ANOREXIA / BULIMIA MINTALA

ANOREXIA BULIMIA MINTALA

Discutia asupra uneia dintre cele mai controversate circumstante psiho­patologice, atat in ceea ce priveste determinarea, circumstantele de aparitie, incadrarea medicala si terapia intr-un capitol dedicat conditiilor psihopatolo­gice predominant legate de expresia corporala este pe cat de fireasca, pe atat de dificila, deoarece materialul referitor la aceasta problema este enorm si presupune abordari al caror eclectism depaseste uneori orice inchipuire. intr-un recent articol, Ben-Tovim DI reafirma pe de o parte dificultatile in ceea ce priveste tratamentul si prevenirea acestor tulburari, iar pe de alta parte faptul ca progresul facut in ultimii de ani in aceasta directie este absolut nesemnificativ sub raportul rezultatelor

Am considerat util sa discutam, nu despre anorexie sau bulimie sepa­rat, ci tratandu-le ca fatetele aceluiasi Janus, neputand, in fapt, sa facem o discriminare, mai ales in ceea ce priveste mecanismele psihodinamice care stau la baza acestor tulburari.

in opinia unor autori, bulimia si anorexia mintala au o importanta com­ponenta genetica, concordanta in studiile pe gemeni fiind intre si Componenta biologica ar fi certificata si de raspunsul pozitiv la antidepresi-veje.de tip SSRI (Kaye W,

Una dintre caracteristicile definitorii ale tulburarilor de comportament alimentar (anorexia/bulimia nervoasa) este. obsesia formelor si a greutatii corporale. In plus, o parte dintre pacientii cu anorexie nervoasa au tulburari obsesiv-compulsive asociate. De aceea apare rational sa consideram tulbura­rile de comportament alimentar ca facand parte din spectrul mai larg al bolilor obsesiv-compulsive (Walsh BT). Alta clasificare diagnostica utilizata actual este aceea a OMS si a zecea revizie propusa pentru "Clasificarea internatio­nala a bolilor'.

Facand o revista a mai mult de studii publicate in ultimii de ani, Steinhausen H arata ca pericolul evolutiei mortale depaseste din numarul cazurilor de anorexie, iar recaderile pot atinge din cazuri. De asemenea, riscul de cronicizare este in jur de

Indivizii cu tulburari de comportament alimentar se pot prezenta intr-un serviciu de medicina generala din cauza unor semne si simptome somatice variate incluzand scaderea in greutate, tulburari hidroelectrolitice, manifes­tari gastrointestinale, osteoporoza, iregularitati ale ciclului menstrual. in plus, ei pun probleme deosebite pentru serviciile de asigurare a asistentei medicale din cauza negarii bolii lor si a ambivalentei in ceea ce priveste acceptarea ingrijirilor medicale.

Tabelul

Interesul clinicienilor si al cercetatorilor pentru bulimie a aparut recent, doar de vreo ani; cifrele considerabil avansate pentru prevalenta bulimiei in primele studii epidemiologice realizate in SUA, ne pot face sa credem ca fenomenul nord-american este putin exagerat. Totusi, existenta unei tulbu­rari bulimice este recunoscuta in literatura psihiatrica si psihanalitica de mai mult de un secol. Lassigne, in vorbeste de o "greseala imperioasa de apetit' in raport invers cu anorexia mintala (AN). Janet, in descrie si el alternanta la anorexie a fazelor de restrictie si a crizelor de bulimie urmate de remuscari. Abraham, in vorbeste de o "crestere a poftei excesive'.

Freud S (1925) vorbeste de "vomisment ca o aparare isterica contra alimen­tatiei' si Fenichel vede in bulimie "o toxicomanie fara drog'.

Daca bulimia este de mult timp citata in scrierile psihopatologice, doar la sfarsitul anilor gratie francezilor si lucrarilor lui Brusset si Igoin s-a individualizat ca entitate clinica autonoma.

