Sistemul national integrat de asistenta medicala, psihologica si sociala a consumatorilor de droguri. reabilitarea si reintegrarea consumatorilor de droguri

SISTEMUL NATIONAL INTEGRAT DE ASISTENTA MEDICALA, PSIHOLOGICA SI SOCIALA A CONSUMATORILOR DE DROGURI. REABILITAREA SI REINTEGRAREA CONSUMATORILOR DE DROGURI

În a doua jumatate a secolului XX, lumea s-a confruntat cu o noua mare problema. Un numar considerabil de tineri a devenit implicat in utilizarea opiaceelor, insa abuzul de droguri era limitat la un grup restrans de oameni care lucrau in sfera serviciilor de sanatate(medicii, asistenti medicali si farmacisti).

În majoritatea tarilor europene, legea opiumului a devenit operationala cu mult inainte ca societatea sa se confrunte cu efectele dependentei de droguri. La mijlocul anilor '60 drogurile cele mai comune consumate de catre tineri erau canabisul, LSD, amfetaminele si opiumul.

În majoritatea tarilor europene, heroina nu a fost introdusa pe pietele ilicite de consum inainte de 1970. În Marea Britanie, heroina a fost prescrisa de medici pentru adolescentii dependenti de droguri din 1968, in special de catre clinicile afiliate unor spitale psihiatrice sau unor sectii psihiatrice ale unor spitale cu servicii diversificate. De fapt, asa numitul sistem britanic este considerat a nu fi reprezentat niciodata un sistem, fiind in realitate un rezultat al traditiei engleze de a nu permite medicilor prescrierea de "droguri" pentru pacientii lor adictivi. În pofida disponibilitatii opiaceelor in randul medicilor, heroina a inceput sa fie vanduta pe piata neagra britanica incepand cu anul 1971.

În Olanda, in anul 1968, metadona a fost introdusa in cadrul programelor adresate tinerilor dependenti de droguri, iar. in anul 1972, heroina a aparut pe piata neagra si a inlocuit rapid amfetaminele si opiumul pentru a deveni cel mai popular drog. Datorita faptului ca programele cu metadona si heroina nu au vindecat pacientii de adictia lor, spitalele traditionale si unitatile psihiatrice au inregistrat un succes limitat din aceasta perspectiva. S-au dezvoltat noi metode pentru tratarea populatiei dependente de droguri, aflata in crestere.

În cadrul celui de-al doilea Simpozion International al Tratamentului Abuzului de Substante si al Grupurilor Tinta Specifice, care a avut loc in Belgia, referitor la integrarea diferitelor modalitati de tratament, mai mult de 100 de participanti au discutat despre sistemul integrat de tratament pentru consumatorii de substante ilicite din perspectiva conceptuala, etimologica, etica etc. Participantii la simpozion au observat ca incercarea de a construi punti de legatura intre variatele forme

de tratament este dificila, evidentiind totodata diferentele fundamentale dintre aceste forme de tratament.

Astfel, integrarea diferitelor paradigme terapeutice era impiedicata de disputele dintre programele orientate spre abstinenta si abordarile referitoare la substitutie si la reducerea riscurilor. Desi ingustarea prapastiei dintre aceste abordari divergente este un proces lent si disputele continua, s-a observat ca in practica curenta, multi consumatori de droguri au folosit servicii diferite, simultan sau alternativ, pentru perioade scurte.

În Statele Unite, disputa cu privire la integrarea serviciilor de reducere a riscurilor alaturi de cele traditionale de tratament al abuzului de substante este privita ca o adevarata provocare. Pentru a reduce prapastia dintre initiativele traditionale orientate spre abstinenta si cele care vizeaza reducerea riscurilor este propus un sistem comprehensiv de servicii de tratament. Implementat in unele tari europene, conceptul de sistem integrat de tratament pare un mod satisfacator de a gestiona problemele multiple si cronice ale consumatorilor de droguri si reprezinta totodata modalitatea efectiva de unificare a acestor servicii fragmentate aflate la dispozitia consumatorilor de droguri.

În ultima perioada, Federatia Europeana a Comunitatilor Terapeutice(E.F.T.C.) a recunoscut o schimbare in perspectivele si metodele terapeutice. În marea majoritate a tarilor membre, abordarea comunitatii terapeutice a fost completata si cateodata chiar surclasata de centrele de distribuire cu metadona , de serviciile de distribuire gratuita de heroina sau de cooperarea flexibila dintre acestea care, initial, pareau incompatibile (Marset, 1999). Astfel, in anumite tari din Europa, precum Elvetia(Klingeman,1996),Olanda(Kooyman,2000),Suedia(Goransson,1997)si Marea Britanie (Tomlinson, 1994) a fost remarcata o scadere semnificativa a numarului de comunitati terapeutice, singurele exceptii fiind comunitatile terapeutice din inchisori.

Referitor la rezultatele tratamentului abuzului de substante psihotrope, asa cum este el administrat in Statele Unite, N.I.D.A. a realizat trei studii la cel mai inalt nivel stiintific pe o perioada de 30 de ani.

În cadrul acestor cercetari, datele au fost colectate de la un numar de 65.000 de subiecti admisi in centrele de tratament publice, incluzand si comunitatile terapeutice si alte forme sau tipuri de programe (tratamentul de mentinere pe metadona, dezintoxicarea in ambulatoriu, internari pe termen scurt si dezintoxicarea prin internare in spitale specializate).

Astfel, au fost culese informatii in momentul internarii, pe durata tratamentului si periodic, timp de cel putin 12 luni dupa tratament. Aceste studii au demonstrat ca internarea intr-o comunitate terapeutica determina o serie de rezultate pozitive. Spre exemplu, studiul efectuat de DATOS

(studiul asupra rezultatelor tratamentului abuzului de substante) releva faptul ca marea majoritate a persoanelor care au finalizat cu succes tratamentul au manifestat ulterior, intr-o mai mica masura, comportamente precum: consum de cocaina, heroina si alcool, comportament infractional, lipsa unui loc de munca sau indicatori ai depresiei, comparativ cu perioada de dinaintea inceperii tratamentului.

De la o etapa la alta a evolutiei umane, drogurile au fost folosite legal sau ilegal, insa dincolo de acceptarea sau respingerea acestora de catre societate, efectele negative asupra starii individului si asupra relatiilor lui sociale au devenit incontestabile. Acest aspect a condus la un transfer al abordarilor, prin deplasarea accentului pe tratarea "bolii individului"(tratament, asistenta, consiliere si reintegrare sociala) si, numai in subsidiar, pe tratarea "bolii societatii" prin pedeapsa, prin izolarea din comunitate a celor care au incalcat ordinea de drept.

În acest context, societatea romaneasca s-a adaptat si ea rapid in scopul de a rezolva aceasta problema, printr-o constructie institutionala si legislativa de natura a permite furnizarea unui tratament medical adecvat, a unei asistente psihologice si sociale finalizate prin reinsertia sociala.

Astfel, ca o dovada a angajamentului Romaniei de a lupta impotriva acestui flagel, prin H.G. 1489 din 2002, se infiinteaza Agentia Nationala Antidrog care stabileste conceptia de ansamblu si asigura coordonarea unitara a luptei impotriva traficului si consumului ilicit de droguri desfasurata atat de institutiile statului, cat si de organizatiile neguvernamentale.

Ca urmare a monitorizarii, pe de o parte, a evolutiei fenomenului (aspecte privind piata drogurilor, tipul drogurilor, calitatea consumatorilor),iar pe de alta parte, a reactiei institutiilor statului nou infiintate, a devenit necesara definirea unei structuri a sistemului integrat de asistenta a consumatorilor de droguri. Astfel s-a ajuns la concluzia ca, asigurarea unei asistente de calitate necesara multiplelor nevoi ale consumatorului de droguri presupune utilizarea unor instrumente cum ar fi:

- identificarea multidimensionala a riscurilor si nevoilor individului prin evaluari multiple;

-aplicarea criteriilor de orientare; dezvoltarea abordarii integrate in cadrul programelor de asistenta;

- individualizarea abordarii prin stabilirea unui plan individualizat de asistenta; asigurarea continuitatii asistentei oferite.

Dezvoltarea retelei locale de coordonare a sistemului de asistenta a consumatorului de droguri reprezinta un alt factor deosebit de important. Acest fapt devine posibil prin introducerea serviciilor de evaluare si management de caz, la nivelul Centrelor de Prevenire, Evaluare si Consiliere Antidrog, cu rol de coordonare, monitorizare si planificare la nivel local a asistentei consumatorilor de droguri.

Viabilitatea, eficienta sistemului romanesc de asistenta a consumatorului de droguri constau in faptul ca la constructia sa au fost luate in considerare atat documentele si materialele stiintifice publicate in tara, rezultatele cercetarilor nationale si internationale, precum si modelele de asistenta dezvoltate de tari cu experienta si rezultate promitatoare in tratamentul toxico-dependentei, in special cel spaniol.

Principiile asistentei consumatorilor de droguri

Obiectivul general in tratamentul dependentei de droguri este modificarea comportamentului patologic pe care il experimenteaza persoana dependenta, oferindu-i suport pentru dobandirea unei capacitati de control al situatiilor si circumstantelor personale si ambientale care conduc la consumul de droguri.

Tratamentul in adictii este complex, in care in mod normal producandu-se recaderi, care nu trebuie considerate ca esec al procesului terapeutic, ci ca un fapt normal pana cand, chiar dupa mai multe incercari, reuseste sa renunte la drog. Din punct de vedere al practicii clinice, recaderea este considerata parte a tratamentului.

Prima conditie pentru a identifica cu succes tratamentul unei dependente de droguri este motivatia intrinseca a pacientului de a incerca sa isi rezolve problema. Nu se poate pretinde o motivatie foarte puternica de la inceputul tratamentului avand in vedere faptul ca, in cazul persoanei dependente de droguri, capacitatea de decizie este fluctuanta.

Tratamentul pentru dependenta de droguri este complex si multidimensional, punand in valoare, intr-o prima faza, pe langa situatia pacientului, circumstantele familiale si sociale si stabilind, ulterior, un plan de tratament individualizat.

Scopul ideal in orice tratament pentru dependenta de droguri este a abstinenta ("eliminarea raului"), dar acest obiectiv poate fi imposibil pe termen scurt, astfel incat, uneori, este necesar sa fie stabilit ca obiectiv pe termen lung, fiind necesara stabilirea intre timp a terapiei de mentinere cu agonisti sau antagonisti ("minimalizarea riscurilor").

Pe de alta parte, fata de posibilitatea aparitiei unor complicatii organice sau unor infectii ca urmare a consumului de droguri la persoanele care nu au motivatia includerii intr-un program de asistenta sau la persoanele cu recaderi frecvente, poate fi recomandata stabilirea unor programe de reducere a riscurilor (de exemplu, schimbul de seringi si echipament medical steril la persoanele dependente de droguri cu administrare intravenoasa sau tratamente farmacologice preventive sau

curative pentru patologiile asociate consumului), in scopul mentinerii unei stari de sanatate acceptabile, atunci cand sunt conditii pentru asumarea responsabilitatii tratamentului.

Obiectivul final al tratamentului al dependentei de droguri fiind modificarea unui comportament patologic, toate programele psihoterapeutice trebuie sa cuprinda o terapie adecvata.

Psihoterapia are ca obiectiv constientizarea de catre pacient a comportamentului sau patologic care il conduce la consumul de droguri. De multe ori exista o tulburare de personalitate de fond (patologiile duale), care trebuie tratata. Din perspectiva dinamica, trebuie promovata utilizarea mecanismelor de aparare "bune" ale Eu-lui, iar din perspectiva cognitiv-comportamentala, persoana trebuie sa adopte strategii noi de confruntare cu problema uzului de droguri si sa dobandeasca patternuri noi de comportament care sa ii permita depasirea problemei dependentei de droguri si care sa o ajute sa evite eventualele recaderi.

Principii de tratament in adictii : (National Institute on Drug Abuse, SUA)

1. Nu exista o singura metoda terapeutica adecvata tuturor cazurilor. Identificarea si selectarea serviciilor medicale si interventiilor cele mai adecvate nevoilor clientului este fundamentala pentru realizarea obiectivului de recuperare functionala a familiei acestuia.

2. Tratamentul trebuie sa fie usor disponibil si accesibil, astfel incat sa nu fie "ratate" momentele oportune legate de constructia motivationala a clientului. Daca acest principiu/criteriu nu este respectat, eventualul solicitant poate fi pentru multa vreme pierdut pentru tratament, ceea ce este echivalent cu amanarea indeterminata si scaderea considerabila a sanselor de reabilitare.

