COPIII CU DEPRESIE

I. SIMPTOMATOLOGIE

Depresia face parte dintr-un mic grup de tulburari psihiatrice care au fost izolate si descrise inca din Antichitate. In ciuda varstei "venerabile" a acestei categorii nosologice, descrierea sa a fost rezervata doar adultilor. Abia incepand cu 1920, unii psihanalisti precum Karl Abraham sau Melanie Klein, urmati apoi de Spitz in 1946, au sustinut ideea ca depresia poata sa afecteze in egala masura si copiii. Mult mai tarziu insa, incepand cu 1970, psihiatrii si psihologii de orientare nonpsihanalitica au inceput sa imbratiseze aceasta idee, acceptand ca experienta depresiei poate fi traita si de copii; ca urmare a acestei recunoasteri oficiale, au demarat si studiile consacrate depresiei infantile.

In ciuda recunoasterii semnificatiei pe care o are acest tip de tulburare inainte de varsta adulta, la ora actuala exista o serie de probleme de diagnostic cauzate in principal de urmatorii factori (Carlson, 2000):

fenomenologia depresiei este afectata de dezvoltare;

comorbiditatea crescuta cu alte tulburari poate complica diagnosticul la copii si adolescenti ;

exista un risc crescut de aparitie a asa-numitelor tulburari bipolare (maniaco-depresive) la tinerii cu depresie.

Totusi, chiar daca exista asemenea dificultati, recunoasterea si interventia asupra depresiei timpurii pare sa aiba un impact major asupra traseului ulterior al persoanelor depresive.

TIPURI DE DEPRESIE

Ca si in cazul adultilor, la copii se poate face distinctia intre mai multe tipuri sau forme de depresie. O utila dihotomie este aceea intre depresia majora, o forma de intensitate sporita, care nu dureaza decat cateva luni, si o forma cronica, de intensitate mai scazuta, ce se poate intinde de-a lungul mai multor ani, poate chiar decenii, aceasta fiind numita in termeni psihatrici distimie sau nevroza depresiva (Petot, 1999).

Se vorbeste in plus si de reactii depresive, de lunga sau scurta durata, sau de probleme de adaptare care au o componenta depresiva. Ceea ce au in comun tulburarile din acesta categorie este factorul declansator - de exemplu, o boala fizica, esecul intr-o relatie sentimentala, divortul parintilor, mutarea dintr-un mediu familiar, catastrofe naturale, intrarea la scoala, emigrarea intregii familii, etc. In acest caz reactia depresiva se declanseaza intr-un interval de pana la 3 luni de la aparitia factorului declansator, si adesea nu presupune o manifestare completa a tuturor simptomelor depresive.

PREVALENTA

Statisticile arata ca in populatia americana depresia afecteaza aproximativ 10% dintre copii; cu toate acestea adesea simptomele raman nerecunoscute sau neobservate de catre parinti/educatori. Alte studii sugereaza procente mai mici ale incidentei depresiei, pentru depresia majora de 0.4 - 2.5% (la copii de peste 6 ani) si pentru distimia infantila de 0.6 - 1.7%. In cazul adolescentilor procentul este mai crescut , de 0.4-6.4% pentru depresia majora si 1.6-8% pentru distimie.

O cauza a variabilitatii acestor cifre este frecventa incapacitate a parintilor de a detecta problemele copiilor lor; in mod surprinzator, de multe ori din discutiile cu parintii se pot obtine informatii mai putine decat din intervievarea copiilor sau adolescentilor insisi.

In esenta, din ratiuni pragmatice, se poate considera ca depresia este de aproximativ doua ori mai frecventa la adolescenti decit la copii, procentele de referinta fiind de 5% versus 3%.

In ceea ce priveste repartitia pe sexe, desi in cazul adultilor s-a constatat o incidenta mult crescuta a depresiei la femei, la copii depresia apare in proportii egale la baieti si la fete; abia in adolescenta incepe sa fie vizibil raportul de 2 la 1 baieti : fete, caracteristic adultilor.

SIMPTOMATOLOGIE

Criteriile de diagnostic folosite de Asociatia Psihiatrica Americana in DSM IV (1994) se suprapun in mare masura peste cele folosite de Organizatia Mondiala a Sanatatii in ICD-10 (1993) - acestea din urma fiind adoptate de comunitatea stiintifica europeana, deci fiind folosite in mod curent si in tara noastra. Se considera ca si depresia copiilor si adolescentilor satisface aceste criterii de diagnostic.