Analogia dintre bulimie si dependenta a fost stabilita in cand Fenichel scria in "Teoria psihanalitica a nevrozelor', in capitolul despre perversiuni si nevroze impulsive:

"Mecanismele si simptomele toxicomanilor se pot manifesta, in aceeasi masura, si fara utilizarea drogurilor; complicatiile toxice antrenate de folo­sirea acestor droguri, fiind evident absente. O forma particulara dintre aceste "toxicomanii fara droguri' este si bulimia'.

Reluand aceasta comparatie initiala a lui Fenichel, "specialistii in buli­mie' insista de mai multi ani asupra legaturilor bulimiei cu diverse conduite asa-zise impulsive: tabloul clinic al lui Russell privind bulimia nervoasa o distingea pe aceasta de anorexia propriu-zisa, care este mai putin dramatica in ceea ce priveste greutatea, dar cu prezenta masiva a angoasei, cleptoma­niei si suicidului.

De la aceasta configuratie patologica specifica s-a trecut la cautarea asociatiei simptomelor generale: Pyle, de exemplu, a facut un studiu pe un grup de de bulimiei, procentajul conduitelor dependente fiind considera­bil ridicat: utilizau zilnic amfetamina; utilizau zilnic alcool; abuzau de laxative; 64,7% aveau cleptomanie fixa, descriind de ase­menea un tablou clinic ale carui complicatii par dificil de evitat.

Atentia cercetatorilor s-a indreptat din aproape in aproape asupra asocierii bulimiei cu toate conduitele, putand fi considerate ca impulsive in sens larg, pana la iritabilitate. Un asemenea demers permite, in schimb, includerea bulimiei, in general, in cadrul acestor conduite.

Se poate presupune in acest context, desi ar putea fi mai putin demonstrat, ca bulimia ar produce o forma minora de dependenta a carei cro-nicizare ar antrena un risc de trecere catre o dependenta majora. Dar situatia este mai putin clar definita decat pare prin lectura acestor cifre. Procentajele sunt departe de a fi regasite la toti pacientii cu bulimie.

incepem formularea criteriilor de diagnostic ale sindromului bulimie. Primele au fost propuse de Russell (1979), definind trei caractere clinice fundamentale ale bulimiei nervoase:

Criterii diagnostice ale bulimiei

Episoade repetate de accese bulimice (consumarea rapida a unei mari cantitati de mancare intr-o perioada de timp limitata, obisnuit sub doua ore) si frecventa caracteristicilor clinice, dar care nu sunt obligatorii.

Cel putin trei din manifestarile urmatoare:

absorbtia alimentelor hipercalorice facilitata de accesul bulimie

ingestia pe ascuns in timpul acceselor

sfarsitul acestor episoade prin dureri abdominale, adormire, eveniment extern sau vomismente provocate

tentative repetate de scadere a greutatii prin regimuri foarte restrictive, vomismente provocate sau folosirea de laxative sau

de diuretice.

frecvente fluctuatii ponderale, mai mult de kg, date de alter­nanta de accese bulimice si posturi.

Factorii emotionali asociati crizelor de bulimie sunt:

Constiinta caracterului anormal al acestei conduite alimentare si teama de a nu se putea opri voluntar de a manca.

Tristetea dispozitiei si autodeprecierea dupa accesele bulimice. in fine, contrar afirmatiilor anterioare:

Episoadele bulimice nu sunt datorate unei anorexii mintale sau unei alte tulburari psihice identificate.

Prin DSM-III-R se reia denumirea propusa de Russel de bulimie ner-voasa si se simplifica definitia crizelor:

Episoade recurente de frenezie alimentara (consumarea rapida a unei mari cantitati de mancare in timp limitat).

Se insista mai nou asupra sentimentului pierderii controlului com­portamentului alimentar pe durata episoadelor bulimice si mijloace de reglare a greutatii.

Cu regularitate, subiectul fie vomita, fie foloseste laxative sau diure­tice, fie practica un regim strict sau post, fie incepe exercitiul soma­tic important in scopul prevenirii cresterii in greutate. DSM-III-R introduce criterii de frecventa si persistenta a crizelor, pentru a putea vorbi de bulimie "clinic semnificativ'.

Cel putin 2 episoade bulimice pe saptamana, in medie, in timpul a
cel putin 3 luni.

In fine, precum anorexia, bulimia se defineste prin:

Preocuparea excesiva si persistenta privind greutatea si forma corpo-
rala.