3. Pentru a fi eficient, tratamentul trebuie sa fie in concordanta cu nevoile individului (vor fi luate in considerare toate problemele asociate - medicale, psihologice, sociale, profesionale si legale).

4. Planul de tratament trebuie continuu evaluat si modificat ori de cate ori este necesar pentru a ne asigura ca acesta coincide cu nevoile pacientului, nevoi care pot evolua dinamic in timp.

5. Eficienta tratamentului este realizabila daca durata lui este suficienta. Durata depinde de nevoile persoanei, de caracteristicile psihologice, de reteaua de suport etc.

6. Consilierea (individuala si de grup) si alte terapii comportamentale sunt componente de baza ale unui tratament care se doreste a fi eficace. Problemele legate de motivatie, construirea abilitatilor de

face fata/a rezista la consumul de droguri (copinguri), inlocuirea activitatilor legate de utilizarea drogului cu alte activitati constructive si care sa fie percepute ca « recompense » pentru abandonarea consumului, ameliorarea patternurilor de rezolvare a problemelor sunt obiective terapeutice care necesita interventii comportamentaliste. Acest tip de psihoterapie faciliteaza, de asemenea, relationarea interpersonala si abilitatile functionale in familie si societate.

7. Medicatia este un element important al tratamentului pentru o mare parte a pacientilor, in special daca ea asociata cu consilierea si terapiile comportamentaliste.

8. Persoanele dependente care consuma o substanta la care exista o comorbiditate psihiatrica trebuie tratate pentru ambele afectiuni intr-un mod adecvat, integrat.

9. Dezintoxicarea este doar primul stadiu al tratamentului, aceasta introducand un element minim pentru inducerea schimbarilor comportamentale in legatura cu consumul de droguri. În putine cazuri, aceasta etapa a tratamentului poate determina o abstinenta de durata, dar ea ramane pentru o categorie larga de utilizatori de droguri, un precursor eficient al tratamentului.

10. Motivatia intrinseca a pacientului faciliteaza procesul terapeutic si garanteaza eficienta acestuia.

11. Utilizarea altor substante decat cele din schema farmacologica de tratament trebuie monitorizata. Consumul ocazional de droguri (care poate anticipa sau determina recaderea propriu-zisa) poate aparea oricand pe parcursul tratamentului. Monitorizarea consumului oricarei substante, inclusiv alcoolul, prin analiza urinei sau alte teste, contribuie semnificativ la evitarea « alunecarilor » ocazionale (lapses) sau recaderilor (relapses). Feed-back-ul pacientilor care au iesit pozitivi pentru consumul unei substante este un element important al monitorizarii.

12. Programele terapeutice trebuie sa permita evaluarea riscului de HIV/SIDA., hepatita B si C, tuberculoza si alte boli infectioase, iar consilierea este menita sa determine schimbarea comportamentului care sa reduca riscurile de auto-infectare sau infectarea altora.

13. "Vindecarea" poate fi un proces de lunga durata, fiind vorba de o afectiune cu evolutie cronica si recaderi care apar dupa sau in timpul unui tratament finalizat cu « aparent » succes.

Reinsertia sociala a consumatorilor de droguri, ca obiectiv final al tratamentului in adictii, este bazata pe trei criterii:

a. Face parte dintr-un plan global, integrat, sitemic care abordeaza aspecte biologice, psihologice si sociale ale problemei, precum si strategiile de interventie asupra individului, mediului acestuia si comunitatii.

b. Trebuie sa se sprijine pe resursele personale si sociale ale subiectului, native, dobandite sau potentiale.

c. Agentii, resursele, serviciile comunitare si participarea activa a membrilor comunitatii si a grupului de prieteni, in special, sunt indispensabile pentru orice actiune de socializare.

Obiectivele reinsertie sociale in cazurile de dependenta de droguri:

Normalizarea situatiei personale si sociale a persoanelor cu probleme de dependenta.

2. Sensibilizarea societatii, transmitand populatiei o viziune asupra dependentei de droguri ajustata la realitate, pentru a facilita atitudinile sociale cele mai eficace si solidare.

3. Întarirea retelelor comunitare de sprijin social si colaborare.

4. Dotarea centrelor si resurselor specifice, intelese ca fiind complementare si tranzitorii resurselor specializate.

5. Oferirea unui spatiu de primire a persoanelor dependente de droguri care, intrand intr-un program terapeutic, raspund unui profil tranzitoriu sau care au un grad crescut de marginalizare ce impiedica continuarea procesului terapeutic.

6. Permite aplicarea alternativei la pedeapsa privativa cu libertatea.

7. Sprijinirea si intarirea stabilizarii procesului terapeutic (inclusiv tratamentului farmacologic), prin dezvoltarea interventiilor cu caracter socio-educativ ce faciliteaza procesul de ajustare a necesitatilor de baza ale consumatorilor si integrarea progresiva in contexte normalizate a dependentilor de droguri fara adapost, a celor care locuiesc cu alti dependenti de droguri sau care au o familie destructurata.

8. Oferirea unui spatiu rezidential normalizat care sprijina si intareste procesul de reabilitare-reinsertie a dependentilor de droguri fara adapost, a celor care locuiesc cu dependenti de droguri sau care au o familie destructurata.

9. Oferirea unui spatiu rezidential si de coabitare in regim de autogestionare, pentru obtinerea unei vieti autonome, de sprijin pentru reinsertia dependentilor de droguri care se afla in apartamentele de sprijin.

10. Facilitarea procesului de insertie/reinsertie, prin furnizarea unui raspuns integrat, prin intermediul modelelor educative, intarind si potentand capacitatile intelectuale si cognitive ale clientului, adaptandu-se la necesitatile educative speciale.

Tabel 1 - Resurse bio-psiho-sociale in tulburarile prin consum de substante

Avand in vedere complexitatea, caracterul multidimensional si caracteristicile de dinamism si

schimbare ale fenomenului consumului de droguri, dificultatile in abordarea terapeutica, structurata si eficienta sunt evidente. În mod particular, este important sa se acorde prioritate in oferirea unei asistente comprehensive dependentei si problemelor asociate consumului.

O astfel de abordare a asistentei reprezinta o componenta strategica a politicilor de reducere a cererii, prin definirea sistemului de interventii planificate si monitorizate in scopul atingerii eficientei maxime, in timpul programat, cu resursele minime posibile si in modul cel mai putin restrictiv pentru pacient. În acest sens, propunem un model de asistenta integrata a consumatorilor de droguri care sa atinga aceste deziderate.

Ce reprezinta Modelul de asistenta propus?

Un model de asistenta in adictii, in general, ofera cadrul pentru obtinerea consistentei, echitatii, continuitatii ofertei de asistenta adresate consumatorilor de droguri.

Modelul de asistenta propus este fundamentat pe patternurile de consum pentru diferite substante, patternuri rezultate din Studiul National privind cunostintele, practicile si atitudinile populatiei generale (15-64 ani) fata de consumul de droguri, precum celor rezultate din alte studii nationale, prin compararea si adaptarea experientei altor tari din Europa.

Aceasta a permis dezvoltarea si implementarea unui model adaptat atat la nevoile pacientilor, cat si la diagnoza de stare a fenomenului.

Modelul de asistenta promoveaza o abordare care permite un raspuns adecvat multiplelelor nevoi si caracteristici ale consumatorilor de droguri. Instrumente utilizate sunt: identificarea multidimensionala a riscurilor si nevoilor individuale prin intermediul evaluarii pe cinci arii, aplicarea unor criterii de orientare, dezvoltarea abordarii integrate prin intermediul a patru programe integrate de asistenta (PIT), individualizarea abordarii prin stabilirea de comun acord cu pacientul a unui plan individualizat de asistenta (PIA), asigurarea concomitentei, continuitatii si adecvarii continue a asistentei oferite, prin intermediul managementului de caz.

Un alt element important care a crescut eficienta si eficacitatea rezultatelor obtinute in tratamentul si asistenta consumatorilor de droguri este dezvoltarea retelei locale de coordonare antidrog, inclusiv stabilirea unor retele interinstitutionale de suport cu serviciile medicale primare si de specialitate, serviciile psihologice, sociale si sistemul de justitie. Acest fapt a devenit posibil prin introducerea in legislatia din Romania a serviciilor de evaluare si management de caz, cu rol de coordonare, monitorizare si planificare la nivel local a asistentei consumatorilor de droguri.

Dezvoltarea acestui model de asistenta se bazeaza pe cele mai noi evidente si cercetari privind calitatea si bunele practici in domeniul tratamentului si asistentei consumatorilor de droguri. Au fost luate in considerare atat documentele si materialele stiintifice publicate in tara, cat si rezultatele cercetarilor nationale si internationale, modelele de asistenta dezvoltate de tari cu expertiza in domeniu - Spania, SUA, Marea Britanie, Irlanda. Consideram ca, desi experienta acestor tari este relevanta si importanta, comparativ cu noutatea fenomenului consumului de droguri in Romania, modelul romanesc de asistenta integrata destinat consumatorilor de droguri reprezinta un pas semnificativ in armonizarea raspunsului terapeutic romanesc la cel international.

Principiile modelului integrat de asistenta

1. Reteaua nationala de servicii trebuie sa fie disponibila in toate regiunile tarii. Nu toti consumatorii de droguri vor avea nevoie de acces la toate programele integrate de asistenta, dar in fiecare zona va fi necesar accesul la fiecare serviciu la un anumit moment in timp, astfel incat oferta de servicii sa fie superioara cererii.

2. Nivelele de asistenta la nivel local nu sunt alternative, ele sunt complementare. Fiecare nivel este necesar pentru construirea unui sistem comprehensiv de asistenta.

3. Serviciile de asistenta nu sunt specifice in mod necesar diferitelor modalitati de asistenta.

4. Consumatorii de droguri trebuie sa aiba acces la serviciile apartinand diferitelor nivele ale sistemului integrat de asistenta. Managerul de caz trebuie sa se asigure asupra posibilitatii oferirii complementaritatii asistentei, in functie de nevoile consumatorilor.

5. Managerii de caz vor trebuii sa asigure posibilitatea adaptarii continue a serivciilor la tendintele fenomenului consumului de droguri (ex. cresterea consumului de stimulente, sau aparitia consumului la alte grupuri de populatie).

6. Functionarea sistemului integrat de asistenta trebuie privita strategic. Aceasta inseamna ca, din punct de vedere al standardizarii, asistenta nu trebuie privita ca un lant de servicii si functii, ci consta in implementarea si functionarea programelor integrate de asistenta.

7. Managerii de caz trebuie sa se asigure ca in regiunea, judetul in care isi desfasoara activitatea nu sunt grupuri cu acces mai redus la serviciile de asistenta, indiferent de zona, etnie, sex sau tipul de drog consumat (datorita locatiei, criteriilor de orientare, procedurilor de evaluare, timpului de asteptare).

8. Managerii de caz, ca si furnizorii de servicii trebuie sa fie constienti ca munca de crestere a motivatiei este fundamentala in angajarea pacientilor si in progresele acestora in tratament. Absenta motivatiei nu trebuie sa fie un criteriu de excludere a pacientilor, fiecare furnizor de servicii avand responsabilitatea si obligatia de a actiona in sensul cresterii acesteia.

9. Managerii de caz trebuie sa se asigure ca, atat accesul, cat si asistenta structurata sunt disponibile.

Sistemul integrat de asistenta a consumatorilor de droguri

Natura tulburarilor determinate de consumul de droguri implica o serie de aspecte specifice care trebuie considerate in orientarea politicilor adresate asistentei acestei categorii de pacienti. Enumerarea principalelor aspecte specifice include:

1. caracterul unic in cadrul tulburarilor medicale;

2. disfunctii ale controlului comportamental si ale autoconservarii;

3. consumul intareste in mod direct comportamentul de consum care va conduce la exacerbarea tulburarii;

4. o abordare mai solicitanta pentru sistemul de asistenta comparativ cu afectiunile cronice sau alte tulburari cognitive sau comportamentale;

5. submineaza consistenta interventiilor de advocacy.

Din aceste motive, tratamentul si asistenta dependentei de droguri trebuie considerat ca un continuum de servicii, incepand de la servicii de minima complexitate, adresate cazurilor in care complicatiile generate de uzul de droguri sunt minime, pana la cazuri de mare complexitate.

