SCHIZOFRENIA si alte psihoze delirante

SCHIZOFRENIA si alte psihoze delirante

Este o boala poli-etiologica cu manifestari clinice complexe si nespecifice, un complex ce cuprinde o mare varietate de entitati nosologice. Exista manifestari comune: caracteristica fundamentala este disocierea functiilor psihice si impresia ca personalitatea bolnavului isi pierde unitatea.

Etiologie

Se accepta astazi conceptul stres/ vulnerabilitate, in care o vulnerabilitate specifica(terenul personal) sub efectul factorilor de stres, permite aparitia si dezvoltarea simptomelor schizofrenice.

1. Factorii biologici. Se presupune ca ar exista un substrat neuro-degenerativ sau perturbari in dezvoltarea structurilor neuronale si aparitia unor leziuni.
2. Factorii genetici. Exista un risc crescut sau a unei predispozitii la imbolnavirea schizofrenica a rudelor de gradul I si II ale schizofrenilor, dar mai ales la gemenii monozigoti.
3. Factorii psihosociali. Teoriile legate de schizofrenie considera ca viitorii schizofrenici invata reactii irationale si moduri de gandire prin imitarea parintilor care au multiple probleme emotionale semnificative si nerezolvate corespunzator. Familia joaca un rol important in geneza si perpetuarea schizofreniei. Comportamente familiale de tip patologic pot intensifica stresul emotional, caruia o persoana bolnava de schizofrenie trebuie sa ii faca fata. Hiperimplicarea emotionala generata, de obicei, de mama hiperprotectiva sau neimplicarea afectiv-emotionala cu criticism si ostilitate latenta sau manifesta a unor rude apropiate pot grabi recaderea in psihoza a pacientilor schizofrenici, recent externati si reveniti in familiile lor in stare asimptomatica si cu sanse bune de mentinere cu mijloace farmacologice a starii lor de emisiune.   

SIMPTOMATOLOGIE

Tabloul clinic este precedat de o faza prodromala. Tinerii care vor deveni schizofreni au trasaturi de personalitate schizoida sau schizotipala, cu o sociabilitate scazuta, tendinta de izolare autista, de evitare a contactelor sociale, de retragere din activitatile specifice varstei.

Diagnosticul poate coincide cu prima internare dar debutul este mult anterior cu comportamente bizare, greu de explicat, afectivitate anormale, idei bizare, perceptii nefiresti.

Comportamentul in faza de debut a bolii:

bolnavul e agitat, chiar violent

bolnavul este imobil, e negativist verbal in starea de stupor catatonic

exista comportamente bizare: ticuri, stereotipii, ecomimie, ecolalie

1. Simptome esentiale si constante

a)      disociatia intrapsihica, care consta in pierderea armoniei si a continuitatii oricarei activitati psihice in toate domeniile: gindire, limbaj, afectivitate, vointa, tendinte, comportament.Se manifesta prin:
- inhibitie, blocaj, negativism

- activitate impulsiva sau exploziva, stereotipa sau automata, manierista, teatrala

- pasivitate, sugestibilitate, mimetism

- dedublarea personalitatii

b) disocierea intre Eu-l bolnavului si lume se caracterizeaza de pierderea contactului cu realitatea si polarizarea bolnavului spre viata sa interioara. Viata afectiva este marcata de dezinteres, inertie, apatie.

2. Simptome inconstante

a) delir sistematizat(in schizofrenia paranoida) sau nesistematizat

b) halucinatii auditive sau fenomene de automatism mental. Ele contin voci acuzatoare, amenintatoare, denigratoare.

c) sindrom catatonic

d) comportament impulsiv se datoreaza comenzilor halucinatorii persistente    sau ale deficientelor de control al impulsului.

Suicidul se produce cu o mare frecventa la schizofreni: 50% au tentative iar 10-15% isi pun capat vietii.

Pacientii au o senzitivitate patologica ce determina o vulnerabilitate crescuta la stimuli externi. Situatiile de respingere sunt percepute ca o situatie intolerabila iar schizofrenul se apara printr-o retragere in sine si evitarea contactelor umane.