CIM - 10 descrie doua forme de bulimie:

Bulimia nervoasa propriu-zisa:

Preocuparea persistenta privind alimentatia, nevoia irezistibila de mancare, episoadele de supraalimentare in cursul carora enorme cantitati de alimente sunt consumate in scurte perioade de timp.

Pacientul incearca evitarea cresterii greutatii cu unul sau mai multe din mijloacele urmatoare: vomismente provocate, abuz de laxative,

perioade intermitente de post, utilizarea medicamentelor care taie foamea, preparate tiroidiene sau diuretice.

Frica morbida de a deveni gras, pacientul fixeaza o greutate bine definita, deasupra greutatii anterioare a bolii.

Mai ales, dar nu intotdeauna, episoadele antecedente de anorexie nervoasa manifeste sau latente, cu cateva luni sau chiar cu cativa ani inainte.

Bulimia cu greutate normala reprezinta o alta tulburare:

frecventa, dar mai putin specifica si mai putin severa

cu greutate normala sau excesiva

fara antecedente de AN

Psihiatrii, chiar daca sunt de acord acum cu recunoasterea bulimiei (si a bulimiei nervoase) ca entitate clinica specifica, definirea sa precisa ramane preliminara si controversata.

Apare deci prematur si se izoleaza prin criterii diagnostice foarte stricte. Din contra, studiile epidemiologice si clinice actuale vor sa permita rafinarea diagnosticului si descrierea semiologica a sindromului bulimie.

Ceea ce noteaza, de altfel, insusi Pyle sunt acele subgrupe de bulimiei distinse astfel: bulimia constituie un sindrom unic sau se asociaza cu o depresie sau cu o dependenta chimica; frecventa tentativelor de suicid si a problemelor sociale, precum si numarul tratamentelor angajate fiind crescute doar in ultimele doua cazuri. in concluzie, argumentele epidemiologice utili­zate pentru a include bulimia intre conduitele dependente nu sunt suficiente pentru a invinge convingerile. Totusi, reflecta o ipoteza de baza: a dimensiunii impulsului in ansamblul acestor tulburari, incluzand si bulimia.

Tabelul

Initial, Fenichel sublinia asemanarea simptomatica asupra careia insista mai putin comparativ cu mecanismul de trecere la fapte care era de fapt conduita utilizata pentru a reduce angoasa. Toate impulsurile morbide pentru toxicomanii cu droguri, cat si pentru cei fara droguri, sunt tentative infructu­oase de a stapani culpabilitatea, depresia, angoasa prin activitate. Cu atat mai mult, ele sunt in raport cu atitudini contrafobice.

Pacientii experimenteaza in joaca pericolele mici, incercand sa le stapaneasca. Dar se intampla frecvent ca jocul sa devina realitate si pericolul, in loc sa fie controlat, sa ii copleseasca. De altfel, analogia intre toxicomanie si bulirnie este o imagine pusa inaintea pacientilor bulimici pentru a descrie constrangerea irezistibila pe care ei o incearca mancand, in ciuda tuturor tentativelor de a evita criza si sentimentelor lor ca mancarea devine singura realitate pentru ei.

Comparatia cu toxicomania permite deci, condensarea a doua caractere, contradictorii ale bulimiei: ideea coplesitoare de a manca, care exclude din campul constientei orice alta preocupare, nimic nereusind sa-1 distraga de la efectuarea actului si ideea ca in momentul actului se gaseste intr-o alta stare, o stare secunda in afara ratiunii. Imaginea dependentei este adesea un mod de a incerca recunoasterea dimensiunilor patologice ale unei tulburari care de fapt nu exista si care tinde sa fie minimalizata de catre medic: de exemplu, o femeie cu greutate normala cere inexplicabil sa slabeasca.