Obiectivele asistentei consumatorilor de droguri

Conform Asociatiei Americane de Psihiatrie, asistenta tulburarilor rezultate in urma consumului de droguri are trei obiective:

1. Pacientul intrerupe sau reduce consumul de droguri si efectele acestuia;

2. Pacientul reduce frecventa si severitatea recaderilor;

3. Pacientul dezvolta abilitati psihologice si emotionale necesare reabilitarii si mentinerii functiilor sale personale, ocupationale si sociale.

Astfel, in primul rand, tratamentul dependentei de droguri trebuie considerat ca un continuum de servicii, pornind de la servicii de minima complexitate, pana la necesitatea folosirii unor metode avansate, a unei echipe cu grad inalt de specializare, servicii adresate acolo unde consumul de droguri si dependenta sunt atat de severe, incat rezultatele pozitive pot fi asteptate numai prin implicarea acestui tip de resurse.

Continuumul asistentei se refera nu numai la acoperirea tuturor fazelor tulburarii adictive, dar si la disponibilitatea unui larg set de servicii terapeutice aplicate in concordanta cu nevoile individuale sau cu nevoile specifice unui grup de populatie, in scopul obtinerii celor mai bune rezultate.

În al doilea rand, asistenta este definita ca un cadru de referinta constand in dezvoltarea unor criterii aplicabile in planificare in arii cheie cum ar fi: evaluarea prealabila a pacientului, selectia optiunilor terapeutice, includerea, trimiterea, iesirea, concomitenta, durata.

În al treilea rand, cadrului de referinta dezvoltat trebuie sa i se asocieze un set de recomandari practice, sub forma unui ghid al managementului clinic.

Organizarea sistemului integrat de asistenta - aspecte generale

Organizarea sistemului de asistenta reprezinta o combinatie de interventii terapeutice, sub forma unui continuum, acoperind tot spectrul de servicii (centre, programe, tipuri de asistenta disponibile pentru consumatorul de droguri, in concordanta cu nevoile acestuia si intr-o perioada de timp data), precum si totalitatea serviciilor oferite subsecvent pe parcursul evolutiei tulburarii, ca parte a procesului de recuperare a tulburarii datorate consumului.

Fiecare componenta este considerata extrem de importanta pentru integralitatea, functionalitatea si operationalitatea sistemului de asistenta.

Sistemul de asistenta include cateva componente sau arii de interventie, aflate in legatura cu stadiile distincte ale adictiei, cum ar fi cazul urgentelor sau necesitatii asistentei imediate, tratamentul si asistenta dependentei in sine sau reintegrarea sociala. În toate cazurile, interventiile terapeutice se desfasoara intr-un anumit serviciu integrat operational cu centrele/unitatile in care se desfasoara interventii generale, de specialitate si specifice, in unele cazuri si cu serviciile sociale sau comunitare. Caracterizarea sistemului ca un continuum de asistenta se refera la abordarea complementara sau/si la tipurile de servicii oferite, printr-o abordare longitudinala si o abordarea incrucisata.

În cadrul abordarii longitudinale ce implica secventialitatea interventiilor terapeutice - in principal, intr-o modalitate cronologica - procesul de recuperare al consumatorilor de droguri este divizat in secvente distincte.

Masurile luate in cadrul fiecarei secvente pot fi asigurate in centre de asistenta diferite, dar necesita o secventialitate logica, ce abiliteaza pacientul sa faca progrese stabile catre recuperare si reabilitare. Masurile sunt bazate pe diferite perspective, tinandu-se seama de programarea interventiilor si pornind de la prevenire, pana la managementul recaderilor si reintegrarea sociala.

Abordarea incrucisata se refera la coordonarea diferitelor servicii si interventii necesare si disponibile pe cate un nivel. Aceste optiuni pot lua forma unui set de interventii complementare, simultane sau pe termen scurt, care reflecta diversitatea necesara adecvarii serviciilor la diferitele nevoi asociate tulburarilor datorate consumului de droguri.

Asistenta integrata sistematica se bazeaza pe armonizarea celor doua abordari. Astfel, clientii pot fi orientati catre o singura institutie, intr-o modalitate de abordare centralizata sau, cel mai adesea, asistenta este coordonata intre diferite centre, institutii, prin intermediul trimiterilor si in scopul asigurarii continuitatii serviciilor si acoperirii mai multor nevoi de asistenta.

Abordarea integrata, ca modalitate opusa celei traditionale, castiga din ce in ce mai mult incredere. Ca parte a abordarii integrate, programele si serviciile de asistenta nu sunt integrate numai intre ele, dar si cu reteaua generala de servicii de asistenta primara si de specialitate. Serviciile comunitare joaca, in acest context, un rol cheie.

În cadrul unui sistem sau retea de asistenta este important sa definim elementele structurale sau componentele de baza, precum si relatia functionala dintre acestea si diferitele procese aplicate in cadrul asistentei.

De exemplu, intr-o clinica se pot desfasura simultan sau paralel mai multe servicii si programe, chiar daca acestea corespund unor componente de baza diferite, cum ar fi cazul programelor ambulatorii de prevenire a recaderilor, terapiei de grup, ambele putandu-se derula in cadrul aceluiasi centru de catre aceeasi echipa terapeutica. Diferitele componente ale asistentei, actionand in coordonare cu reteaua generala de tratament, se constituie in sistemul de asistenta adresat consumatorilor de droguri. Interventiile terapeutice coordonate simultan sau secvential se constituie in procesul terapeutic.

Componentele/resursele si obiectivele acestora in cadrul sistemului integrat de asistenta

A. Nivelurile de asistenta:

Nivelurile de asistenta reprezinta cadrul institutional sau programatic in interiorul caruia au loc interventiile terapeutice. Complexitatea sau modul de operare al unui centru/serviciu poate corespunde unui singur nivel. Alte centre/servicii pot include componente integrate corespunzand mai multor niveluri.

Un nivel de asistenta reprezinta o combinatie de elemente structurale sau tipuri de centre care ofera sau coordoneaza servicii, ca raspuns la nevoile identificate si, care, va determina complexitatea serviciilor necesare unei asistente adecvate a consumatorilor de droguri. Teoretic, de la un anumit nivel de asistenta se pot astepta rezultate mai bune decat de la altele in ceea ce priveste economia costurilor. Totusi, studiile cu privire la rezultate nu au aratat convingator ca reabilitarea sau dezintoxicarea in

regim inchis sunt mai eficace din punct de vedere al costurilor decat reabilitarea sau dezintoxicarea in regim deschis, ambulator.

De fapt, incercarea de a demonstra ca structurile de tratament mai intensive ofera pacientilor rezultate mai bune decat cele mai putin intensive a fost un esec consecvent. Organizatiile de management al sanatatii au utilizat aceasta modalitate pentru a justifica eliminarea nivelurilor specializate de asistenta, cum ar fi dezintoxicarea intraspitaliceasca sau reabilitarea rezidentiala. Un punct vulnerabil al acestor studii este ca ele nu incearca sa determine care sunt pacientii care au avut cele mai bune rezultate si nivelul de asistenta asociat acestor rezultate.

Nivelurile de asistenta au fost delimitate in functie de gradul pana la care erau oferite managementul medical, structura, securitatea si intensitatea tratamentului.

Sistemul de asistenta medicala, psihologica si sociala implementat in Romania este structurat pe trei niveluri de interventie, incluzand sistemul de asistenta medicala ambulatorie (primara si de specialitate) si spitaliceasca, serviciile psihologice si serviciile sociale.

Primul nivel al sistemului presupune identificarea, atragerea, motivarea si trimiterea consumatorilor de droguri spre serviciile specializate, abordarea necesitatilor sociale si medicale de baza ale consumatorilor de droguri si coordonarea necesara cu resursele din nivelul 2 si 3.

Obiectivele nivelului 1 al sistemului integrat de asistenta

Minimalizarea riscurilor asociate consumului de droguri, prin oferirea de material steril (seringi, dezinfectanti, apa distilata etc).

Oferirea de prezervative pentru prevenirea aparitiei infectiilor cu transmitere pe cale sexuala.

Oferirea de informatii specifice si consiliere psihologica pentru dezvoltarea motivatiei pentru schimbare si pentru promovarea accesului si/sau reluarea contactului cu resursele specializate de asistenta a consumatorilor de droguri.

Oferirea de informatii si sprijin pentru schimbarea modului de administrare si/sau a tipului de drog in scopul prevenirii aparitiei afectiunilor asociate consumului.

Interventii in criza (supradoza, crize convulsive).

Oferirea de interventii medicale de baza.

Informarea si trimiterea catre resursele specifice.

Abordarea necesitatilor primare cu scopul facilitarii dezvoltarii unei atitudini favorabile fata de asistenta specializata.

Acoperirea nevoilor bazale: alimentatie, igiena, imbracaminte, odihna.

Consilierea juridica.

Forma de acces la acest nivel este directa, la cererea consumatorilor.

Nivelul doi este constituit din unitati specializate din sistemul de sanatate publica si din Centrele de asistenta integrata a adictiilor ale Agentiei Nationale Antidrog, ele asigurand asistenta specializata, monitorizarea si trimiterea spre cel de-al treilea nivel, ca si coordonarea necesara intre toate nivelurile de interventie. Reprezinta nivelul central pentru intreg sistemul de asistenta.

Obiectivele nivelului 2 al sistemului integrat de asistenta

Furnizarea unui tratament individualizat, prin includerea clientului intr-un program integrat de asistenta.

Realizarea evaluarii pe cele cinci arii si managementul de caz.

Realizarea planului individualizat de asistenta.

Coordonarea in vederea realizarii programelor integrate de asistenta.

Implementarea programelor integrate de asistenta in centre specifice, in sistem ambulatoriu sau in regim inchis.

Forma de acces: Centrele de asistenta integrata a adictiilor sunt centre cu caracter ambulatoriu la care pot apela toate persoanele dependente de droguri, cu conditia de a avea domiciliul in aria geografica respectiva. CAIA sunt serviciile care refera cazuri catre centrele de asistenta specializata, conform planului individualizat de asistenta, stabilit cu consimtamantul informat al pacientului.

Cel de-al treilea nivel asigura reinsertia sociala, prin interventii specifice si prin servicii cu nivel crescut de specializare care sprijina nivelul 2.

Obiectivele nivelului 3 al sistemului integrat de asistenta

1. Realizarea dezintoxicarii fizice a pacientilor care prezinta tulburari datorate consumului de droguri, in regim spitalicesc, atunci cand echipa terapeutica a centrului de referinta considera imposibila o dezintoxicare ambulatorie.

2. Oferirea unui mediu sigur, suportiv clientilor care, in procesul de dezintoxicare, necesita acest mediu din anumite motive.

3. Realizarea interventiilor sociale si psihologice specifice sau specializate.

4. Dezvoltarea abilitatilor personale ale clientului necesare pentru reabilitarea ulterioara in regim ambulator.

5. Facilitarea accesului la asistenta individualizata categoriilor de persoane care, prin caracteristicile lor, au nevoie de centre de tratament specific.

6. Sa distribuie metadona populatiei dependente de droguri aflate in tratament in alte servicii medicale, servind ca sprijin pentru acestea.

7. Sa sprijine reteaua de asistenta medicala, psihologica si sociala pentru consumatorii de droguri prin interventii specifice si specializate.

8. Sa ajunga in zonele/cartierele aflate la distanta mare de centrele de distribuire existente in comunitate sau in acele zone/cartiere in care acest tip de centre nu exista.

9. Sa ofere tratamente specifice, medicale sau psihiatrice, in cazurile in care aceasta nu se poate realiza in retelele specializate.

10. Sa furnizeze asistenta la domiciliu, dintr-o perspectiva bio-psiho-sociala, pentru pacientii cu patologii grave si/sau imobilizati care se afla in tratament cu metadona sau cu indicatii de includere si care nu pot sa se deplaseze.

Forma de acces: În cadrul unui program integrat de asistenta, prin trimitere din partea echipei de profesionisti a Centrelor de asistenta integrata a adictiilor.