Potrivit manualelor de diagnostic DSM IV si ICD-10, caracteristicile principale ale depresiei sunt urmatoarele:

predominta unor emotii negative, cel mai adesea tristete, acompaniata sau uneori inlocuita de iritare sau furie; expresia emotionala este in general atenuata, cu exceptia unor crize de manie sau de angoasa;

diminuarea capacitatii de gandire, de efort intelectual sustinut, si in principal reducerea capacitatii de concentrare;

fatigabilitate, pierderea energiei, pierderea interesului pentru activitati care inainte erau placute;

tendinta de izolare si de retragere sociala, incapacitatea de a face fata responsabilitatilor cotidiene, pierderea capacitatii de proiectie in viitor, eventual insotite de sentimente de disperare;

stima de sine scazuta, adesea exprimata prin sentimente de incompetenta, de culpabilitate. In formele cele mai grave apar si ganduri recurente de autoanulare, idei suicidare si chiar tentative suicidare.

Daca acestea sunt simptome "universal valabile" ale depresiei, intalnite la toate varstele, simptomele asa-zis somatice, care par sa atinga sfera vegetativa, sunt mult mai frecvente la copii si adolescenti. Ele vizeaza:

pierderea apetitului

insomnii

rarirea/ incetinirea ritmului vorbirii sau al motricitatii.

Se poate insa ca depresia sa fie insotita chiar de forma inversa a acestor simptome:

amplificarea patologica a apetitului, putand duce la cresteri spectaculoase in greutate;

hipersomnie, pacientii petrecandu-si o mare parte din timp in somn;

agitatie febrila, adesea dezordonata.

Hiperfagia si hipersomnia sunt cele mai frecvente simptome la adolescenti. Agitatia psihomotorie caracterizeaza mai ales depresia la copii - de aici riscul de a fi confundata cu ADHD.

Este posibil insa ca o persoana depresiva sa nu prezinte nici un simptom vegetativ, desi acest lucru se intalneste mult mai rar.

Alte simptome specifice depresiei la varste mici se refera la scaderea performantei scolare sau evitarea scolii - refuzul scolar. Dificultatea de concentrare, incapacitatea de a lua decizii, pierderea interesului si a motivatiei pentru activitati care inainte erau realizate la un nivel satisfacator, daca nu chiar superior, au un impact masiv asupra rezultatelor scolare.

Simptomele depressive variaza asadar o data cu varsta si pot pune probleme de diagnostic considerabile. Neajutorarea sau tristetea se amplifica o data cu varsta, pe masura ce sporesc si abilitatile cognitive, in schimb stima de sine si problemele somatice par sa se reduca o data cu varsta (de exemplu, durerile de cap sau de stomac sunt prezente in procent de 100% la prescolari, 57.9% la scolarii mici, 48.9% la adolescenti si doar 29% la adulti - Carlson, 2000).

DESCRIEREA CARACTERISTICILOR CLINICE ALE DEPRESIEI

Acestea sunt caracteristici sunt comune pentru depresia adulta, precum si pentru depresia infantila, cu variatiuni specifice varstei care vor fi mentionate in continuare.

Tristetea patologica

Diferenta dintre tristetea normala si tristetea patologica se refera la urmatoarele dimensiuni:

durata: desi orice copil sau adolescent traieste sentimente de tristete, acestea sunt de obicei episodice, pasagere;

intensitatea: in cazul unei tristeti normale reactia este de obicei moderata, direct proportionala cu situatia;

caracterul perturbator al tristetii: daca avem o tristete normala, acesta ar trebui sa permita mentinerea capacitatii de adaptare, pastrarea relatiilor cu ceilalti, si conservarea a unui sentiment de competenta, de valoare personala relativ intact.

Cum poate fi recunoscuta din punct de vedere clinic aceasta tristete patologica?

Dispozitia depresiva se poate "citi" prin intermediul unor simptome pozitive, exprimate fie verbal - "lamentari" directe -, fie nonverbal - de exemplu plans, suspin. Dar se poate identifica si cu ajutorul unor simptome negative - cum ar fi absenta zambetului sau a expresivitatii emotionale, astenie, absenta elanului sau a interesului pentru persoane sau activitati.

Dispozitia trista este adesea insotita de cognitii pesimiste, care se exprima verbal atunci cand subiectul afirma ca este singur, ca nu il iubeste nimeni, ca este respins de toti ceilalti.

Tocmai aici intervine problema diagnosticarii copiilor, deoarece imaturitatea lor, slaba lor capacitate de exprimare verbala, propensiunea unor frecvente somatizari - deci o expresie mai degraba fizica a problemelor affective - fac dificila despistarea depresiei doar pe baza unor criterii functionale imprumutate de la adulti.