Usurinta cu care acesti pacienti isi trateaza simptomele de dependenta contrasteaza cu reticenta alcoolicilor sau a toxicomanilor care sunt departe de a recunoaste amploarea dereglarilor lor; ei tind mai degraba sa le minima­lizeze, considerand ca situatia este sub control. Dar la cei la care se recunoaste o bulimie, este limitata mai putin cantitatea de alimente ingerate decat la­mentatiile de pierdere a controlului, exprimate cu angoasa, cu o descriere mi­nutioasa a inutilitatii tuturor tentativelor de stapanire. Din contra, cand buli-micii au in mod cert si probleme cu drogurile sau cu alcoolul, acestia le des­criu in afara bulimiei lor, straduindu-se sa nege aceasta dependenta posibila sau sa o minimalizeze; este foarte curios ca exista si fapte care, cateodata, le dau dreptate: incercarea de a se lasa de droguri, de fumat, de baut, dar fara incercarea de a renunta la bulimie. S-ar putea spune ca bulimia, paradoxal, functioneaza ca aparare contra a tot ce poate deveni dependenta.

Miza dezechilibrului nu este atasamentul particular pentru alimentatie care nu este trait ca un beneficiu ci, din contra, atasamentul pentru drog sau alcool; daca o parte din pacientii bulimiei fac o stare usor anestezianta obti­nuta prin criza, exista si un mare numar de pacienti care declara ca sunt prinsi chiar in cursul crizei de o angoasa, astenie somatica sau depresie.

Deci, daca la aceasta se adauga conduitele, caracterul impulsiv si ire­zistibil al bulimiei, apare ca dependenta; dar daca se adauga discursuri, ra­portul este mult mai mic si problema este daca capacitatea bulimiei de a mima dependenta, cu toata dimensiunea isterica, este cea presupusa.

Aceste probleme despre statutul psihopatologic al bulimiei pot avea o importanta directa in terapeutica.

A trata bulimia ca pe o dependenta permite sa nu se abuzeze de capa­citatea de exprimare a acestor pacienti care sunt intr-adevar susceptibili de a continua o analiza sau o terapie in toata regula, totul mentinand bulimia si obsesia de ingrasare la abaterea de la schema terapeutica; este bine sa nu se neglijeze rezistenta acestor conduite si riscul lor suicidar.

Aceasta necesitate poate face optiunea pentru o terapie medicamentoa-sa, care se practica din ce in ce mai mult in SUA in scopul de a intrerupe ciclul bulimie-voma sau bulimie post.

Exista si parerea de a permite produse antidepresive eficiente asupra metabolismului serotoninei, a carei actiune antidepresiva nu pare a fi inteleasa ca singura care diminueaza criza bulimica observata adesea. Dar aceste studii sunt in prezent la debut si nu au permis inca sa se recunoasca caracte­risticile raspunsului sau non-raspunsului. Dar, aceasta terapie, care eventual sa reduca crizele respective pana la suprimarea lor, implica considerarea bulimiei ca o dependenta si tratarea ei ca atare?

Daca se refera la acest model, va fi posibil sa se determine vizarea abstinentei, ceea ce este de fapt obiectivul anuntat in grupele de bulimiei anonimi, dupa exemplul alcoolicilor anonimi.

Aceasta optiune radicala presupune ca se poate separa bine bulimia de o alimentatie "normala', ceea ce nu este posibil in haosul alimentar de care sufera majoritatea bulimicilor pentru care nu exista nici notiunea de masa, nici cea de foame. Spre deosebire de medicamente, droguri, alcool, alimen­tatia constituie baza unei activitati necesare psihologic si social. De atunci, se risca pentru un anumit numar dintre ele, intensificarea tendintelor de anorexie, abstinenta reusind, nu o vindecare, ci o maladie mortala.

in plus, daca atentia purtata asupra conduitei bulimice da acestei tulburari, in aparenta, o unitate stereotipa, nu ramane mai putin decat o tulbu­rare polivalenta susceptibila de stabilirea patologiei atat de diferita ca isteria, depresia, nevroza obsesiva sau chiar, cateodata, perversiunea, pana devine manifestarea preponderenta, chiar unica. Dar adesea, ea nu se multumeste cu a fi o expresie deplasata si se perpetueaza pentru propriul avantaj, intr-o autoreglare somatica a bilantului energetic si a secretiei de opiacee endo­gene, tinzand astfel sa ia alura unei conduite dependente constituind un fel de izolare somatica.