Tabel 2 - Nivelurile de asistenta, functiile si resursele ale acestora

Organizarea pe niveluri a sistemului de asistenta a consumatorilor de droguri

Tipologia serviciilor sistemului national integrat de asistenta a consumatorilor de droguri:

În cadrul acestui model de asistenta integrata destinat consumatorilor de droguri, tipurile de servicii sunt urmatoarele:

a). servicii medicale, adica ansamblul de masuri si actiuni realizate pentru a raspunde nevoilor medicale generate de consumul de droguri, in vederea intreruperii consumului, inlaturarii dependentei si/sau reducerii riscurilor asociate consumului;

b). serviciile psihologice, respectiv ansamblul de masuri si actiuni realizate pentru a raspunde nevoilor psihologice generate de consumul de droguri, in scopul eliminarii dependentei psihice si dezvoltarii unor abilitati personale care sa permita integrarea sociala a consumatorului;

c). serviciile sociale: ansamblul complex de masuri si actiuni destinate integrarii sociale si profesionale a persoanelor consumatoare de droguri, precum si pentru prevenirea si combaterea consumului ilicit de droguri;

d). urgente: serviciile medicale oferite atunci cand conditia medicala a unui consumator de droguri, in legatura sau nu cu consumul, ii pune in pericol viata;

e). reducerea riscurilor asociate consumului: ansamblul masurilor si actiunilor orientate spre reducerea consecintelor negative individuale si/sau sociale generate de consumul de droguri, fara a avea ca obiectiv principal incetarea totala a consumului de droguri (abstinenta).

Echipa terapeutica

Echipa multidisciplinara joaca un rol esential in tratamentul dependentei de droguri. Complexitatea problemei si varietatea sarcinilor profesionale care trebuie desfasurate implica stabilirea unei echipe profesioniste multidisciplinare care actioneaza in diferite locatii - la nivel comunitar, clinici, spitale, centre de asistenta rezidentiala, etc.

Functiile echipei terapeutice:

1. dezvoltarea si mentinerea motivatiei intrinseci a clientului pentru a participa la tratament;

2. evaluarea conditiei pacientului pe parcursul procesului de asistenta;

3. oferirea de suport in obtinerea si mentinerea abstinentei;

4. reducerea impactului consumului de droguri asupra starii de sanatate, in cazurile in care nu poate fi obtinuta abstinenta;

5. managementul oricaror complicatii acute care pot aparea;

6. tratamentul conditiilor bio-medicale si psiho-sociale concomitente;

7. incurajarea pacientului in continuarea procesului de asistenta;

8. prevenirea recaderilor;

9. oferirea instrumentelor,prin intermediul activitatilor de constientizare psihologica, care sa sprijine pacientii si familiile acestora in intelegerea problemelor legate de consumul de droguri;

10. minimalizarea morbiditatii si mortalitatii in legatura cu consumul de droguri;

11. reabilitarea familiala, profesionala/educationala, sociala si interpersonala a clientului in scopul integrarii sociale cat mai facile, progresive si realiste.

Modalitati de furnizare a asistentei integrate

Procesul de acordare a serviciilor de asistenta medicala, psihologica si sociala are urmatoarele etape:

1. evaluarea;

2. includerea intr-un program integrat de asistenta (PIT);

3. elaborarea planului individualizat de asistenta (PIA);

4. implementarea si monitorizarea masurilor prevazute in planul individualizat;

5. evaluarea implementarii masurilor prevazute in planul individualizat si a rezultatelor acestora.

Obiectivul evaluarii este identificarea caracteristicilor individuale ale consumatorului, in vederea selectarii programului integrat de asistenta si individualizarii serviciilor terapeutice, psihologice si sociale.

Evaluarea se realizeaza pe urmatoarele arii:

1. Istoricul personal si de consum, semne de intoxicatie si/sau sindrom de abstinenta bazat pe istoricul personal si de consum si pe semnele specifice ale acestora

Conditii biomedicale si complicatiile curente care, desi nu au legatura cu sindromul de abstinenta sau intoxicarea, necesita tratament deoarece pot genera riscuri sau pot complica procesul de asistenta si reabilitare;

Conditii psihologice si/sau psihiatrice si complicatii, precum si alte conditii care pot genera riscuri sau pot determina complicatii procesul de asistenta si reabilitare, cum sunt: acceptarea /rezistenta la tratament, potential de recadere, continuarea utilizarii etc.

Conditii sociale si familiale care pot fi surse de suport individual, familial sau comunitar sau pot impiedica procesul de asistenta si reabilitare;

Situatia juridica anterioara si prezenta.

Stabilirea programului integrat de asistenta in care este inclus consumatorul se face in functie de criteriile de orientare. Criteriile de orientare sunt specifice ariilor de evaluare. Pentru includerea intr-unul din cele patru programe sunt necesare unul sau mai multe din criteriile enumerate la fiecare arie. Acestea au caracter de orientare pentru selectia programului adecvat profilului fiecarui consumator.

Acolo unde criteriile sunt similare sau opuse se vor lua in considerare cele potrivite cazului si orientarea se va face pe baza cumulului criteriilor particulare ale consumatorului de pe toate ariile. Sintetizand, criteriile specifice si cele caracteristice vor fi considerate cele pe baza carora managerul de caz va face orientarea catre unu program integrat de asistenta.

Planul individualizat de asistenta cuprinde o serie de componente functionale ce constau in totalitatea activitatilor destinate asistentei consumatorilor de droguri, in concordanta cu nevoile identificate, a caror aplicare se desfasoara in centre, servicii sau programe, de-a lungul unui continuum de servicii. Componentele sale sunt, in general, farmacologice si psihosociale.

Procesul de acordare a serviciilor, in toate etapele sale, este evaluat si monitorizat prin intermediul managementului de caz.

Managementul de caz urmareste pentru fiecare client in parte, urmatoarele elemente specifice:

1. realizarea evaluarii pe cele cinci arii de identificare;

2. utilizarea criteriilor de orientare, pentru identificarea PIT-ului cel mai adecvat nevoilor depistate in urma evaluarii;

3. includerea clientului intr-un PIT si stabilirea unui plan individualizat de asistenta;

4. monitorizarea implementarii planului individualizat urmarind: concomitenta, trimiterea, sederea, iesirea, durata, evaluarea procesului, evaluarea result atului si coordonarea.

Rezultatele evaluarii:

Rezultatele evaluarii complexe, medicale, psihologice si sociale, sunt colectate de catre managerul de caz (care coordoneaza si se asigura de efectuarea evaluarii). Acesta listeaza si ierarhizeaza problemele identificate in cele cinci arii de evaluare si, utilizand criteriile de orientare a pacientului, selecteaza programul integrat de asistenta (PIT), care pare cel mai adaptat nevoilor clientului.

Foarte sintetic, procesul de selectie cuprinde urmatoarele faze: stabilirea potentialului pacientului de a se angaja si mentine intr-un program integrat drog 0, sau sunt necesare masuri si interventii pentru mentinerea cu agonisti de opiacee.

Daca pacientul, in urma aplicarii criteriilor de orientare, este eligibil pentru prima alternativa (drog 0), se va stabili gradul de intensitate al interventiilor si problematica individuala cu selectarea unuia din primele trei PIT (1-3). Selectia va urmari depistarea criteriilor specifice si se va desfasura in colaborare cu pacientul. Dupa selectarea unui PIT, urmeaza etapa de pregatire si dezvoltare a unui plan individualizat de asistenta (PIA).

Pentru dezvoltarea unui PIA adecvat necesitatilor/ problemelor identificate asupra carora trebuie sa se intervina, managerul de caz, in acord cu pacientul, va stabili tipul de servicii ce urmeaza a fi acordate si modalitatea de asistenta. Procesul terapeutic prin care urmeaza sa fie atinse obiectivele PIA cuprinde o serie de servicii desfasurate intr-una sau mai multe modalitati de asistenta, care se concretizeaza intr-un continuum al asistentei.

		Identificarea cazului si pretratament

Programele integrate de asistenta (PIT)

Programele integrate de asistenta reprezinta un set comprehensiv de programe terapeutice, psihologice si sociale, complementare, simultane sau secventiale, care se concretizeaza intr-un plan individualizat de asistenta.

Programele integrate de asistenta (PIT) structureaza modalitatea de acordare a serviciilor intr-o maniera integrata si continua. Caracterul integrat rezulta din corelarea abordarii longitudinale cu cea incrucisata si are forma unui set de interventii complementare, simultane sau secventiale, care reflecta diversitatea necesara adecvarii la diferitele caracteristici asociate tulburarilor datorate consumului de droguri. Ca parte a acestei abordari, programele de asistenta si serviciile nu sunt integrate numai intre ele, dar si cu reteaua generala de servicii de asistenta, primara si de specialitate.

Continuumul asistentei se refera atat la acoperirea tuturor fazelor tulburarii adictive, cat si la disponibilitatea optiunilor terapeutice aplicate in concordanta cu nevoile individuale, din momentul evaluarii, dar si a celor depistate pe parcurs, in scopul obtinerii celor mai bune rezultate.

În mod practic, pe baza rezultatelor evaluarii si aplicarii criteriilor de orientare este posibila selectarea unuia din cele patru PIT-uri, ca fiind cel mai adecvat problematicii depistate. În cadrul unui PIT, modalitatile de asistenta selectate pot corespunde unuia sau mai multor niveluri de interventie, in functie de complexitatea, dificultatea, severitatea, necesitatea interventiei imediate , aceste aspecte fiind identificate in procesul de evaluare. Pe de alta parte, secventialitatea interventiilor va fi asigurata urmarind nu numai parcursul evolutiei adictive, dar si o ierarhizare a problematicii care permite dezvoltarea abordarilor succesive, cu caracter continuu.

Dezvoltarea PIT-urilor a avut ca scop, pe langa garantarea continuumului si caracterului integrat al abordarilor terapeutice, severitatea adictiei, dar si identificarea existentei si severitatii problematicii bio-medicale, psihologice, sociale sau juridice potential existente in randul populatiei consumatoare de droguri.

Mentionam aceasta deoarece, aparent, PIT-urile sunt organizate in functie de severitatea adictiei care, de fapt, nu este in mod necesar intr-o corelatie directa cu restul problematicii bio-psiho-sociale a consumatorilor de droguri.

Obiectivele generale ale fiecarui PIT pot fi: obtinerea si mentinerea abstinentei sau evitarea/reducerea riscurilor asociate consumului, fie mentinerea, schimbul de seringi si alte interventii destinate acestui scop. Stabilirea scopului general si a obiectivelor specifice fiecarui PIT se constituie in urma coroborarii rezultatelor multidimensionale ale evaluarii.

Program integrat de asistenta 1 (PIT 1) : Program drog 0 de intensitate mica

Descriere: Risc minim in toate ariile:

ARIA 1 : Istoric personal si de consum, semen de intoxicatie si/ sau sindrom de abstinenta:

Istoricul de consum (durata,intensitatea, tipul si numarul drogurilor consummate, modalitatea de administrare, caracteristicile consumului din ultimile doua saptamani)nu releva un potential risc de intoxicare acuta sau sevraj (conditie specifica). Modalitatea de consum nu indica necesitatea dezintoxicarii ca modalitate terapeutica de raspuns (conditie specifica).

Criterii :

istoric scurt de consum;

monodenpendenta;

istoric recentde administrare intravenoasa;

absenta consumului de droguri in ultimele 2 saptamani, dar exista potential de recadere si necesita asistenta de prevenire a recaderilor;

consum de droguri cu potential mic de dependenta;

nu reprezinta risc de sevraj;

nu este necesar un management medical pentru consum de droguri;

nu este necesara dezintoxicarea.

ARIA 2: Conditii bio - medicale si complicatii:

Complivatiile bio- medicale in legatura sau associate consumului pot fi absente, sau pot fi videcate.Acestea nu au character cronic sau nu interfereaza cu procesul de recuperare.Raspunsul therapeutic pentru conditiile bio- medicale poate fi oferite in ambulatory sub forma urmaririi periodice.Nu este necesar tratamentul in regim spitalicesc pentru conditiile bio- medicale, inaintea sau in timpul procesului de recuperare.

Criterii:

fara conditii medicale cornice;

starea de sanatate nu a fost afectata de consum;

existenta unor conditii bio- medicale care pot fi vindicate sau care nu interfereaza cu procesul de recuperare;

exista conditii medicale pentru care este necesara supervizarea medicala, dar nu este necesara monitorizarea zilnica.

Aria 3: Conditii psihologice sau psihiatrice si complicatii.Acceptarea / rezistenta la tratament.Potential de recadere, continuare a consumului, alte probleme.

Conditiile psihologice sau psihiatrice si complicatii in legatura sau asociate consumului pot fi absente sau sunt abordabile in acest program. Acceptarea tratamentului, ca si potentialul de recadere pot fi sau nu prezente.Potentialul de continuare a consumului este minim sau redus. Raspunsul terapeutic se poate desfasura in sistem ambulator sau rezidential in functie de severitatea conditiilor depistate.

