Starile psihotice - Psihiatrie

Psihiatrie

Curs

Starile psihotice

semnele precoce si insidioase ale schizofreniei - grija ce a dominat mult timp problematica psihozelor la adolescenta;

aparitia in adolescenta a schizofreniei sau psihozelor delirante acute (necaracteristice pentru aceasta varsta) ridica probleme de diagnostic si/sau prognostic (se pare ca prognosticul ar depinde si de precocitatea tratamentului);

prevalenta sindroamelor schizofrenice in populatia generala = 0,7 - 0,9%; 5 - 20% dintre adolescentii care solicita consultatie sau sunt spitalizati prezinta tulburari psihotice; Henderson (1968): lot de 230 de adolescenti aflati la prima consultatie - 15% au fost considerati psihotici cu o prevalenta mai mare la baieti;

termenul de schizofrenie este luat in unele studii in sens larg - toate formele de stari psihotice, acute, reactive sau cronice; DSM-IV (care nu acorda niciun loc starilor psihotice specifice adolescentei) - face diferenta intre schizofrenie (cu simptomele ei caracteristice si sub-tipurile sale - paranoida, dezorganizata, catatonica, nedifrentiata, reziduala) si alte tulburari psihotice (intalnite mai des in adolescenta):

tulburarea schizofreniforma: durata 1 - 6 luni;

tulburarea psihotica scurta: durata 1 zi - 1 luna;

tulburarea schizoafectiva: asociaza la simptomele de schizofrenie, la un moment dat, un episod afectiv;

tulburarea psihotica indusa de o substanta

3 aspecte ce domina problema psihozelor la adolescenta:

dificultatile de diagnosticare a psihozelor la debut din 2 motive:

numeroase semne considerate ca prodromale pentru tulburari psihotice majore, pentru schizofrenie, se intalnesc intr-o masura semnificativa intr-o populatie de adolescenti normali (gandirea magica, experiente perceptive neobisnuite, alterare marcata a functionarii, pierdere marcata a initiativelor, comportament bizar pronuntat, discurs digresiv/supra-elaborat, tocire afectiva/ discordanta, izolare/retragere sociala, diminuare importanta a igienei);

simptomele psihotice "cheie" (comportamentele bizare, tulburarile de gandire, halucinatiile, ideile delirante) se pot intalni in cadrul mai multor categorii diagnostice (tulburari organice, tulburari datorate ingestiei de droguri, tulburari schizoafective, tulburari psihotice scurte, tulburari bipolare, tulburari schizofreniforme); de asemenea, caracteristicile depresive - in tulburari delirante si schizofrenie

evolutia: in fata simptomelor psihotice, clinicienii sunt rezervati cu privire la aprecierea prognosticului - variantele fiind: evolutia favorabila fara alte urmari, recidiva si evolutia catre un proces schizofrenic; criterii predictive:

factori de prgnostic bun:

o       factori declansatori manifesti;

o       debut acut;

o       tablou clinic polimorf;

o       mediu favorabil;

o       personalitate premorbida fara tulburari de dezvoltare;

factori de prgnostic prost:

o       fara factori declansatori aparenti;

o       debut insidios;

o       criteriile lui Kraepelin si/sau ale lui Bleuler;

o       derealizare sau depersonalizare tipice fara tulburari ale constientei;

o       mediu perturbat;

o       personalitate premorbida cu tulburari de dezvoltare

consideratiile psihopatologice: potentialitatea psihotica a principalelor miscari ale fazei de dezvoltare constituite de adolescenta - vor lua forma:

o       tulburarilor de identitate;

o       interogatiilor anxioase si dezorganizatoare cu privirre la transformarile corporale;

o       repartitiei masive si exagerate a energiei psihice asupra investirilor narcisice in detrimentul investirii obiectale.