Forme clinice

1. Schizofrenia paranoida se caracterizeaza prin prezenta unui sindrom delirant-halucinator sistematizat tematic destul de bine.
2. Schizofrenia catatonica cu:

tulburari din seria sindromului catatonic: agitatie, stupoare, imobilism, negativism, stereotipii, perseverare

autism

idei delirante ipohondriace

saracire afectiva

3. Schizofrenia dezorganizata sau hebefrenica prezinta:

tendinta de a avea preocupari abstracte, neadecvate virstei si nivelului de instruire

precocitate

depresie si anxietate

preocupari ipohondriace

stare de disforie

4. Schizofrenia simpla se caracterizeaza prin:

saracirea vietii psihice pina la totala pustiire

scaderea notabila a activitatii intelectuale

tendinta la izolare

inversiune afectiva

5. Schizofrenia ipohondriaca cu delir ipohondriac asociat cu cenestopatii si stare de anxietate
6. Formele pseudo-nevrotice

elemente astenice si din seria manifestarilor isterice

preocupari obsesive

tulburari afective

bizarerii si tendinta la izolare morbida

7. Schizofrenia grefata sau hebefrenia grefata este tabloul clinic cu aspect schizofreniform care se dezvolta pe fondul mintal al unei oligofrenii.

EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL

Simptomele de boala sunt declansate de plecarea de acasa, folosirea recreativa a unor droguri, alcoolismul, moartea unei persoane apropiate.

Evolutia este marcata de exacerbari si remisiuni. Tendinta la recadere este foarte mare la pacientii netratati(70-80% recaderi in primii 5 ani de la debut). Fiecare recidiva este urmata de un grad de deteriorare functionala fata de nivelul avut anterior declansarii bolii.

Incapacitatea de a reveni la nivelul anterior dupa fiecare recadere consecutiva este elementul de distinctie majora dintre schizofrenie si bolile afective.

Prognosticul de bun augur se coreleaza cu:

varsta mai tarzie de debut

existenta unor factori precipitanti

debutul acut al simptomatologiei

buna ajustare premorbida in plan social

un sistem de suport social eficient si prevalenta simptomelor pozitive.

Prognosticul de rau augur se coreleaza:

lipsa factorilor precipitanti, varsta tanara

debutul insidios

personalitate premorbida introvertita

antecedente colaterale de schizofrenie

sistem social de suport precar

preeminenta simptomelor negative multiple recidive.

Formele care nu se remit in primii trei ani de la debut vor avea in mod cert un prognostic sumbru.

Remisiunea completa este posibila datorita mijloacelor moderne de terapie.

TRATAMENTUL

Spitalizarea este obligatorie in situatiile de gravitate, risc suicidar sau de omucidere, comportament total dezorganizat si haotic, lipsa unui sistem eficient de suport social.

Spitalizarea excesiva duce la institutionalism, una din cauzele cele mai frecvente de cronicizare. Stabilirea unei asocieri efective intre terapia conceputa in spital si continuata in retelele de suport socio-comunitar, cu o externare cat mai rapida din spital va asigura sansele unei bune remisiuni.

Mentinerea in comunitate sociala in structuri bine organizate asigura longevitatea si calitatea remisiunilor, cu sansa de recuperare si reabilitare cea mai apropiata de functionalitatea activa si implicata, dar ocrotita a pacientului schizofrenic.

Psihoterapia.

Tratamentele psihosociale amelioreaza raspunsul terapeutic la farmacoterapie, imbunatatind complianta pacientului. Necorelarea terapiei medicamentoase cu terapiile psihosociale a dus la rezultate descurajante in planul reintegrarii socio-profesionale a pacientilor. Accentul se pune tot mai mult pe terapia de grup prin folosirea mijloacelor de terapie comportamentala.

Terapia de stimulare, invatare si reinvatare a unor deprinderi si abilitati sociale cu scopul unei bune adaptari la mediul social si familial este sustinuta de o terapie familiala, in care se elimina factorii de intretinere a unor stari tensionate si generatoare de conflict si criticism sau hiperimplicare emotionala.

Terapia cognitiva vizeaza ameliorarea distorsiunile cognitive si corectarea erorilor de judecata.

Infiintarea unor asociatii de tipul celor existente in Europa de Vest si SUA ar avea rolul de a deculpabiliza familia schizofrenului si a contribui la destigmatizarea schizofreniei.