Criterii:

Conditii psihilogice sau psihiatrice si complicatii:

fara conditii psihologice sau psihiatrice si complicatii;

exista tulburari emotionale si /sau cognitive, dar care nu interfereaza cu procesul de recuperare;

risc absent sau reduspentru sine sal alti;

exista conditii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate efficient in PIT 1;

exista conditii psihologice care necesita monitorizarea atenta in regim inchis;

Acceptarea /rezistenta la tratament:

1. constientizarea problemei si dorinta de angajare in tratament;

2. grad redus sau absent de constientizare si /sau motivare, ce necesita asistenta structurata de intensitate medie sau mare.

Potential de recadere, continuare a consumului, alte probleme:

1. risc redus de recadere;

2. potential de recadere care face necesara asistenta in regim inchis.

ARIA 4: Conditii sociale si familiale:

Conditiile sociale si familiale in legatura sau associate consumului pot fi favorabile recupararii, nu interfereaza cu procesul de recuperare sau interfereaza, dar intr-o masura manageriala pentru acest program.Raspuns therapeutic se va sprijini pe mediul suportiv existent, sau va urmari cresterea capacitatii de coping sau considera necesitatea sprijinului systematic prin acordarea asistentei in regim inchis, in functie de intensitatea conditiilor depistate.

Criterii:

mediu suportiv;

mediul nu interfereaza cu procesul de acordare a asistentei sau de recuperare;

mediul nu este suportiv,dar asistenta poate creste abilitatile de coping;

mediu nusuportiv sau interfereaza cu procesul de recuperare si este necesara acordarea aistentei in regim inchis.

ARIA 5 : Situatia juridica:

Prezenta unor antecedente juridice face necesara evaluarea riscurilor actuale in stabilirea modalitatilor de asistenta din cadrul PIT, iar cele actuale, fac necesara considerarea impactului acestora asupra elaborarii si implementarii planului individualizat de asistenta (atat din punct de vedere al specificitatilor problematicii acestor pacienti, cat si al implicatiilor deciziilor juridice) si al colaborarii permanente cu sistemul de justitie.

Cristerii:

a) situatia anterioara:

1) antecedente penale fara legatura cu infractiunile la regimul drogurilor;

2) antecedente penale in legatura cu infractiunile la regimul drogurilor;

3) trafic;

4) consum;

5) violenta;

6) altele;

7) pedepse aplicate privative de libertate;

8) pedepse aplicate neprivate de libertate;

9) masuri de supraveghere si obligatii impuse;

10) masuri de siguranta.

b) situatia prezenta:

1) procesul penal fara legatura cu infractiunile la regimul drogurilor;

2) procesul penal in legatura cu infraciunile la regimul drogurilor;

3) in urmarire penala;

4) in judecata;

5) termen incercare;

6) executare pedeapsa privative de libertate;

7) executare pedeapsa neprivativa de libertate;

8) masuri supraveghere si obligatii.

Program integrat de asistenta 2 (PIT 2) : drog 0

Descriere: Risc de intoxicatie /sevraj de intensitate mica si risc minim in aria bio- medicala dar cu risc moderat in orice alta arie

ARIA 1: Istoric personal si de consum, semen de intoxicatie si /sau sindrom de abstinenta:

Istoricul de consun (durata, intensitatea ,tipul si numarul drogurilor consumate,modalitatea de administrare;caracteristicile consumului din ultimele doua saptamani) nu releva un risc crescut de intoxicatie sau sevraj de intensitate severa.

Modalitatea de consum sau/si simptomele de sevraj indica necesitatea dezintoxicarii (criteriu caracteristic) in regim ambulator sau spitalicesc in functie de conditiile existente in celelalte arii, continuata sau nu, de sustinerea abstinentei cu antagonisti de opiacee (in cazul in care drogul de consum este heroina).

Criterii:

istoric mediu sau scurt de consum;

monodependenta;

perioade de abstinenta semnificatice(60 zile) in istoric;

consum de droguri in ultimele 2 saptamani;

recadere recenta;

risc minim de sevraj sever,exista surse externe pentru administrarea medicatie;

semen curente ale sindromului de abstinenta moderat - sever si necesita medicatie si monitorizare in regim inchis.

ARIA 2: Conditii bio - medicale si complicatii:

Conditiile bio- medicale in legatura sau asociate consumului pot fi absente sau pot fi vindecate. Uneori, acestea pot avea caracter cronic sau nu interfereaza cu procesul de recuperare.Raspunsul terapeutic pentru conditiile bio - medicale poate fi in ambulator sub forma urmaririi periodice. Nu este necesar tratamentul in regim spitalicesc pentru aceste conditii, inaintea sau in timpul procesului de recuperare.

Criterii:

absenta antecedentelor medicale sau conditii bio- medicale stabilizate;

starea de sanatate nu este grav afectata de consum;

existenta unor conditii bio- medicale, dar acestea pot fi vindicate sau nu interfereaza cu procesul de recuperare;

exista conditii medicale pentru care este necesara supervizarea medicala, dar nu este necesara monitorizarea zilnica.

ARIA 3 : Conditii pshilogice sau psihiatrice si complicatii,Acceptarea/rezistenta la tratament.Potential de recadere, continuare a consumului ,alte probleme:

Conditiile psihologice sau spihiatrice si complicatii in legatura sau asociate consumului pot fi absente sau sunt medii si pot fi abordabile in acest program, in timpul si dupa dezintoxicare in regim ambulatoriu sau spitalicesc (conditie caracteristica). Acceptarea tratamentului ,ca si potentialul de recadere pot fi sau nu prezente. Potentialul de continuare a consumului este minim sau redus (conditie caracteristica). Raspunsul terapeutic se poate desfasura in sistem ambulator sau rezidential in functie de severitatatea conditiilor depistate.

Criterii:

Conditii psihologice sau psihiatrice si complicatii :

exista conditii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate eficiente in PIT 2 in timpul dezintoxicarii;

exista conditii psihologice care necesita monitorizarea atenta in regim inchis dupa dezintoxicare;

conditii psihologice instabile, care necesita monitorizarea structurata ,dar nu influenteaza dezintoxicarea;

risc absent sau redus pentru sine sal altii;

exista tulburari emotionale si/sau cognitive care nu interfereaza cu procesul de recuperare;

fara conditii psihologice sau psihiatrice si complicatii.

Acceptarea /rezistenta la tratament:

a) constientizarea problemei si dorinta de angajare in tratament;

b) potential de crestere a motivatiei daca sunt oferite interventii suplimentare;

c) istoric de non - complianta la dezintoxicare ambulatorie necesita asistenta in regim inchis;

Potential de recadere, continuare a consumului, alte probleme:

a) risc redus - mediu de recadere; potential de recadere care face necesara asistenta in regim inchis;

necesita asistenta pentru prevenirea recaderilor.

ARIA 4: Conditi sociale si familiale:

Conditiile sociale si familiale in legatura sau asociate consumului pot fi favorabile recuperarii si nu interfereaza cu procesul de recuperare sau interfereaza,dar intr-o masura medie, manageriabila pentru acest program.Raspunsul therapeutic se va sprijini pe mediul suportiv existent,sau va urmari cresterea capacitatii de coping sau considera necesitatea sprijinului systematic prin acordarea asistentei in regim inchis,in functie de intensitatea conditiilor depistate.De asemenea ,acolo unde este cazul ,sunt necesare masuri de restabilire a conditiilor necesare reabilitarii.

Criterii:

mediul in care asistenta poate creste abilitatile de a face fata dorintei de consum;

mediul nesuportiv sau interfereaza cu procesul de recuperare si este necesara acordarea asistentei in regim inchis, iar masurile pot restabili conditiile necesare reabilitarii;

mediul nu interfereaza cu procesul de acordare a asistentei sau de recuperare ;

mediul suportiv care permite administrarea medicatiei si monitorizarea dezintoxicarii in ambulator.

ARIA 5 : Situatia juridica:

Criterii: Aceleasi ca la PIT 1.

Prezenta unor antecedente juridice face necesara evaluarea riscurilor actuale in stabilirea modalitatilor de asistenta din cadrul PIT, iar cele actuale, fac necesara considerarea impactului acestora asupra elaborarii si implementarii planului individualizat de asistenta (atat din punct de vedere al specificitatilor problematicii acestor pacienti, cat si al implicatiilor deciziilor juridice) si al colaborarii permanente cu sistemul de justitie.

Criterii:

a) situatia anterioara:

1.antecedente penale fara legatura cu infractiunile la regimul drogurilor;

2.antecedente penale in legatura cu infractiunile la regimul drogurilor;

3.trafic;

4.consum;

5.violenta;

6.altele;

7.pedepse aplicate privative de libertate;

8.pedepse aplicate neprivate de libertate;

9.masuri de supraveghere si obligatii impuse;

10.masuri de siguranta.

b) situatia prezenta:

1.procesul penal fara legatura cu infractiunile la regimul drogurilor;

2.procesul penal in legatura cu infraciunile la regimul drogurilor;

3.in urmarire penala;

4.in judecata;

5.termen incercare;

6.executare pedeapsa privative de libertate;

7.executare pedeapsa neprivativa de libertate;

8.masuri supraveghere si obligatii.

Program integrat de asistenta 3 (PIT 3): Program drog 0 cu stabilizare:

Descriere: Risc de intoxicatie/sevraj de severitate moderata sau risc moderat in aria bio- medical sau psiho-emotionala, plus risc crescut in orice alta arie

ARIA 1 :Istoric personal si de consum,semen de intoxicare si/sau sindrom de abstinenta:

Istoricul de consum (durata, intensitatea,tipul si numarul drogurilor consummate,modalitatea de administrare; caracteristicile consumului din ultimele doua saptamani) releva un risc de intoxicatie

acuta sau sevraj de intensitate moderata sau severa.Modalitatea de consum indica necesitatea dezintoxicarii in regim ambulator sau spitalicesc dupa stabilire,continuata sau nu cu un program de sustinere a abstinentei cu antagonisti de opiacee(in cazul drogul de consum este heroina) in functie de conditiile existente in celelalte arii(criteriu specific).Stabilizarea este necesara,de asemenea,pentru situatiile de policonsum,ce necesita gestionarea consumului pentru drogul principal inaintea propunerii programului drog 0 (criteriu specific).

Criterii:

istoric mediu sau scurt de consum;

monodepententa/polidependenta ce poate fi stabilizata;

istoric de consum de alte droguri/medicamente;

perioade de consum compulsive semnificative;

risc de sevraj moderat - sever;

semne curente ale sindromului de abstinenta care necesita medicatie si monitorizare dupa stabilizare;

si/sau necesita medicatie si monitorizare in regim inchis dupa stabilizare;

istoric de consum indelungat care permite dezintoxicare dupa stabilizare.

ARIA 2:Conditii bio- medicale si complicatii:

Conditiile bio - medicale in legatura sau asociate consumului pot fi absente sau pot fi vindecate.Acestea nu au caracter cronic sau nu interfereaza cu procesul de recuperare daca sunt rezolvate inaintea inceperii dezintoxicarii (conditie specifica). Raspunsul therapeutic pentru conditiile bio- medicale implica cel mai adesea stabilizarea unor conditii bio - medical inaintea dezintoxicarii ( conditie specifica) . Acesta poate fi oferite in ambulator sub forma urmarii periodice sau poate fi necesar tratamentul in regim spitalicesc,inaintea sau in timpul procesului de recuperare.

Criterii:

starea de sanatate este grav afectata de consum si necesita stabilizare;

existenta unor conditii bio - medicale, dar alestea pot fi vindecare/ stabilizate inaintea si /sau in timpul procesului de recuperare pentru a nu interfera cu acesta;

exista conditii medicale pentru care este necesare supervizarea medicala,dar nu este necesara monitorizarea zilnica;

afectiuni medicale in tratament care poate interfera cu medicatia pentru dezintoxificare si necesita consult interdisciplinar

absenta conditiilor bio - medicale.

ARIA 3: Conditii psihologice saiu psihiatrice si complicati. Acceptarea /rezistenta la tratament. Potential de recadere,continuare a consumului, alte probleme:

Conditiile psihologice sau psihiatrice si complicatiile acestora in legatura sau associate consumului pot fi medii sau severe,stabile sau instabile,necesitand stabilizare inaintea dezintoxificarii (conditie specifica). Acestea pot de asemenea lipsi, iar orientarea in acest PIT sa fie data de conditii ale altor arii,ce necesita stabilizare inaintea dezintoxicarii.Raspunsul terapeutic se poate desfasura in sistem ambulator sau residential sau residential in functie de severitatea conditiilor depistate (dupa stabilizarea conditiilor din alte arii), in timpul dezintoxicarii si dupa incheierea acesteia.