STUDIUL CLINIC AL PSIHOZELOR LA ADOLESCENTA

este dificil, deoarece nicio conduita nu este de fapt caracteristica pentru procesele psihotice la adolescenta - chiar si cele mai sugestive (retragerea, interprtarea deliranta, halucinatia) se pot intalni intr-un proces non-psihotic;

1. SCHIZOFRENIA

excese: a face un schizofren cu tulburari de identitate din orice adolescent care zaboveste mai mult timp, cu complezenta, in fata oglinzii sau a face dintr-o excentricitate pasagera o bizarerie de comportament evocatoare a psihozei;

nu toate manifestarile patologice sau deviante sunt dovada unui debut de schizofrenie;

Clinica

diagnosticul unui debut de schizofrenie ramane dificil, mai ales in cadrul unei consultatii;

in ciuda utilizarii unei metodologii tot mai riguroase ("Structured Interview for Prodromal Syndromes"), sensibilitatea si specificitatea semnelor prodromale ale schizofreniei ramane deficitara;

3 faze evolutive:

faza premorbida - identifica subiectii cu risc; pricipalii factori de risc:

o      istorie familiala (gradul I) de psihoza;

o      personalitate vulnerabila: schizotipala, schizoida;

o      functionare premorbida alterata;

o      antecedente de traumatism cranian, QI scazut;

o      antecedente de suferinta perinatala si obstetricala;

o      evenimente de viata;

o      abuz de substante;

faza prodromala:

semnele prodromale cele mai frecvente:

o      diminuarea atentiei si concentrarii;

o      diminuarea energiei, a motivatiei;

o      dispozitie depresiva;

o      tulburari de somn;

o      anxietate;

o      retragere sociala;

o      suspiciune;

o      alterarea globala a functionarii scolare si sociale;

o      iritabilitate;

Grivois si Grosso:

o      adolescentul se plange ca nu isi mai poate controla gandurile: de la dificultati recente de concentrare pana la vid in gandire;

o      adolescentul se plange ca nu isi mai poate controla actiunile: de la inertie dezagreabila pana la agitatie dezorganizata;

o      adolescentul se plange ca nu mai simte emotii: de la raceala inadecvata la crize de manie incontrolabile;

o      sentimentul frecvent si penibil de a fi observat;

o      durata medie: 1-5 ani

faza psihotica manifesta: 3 sindroame-cheie:

o      deficit psihomotor: reducerea, saracirea progresiva si marcata a activitatilor verbale, mentale si motorii (=> delicte);

o      dezorganizarea gandirii: idei, cuvinte si/sau comportamente bizare, afecte discordante (=> sfidare);

o      distorsiunea realitatii: idei proiective permanente, delir, halucinatii (=> negare);

clasic -> 3 mari tipuri de debut:

formele acute (30-50%): bufeu delirant sau stare confuzionala acuta, dar si tulburare cu alura maniacala, melancolica sau mixta, ingrijoratoare prin caracterul lor atipic;

formele progresive sau subacute: automatism mental, stari pseudo-nevrotice;

formele insidioase: cele mai dificil de detectat; progresiv: scaderea sau chiar prabusirea randamentului scolar, conduite bizare impulsive sau compulsive;

angoasa = trasatura comuna pentru toate aceste moduri de debut; este difuza, coplesitoare; daca se asociaza cu bizareria in conduite si raceala de contact => diagnostic facil;

dupa o perioada de incertitudine, ansamblul simptomatologic se instaleaza in cateva luni, facilitand diagnosticul;

DSM IV: 6 criterii:

cel putin unul dintre simptomele clasice ale schizofreniei (idei delirante, halucinatii, tulburari ale cursului gandirii);

o scadere in domeniul muncii, al relatiilor sociale sau al ingrijirii personale;

prezenta de cel putin 6 luni a unei "faze active";

excluderea unei Tulburari schizoafective sau a unei Tulburari afective;

excluderea unei afectiuni medicale generale sau datorate unei substante;

precizarea relatiei cu o Tulburare autista sau alta Tulburare evoluand in dezvoltarea in cursul copilariei

Debut de schizofrenie sau "crize" de adolescenta?