Din punctul de vedere al dispozitiei, se pare ca la copii si adolescenti predomina nu atat tristetea cat iritabilitatea, care apare adesea in contextul unei intolerante la frustrare. Ceea ce inseamna ca anturajul intra de obicei in alerta ca urmare a unor crize de furie - de o frecventa si intensitate anormale, adesea insotite de plans sau de alte manifestari de agresivitate verbala sau fizica: urlete, insulte, lovituri, care adesea se declanseaza automat, ca urmare a celor mai mici contraziceri.

Pierderea interesului

Pierderea interesului sau a placerii de a face orice activitate se intalneste de asemenea foarte frecvent: copilul nu are chef de nimic, se plictiseste. Activitatile scolare sunt primele atinse, de obicei fiind insotite de rationalizari cum ar fi "oricum nu ajuta la nimic sa invatam, daca tot o sa murim intr-o zi". Indiferenta este cea mai amplificata, si cea mai usor de sesizat de catre anturaj, intrucat copilul nu mai gaseste placere in joc, si prin urmare refuza toate jocurile care i se propun.

Sentimentele de nonvaloare

Devalorizarea propriei persoane, autodeprecierea, scaderea stimei de sine sunt rareori absente, dar este dificil sa fie puse in evidenta printr-un simplu dialog cu copilul sau cu parintii acestuia. Uneori copilul insusi afirma ca este "un nimic", ca este "rau", ca "nu valoreaza nimic", ca "tot ceea ce face el este rau", ca "nu stie nici sa se joace, nici sa alerge, si toti ceilalti se descurca mai bine decat el."

Se poate insa ca asemenea expresii sa nu transpara direct, ci sa apara doar daca observam comportamentul copilului atunci cand el are de rezolvat o sarcina, si cand de exemplu il intreaba in mod repetat pe evaluator daca e bine cum a rezolvat sarcina, sau "pandeste" cu coada ochiului fiecare reactie a adultului. Se poate inclusiv ca la sfarsit, in ciuda rezolvarii corecte a sarcinii, copilul sa afirme ca "nu e bine cum am facut", "nu am raspuns cum trebuia", ajungand adesea la inferente descurajatoare "orice as face, nu sunt in stare de nimic".

Exista si instrumente de diagnostic speciale, cum ar fi Child Depression Inventory (Kovacs, 1981), care permit evaluarea acestor simptome atunci cand copilul nu le exprima spontan. Copilului i se cere sa evalueze cat de adevarate i se par diferite afirmatii, cum ar fi "nimic nu imi merge bine", "ma urasc", "nu sunt la fel de bun ca ceilalti copii".

Gandurile recurente despre boala si moarte

Si ele sunt prezente, dar iau forma unei anumite preferinte pentru macabru. La copii, evocarea mortii sau a bolilor grave se face cu o anxietate extrema. Anticiparile anxioase se refera la moartea persoanelor apropiate (parinti, frati, surori), sau a copilului insusi. Orice boala, oricat de inofensiva, sau banala, care atinge o persoana apropiata, ii trezeste copilului teama de o moarte iminenta. Evenimentele dramatice (accidente, catastrofe, filme cu continut socant) alimenteaza imaginatia nelinistita a copiilor depresivi. Ei sunt extrem de sensibili la asemenea evenimente si povestesc cu multe detalii tot ceea ce i-a socat.

La copiii mai mici aceasta teama se manifesta ca angoasa de separare, frica de ruptura a relatiei afective ramanand pe prim plan -copilul se teme ca nu isi va mai vedea unul sau pe ambii parinti. Cea mai mica absenta sau intarziere a acestora este interpretata ca pierdere definitiva a lor.

Culpabilitatea

Aceasta este mai putin intalnita la copii. Totusi, unii dintre ei isi asuma consecinte pentru care nu sunt responsabili, cum ar fi evenimente negative - morti, accidente, separari, care ofera un teren privilegiat pentru aparitia unor asemenea sentimente de culpabilitate. Ii putem auzi afirmand ca "este din cauza mea.", "s-a intamplat pentru ca am fost eu rau", "tata a plecat, mama s-a imbolnavit, parintii s-au despartit pentru ca eu nu am fost cuminte etc". Un item din Children Depression Inventory e diagnostic in acest sens "din cauza mea nu merge nimic asa cum trebuie".

Lentoarea psihomotorie

Desi mai rara la copil, si tipica pentru depresia adulta, se poate manifesta ca hipoactivitate, inertie, pasivitate, copilul executand sarcinile cu dificultate sau lentoare, raspunzand la intrebari cu dificultate; anturajul si copilul pot atribui adesea acest lucru oboselii. Dar copilul este in acest caz nu obosit, ci astenic, orice efort fizic sau mental fiind dificil pentru el.