Rezistenta la tratament, ca si potential de recadere pot fi sau nu prezente.Raspunsul therapeutic este adesea complex si incepe,cel mai frecvent in acest PIT,inaintea dezintoxicarii(stabilizare, conditie specifica);se poate desfasura in sistem ambulator sau residential in functie de severitatea conditiilor depistate.În cazul absentei acestor conditii,raspuns therapeutic adresat rezistentei la tratament sau /si potentialului de recadere se va desfasura dupa stabilizarea problemelor depistare in alte arii in timpul dezintoxicarii si dupa incheierea acesteia.

Potentialul de constinuare a consumului este redus sau mediu si necesita raspuns therapeutic inaintea dezintoxicarii (stabilizare, conditie specifica), in timpul si dupa incheierea acesteia.

Criterii:

Conditii psihologice sau psihiatrice si complicatii :

exista tulburari emontionale si/sau cognitive , care interfereaza cu procesul de recuperare si necesita stabilizare inaintea dezintoxicarii;

exista conditii psihologice sau psihiatrice care necesita monitorizare atenta in regim inchis inaintea de dezintoxicare;

conditii psihologice sau psihiatrice care necesita stabilizare inaintea dezintoxicarii;

exista conditii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate eficiente in PIT 3;

exista tulburari emotionale si /sau cognitive,dar care nu interfereaza cu procesul de recuperare;

risc pentru sine sau altii ce necesita stabilizare inaintea dezintoxicarii;

fara conditii psihologice sau psihiatrice si complicatii.

Acceptarea /rezistenta la tratament:

1. rezistenta la tratament,necesita asistenta pentru cresterea motivatiei inainte de intrarea in tratament;

2. grad redus sau absent de constientizare si /sau motivare, necesita asistenta structurata de intensitate;

3. medie sau mare pentru intrarea in tratament;

4. istoric de non - complianta si necesita asistenta in regim inchis;

5. constientizarea problemei si dorinta de angajare in tratament.

Potential de recadere, continuare a consumului,alte probleme:

1. potential de recadere care face necesara asistenta in regim inchis;

2. istoric de recadere la o intensitate mai redusa a interventiilor;

3. necesita asistenta pentru prevenirea recaderilor;

4. risc redus de recadere.

ARIA 4: Conditii sociale si familiale:

Contidile sociale si familiale in legatura sau asociate consumului se caracterizeaza cel mai adesea prin lipsa unui suport social minim,situatie care interfereaza cu procesul de recuperare (conditie specifica). În alte cazuri,acestea pot fi favorizabile recuperarii, nu interfereaza cu procesul de recuperare sau interfereaza,dar intr-o masura medie,manageriabila pentru acest program,dupa stabilizarea problemelor depistate in alte arii.

Raspunsul terapeutic se va putea sprijini pe mediul suportiv existent dupa rezolvarea unor conditii sociale de baza (conditie specifica).Alteori se va lua in considerare necesitatea sprijinului systematic prin acordarea asistentei in regim inchis,mai ales in conditiile in care dupa stabilizarea, prin realizarea conditiilor minime, persista o situatie sociala lipsita de siguranta minima (conditie specifica);sau se va desfasura in functie de intensitatea conditiilor depistate.De asemenea,acolo unde este cazul ,sunt necesare masuri de restabilire a conditiilor necesare reabilitarii.

Criterii:

mediul nu este suportiv, dar asistenta poate creste abilitatile de a face fata dorintei de consum;

mediul nesuportiv sau interfereaza cu procesul de recuperare si este necesara acordarea asistentei in regim inchis;

necesara support social minim inaintea intrarii in tratament;

mediul nu interfereaza cu procesul de acordare a asistentei sau de recuperare;

mediul suportiv care permite administrarea medicatiei si monitorizarea dezintoxicarii in ambulator.

ARIA 5: Situatia juridica:

Criterii: Aceleasi ca la PIT 1.

Prezenta unor antecedente juridice face necesara evaluarea riscurilor actuale in stabilirea modalitatilor de asistenta din cadrul PIT, iar cele actuale, fac necesara considerarea impactului acetora asupra elaborarii si implementarii planului individualizat de asistenta (atat din punct de vedere al specificitatilor problematicii acestor pacienti, cat si al implicatiilor deciziilor juridice) si al colaborarii permanente cu sistemul de justitie.

Cristerii:

a) situatia anterioara:

1.antecedente penale fara legatura cu infractiunile la regimul drogurilor;

2.antecedente penale in legatura cu infractiunile la regimul drogurilor;

3.trafic;

4.consum;

5.violenta;

6.altele;

7.pedepse aplicate privative de libertate;

8.pedepse aplicate neprivate de libertate;

9.masuri de supraveghere si obligatii impuse;

10.masuri de siguranta.

b) situatia prezenta:

1.procesul penal fara legatura cu infractiunile la regimul drogurilor;

2.procesul penal in legatura cu infraciunile la regimul drogurilor;

3.in urmarire penala;

4.in judecata;

5.termen incercare;

6.executare pedeapsa privative de libertate;

7.executare pedeapsa neprivativa de libertate;

8.masuri supraveghere si obligatii.

Program integrat de asistenta 4 (PIT 4) : Program de recuperare a riscurilor associate consumului de droguri.

Descriere: Risc sever datorat intoxicatiei/sevrajului sau semnelor/simptomelor bio - medicale sau emotionale /comportamentale

ARIA 1: Istoric personal si de consum,semen de intoxicatie si/sau sindrom de abstinenta:

a) Program substitutive cu agonisti de opiacee:

Istoricul de consum (durata,intensitatea ,tipul si numarul drogurilor consummate,modalitatea de administrare;caracteristicile consumului din ultimele doua saptamani) releva un riscul semnificativ de intoxicatie acuta sau sevraj sever (conditie caracteristica).Modalitatea de consum indica necesitatea includerii intr-un profram de mentinere cu agonisti de opiacee initiat in regim ambulator sau spitalicesc in functie de conditiile existente din aceasta arie sau din celelalte arii (conditie specifica).

b) Program de schimb de seringi si alte masuri adresate reducerii riscurilor:

Istoricul de consum (durata, intensitatea, tipul si numarul drogurilor consumate, modalitatea de adminitrare, caracteristicile consumului din ultimele doua saptamani) si istoricul tratamentelor experimentate releva un potential risc sever de intoxicatie acuta sau sevraj (conditie specifica) si incapacitate de a renunta la consum (conditie specifica). Modalitatea de consum si istoricul tratamentelor experimentate indica necesitatea includerii intr-un program de schimb se seringi, in special daca conditiile existente in celelalte arii impun / implica aceasta.

Criterii:

varsta peste 18 ani;

consum de heroina;

testare pozitiva pentru heroina sau metadona;

istoric lung de consum, in cantitate mare;

polidependenta;

consumul de opiacee intravenor in ultimul an;

risc de sevraj sever;

esecuri repetate in programe drog;

perioade semnificative de consum compulsiv;

multiple episoade de recadere.

ARIA 2:Conditii bio- medicale si complicatii:

Conditiile bio- medicale in legatura sau associate consumului sunt,in cele mai multe cazuri,severe pot interfera cu procesul de recuperare drog 0,necesitand mentinerea cu agonisti de opiacee (conditie specifica).În alte situatii conditiile bio -medicale pot fi tratate si / sau vindecate in conditiile mentinerii cu agonisti de opiacee(conditie specifica). Raspunsul therapeutic poate fi oferit in ambulator sub forma urmaririi periodice.Poate fi necesar tratamentul conditiilor bio- medicale,in regim spitalicesc,inaintea sau in timpul procesului de recuperare.

Criterii:

starea de sanatate este grav afectata de consum si necesita mentinere;

esistenta unor conditii bio - medicale,dar acestea pot fi vindicate inaintea si/sau in timpul procesului de recuperare si nu interfereaza cu mentinerea;

exista conditii medicale severe in legatura sau nu cu consumul de heroina pentru a caror stabilizare este necesara intrarea intr-un program de mentinere cu agonisti de opiacee;

sarcina aparuta la o consumatoare de heroina.

ARIA 3:Conditii psihologice sau spihiatrice si complicatii.Acceptarea/rezistenta la tratament.Potential de recadere,continuare a consumului ,alte probleme:

Conditiile psihologice sau psihiatrice si complicatiile acestora in legatura sau associate consumului necesita,in cele mai multe cazuri,intrarea intr-un program de mentinere (conditie specifica), datorita prezentei comportamentelor antisociale,tulburarilor psihiatrice,conditiilor emotionale sau cognitive decompensate (conditie caraceristica).Acestea pot,de asemenea lipsi,iar orientarea in acest PIT sa fie data de conditii ale altor arii,ce necesita mentinerea cu agonisti de opiacee.Raspunsul therapeutic se poate desfasura in system ambulator sau residential in functie de severitatea conditiilor despistate.

Constientizarea problemei este cel mai adesea redusa,rezistenta la tratament sau istoric de non - complianta sunt semnificative (conditie specifica).

Potential crescut de recadere sau incapacitatea obtinerii abstinentei (conditie specifica).Raspunsul terapeutic este adesea complex si se poate desfasura in ssitem ambulator sau rezidential in functie de severitatea conditiilor depistate, inaintea mentinerii in timpul si dupa incheierea acesteia.

Potentialul de continuare a consumului este crescut sau recaderea a fost experimentata si necesita raspuns terapeutic complex cu mentinerea cu agonisti de opiacee,in regim ambulator sau in regim inchis(conditie nespecifica, dar care se aplica tuturor pacientilor ce vor fi inclusi in PIT 4).

Criterii:

Conditii psihologice sau psihiatrice si complicatii:

exista tulburari emotionale si/sau cognitive,care interfereaza cu procesul de recuperare si necesita mentinere cu agonisti;

conditii psihiatrice sau psihologice care necesita intrarea intr-un program de mentinere cu agonisti de opiacee;

risc pentru sine sau altii ce necesita mentinere cu agonisti;

exista conditii psihologice sau psihiatrice importante;

exista conditii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate in PIT4;

exista tulburari emotionale si /sau cognitive,dar care nu interfereaza cu procesul de recuperare;

fara conditii psihologice sau psihiatrice si complicatii.

Acceptarea/rezistenta la tratament:

1. rezistenta la tratament,necesita asistenta pentru cresterea motivatiei inainte de intrare si in timpul tratamentului;

2. grad redus sau absent de constientizare si/sau motivare- necesita asistenta struturata de intensitate medie sau mare;

3. istoric de non-complianta ce necesita asistenta in regin inchis;

4. constientizarea problemei si dorinta de angajare in tratament de mentinere.

Potentialde recadere,continuare a consumului,alte probleme:

1. risc crescut de recadere;

2. potential de recadere care face necesara asistenta in regim inchis;

3. istoric de recadere la o intensitate mai mica a interventilor;

4. risc crescut de recadere;

5. potential de recadere care face necesara asistenta in regim inchis.

ARIA 4: Conditii sociale si familiale:

Conditiile sociale si familiale in legatura sau associate consumului se caracerizeaza cel mai adesea marginalizare,izolare,lipsa resurselor materiale,sociale,profesionale sau educationale,situatii care interfereaza cu porcesul de recuperare(conditie caracteristica).În alte cazuri, acestea pot fi favorabile recuperarii, nu interfereaza cu procesul de recuperare sau interfereaza, dar intr-o masura medie manageriabila pentru acest program.Raspunsul therapeutic va considera necesitatea sprijinului sistematic prin acordarea asistentei in regim inchis sau masuri psiho-sociale intensive si,acolo unde este cazul,rapid disponibile.Ori de cate ori este posibil,se va sprijini pe elementele supportive ale mediul existent ,sau va urmari cresterea capacitatii de coping,in functie de intensitatea conditiilor depistate.De asemenea,acolo une este cazul,sunt necesare masuri de restabilire a conditiilor necesare reabilitarii.

Criterii:

mediu nesuportiv sau interfereaza cu procesul de recuperare si este necesara acordarea asistentei in regim inchis;

necesita support social;

mediul nu este suportiv,dar asistenta poate creste abilitatile de a face fata dorintei de consum;

mediul nu interfereaza cu procesul de acordare a asistentei sau de recuperare;

mediu suportiv care permite administrarea medicatiei si monitorizarea mentinerii in ambulator.