Vomismentele constituie un indiciu de severitate al bulimiei in vreme; clinicienii ii considera pe cei cu voma mai sever afectati.

Recurgerea la vomismente este un mijloc eficace de control al greu­tatii; pacientii care prezinta voma sunt mai slabi. Prezenta vomismentelor este egal asociata cu o mai mare frecventa a tulburarilor asociate: cei cu voma fac mai multe episoade depresive si mai multe tentative de suicid.

Antecedentele de anorexie nervoasa constituie un factor de severitate al bulimiei insasi si al tulburarilor asociate, in vreme ce bulimicii vechi ano-rexici au simptome bulimice mai severe si mai multe tentative de suicid.

Aceasta corespunde bine cu pacientii bulimiei actuali care au senti­mentul existentei a doua persoane inconciliabile in acelasi timp si pentru care raptusul este al unei persoane straine.

Punctul de asemanare mai important intre tulburarile de comportament alimentar si dependenta se gaseste in efortul de a atinge o senzatie de placere. Peste acest punct comun se suprapun totusi manifestari distincte. Pacientul anorexie iubeste postul sau si poate deveni aproape beat ca un alcoolic sau "planeaza' ca un toxicoman. Dar, pentru ultimul, scopul esential este de a obtine o stare de buna dispozitie, in timp ce anorexicul resimte aceasta pla­cere in cursul postului cu fenomene secundare (pierderea greutatii, obtinerea slabirii).

Bulimicii, prin aceste raptusuri alimentare trebuie sa isi satisfaca pulsiunile care nu sunt in totalitate agreabile, cateodata sunt obsesive, chiar dureroase.

Putini bulimici se dedau alcoolului sau drogurilor sau cresc abuzurile cu timpul. Diferentele de personalitate sunt prea pronuntate. Functiile extre­me ale Super-Ego-ului si inaltimea nivelului social al anorexicului si bulimi-cuiui contrasteaza cu tendinta de decadere sociala a alcoolicilor si toxicoma­nilor. Totusi, se intampla ca bulimicii sa fure mancare sau bani pentru satisfacerea nevoilor lor de hrana, dupa cum fac si toxicomanii pentru a-si procura drogurile. Exista o diferenta importanta in perceptia celor din antura­jul celor doua grupe. Tulburarile comportamentului alimentar sunt acceptate social, in timp ce alte intoxicatii sunt dispretuite.

Face parte din soarta bulimicilor sa se considere bolnavi si sa doreasca ingrijire. Toxicomanul, din contra, este considerat ca un criminal care merita pedeapsa.

Ar putea fi practica compararea acestor stari in functie de trei concep­te: obisnuinta, dependenta si dependenta propriu-zisa.

Obisnuinta este comuna acestor stari. Anorexia descopera ca nu numai "foamea vine mancand', dar si apetitul dispare in cursul unui post de lunga durata. Acest obicei poate deveni fatal in ultimele stadii ale bolii.

Pentru bulimic, obisnuinta este evident obligatorie, precum si voma, care devine un obicei dificil de intrerupt, particular cand asigura pierderea greu­tatii sau impiedica cresterea greutatii. De frica raptusului, dezvolta obiceiuri alimentare prost avizate: amana mesele, evita micile "rontaieli' care pot diminua riscul raptusului alimentar.

Dependenta poate fi somatica sau psihica.

Dependenta somatica si sentimentul de abstinenta, care sunt realitati dureroase pentru alcoolici si numerosi toxicomani, nu releva tulburari de comportament alimentar. Mai mult, nu explica o toleranta pentru alimente in acest sens; unii alcoolici sau toxicomani sunt constransi de cresterea canti­tatii produselor lor de intoxicare pentru obtinerea aceluiasi efect si aceleiasi satisfactii.