Ideatia suicidara si tentativele de suicid

Multa vreme s-a considerat ca asemenea fenomene sunt improbabile in cazul copiilor. Acest lucru a fost accentuat de dificultatea parintilor de a le detecta in comportamentul celor mici, sau, daca au facut-o, in dificultatea de a comunica acest simptom clinicianului.

Cu toate acestea, in momentul de fata se considera ca ideile si chiar tentativele de suicid sunt dintre simptomele cele mai caracteristice ale depresiei infantile. Datorita unor studii realizate de Kovacs, Goldston si Gatsonis (1993), se stie ca 58% pana la 72% dintre copiii cu diagnistic de depresie au idei suicidare, fata de numai 39% dintre copiii care nu au probleme depresive. In ceea ce priveste tentativele de suicid, ele sunt mai frecvente la copiii cu depresie majora sau distimie (14%) fata de cei care au doar probleme de adaptare cu nota depresiva (5%).

De aceea evaluarea riscului de suicid este una dintre sarcinile prioritare ale clinicianului.Acest lucru nu este insa deloc usor de realizat.

Uneori copilul poate afirma deschis ca "nu are sens sa traiesti", sau "nu am nici un rost pe pamant". Dar cel mai adesea el nu abordeaza spontan aceste teme. De aceea se considera ca cel mai indicat este sa se foloseasca sarcini proiective cum ar fi testul TAT, care ii permit copilului sa vorbeasca despre ceea ce il preocupa; asa pot sa transpara gandurile despre moarte, mutilare, malformatii, accidente.

Simptomele somatice

Agitatia psihomotorie care poate sa para hiperactivitate este prezenta adesea la copiii cu depresie, ceea ce poate face dificila identificarea problemei reale de catre anturaj.

Problemele de atentie si concentrare

Acestea sunt frecvente, si sunt acompaniate de instabilitate psihomotorie.Copilul este neatent atunci cand i se vorbeste, este distras, pare sa fie "departe", cu privirea in gol. Agitatia si problemele de concentrare afecteaza masiv performantele scolare.

Problemele de somn

Ele sunt la copilul de varsta scolara mai ales de tipul insomniilor de adormire. Hipersomnia este rara la copii dar frecventa la adolescenti. Adesea apar cosmaruri, vise angoasante, care au ca tema separarea, moartea, accidentele, razboiul, catastrofele. Ele pot fi la originea fricii de a adormi sau a trezirilor nocturne.

Variatiile in greutate

Ele sunt rare la copil, dar apar frecvent la adolescenti.

CARACTERISTICI DEPENDENTE DE VARSTA ALE DEPRESIEI

Tulburarile depresive sunt caracterizate dupa cum se vede prin disfunctii la mai multe niveluri (Herbert, 2003):

afectiv: tristete, nefericire

comportamental: inertia, lentoare, sau dimpotriva hiperactivitate

cognitiv: neajutorare, disperare, idei suicidare

motivational: apatie, dezinteres, totul parand un efort

biologic: disfunctii neuochimice care se traduc in probleme ale comportamentului de somn, comportamentului alimentar, etc.

Tocmai existenta acestor paliere multiple face ca in ciuda unui tablou clinic relativ comun depresia sa prezinte caracteristici diferite la varste diferite.

In general diagnosticul de depresie este pus pe baza relatarilor verbale ale pacientului despre simptomele sale, in principal datorita constientizarii emotiilor sale - tristete, nefericire, apatie.

Dar abilitatile de verbalizare reduse ii impiedica pe copii sa exprime ceea ce simt la fel de bine ca adultii. De aceea se pune accentul pe identificarea manifestarilor comportamentale si somatice in cazul depresiei celor mici.

Mai mult decat atat, apar dificultati chiar in recunoasterea emotiilor resimtite - "Sunt depresiv pentru ca asa spune mama" - si in constientizarea lor de catre copii.

In plus, deoarece exista si o componenta cognitiva a emotiilor, pe masura ce copiii se dezvolta cognitiv apar tranzitii chiar in tipul de emotii traite (Kagan, 2001). De exemplu, la 2 ani copilul poate trai sentimentul de rusine sau jena, deoarece este capabil sa inteleaga care sunt actiunile "bune" respectiv cele "rele" - care sunt raspunsurile recompensate, respectiv pedepsite -, si poate de asemenea sa infereze ce se petrece in mintea altcuiva. De aceea un copil care a spart o vaza se uita rusinat in jos sau se inroseste. De asemenea, la 2 ani este deja prezenta si empatia, care il face pe copil sa dea semne de ingrijorare comportamentala atunci cand un parinte este suparat sau pare sa sufere de durere, etc.