ARIA 5: Situatia juridica:

Criterii: Aceleasi ca la PIT 1.

Prezenta unor antecedente juridice face necesara evaluarea riscurilor actuale in stabilirea modalitatilor de asistenta din cadrul PIT, iar cele actuale, fac necesara considerarea impactului acestora asupra elaborarii si implementarii planului individualizat de asistenta (atat din punct de vedere al specificitatilor problematicii acestor pacienti, cat si al implicatiilor deciziilor juridice) si al colaborarii permanente cu sistemul de justitie.

Cristerii:

a) situatia anterioara:

1.antecedente penale fara legatura cu infractiunile la regimul drogurilor;

2.antecedente penale in legatura cu infractiunile la regimul drogurilor;

3.trafic;

4.consum;

5.violenta;

6.altele;

7.pedepse aplicate privative de libertate;

8.pedepse aplicate neprivate de libertate;

9.masuri de supraveghere si obligatii impuse;

10.masuri de siguranta.

b) situatia prezenta:

1.procesul penal fara legatura cu infractiunile la regimul drogurilor;

2.procesul penal in legatura cu infraciunile la regimul drogurilor;

3.in urmarire penala;

4.in judecata;

5.termen incercare;

6.executare pedeapsa privative de libertate;

7.executare pedeapsa neprivativa de libertate;

8.masuri supraveghere si obligatii.

CRITERII DE MENTINERE SAU IESIRE DINTR-UN PROGRAM INTEGRAT DE ASISTENTA

Luarea deciziilor in privinta duratei asistentei intr-un serviciu sau program si a factorilor care trebuie luati in considerare in trimiterea sau iesirea pacientilor reprezinta o dilemma frecventa.

Asistenta dependentei de droguri este dezvoltata si aplicata tinand cont de problemele depistate cu ocazia procesului de evaluare,si constinua sau se intrerupe,in functie de caz,in functie de rezultatele obtinute.

În general discutand,in cazul in care problemele initiale persosta sau apar altele noi,procesul de asistenta. Iar daca acestea dispar,se solutioneaza conduce la terminarea asistentei.in mod specific,pentru sprijinirea acestor decizii se va urmari gradul de atingere a obiectivelor generale si a

celor operationale prin implementarea masurilor de asistenta propuse.Urmatoarele linii directoare vor fi utile in luarea acestor decizii:

Pacientul va ramane la programul asistenta actual daca:

A facut progrese semnificative dar nu a atins toate scopurile stabilite in planul individual de tratament; sau nu a facut progrese,dar prezinta potential sa progreseze.

Au aparut noi probleme care pot fi tratate in mod eficient la programul curent.

Pacientul va fi exclus sau transferat din programul de asistenta actual daca:

Problemele care au determinat includerea pacientului au fost rezolvate(excludere bazata pe indeplinirea obiectivelor).

Problemele nu au fost rezolvate , in ciuda eforturilor facute ,datorita incapacitatii pacientului sau lipsa de resurse suficiente la programul current de asistenta (trimitere bazata pe lipsa de progress);

Problemele s-au intesificat sau au aparut noi probleme care nu pot fi tratate sufficient cu resursele disponibile la programul current de asistenta (trimitere bazata pe regres).

CIRCUMSTANTE ÎN CARE NU SE APLICA CRITERIILE DE PLASARE A PACIENTILOR

Majoritatea circumstantelor permit orientarea pacientului intr-un program dat,dar acestea nu este posibil in mod indefinite.Trebuie luate in considerare situatii in care aplicarea rigida a criterilor face dificila abordarea nevoilor specifice ale pacientului.

Iata cateva exemple:

• atunci cand criteriile indica un anume program in care parte importanta a serviciilor nu este disponibila;
• atunci cand continuitatea in cadrul unui program sau plan a esuat si este necesara reevaluarea si trecerea intr-un alt program;
• atunci cand exercitarea activitatii profesionale sau a functionarii unui centru este legal restrictionata.

Puncte Cheie:

• criteriile de orientare sunt un instrument elaborate pe baza aspectelor considerate in ariile de evaluare si care are ca scop selectia simplificata a unui program integrat de asistenta(PIT);
• criterii enumerate specifice si cele caracteristice sunt elementele definitorii in selectarea unui PIT;
• desi definitorii, criteriile specifice pot pastra acest caracter doar intr-o faza initiala a planificarii, pentru ca ulterior sa devina semnificative criterii mai putin selective, dar mult mai semnificative pentru progresul fiecarui caz.

Criteriile rezultate din aria sociala si juridical pot avea o importanta cel putin egala cu cele ale istoricului de consum sau cele medicale in selectia PIT, si stabilirea planului individualizat,dat fiind caracterul mandatoriu,sau personalizat al acestora.

Program Integrare de Asistenta

Program integrare de asistenta 1: Program drog 0 de intensitate mica

- Descriere: acest tip de program este un program drog 0 in cadrul caruia pot fi necesare masuri terapeutice adresate intreruperii consumului de droguri, dar acestea sunt minime,constand din interventii psiho-sociale destinate mentinerii abstinentei si reintegrarii sociale si, acolo unde este cazul, de sustinere a abstinentei cu antologisti de opiacee;

- Mijloace: mijloace medicamentoase pentru dobandirea si mentinerea abstinentei, consiliere, psihoterapie, informare,educare;

- Intensitate: intensitatea interventilor este cel mai adesea minima,dar, in functie de riscurile depistate in ariile de evaluare, unele interventii pot avea caracter intensive, in regim inchis;

- Caracteristici - Risc minim in toate ariile: riscul de sevraj/ intoxicatie, cel al complicatiilor bio- medicale, psihologice si comportamentale este absent, complianta pentru schimbare, capacitate de mentinere a abstinentei, mediul de recuperare suportiv.

Obiective:

1. Dobandirea si/sau mentinerea abstinentei;
2. Îmbunatatirea integrarii familiale, sociale si profesionale;
3. Ameliorarea problemelor pshi-emotionale si de comportament si optimizarea dezvoltarii personale;
4. Dezvoltarea sau dobandirea abilitatilor sociale;
5. Stimuleaza includerii in activitati profesionale,sportive,culturale.

Servicii:

1. servicii medicale de baza si specialitate: vaccinare;
2. Sustinerea abstinentei cu antagonisti de opiacee;
3. Servicii de consiliere psihologica si/sau psihoterapie in scopul dezvoltarii motivatiei,scaderii rezistentei la tratament sau cresterii acceptarii acestuia;
4. Servicii de consiliere pshilogica pre si post testare HIV, Hepatite B si C;
5. Testarea prezentei drogurilor;
6. Serviciile de consiliere psihologica si/sau psihoterapie in scopul ameliorarii problemelor psiho-emotionale si de comportament si optimizarii dezvoltarii personale;
7. Servicii de asistenta sociala;
8. Consolidare juridical;
9. Activitatii de informare,consoliere educationala si vocationala,in scopul cresterii autonomiei si valorii sociale individuale, a dezvoltarii responsabilitatii si recastigarii abilitatii sociale;
10. Educare - formare pentru achizitionarea unor norme de coabitare, formare profesionala, imbogatirea cunostintelor, obiceiurilor si tehnicilor profesionale;
11. Consoliere pentru dezvoltarea abilitatilor de cautare si obtinere a unui loc de munca;
12. Educare si formare pentru obtinerea unui nivel educativ,cultural si relational suficient pentru a constientiza si participa la viata sociala si a accesa servicii de sprijin comunitar.

Program integrare de asistenta 2: drog 0

- Descriere : acest tip de program este un program drog 0 in cadrul caruia, sunt necesare masuri terapeutice adresate intreruperii consumului, dezintoxicarii si mentinerii abstinentei si reintegrarii sociale;

- Mijloace: mijloace medicamentoasa pentru dobandirea si mentinerea abstinentei,consiliere, psihoterapie, informare,educare;

- Intensitate: intensitatea interventilor este adesea minima,dar,in functie de riscurile depistate in ariile de evaluare unele interventii pot avea character intensive,in regim inchis;

- Caracteristici: Risc minim de intoxicatie acuta severa,sindrom de abstinenta abordabil medical imediat si risc minim in aria bio- medicala dar cu risc moderat in orice alta arie: risc de sevraj/intoxicatie este minim, complicatii bio- medicale gestionabile,complicatii psihologice si comportamentale de severitate medie, pregatirea pentru schimbare : cooperare, dar necesita structurare, potential de recadere redus sau moderat, necesita monitorizare, mediul de recuperare mai putin suportiv, structurarea va creste capacitatea de coping.

Obiective:

1. Întreruperea consumului de droguri sub control medical si mentinerea abstinentei;

2. Îmbunatatirea integrarii familiale, sociale si profesionale;

3. Ameliorarea problemelor psiho- emotionale si de comportament si optimizarea dezvoltarii personale;

4. Dezvoltarea sau redobandirea abilitatilor sociale;

5. Stimularea includerii in activitati profesionale, sportive, culturale.

Servicii:

În plus fata de serviciile oferite in PIT 1 pot fi oferite urmatoarele:

dezintoxicare substitutive sau non- substitutive, in ambulatory sau in regim spitalicesc.

Program integrat de asistenta 3: Program drog 0 cu stabilizare.

- Descriere : acest tip de program este un program drog 0 in cadrul caruia masurile adresate stabilizarii medicale, psihologice sau sociale preced pe cele adresate direct intreruperii consumului , la care se asociaza interventii psiho- sociale destinate mentinerii abstinentei si reintegrarii sociale.

- Mijloace : medicamentoase pentru stabilizarea conditiilor medicale associate consumului, asistenta sociala, juridical pentru stabilirea condiiilor psihologice si/ sau sociale, mijloace medicamentoase pentru dobandirea si mentinerea abstinentei, consiliere, psihoterapie informare, educare, formare, asistenta sociala in vederea restabilirii.

- Intensitate: intensitatea interventiilor este rareori minima, si in functie de riscurile depistate in ariile de evaluare unele interventii pot avea character mediu si intensive, in regim inchis.

- Caracteristici : Risc mediu - crescut de intoxicatie acuta severa,sindrom de abstinenta de severitate moderata/crescuta neabordabil medical imediat sau risc moderat in aria bio- medicala sau psiho- emotionala plus risc crescut in orice alta arie: risc moderat - crescut de intoxicatie acuta sau sevraj de severitate moderata /crescuta, pentru a caror abordare medicala este necesara stabilizarea, conditii bio- medicale care necesita monitorizare sau adresare in vederea stabilizarii, risc psihologic,comportamental moderat, rezistenta la schimbare,necesita interventii intensive, potential de recadere crescut,incapacitate sau capacitate redusa de a controla consumul,

mediul de recuperare: deficitar/non - suportiv, periculos pentru recuperare, incapacitate de reintegrare.

Obiective:

1. Pregatirea pentru abstinenta.Stabilizare bio- medicala, psihologica,sociala, juridical in vederea obtinerii abstinentei;

2. Crearea conditiilor de baza pentru imbunatatirea calitatii vietii;

3. Întreruperea consumului de droguri sub control medical si mentinerea abstinentei;

4. Îmbunatatirea integrarii familiale, sociale si profesionale;

5. Stimularea includerii in activitati profesionale, sportive, culturale.

Servicii:

În plus fata de serviciile oferite in PIT 1 pot fi oferite urmatoarele:

1. Servicii medicale specializate pentru afectiuni coexistente si/sau cauzate de consum si care necesita o interventie imediata;

2. Servicii psihologice sau psihiatrice specializate pentru afectiuni coexistente si /sau cauzate de consum si care necesita o interventie imediata;

3. Servicii sociale si juridice specializate pentru conditii coexistente si /sau cauzate de consum si care necesita o interventie imediata.

Program integrat de asistenta 4: Program de reducere a riscurilor asociate consumului de droguri.

- Descriere : acest tip de program urmareste reducerea impactului si consecintelor consumului de droguri prin mentinerea cu agonisti de opiacee - in cazul programelor substitutive cu agonisti de opiacee - sau interventii minime sau a celor in criza - in cazul programelor de schimb de seringi si/sau alte masuri adresate reducerii riscurilor, acolo unde este cazul, la care se asociaza interventii psoho- sociale destinate reducerii consumului, schimbarii caii de administrare sau a drogului

consumat sau intreruperii consumului si mentinerii abstinentei dar si reabilitarii si reintegrarii sociale.