Dispensarizarea bolnavilor CASE MANAGEMENT se face de catre echipe recuperatorii policalificate(psihiatrii, psihologi, asistenti sociali), dupa planuri riguroase si adaptate individual si coordonate de psihiatri cu multa experienta, competenta si calitati de educatori, atat pentru bolnavi cat si pentru familiile acestora sau alte persoane din anturajul acestora.

TULBURARI INRUDITE CU SCHIZOFRENIA

1. Tulburarea schizofreniforma.

Se aseamana clinic cu schizofrenia dar durata este sub sase luni; evolutia si prognosticul sint bune, cu revenire la un nivel de functionare cognitiva, profesionala si sociala comparabile cu cel anterior bolii. In psihiatria americana, a fost elaborat conceptul prognostic de "good prognosis schizophrenia".

In DSM IV, conditioneaza existenta a cel putin 3 simptome in faza activa a schizofreniei: deliruri, halucinatii, denivelare afectiva, timp de minimum o luna. Se exclud tulburarea afectiva cu simptome psihotice, tulburarea data de consumul de droguri, conditiile psihotice date de boli medicale.

Tratamentul formelor psihotice nu depaseste 3-6 luni, fara tratament de intretinere iar raspunsul terapeutic este bun inca de la inceput.

2. Tulburarea schizoafectiva.

Se caracterizeaza prin evolutia concomitenta (posibila si alternativ) a simptomelor afective si schizofrenice. Se diferentiaza de depresia postschizofrena, tulburari psihotice sau afective produse de substante psihoactive, schizofrenia.

Tratamentul este identic cu al schizofreniei, este obligatoriu tratamentul de intretinere. Terapiile psihosociale implica psihoterapiile individuale specifice, terapia suportiva si familiala. Familia are rol important in sustinerea morala a pacientului, in supravegherea tratamentului si reducerea implicarii emotionale excesive ce poate agrava evolutia bolii.

3. Tulburarile delirante.

Se definesc prin predominenta delirurilor. Ele cuprind paranoia si psihozele paranoide. Sunt mult mai rar intilnite decit depresia sau schizofrenia.

Caracteristica generala este gindirea deliranta la care se pot asocia halucinatiile. De cite ori apare o eroare de perceptie sau de judecata, emitem idei false. Atunci cind ideile false ajung in opozitie flagranta cu realitatea sau socheaza in mod evident, acestea devin idei delirante. Ideea deliranta care se mentine chiar daca este combatuta constituie un delir.

Termenul delir are mai multe niveluri de semnificatie:

- covingere ferma, extraordinara pentru bolnav

- certitudine personala, subiectiva

- este imprevizibil in raport cu celelalte experiente ale bolnavului

- continutul sau tematic este inacceptabil, imposibil, in raport cu realitatea si logica