Intre 3 si 4 ani, capacitatea de a integra trecutul cu prezentul si de a anticipa evenimente viitoare il face pe copil vulnerabil la un sentiment de tristete atunci cand apare o pierdere a unei stari de lucruri anterioare, sau la anxietate in raport cu posibile boli, raniri, pierderi sau cu dezaprobarea adultului.

In intervalul 5-11 ani are loc o expansiune a abilitatilor cognitive ale copiilor, puse de catre Piaget pe seama dezvoltarii operatiilor concrete.Chiar daca in prezent teoria sa este controversata, consecintele pragmatice ale acestor progrese cognitive sunt unanim acceptate. Capacitatea de a reface mental o secventa comportamentala din trecut, fenomen numit de Piaget reversibilitate, se pare ca le permite copiilor sa traiasca vina atunci cand au violat un standard personal, mai ales daca acesta a cauzat un rau altcuiva. Apoi, dezvoltarea abilitatii de a compara diferite seturi de evenimente pe baza aceleiasi dimensiuni ii permite acum copilului sa faca o serie de comparatii intre el si ceilalti. Daca se simte mai putin valoros decat alti copii va experientia neincrederea in sine, invidia, tristetea, scaderea stimei de sine.

In plus, la aceasta varsta capacitatea de a se identifica simbolic cu altii il face pe copil sa traiasca asa numitele emotii vicariante, adica ii permite sa preia emotiile altcuiva intr-o situatie de viata. O fetita care se identifica de exemplu cu mama sa va simti o categorie de emotii cand mama este recompensata de ceilalti, si o alta categorie de emotii daca mama este criticata, daca ea raneste pe altcineva sau daca prin comportamentul sau parintele violeaza un standard moral al copilului.

O data cu varsta de 11-16 ani, se dezvolta alte tipuri de abilitati cognitive - numite de Piaget operatii formale - care ii permit adolescentului sa detecteze inconsistentele logice prezente in convingerile sale. De aici aparitia unei emotii pe care Kagan o numeste nesiguranta, incertitudine cognitiva - de exemplu, un adolescent recunoaste discrepanta dintre convingerea sa ca are un tata minunat si realitatea faptica a a esecului profesional al acestuia. Deosebirea fata de rusine sau vina este aceea ca acum agentul nu a violat nici un standard personal sau al comunitatii.

O alta capacitate este aceea de constructie a unui ideal din convingeri/caracteristici consistente; atunci cand adolescentul isi directioneaza proaspat descoperita dorinta sexuala catre altcineva, cu convingerea ca aceasta persoana poseda trasaturile ideale, apare sentimentul de dragoste.

O a treia abilitate cognitiva este aceea de a te convinge, prin intermediul logicii, ca ai epuizat toate solutiile logice la o problema - de aici, neajutorarea, care poate duce la tentative suicidare.

Recent, s-a demonstrat ca diferente intre depresia timpurie si cea adulta pot sa apara si la nivelul parametrilor neurobiologici (Kaufman et al., 2001).De exemplu, la copiii si adolescentii cu depresie nu apare hipercortizolemia care este evidenta la adulti; de asemenea, copiii si adolescentii par sa nu raspunda la antidepresive triciclice (imipramina, amitriptilina, clomipramina) la fel de bine ca adultii.

DEPRESIA SI PROBLEMELE ASOCIATE

Numeroase studii au aratat ca depresia este frecvent asociata cu alte probleme psihopatologice, dintre care anxietatea este cea mai frecventa (Fleming si Offord, 1990). Studiile realizate de Brady si Kendall (1992) au aratat de exemplu ca exista o comorbiditate anxietate-depresie de 16% pana la 62% la copii. Copiii care sunt doar anxiosi au de obicei varste mai mici, comorbiditatea anxietate-depresie fiind o caracteristica a copiilor mai mari.

Datorita acestor frecvente asocieri se vorbeste adesea despre o tulburare anxioasa si depresiva mixta, in care simptomele depresive sunt insotite de simptomele de anxietate generalizata.

De asemenea, problemele de comportament, ADHD si consumul de alcool sau droguri sunt in mod egal asociate cu depresia.

In concluzie, in cazul depresiei infantile, puritatea simptomelor este intalnita doar in 1 din 3 cazuri. Ea se asociaza in jumatate din cazuri cu anxietatea si in 1 din 4 situatii cu problemele de comportament sau alte comportamente perturbatorare.