- Mijloace : medicamentoase pentru sustitutie sau asigurarea interventiilor medicale de baza sau in criza,masuri specifice de reducere a riscurilor vitale sau de comorbiditate, consiliere,pshihoterapie,informare,educare,asistenta sociala si juridical.

- Intensitate : intensitatea interventilor este cel mai adesea minima, si in functie de riscurile depistate in ariile de evaluare unele interventii pot avea character mediu si intensive.

- Caracteristici : Risc sever datorat intoxicatiei/ sevrajului sau semnelor/ simptomelor bio - medicale sau emotionale / comportamentale : risc de sevraj sever, conditii bio - medicale care pot necesita monitorizarea medicala sau asistenta intensive in regim inchis, complicatii psihologice sau comportamentale severe.

Program substitutive cu agonisti de opiacee:

Obiective:

1. Înlocuirea drogului consumat cu un substitute opiaceu controlat medical;

2. Îmbunatatirea calitatii vietii;

3. Îmbunatatirea integrarii familiale,sociale si profesionale;

4. Reducerea riscului de infectare cu HIV, Hepatita B si C , Tuberculoza, BTS - uri etc.

5. Reducerea consumului de alte substante.

Servicii:

În plus fata de serviciile oferite in PIT 1 pot fi oferite urmatoarele:

1. Presciere si eliberare de metadona,

2. Servicii de consiliere psihologica in scopul practicarii sexului protejat si a unui consum fara risc;

3. Cu exceptia pct.2 - Sustinere a abstinentei cu antagonisti de opiacee.

Program de schimb de seringi si /sau alte masuri adresate reducerii riscurilor:

Obiective:

1. Intrarea in contact si atragerea populatiei din afara retelei de tratament.
2. Asigurarea vigilentei epidemiologice, reducerea incidentei infectiilor cu transmitere pe cale sanguina sau sexuala (HIV, Hepatita B si C, BTS si tuberculoza);
3. Reducerea impactului si consecintelor negative rezultate in urma consumului,
4. Diminuarea conflictualitatii sociale si a incidentelor judiciare;
5. Facilitarea practicilor de injectare sigure.
6. Facilitarea schimbarii caii de adminitrare in sensul scaderii riscului de transmitere a infectiilor pe cale sanguina.
7. Facilitarea stabilizarii si /sau cresterea motivatiei pentru schimbare in scopul initierii unui tratament adecvat.

Servicii :

În plus fata de serviciile oferite in PIT 4 pot fi oferite urmatoarele:

1. Oferirea de material steril de injectare si schimbul de seringi;

2. Oferirea de preservative;

3. Interventii in criza, asistenta medicala, psihologica si sociala de baza,vaccinari;

4. Depistarea patologiilor associate si facilitarea trimiterii catre serviciispecializate;

5. Informarea si /sau servicii de consiliere psihologica in scopul practicarii sexului protejat, a unui consum fara risc;

6. Activitati de informare cu privire la serviciile de asistenta medicala,psihologica si sociala existente;

7. Acoperirea necesitatilor de baza : alimentatie,igiena,odihna, imbracaminte.

Punctul Cheie:

Programele de integrare de asistenta permit o abordare umanista (bazata prioritar pe necesitatile pacientilor depistate in ariile de evaluare ) integrate, bazata pe principiile diversitatii, disponibilitatii, continuitatii,complementaritatii medicale, psihologice si sociale;

În aplicarea programelor integrate de asistenta se urmaresc obiectivele esentiale ale asistentei consumatorilor de droguri: intreruperea consumului si/sau reducerea efectelor acacestuia, prevenirea sau reducerea frecventei si intensitatii recaderilor, dezvoltarea capacitatii psihologice si sociale necesare refacerii functionarii personale si sociale;

Nici un program de asistenta nu este cel mai bun, ci exista programe adecvate nevoilor depistate.

Chiar daca fiecare program integrat implica folosirea intregii palate de resurse de asistenta, acestea nu vor fi toate potrivite la toti pacientii.

Definirea fiecarui program prin descriere, mijloace,intensitate,caracteristici, obiective si servicii are character orientativ in selectia PIT si nu tine locul aplicarii criteriilor de orientare.

Avantaje si limitari ale dezvoltarii Programelor Integrate de Asistenta (PIT)

Avantajul esential al dezvoltarii PIT consta in garantarea caracterului integral si continuu al asistentei acordate consumatorilor de droguri. Pe langa acesta, abordarea individualizata, posibila in urma evaluarii si aplicabila prin intermediul planului individualizat de asistenta permit obtinerea eficientei, prin atingerea rezultatelor asteptate.

Individualizarea interventiilor adecvata nevoilor clientului este o sursa semnificativa pentru planificarea si managementul serviciilor terapeutice, cu posibilitatea planificarii eficace a resurselor financiare disponibile.

Dezvoltarea PIT permite o structuralizare a sistemului de servicii, avand un fundament teoretic umanist, orientata spre individ si nevoile acestuia, fara a neglija insa aspectele profesionale sau manageriale. Prin comparatie, abordarea clasica, dezintoxicarea si postcura devin simpliste fata de complexitatea problematicii consumului de droguri si adesea, inadecvata nevoilor pacientilor. Din aceste motive, alocarea ineficienta a resurselor financiare si profesionale, dar si cele mai recente date cu privire la abordarea terapeutica a consumatorilor de droguri, a condus la reglementarea abordarii integrate, comprehensive.

Limitarile in dezvoltarea PIT constau in structurarea aparenta in functie de severitatea adictiei, ceea ce ar semnifica, in consecinta, mentinerea unui grad excesiv de medicalizare a asistentei adresate consumatorilor. Stabilirea succesiva a planului individualizat de asistenta inlatura aceasta perspectiva si asigura abordarea comprehensiva.

O alta limitare este data de caracterul complex al abordarii terapeutice si de asistenta a consumatorilor de droguri. Aceasta inseamna ca, pentru selectarea unui PIT, este absolut necesara evaluarea complexa, multidisciplinara, presupunand dezvoltarea unei retele de institutii si profesionisti care sa raspunda acestei provocari. Acest ultim aspect implica dezvoltarea unui cadru relational bazat pe legaturi formale - contracte si conventii de parteneriat - dar si informale, aplicabile ori de cate ori se dovedeste necesar, precum si alocarea resurselor financiare care sa permita functionarea eficienta a acestei retele. De asemenea, formarea initiala pentru realizarea managementului de caz este absolut necesara pentru ca, alaturi de stabilirea instrumentelor de lucru, sa permita orientarea, pregatirea profesionala in scopul abordarii cat mai potrivite a fiecarui caz.

În definirea unui plan individualizat, problemele identificate sunt enumerate si prioritizate, este facut un inventar al surselor si potentialului de sprijin extern al pacientului, este evaluata masura in care acesta este pregatit pentru tratament. Planul de asistenta cuprinde scopul si obiectivele specifice, rezultatele asteptate si modalitatile de atingere a acestora, intr-un cadru temporal si spatial dat, astfel incat, observarea progreselor ca si ajustarile necesare sa permita obtinerea celor mai bune rezultate posibile.

Listarea punctelor tari si a celor slabe, desi poate aparea ca o formalitate in plus, se constituie intr-un instrument util in managementul de caz, in sensul monitorizarii eficiente. Acestea pot sprijini echipa multidisciplinara in corelarea interventiilor profesioniste planificate si sunt eficiente in prevenirea conjuncturilor ce creeaza dificultati sau in interventia prompta acolo unde este cazul, dar si utilizarea tuturor modalitatilor de suport pentru a putea atinge rezultatele asteptate. Astfel, pot fi prevenite sau atunci cand totusi se intampla, pot fi depasite situatiile de criza sau recaderile, fie ca acestea sunt generate de conditiile externe din cadrul programului integrat (tranzitii, excluderi premature sau disciplinare, inadecvarea, golurile dintre aplicarea diferitelor interventii planificate, altele), sau de alte variabile (probleme ale familiei, locuintei, surselor de venit) sau interne (situatii de facilitare sau reaparitie a nevoii de consum, instabilitate emotionala ).

Punctele tari ale planului individualizat de asistenta vor putea fi utilizate in interventiile managerului de caz catre un serviciu si in interactiunile sale cu pacientul, in sensul intaririi progresului in tratament, al facilitarii schimbarii, al implicarii in masurile de reabilitare si reintegrare in comunitate. De asemenea, elementele enumerate la listarea punctelor tari pot fi utilizate de catre managerul de caz pentru a acorda suport clientului in depasirea situatiilor de criza sau recadere descrise mai sus, prin adaugarea unor elemente de interventie suplimentare sau complementare. Acestea pot fi readuse in discutiile cu clientul in sedintele programate urmare a sesizarii unor situatii cu potential de recadere sau criza, absenta de la programari, pierderea interesului, in scopul reafirmarii potentialului pacientului sau al mediului de suport.

Punctele slabe identificate se pot constitui, pe masura monitorizarii progresului pacientului in cadrul PIA, in surse de cunoastere, predictie si raspuns la situatiile care pot determina intreruperea procesului de asistenta. Unele din acestea vor necesita rezolvare chiar in etapa de pretratament, altele nu au potential imediat de a influenta negativ intrarea sau mentinerea in tratament, dar trebuie considerate ori de cate ori obiectivele mici operationale/actiunile nu par sa poata fi atinse. Discutiile terapeutice cu clientul asupra punctelor slabe in perioada de pretratament sau atunci cand apare necesar pot fi, daca sunt corect utilizate, resurse de prevenire sau evitare a dificultatilor indeplinirii obiectivelor PIA, prin cresterea constientizarii si eventual a motivatiei pentru schimbare.

Obiectivele sunt urmarite si listate in functie de problemele depistate in ariile de evaluare si sunt completate in definirea PIA, pe masura ce pe una din arii a fost depistata una sau mai multe probleme. Stabilirea obiectivelor in cadrul planului este, de asemenea, un instrument util atat pentru pacient - cunoasterea acestora faciliteaza participarea activa a acestuia la procesul terapeutic -, cat si pentru echipa multidisciplinara - desfasurarea planificata, integrata si colaborativa a interventiilor, a succesiunii si/sau concomitentei acestora.

Ca si in alte demersuri planificate, obiectivele trebuie sa fie realiste, pragmatice si posibil a fi indeplinite. Acesta este o conditie esentiala pentru obtinerea eficientei abordarii terapeutice. Supradimensionarea acestora, fie ca numar, fie ca potential de realizare poate fi o sursa de crestere a presiunii asupra clientului, in sensul atingerii obiectivelor propuse, sau de scadere a increderii acestuia in propriul potential sau in cel al mediului de sprijin si asistenta, urmare a dificultatilor, uneori chiar insurmontabile (rezultatul lipsei de realism). De asemenea, acestea pot da pacientului perspectiva lipsei unei finalitati sau stabilitati a eforturilor sale pentru schimbare.

Obiectivele supradimensionate pot fi rezultatul unui entuziasm excesiv fata de rezultatele sau eforturile ce trebuie implicate in procesul terapeutic, dar si a dorintei clientului de a intra mai

rapid in sistemul de asistenta. Pot fi, de asemenea, rezultatul unei evaluari ineficace sau incomplete, urmare a limitarilor de timp, a oportunitatilor de asistenta ce nu se doresc a fi pierdute sau a impunerilor generate de oricare din sistemele implicate in consumul de droguri.

Stabilirea unor obiective subdimensionate poate fi, in aceeasi masura, o sursa de scadere a increderii clientului in propriul potential, cel al mediului de sprijin sau de asistenta, prin mentinerea unor asteptari neindeplinite, lipsa valorizarii sau lipsa unui suport, pe masura nevoilor depistate.

Gradul de pragmatism se refera la aplicabilitatea obiectivelor listate. Astfel, lipsa unor structuri de asistenta sau indisponibilitatea acestora, ca si dificultatea (neluata in considerare) de accesare, sunt tot atatea surse de neimplinire a asteptarilor pacientului. Managerul de caz, in definirea impreuna cu pacientul a planului individualizat pentru indeplinirea pragmatismului necesar, trebuie sa gaseasca solutii de inlocuire, intercalare, crestere a accesului la serviciile existente.

Fara discutie, aplicabilitatea se refera si la resursele si potentialul actual, dar si al celui de pe parcursul derularii planului, de a face fata tranzitiilor sau de a participa la etapele si interventiile motivationale, educative sau formative. O alta sursa o reprezinta lipsa de acuratete a evaluarii.