Dependenta psihica este o realitate pentru doua tipuri de tulburari de comportament alimentar: toti toxicomanii si alcoolicii care trebuie sa se injecteze sau sa bea pentru a crea sau mentine un sentiment de placere; in acelasi fel, anorexicul este dependent de postul sau si de slabire. Si bulimicul resimte o impresie de gol si de dezgust daca ritmul raptusului alimentar este intrerupt. Exista o asemanare frapanta intre un alcoolic si un bulimic dintr-un anumit punct de vedere: descrierea pe care o fac amorsajului pe care il resimt la demararea raptusului alcoolic sau alimentar. Prima picatura de alcool, precum si prima gura de mancare declanseaza o reactie in lant, totul ca un motor in urma punerii in contact. Singuri, alcoolicul si bulimicul, nu sunt capabili de a decupla motorul.

Verosimilitatea conceptului de dependenta propriu-zisa este manifes­tata prin cazuri grave si de lunga durata de tulburari de comportament ali­mentar. Aceasta este evidenta in ceea ce priveste termenul diferit utilizai in franceza si germana pentru dependenta. Cuvantul francez "toxicomanie' vorbeste el insusi de caracterul sigur jenant al acestei stari. In germana, termenul "sucht' semnifica o dorinta patologica sau o pulsiune sau o manie. Cuvantul german clasic pentru anorexia nervoasa este "magersucht' care semnifica "nevoia patologica de a fi slab'. Cuvantul german pentru bulimie este "fressucht' care se poate traduce prin "nevoia patologica de a se indopa intr-o maniera nestapanita, ca un animal'.

Cazurile grave de anorexie nervoasa/bulimie arata exact aceasta perse-verare fara compromisuri, care este de asemenea caracteristica si altor com-portamente de dependenta. Este de asemenea tipica tendinta de recidiva si de mari dificultati care pot avea un bun sfarsit printr-un tratament eficace.

Dependenta pare obligatorie intr-o tendinta de autodistrugere, care debuteaza nu numai cu o mare frecventa a suicidului, ci si cu automutilarea ca la anorexicii care isi zgarie pielea pana la sange. Putem spune ca anorexia nervoasa este un comportament autodistructiv indelungat, persistent si inconstient.

Chiar daca se poate vorbi de "dependenta de foame' in AN, compara­tia este si mai evidenta in ceea ce il priveste pe bulimic si este si mai vizibila la pacientii ce dezvolta o bulimie secundara unei anorexii nervoase restricti­ve clasice.

Pulsiunile de foame ale bulimicului imbraca acelasi caracter imperios ca "foamea de alcool' la alcoolici si "foamea de stupefiante' la drogati.

Asemanarea frapanta din multe puncte de vedere, in fond, nu trebuie sa ascunda diferentele esentiale intre tulburarile de comportament alimentar si comportamentele legate de alte fenomene de dependenta. Exista o diferen­ta de fond intre a utiliza o substanta toxica (vezi cuvantul francez toxicoma­nie) precum alcoolul sau stupefiantele si utilizarea alimentelor pentru consolare si satisfacere. Tratamentul, in primul caz, vizeaza dezintoxicatia si lupta contra substantelor periculoase care au adus organismul intr-o forma artificiala. Tratamentul tulburarilor de comportament alimentar vizeaza si el restabilirea functiilor naturale si normale care au fost grav perturbate.

Alta diferenta considerabila se refera la sentimentele si fantasmele asociate cu consumul si cu prizele alimentare. Intoxicatia cu alcool/droguri incearca cu usurinta si confortabil, trecerea de momentul cand alcoolul/dro­gurile intra in actiune si, de asemenea, ca aceasta actiune sa persiste mult timp; in contrast cu acestea, sentimentele bulimicului nu sunt in nici un fel legate de bucurie sau placere.

Mai mult, eljire sentimentul de a actiona sub o presiune nedeterminata. straina de personalitatsa sa. Multi bulimici descriu raptusul alimentarea fiind extrem de deplasat, degradant, culpabilizant, ca o pata pe corpuri pe care le apreciau atat de putin inainte. Voma care pune sfarsit raptusului, nu va fi o ispasire si o usurare decat pentru un timp si va fi apoi urmata de_un sentiment violent de culpabilitate si de rusine, posibil chiar de o tentativa de suicid.

in articolul sau, Wulff (1932) a publicat ceea ce se cheama ,,un com­plex simptomatic oral' interesand si relatia sa cu dependenta. Wulff este primul care a comparat bulimia, desi n-a folosit acest cuvant, cu dependenta pe care a numit-o "sucht', cuvant german de care am vorbit mai sus.