EVOLUTIA DEPRESIEI

In marea lor majoritate problemele depresive ale copilariei cunosc o remisie dupa trei -patru ani. Care este insa riscul ulterior de reaparitie a simptomelor?

Se pare ca 70% dintre copiii cu distimie prezinta ulterior un episod de depresie majora.Un procent asemanator de copii care au suferit de depresie majora trec printr-un episod nou in mai putin de cinci ani. In cazul celor care au trecut prin probleme de adaptare reactive de tip depresiv riscul de recurenta a simptomelor este mult mai mic.

Studii longitudinale arata ca depresia la varsta adulta este de doua ori mai frecventa la cei care cu 28 ani in urma au trecut printr-un episod de depresie infantila, fata de cei care au avut in copilarie probleme nondepresive (60% fata de 27%).

Depresia din copilarie pare de asemenea sa aduca un important risc suicidar pe parcursul adolescentei sau a varstei adulte.

Mai ales tentativele suicidare par sa vina de la persoane care trecut printr-un episod depresiv in copilarie. De aceea, se considera ca depresia infantila reprezinta un important factor de risc pentru episoadele viitoare de depresie la varsta adulta.

FACTORI ETIOLOGICI

A. FACTORI BIOLOGICI

Herbert (2003) arata ca depresia unipolara are o componenta genetica estimata la 20 pana la 45%. Depresia cu debut in copilaria timpurie se considera ca avand o puternica baza genetica.

Ritmurile circadiene sau sezoniere se considera ca ar contribui la starile depresive. De exemplu, o desincronizare in ritmul circadian care guverneaza ciclul somn-veghe poate duce la depresie; rezolvarea temporara a problemei se face prin deprivare de somn. Daca reducerea cantitatii de lumina in timpul iernii duce la cresterea secretiei de melatonina de catre glanda pineala, rezultatul il constituie trasaturi asemanatoare hibernarii, cum ar fi oboseala, somnul excesiv, cresterea apetitului, cresterea in greutate.

Urmatorii stresori fiziologici se considera ca sunt importanti in depresie:

Schimbarile hormonale premenstruale

Infectiile virale

Dupa Carr (1999), teoriile care pun accent pe bazele biologice ale depresiei pot fi grupate astfel:

teorii ale factorilor ereditari - mecanisme poligenice care dau o vulnerabilitate la anomalii in sistemele neurofiziologice sau endocrine, devemite disfunctionale in tulburarile de dispozitie

teorii ale disfunctiei sistemului imunitar - datorita stresului cronic sau unor traume acute

teorii ale dereglarii endocrine -depresia rezulta din reducerea nivelului de tiroxina, asociat cu dereglarea axei hipotalamo-pituitaro-tiroida, si cresterea nivelului de cortizol, asociat cu dereglarea axei hipotalamo-pituitaro-adrenala, ca urmare a stresului cronic

teorii ale dereglarea sistemelor de amine - in centrii nervosi care subservesc experientele legate de pedeapsa sau recompensa. Noradrenalina si serotonina sunt principalii neurotransmitatori implicati.

B. FACTORI PSIHOLOGICI

Exista dovezi ale faptului ca experientele de viata stresante (modificari in relatiile importante ale individului, accidente) pot precipita episodul depresiv. Studiile indica faptul ca vulnerabilitatea la depresie poate fi indusa de pierderea timpurie a unor relatii importante, si sentimentele asociate de neajutorare pe care le resimte copilul (de exemplu, pierderea mamei inaintea varstei de 11 ani).

Depresia parentala

Copiii persoanelor cu probleme de ordin afectiv sufera de un risc crescut de dezvoltare a unor probleme de psihopatologie, incidenta depresiei fiind de 8.5%; 16.1% dintre acesti copii prezinta episoade recurente de depresie.

Caracterul familial al problemelor depresive pune problema unei posibile dimensiuni genetice a depresiei. Dar a trai alaturi de parinti depresivi presupune nu doar transmitere ereditara a unei predispozitii pentru depresie, ci si faptul de a trai intr-un mediu dezorganizant. Parintii pot sa transmita scheme cognitive depresogene inclusiv prin absenta sau reducerea pronuntata a interactiunilor pozitive.

Tot factori familiali care precipita depresia sunt divortul sau prezenta unor conflicte conjugale grave si prelungite.

In general, se considera ca depresia este mai frecventa in familiile cu parinti depresivi sau alcoolici.

II. MODALITATI DE EVALUARE A DEPRESIEI LA COPII SI ADOLESCENTI

Carlson (2000) sugereaza ca pentru a evita complicatiile pe care le presupune diagnosticul depresiei la copii si adolescenti este indicat sa se foloseasca mai multe strategii dintre care urmatoarele trei sunt notabile:

- un interviu clinic/de dezvoltare

un interviu structurat

scale de evaluare si autoevaluare.

