului in care este perceput    de catre ceilalti;

b). confruntarea se realizeaza cu empatie, grija si suport emotional, pe un ton al vocii respectuos si securizant;

c). confruntarea presupune anumite observatii, oferirea de exemple de comportament si nu include ghicitul, explicatia, interpretarea, sfatul si critica cu privire la modul de manifestare al unei persoane;

d). confruntarea include declaratii de ingrijorare la defensele Eului unei persoane si cand este posibil, exemple din propria experienta.

Este important de retinut ca:

-tehnica de confruntare este mai eficienta cand terapeutul va limita utilizarea ei la evenimentele observabile din cadrul grupului;

-confruntarea este mai puternica daca se sprijina pe declaratii concrete;

-terapeutul trebuie sa mentina un echilibru intre confruntare si suport.

2. Etapa de mijloc a tratamentului

Este etapa de actiune a procesului de recuperare. Sarcina principala a terapeutului este de a mentine membrii grupului activ implicati in tratament. Daca strategiile terapeutice sunt adecvat aplicate si gestionate, atunci anxietatea si tensiunea din grup va descreste, permitind instalarea unei atmosfere propice evolutiei grupului catre etapa finala de tratament.

Este important ca terapeutul sa evalueze cu acuratete stadiile de dezvoltare ale grupului, pentru a determina modalitatea de abordare optima a membrilor grupului.

Matano si Zalom sugereaza cinci directii pentru integrare AA si a principiilor recuperarii

in 12 trepte in contextul terapiei de grup:

- intotdeauna trebuie acordata prioritate abstinentei si recuperarii;

- pacientul accepta sa fie numit alcoolic sau dependent;

- anxietatea trebuie sa fie gestionata cu atentie;

- trebuie cunoscute cu claritate responsabilitatile participantilor;

- terapeutul sa fie familiarizat cu limbajul, pasii de recuperare si traditiile AA.

Cele opt obiective ce trebuie atinse de-a lungul etapei de mijloc a procesului de recuperare:

1. Pacientul identifica consecintele consumului de droguri, modul cum afecteaza diferitele segmente ale vietii sale.

2. Pacientul identifica obiectivele personale ale terapiei sale.

3. Pacientul constientizeaza propria sa conditie de abstinenta, care impune oprirea consumului de alcool sau droguri pentru tot restul vietii.

4. Pacientul identifica alternative la consum si de ce are nevoie pentru a ramane abstinent.

5. Cand este posibil se introduce in tratament suportul socio-emotional

6. Dezvoltarea unei atmosfere securizante si suportive, necesara experientei de manifestare a trairilor afective.

7. Educarea membrilor grupului in ceea ce priveste conceptul de tulburare de dependenta.

8. Asigurarea desfasurarii sedintelor de terapie intr-un climat de abstinenta va motiva pacientul pentru urmarea psihoterapiei si dupa perioada de internare.

Etapa finala de tratament

Aceasta etapa are doua directii de actiune, distincte, dar intercorelate. Pe de o parte este nevoie de mentinerea abstinentei, iar pe de alta parte necesitatea transformarii personalitatii dependentului. Grupul de terapie apare ca fiind mai putin restrictiv si structurat si se va centra pe schimbari de lunga durata in comportamentul si personalitatea pacientului.

De obicei, pacientii toxicodependenti nu considera ca au o problema, ci ca dificultatile intampinate se datoreaza unor cauze exterioare; prezinta o capacitate limitata de a respecta reguli; tind sa-si reduca anxietatea prin manifestari impulsive si abuz de substante; au dificultati serioase cu intimitatea in relatii interpersonale. Alonso si Rutan (1983) identifica cinci categorii principale de dificultati frecvente la acest tip de pacient:

1. constienta limitata;

2. se percepe ca "acesta sunt eu" cand devine constient;

3. rezistent la schimbare, chiar daca doreste sa se schimbe;

4. repeta compulsiv pana depaseste problema;

5. dificultati in schimbare, chiar si in cazul existentei motivatiei.

Modelul Yalom si psihologia Sinelui in terapia de grup a toxicomanilor

Exista o interactiune externa intre membrii grupului si oamenii din afara si, simultan, o interactiune interna, experimentata in lumea interioara a individului. Modelul interactional al lui Yalom (1983) este cel mai bun model sistematic in intelegerea si explicarea conduitei exterioare a membrilor grupului. Psihologia Sinelui ofera cea mai buna intelegere a experientelor interne, neobservabile, legate de evenimente externe ce au loc in contextul "aici si acum" al grupului. Aici amintim Terapia deficientelor structurale interne si Terapia introiectiilor.

Factorii terapeutici a lui Yalom sunt in nr. de 12:

altruismul;

catharsis-ul;

factori existentiali (individul invata ca exista limite in lume si ca este el insusi responsabil de propria viata);

coeziunea grupului;

orientarea (sfatuirea, inpartasirea informatiilor);

inocularea sperantei;

identificarea;

input-ul interpersonal (se observa cum o persoana relationeaza cu ceilalti si invers si se lucreaza in directia obtinerii unor relatii interpersonale mai satisfacatoare);

output-ul (pacientii dobandesc o perspectiva mai obiectiva asupra conduitei interpersonale);

insight-ul (pacientii dobandesc o perspectiva mai obiectiva asupra conduitei interpersonale);

reconsiderarea familiei primare(problemele nerezolvate legate de familie sunt reluate si solutionate);

universalitatea (sentimentul ca un individ nu este atat de diferit de ceilalti).

Mecanismele schimbarii si "vindecarii" in terapia de grup sunt in nr de trei:

Imitatia - in grup invatarea initiala este imitativa, indivizii putand observa multe interactiuni, stiluri de relationare si tehnici de rezolvare a problemelor.

Identificarea - proces inconstient prin care indivizii intra in emulatie sau imita persoanele pe care le admira, le respecta sau cu care vor sa semene.

Internalizarea normelor si comportamentului membrilor grupului reprezinta semnalul unei deplasari autentice inspre sanatatea psihologica

Rutan si Stone considera ca mecanismele schimbarii sunt valorificate optim intr-un proces terapeutic care reclama confruntare, clarificare, interpretare si experimentare aici si acum.