Interesul pentru anorexia si bulimia mintala este generat si de numarul enorm de complicatii pe care aceasta afectiune le poate antrena si evident de pericolul evolutiei letale care va trebui intotdeauna luata in consideratie.

Tabelul

Tabelul (continuare).

dupa Zerbe JK,

O problema in plus este cea legata de scaderea in greutate la o persoana tanara de sex feminin, in care diagnosticul de anorexie mintala poate conduce pe o pista falsa care intarzie sau amana nejustificat un tratament corespunzator.

Tabelul

Insistam cu aceasta ocazie asupra faptului ca diagnosticul de anorexie/bu-limie nu este unul implicit sau simplu ci trebuie sa reflecte o realitate clinica probata de criterii clare.

Dificultatea tratamentului este de a reinsera cu precizie bulimia in functiile somatice subiacente, ceea ce nu inseamna neaparat, disparitia forta­ta a crizelor, dar le reda acestora valoarea de semnal care reprezinta simpto­mul important in fizioterapeutica.

Desi s-au facut progrese in tratamentul psihoterapeutic efectiv al buli-miei nervoase, numai din pacienti sunt recuperati cu acest tratament. Aceasta ridica intrebarea: ce terapie ar putea fi eficienta in cazul celor dintre pacientii la care tratamentul initial a esuat? Raspunsul la aceasta intre­bare poate sta in intelegerea mai profunda a factorilor care mentin o foame si o purgatie imperioasa.

Terapia cognitiv-comportamentala, a carei eficacitate a fost probata se bazeaza pe ipoteza ca restrictia severa alimentara, datorita excesivei preocu­pari asupra greutatii si formei corpului conduc la foamea imperioasa. De aceea, tratamentul este mai intai orientat spre restrangerea restrictiilor alimentare, cu atentia secundar indreptata asupra preocuparilor referitoare la greutate si forma somatica.

in contrast, terapia interpersonala care nu se adreseaza comportamen­tului alimentar ori preocuparilor asupra aspectului somatic, direct, pare sa aiba acelasi efect. Cercetarile recente sugereaza ca eficacitatea terapiei inter-personale consta in reducerea trigger-ului emotional care declanseaza foamea imperioasa.

Tratamentul antidepresiv, desi nu atat de eficient precum terapia cog-nitiv-comportamentala, reduce foamea imperioasa, cu mentinerea dietei stricte. Eficacitatea terapiei antidepresive pare a sta. surprinzator. in reduce­rea foamei la acesti subiecti, micsorand tendinta de a deveni dezinhibati prin restrictie alimentara.

Aceste rezultate vor fi utilizate pentru a dezvolta un model al factorilor care mentin foamea si purgatia imperioasa, care la randul lui va fi folosit pentru gasirea mijloacelor terapeutice aditionale in cazul esecurilor trata­mentului initial.

Opinia generala este ca nu exista tratament simplu, rational si etiologic pentru tulburarile grave de comportament alimentar. Tratamentul este deter­minat empiric si trebuie sa fie diferentiat concret, dupa durata, gravitate, varsta, cadru familial, nivel mediu social; acesta trebuie sa fie modificat in caz de posibila predominenta a simptomelor bulimice. Conceptul de obisnuin­ta poate inspira masuri terapeutice aplicate tulburarilor de comportament alimentar. Obiceiul de post si raptusul alimentar pot fi intrerupte cu ajutorul recompensei pentru noile obiceiuri capatate de pacient in timpul tratamentului.

Este important pentru bulimic ca alte persoane sa fie prezente in timpul meselor si dupa acestea, pentru ca pacientii sa nu cedeze unei tentatii buli-mice cand sunt singuri De asemenea, ei nu vomita in prezenta altor persoane. Este, prin urmare, util ca un membrii experimentat al personalului sa ramana cu pacientul 1-2 ore dupa masa.