Interviul clinic/de dezvoltare este necesar pentru a evalua fundalul si debutul episodului depresiv, si pentru a surprinde istoria dezvoltarii acestei tulbuari - inclusiv interactiunea cu evenimentele de viata sau relatia cu alte boli. Este necesar sa se foloseasca intrebari deschise de-a lungul unei perioade mai lungi de timp, pentru a obtine esantioane de limbaj relevante si pentru a evalua abilitatea cognitiva a copilului.

Interviul structurat este o parte necesara a investigatiei deoarece necesita ca intervievatorul sa puna intrebari standardizate in legatura cu o serie de simptome. Un asemenea interviu este de obicei realizat atat cu parintele cat si cu copilul- se sugereaza inclusiv realizarea unor dialoguri comune cu ambii, pentru a reconcilia eventualele diferente de opinii.

Scalele de evaluare si autoevaluare sunt instrumente de diagnostic utile. De exemplu mai sus amintita scala de autoevaluare Children s Depression Inventory (Kovacs, 1981) este un instrument de succes in obtinerea de informatie despre simptomele depresive ale copiilor. Faptul de a cere raspuns legat de "cum te-ai simtit in ultimele doua saptamani" presupune ca deja copilul se simte deprimat in mod constant, si isi poate aminti destul de bine raspunsul la acea intrebare. Din pacate, nu este sigur ca el intelege destul de clar dimensiunea temporala la care se refera intrebarea. In plus, scala nu permite o distinctie clara intre trairi depresive datorate depresiei si cele care vin reactiv ca raspuns la alte situatii sau tulburari.

Exista si scale care pot fi folosite de alti observatori, cum ar fi Children s Depression Rating Scale(Poznanski et al., 1983) sau Hamilton Rating Scale for Depression (1960).

Oferim in continuare cateva din intrebarile clinice care pot ajuta la creionarea tulburarii depresive (Hoghughi, 1992):

Ingrijorarea parintilor in legatura cu copilul este de mult timp sau de origine recenta?

Comportamentul copilului se asociaza cu evenimente recente? Daca da, care sunt acestea?

Deteriorarea starii copilului este rapida sau lenta?

Copilul spune ceva despre propria sa stare? I se pare ceva neobisnuit?

Copilul are o expresie ca "de caine batut"?

Poate fi facut sa zambeasca sau sa rada cu usurinta?

Copilul pare trist si nefericit? Este asa chiar si atunci cand nu il vede nimeni?

Copilul este retras?

Referirile copilului la propria persoana denota sentimente de vina sau de desconsiderare?

Copilul este constient de sursa nefericirii sale?

Se plange de probleme de somn? Care este orarul sau de somn?

Vorbeste despre corpul sau ca si cand ar fi bolnav sau ar fi "in descompunere"?

A recurs la acte deliberate de autoranire? Cum anume? Cu cat timp in urma? Cat de persistent? Acelasi act sau altele diferite? Cat de serioase au fost aceste rani? Au atras atentia specialistilor?

Nu cumva acestea au fost acte de manipulare?

Depresia copilului este episodica sau continua?

Pare sa fieun raspuns la circumstante adverse cunoscute?

Daca da, sunt ele destul de grave pentru a motiva o asemenea reactie?

Daca sunt episodice, perioadele de depresie alterneaza cu cele de normalitate sau de exagerata buna dispozitie si expansivitate?

Copilul este constient ca are nevoie de ajutor? Se gandeste ca starea sa va suferi o imbunatatire?

III. MODALITATI DE INTERVENTIE

TERAPIA COMPORTAMENTALA

Modelul comportamental al depresiei propus de Lewinsohn (1974) considera ca aceasta apare datorita in principal lipsei de intariri pozitive, de recompense, oferite copilului.

De aceea Lewinsohn si colaboratorii sai au propus o strategie globala de terapie familiala cognitiv-comportamentala, care pe durata a 14 saptamani ii asociaza pe parinti la proiectul terapeutic, familiarizandu-i cu teoria invatarii si cu tehnicile de rezolvare a problemelor familiale. Se imbina diferitele tehnici de invatare a unor competente sociale si de comunicare, atat de catre copii cat si de catre parinti, cu rezolvarea de probleme, controlul gandurilor negative. De asemenea e inclus un program de sporire a evenimentelor agreabile si de invatare a relaxarii.