- are un caracter ireductibil, fiind imposibil de corectat cu argumente logice

Tematicile delirante

1. delirul de relatie. Este frecvent in schizofrenie. Bolnavul considera ca ceea ce se petrece in jurul sau este indreptat impotriva sa. In general, este vorba de oameni inteligenti dar imaturi afectiv.Trairile lor favorizeaza dezvoltarea deliranta prin conflicte morale care ii pun intr-o stare de inferioritate. In relatiile bolnavului apare un sentiment de culpabilitate si o imaturitate afectiva cu dificultati de adaptare si integrare sociala. Circumstantele pot favoriza declansarea delirului.
2. delirul de persecutie. Apare in psihozele presenile si la paranoici. Bolnavul interpreteaza evenimentele ce se petrec in jurul sau drept actiuni indreptate impotriva sa. El devine suspicios, convins ca cineva vrea sa il umileasca, sa il faca sa sufere, sa il distruga.
3. Delirul de urmarire. Apare in schizofrenie. Bolnavul este convins ca cineva il urmareste iar apoi ca toti cei din jurul sau il supravegheaza cu ostilitate. Traieste intr-o stare de tensiune anxioasa.
4. delirul erotic. Bolnavul este convins ca este iubit de persoane reale sau imaginare. Se intilneste mai des la femei; acestea considera ca sunt iubite de barbati care nu lasa sa se vada acest lucru, cel mai adesea ei nu au avut relatii personale niciodata.
5. delirul de gelozie. Apare in relatiile dintre doi parteneri , in cazul in care unul din ei are schizofrenie, psihoza presenila, alcoolism cronic. Este mai frecvent la barbati care isi acuza si agreseaza sotia pentru infidelitate, chiar in absenta oricaror dovezi.
6. Delirul de grandoare. Apare in schizofrenie, in psihozele organice, in PGP. Bolnavii supraestimeaza capacitatile, posibilitatile si importanta persoanei lor. Se cred foarte puternici, foarte bogati, foarte capabili , fac planuri de a revolutiona lumea si anunta descoperiri epocale. Se considera predestinati pentru realizarea unor scopuri nobile.
7. Delirul de inferioritate. Apare in melancolie, schizofrenie si psihoze organice cerebrale. Continutul este opus celui de grandoare. Bolnavul se considera slab, incapabil de ceva, pierdut; se poate ajunge pina la delirul nihilist in care bolnavul se neaga total pe sine insusi, afirmind ca el este doar o aparenta. Aici se poate aminti si delirul ipohondriac, in care bolnavul are impresia sau chiar convingerea ca este foarte bolnav sau ca are o boala incurabila.
8. Delirul expansiv-procesiv. Apare la persoane cu o anumita structura psihica, caracterizata prin tulburari de personalitate de tip procesiv. Bolnavul actioneaza puternic si constient dar este si foarte sensibil, suspicios, foarte vulnerabil la frustrari, usor de lezat. El isi supra-apreciaza propriul Eu, apare convingerea ca este frustrat, lupta impotriva tuturor pentru obtinerea drepturilor sale, chiar daca ele sunt imaginare.
9. delirul surzilor. Apare la persoanele in virsta si in dementele presenile, care au o personalitate premorbida de tip sensibil, inclinata inspre suspiciune. Circumstantele declansatoare apar atunci cind in cadrul relatiilor interumane comunicarea verbala este afectata. Bolnavul intelege gresit ceea ce aude deformat sau incomplet; el interpreteaza ca fiind batjocoritoare sau ostile gesturile celorlalti.
10. Delirul simbiotic sau delirul in doi. Apare cind bolnavul delirant este acceptat de o persoana din anturajul sau care ajunge sa participe la viata deliranta si sa isi insuseasca convingerile acestuia. Este necesara o predispozitie pentru aceasta afectiune, stare de susceptibilitate aparuta in urma unei convietuiri apropiate si de durata la o persoana cu un Eu slab, usor de dominat de Eul puternic al bolnavului.

Paranoia

Este un delir cronic sistematizat, de regula cu o singura tema, ce domina gindirea, comportamentul, personalitatea bolnavului. Aceasta forma de delir nu duce la alterarea personalitatii bolnavului. Paranoia se dezvolta pe un teren psihologic cu o constitutie specifica ce favorizeaza aparitia si dezvoltarea acestei afectiuni. Caracteristici ale personalitatii paranoice:

- supraestimarea propriei persoane

- neincredere, sentimentul de a nu fi inteles de catre ceilalti care va fi compensat de satisfactia ca este diferit si deci, superior.

- Falsitatea judecatii in raport cu realitatea, rigiditate a gindirii. Paranoicul se insala asupra lui insusi si asupra lumii. El se vede pe sine mai frumos si mai bun decit este in realitate, vede lumea mai urita si mai rea.

Dificultatea de adaptare, ce il conduce la o viata solitara, izolata.

Tratament

Spitalizarea se impune in cazul situatiilor de conflict deschis cu familia sau alte persoane sau institutii, in cazul unor dificultati sociale sau profesionale. Cel mai frecvent este suficient tratamentul prin clinicile ambulatorii.

Psihoterapia se adreseaza imbunatatirii capacitatilor de coping a pacientilor. Este nevoie de efort pentru a depasi posibila ostilitate a pacientului, care are o tendinta accentuata de a transfera ostilitatea asupra persoanelor ce nu-i impartasesc convingerile. Este nevoie de abilitate pentru a realiza o buna alianta terapeutica cu pacientul. Terapia familiala este necesara pentru a mari toleranta familiei si a detensiona relatiile familiale, prin explicarea naturii bolii membrilor familiei in scopul implicarii familiei.