O schema terapeutica ca aceasta, urmeaza mai mult sau mai putin aceleasi principii care sunt aplicate pentru diferitele forme comportamentale. Recompensele si revizuirea obiceiurilor sunt combinate cu informarea inten-siva asupra naturii bolii si scopului tratamentului; totusi, in cazurile mai putin grave putem asigura o ameliorare de lunga durata. in cazurile grave, primele masuri trebuie sa fieurmate de o psihoterapie prelungita.

Privata de satisfacerea postului si intr-o anumita limita, de raptusul alimentar pe care il ofera, pacientul resimte un gol. Sarcina terapeutica va fi de a ajuta pacientul sa accepte o viata care nu va ii bazata pe aparenta si greutate, ci pe respect si stima.

Psihoterapia de grup sau familiala, individuala, asigurand un sprijin sau rezolvand un conflict printr-un proces de lunga durata, chiar ani, se arata necesara intr-o tentativa de evitare pentru totdeauna a recaderilor nestapa­nite. Pentru acest procedeu terapeutic, bulimicul se arata frecvent mai moti­vat decat anorexicul.

Aceste doua tipuri de tulburari de comportament alimentar sunt in ge­neral ancorate intr-un mediu social mai apropiat si mai eficace, si prin urma­re, beneficiaza de conditii mai bune pentru asigurarea eficacitatii tratamen­tului la majoritatea pacientilor suferind de tipuri diferite de comportamente alimentare dependente.

Anorexia nervoasa - Masurile psihosociale pentru pacientii cu ano­rexie nervoasa trebuie vazute in largul context al unei abordari cuprinzatoare cu accentuarea ingrijirilor medicale si a refacerii nutritionale intr-un stadiu incipient. Metodele comportamentale fac adesea necesara stabilirea unor asteptari specifice pentru a castiga in greutate si a putea face posibile recom­pense dorite cum ar fi mersul, privilegiul de a se servi la baie si exercitiul somatic. Deseori, este folositor pentru pacient sa tina un jurnal asupra prece­dentelor in alimentatie, in comportament si pe plan emotional, cat si urmarile acestora. Este inca loc atat pentru psihoterapie individuala, cat si pentru psihoterapie familiala. O abordare psihodinamica frecvent utilizata priveste anorexia nervoasa ca o dezvoltare in cursul stradaniei pacientului de a realiza autonomia, competenta si controlul de sine.

Bulimia nervoasa - Interventii cognitiv-comportamentale individuale sau pe baza de grup, interpersonale, psihodinamice, educationale si inter­ventii familiale, toate au fost incercate in bulimia nervoasa clar nici una nu s-a evidentiat ca fiind superioara. Abordarea cognitiv-comportamentala face necesara automonitorizarea, alimentatia dupa program si mese cantarite. masuratori de control ale diferitilor stimuli cum ar fi evitarea infometarii si dezavuarea (infierarea) cu raspunsul de prevenire. Exercitiile de relaxare si educarea convingerii pot, de asemenea, sa se dovedeasca utile. Masurile cognitive includ educatia despre bulimia nervoasa si invatarea pacientilor sa identifice si sa corecteze convingerile distorsionate. Mai multe studii au sustinut ca terapia de grup. folosind diferite modalitati este superioara unei abordari fara tratament.

in ultimii cativa ani, un mare volum de munca a explorat rolul inter­ventiilor farmacologice in tratamentul pacientilor cu tulburari de alimentatie. Acest lucru nu este surprinzator dat fiind cursul vremurilor. Yager eviden­tiaza in mod corespunzator gama de interventii psihosociale care sunt impor­tante si folositoare pentru tratamentul pacientilor cu tulburari de alimentatie. Acesta este un articol de sinteza valoros, mai ales pentru studenti si rezidenti.

Rezultatul pe termen lung al evolutiei bulimiei nervoase depinde de terapia primita. Pacientii care au facut terapii ca de pilda terapie comporta­mentala sau terapie sociala au un prognostic mai bun.

Studii recente au aratat ca din nefericire incercarile de preventie prima­ra a acestor tulburari si, in mare parte incercarile de preventie secundara nu s-au bucurat de succes, anorexia si bulimia mintala ramanand circumstante patologice dificile si avand in zonele care impartasesc valorile occidentale tendinta la crestere a prevalentei (Pratt B, Woolfenden S,