O tehnica simpla si eficace, folosita de Petot (1999) consta in comunicarea la un nivel cultural corespunzator pentru parinti a ipotezei etiologice a lui Lewinsohn. Li se sugereza pe cat posibil diminuarea numarului de intariri aversive (pedepse, reprosuri, critici) si sporirea numarului de intariri pozitive. Parintii adesea invata spontan pe parcursul acestor sedinte de consiliere ca au tendinta de a interveni pentru a semnala si reprosa comportamentele indezirabile ale copiilor lor, dar ca nu sunt atenti la comportamentele meritorii si nu le lauda decat rar. Li se sugereaza astfel sa fie atenti la tot ceea ce copilul face bine si sa recompenseze prin elogii explicite sau recompense diverse - cadouri, dovezi de afectiune, etc. Parintii capata astfel un rol de coterapeut.

TERAPIA COGNITIVA

Acestea au la baza interventia asupra distorsiunilor sau a convingerilor eronate care stau la baza depresiei. Teoria lui Beck asupra depresiei (1979) considera ca emotiile negative, inclusiv depresia, sunt cauzate de distorsiuni ale gandirii care includ stima de sine negativa, o privire negativa asupra trecutului si prezentului, si lipsa de speranta in ceea ce priveste viitorul. Scopul terapiei cognitive este de a corecta aceste distorsiuni prin examinarea directa, rationala, logica a parerilor proprii, pentru a-l ajuta pe individ sa ajunga la o viziune mai realista despre siine, mediu si viitor.

Adaptarea terapiei cognitive la copii presupune a-i invata pe copii sa identifice modul negativ de a gandi si simti intr-o situatie problematica, si a le arata ca ceea ce simt este cauzat de ceea ce gandesc. Atunci cand copiii sunt prinsi in ganduri automate negative, se simt tristi, furiosi, dezamagiti de cei din jur. Sarcina majora a terapeutului este de a inlocui aceasta "vorbire cu sine negativa" cu o "vorbire cu sine pozitiva".

La copii, terapia cognitiva incepe cu educatia afectiva, care are ca scop recunoasterea trairilor si emotiilor (Dudley, 1997). Dificultatile de verbalizare pot fi depasite daca se folosesc stimuli vizuali - imagini, postere -sau jocuri de rol, copiii putand astfel sa invete cum arata ceilalti cand traiesc anumite emotii, care sunt indicatorii comortamentali ai emotiilor (tonul vocii, expresia faciala, gesturile caracteristice).

Apoi interventia cognitiva propriu-zisa isi propune in primul pas monitorizarea trairilor, emotiilor pe parcursul unei zile. Pentru aceasta copilul poate fi ajutat sa isi "noteze" trairile intr-un calendar de tipul "Cum ma simt azi", prezentat atractiv, pentru a transforma aceasta activitate intr-un placuta pentru copil.

Copilul trebui ajutat apoi sa inteleaga care este legatura dintre cognitiile sale, emotiile pe care le traieste, si comportamentul sau, pentru ca mai apoi sa poata fi "atacate" tocmai gandurile automate disfunctionale care stau in spatele emotiilor sale negatove. Acestea se cer inlocuite cu ganduri functionale, iar copilul este incurajat sa repete de mai multe ori pe zi, mai ales atunci cand se simte trist sau furios 'Stiu caparintii ma iubesc", "Imi place de mine", "Sunt la fel de bun ca si ceilalti copii", "Pot sa fac asta daca incerc". Atunci cand aceste afirmatii sunt repetate, ele duc la cresterea stimei de sine si la sporirea sentimentelor pozitive.

Pentru reducerea iritarii sau anxietatii care adesea insotesc depresia copiilor se folosesc si tehnici de relaxare, prin care copilul invata sa isi relaxeze musculatura, sa respire regulat, etc.

TERAPIA PSIHOFARMACOLOGICA

Desi exista o gama larga de antidepresive folosite in tratamentul adultilor la copii rezultatele acestora sunt mai putin evidente. Antidepresivele triciclice (de tipul imipraminei, amitriptilinei) sau tetraciclice (Ludiomil - maprotilina) s-au dovedit, dupa cum s-a mai afirmat, de o eficacitate limitata in cazul copiilor. Alte medicatii antidepresive folosite in momentul de fata sunt substantele inhibitoare ale monoaminoxidazei sau antidepresivele serotonergice de "noua generatie" cum ar fi Prozac.

Deocamdata insa studiile farmacologice nu au demonstrat fara echivoc utilitatea medicatiei antidepresive la copii si adolescenti, poate pentru ca mecanismele neurochimice implicate nu sunt identice cu cele de la adulti. Tocmai de aceea, utilizarea terapiilor cognitiv-comportamentale in depresia timpurie se impune o data in plus.