diagnosticul diferential este necesar la confruntarea cu acte usor excentrice, atitudini mai stranii, situatii de fuga sau cu o tentativa de suicid surprinzatoare;

adesea numai evolutia permite stabilirea unui diagnostic precis: uneori tulburarile initiale se vor atenua rapid, alteori pierderea contactului cu realitatea se agraveaza, adolescentul pare sa nu mai poata sa isi stapaneasca angoasa si simte o neliniste, o suferinta complet dezorganizatoare;

atitudinea diagnostica (ca si in DSM): a nu evoca diagnosticul de schizofrenie decat dupa cel putin 6 luni de tulburari patente;

apare nevoia de a evolua in profunzime tulburarile suspectate ca avand potential psihotic - 3 repere:

antecedentele subiectului:

3 serii de elemente ce ar putea pleda pentru un debut de schizofrenie:

a)            aparitia anterioara a unor episoade echivalente: se impune sa aflam daca este vorba de un prim episod (doar 1% din tulburarile schizofrenice apar inainte de 10 ani si 4% inainte de 14 ani); nu numai psihozele infantile, ci si diversele organizari patologice "de granita" (dizarmoniile evolutive pe versant psihotic, organizarile caracteriale grave) = premize ale unei decompensari psihotice la adolescenta sau la varsta adulta; prezenta unor astfel de tulburari in copilaria adolescentului suspectat de un proces schizofrenic conteaza in aprecierea diagnostica;

b)   diversi factori considerati ca fiind caracteristici pentru populatiile de "mare risc" de schizofrenie:

o    prezenta unuia sau a ambilor parinti schizofreni: 10% dintre copiii care au un parinte schizofren dezvolta mai tarziu o schizofrenie, dar numai 10-25% dintre schizofreni au un parinte schizofren (Shapiro, 1981);

o    dificultati in cursul sarcinii sau complicatii neonatale - legaturile de cauzalitate cu schizofrenia raman inca neclare;

o    greutatea mica la nastere - posibil asociata cu o predispozitie genetica;

o    intarzierea in dezvoltarea psihomotorie

c)    trasaturi schizoide de personalitate;

DSM-IV descrie un sindrom caracteristic: sdr. Asperger:

o    o alterare calitativa a interactiunilor sociale;

o    un caracter restrans, repetitiv si stereotip al comportamentelor, intereselor si activitatilor;

o    perturbarea antreneaza o alterare semnificativa a functionarii sociale, profesionale sau in alte domeni importante;

o    nu exista un retard general al limbajului;

o    in copilarie nu a existat un retard semnificativ in plan clinic in dezvoltarea cognitiva si nici in dezvoltare, in functie de varsta, de capacitatile de autonomie, a comportamentului adaptativ si al curiozitatii pentru mediul inconjurator;

o    nu raspunde criteriilor unei alte Tulburari pervazive de dezvoltare specifice sau ale unei schizofrenii;

aceste antecedente trebuie mentionate pentru a repera schimbarea survenita recent si functia acesteia: poate fi vorba de un nou efort pentru a se indeparta de o tendinta schizoida sau de o adancire intr-un proces distructiv

aspectul clinic propriu-zis:

debutul schizofrenic este greu de diferentiat de o stare de criza trecatoare daca se instaleaza progresiv si insidios;

labilitate emotionala deconcertanta, osciland intre depresie si exaltare disforica; face "crize de nervi", devine deosebit de agresiv cu fratii si surorile si impertinent cu parintii fara un motiv aparent; se izoleaza, pare pierdut in reverii momente indelungate;

reactii infantile, stupode, bizare, atractie catre atitudini extremiste;

privitul in oglinda: fie o perceptie anxioasa a metamorfozei corporale si a noii personalitati pe cale sa se nasca, fie o tentativa de a se apara de angoasele patologice de depersonalizare;

adolescentul nepsihotic: va mentine, chiar in cel mai inalt nivel al crizei, un contact adecvat cu realitatea, stranietatea comportamentului sau se va limita la o sfera relationala precisa (familia, uneori mediul scolar, dar in mijlocul celor de aceeasi varsta se prezinta perfect normal); in cazul unui tana schizofren comportamentul se va dovedi rapid a fi haotic si lipsit de un scop real, chiar si in ochii celor de aceeasi varsta;

cu cat este mai precoce o tulburare, cu atat va fi mai mare riscul ulterior;

testele de personalitate pot furniza informatii complementare; ceea ce adolescentul nu reuseste sa exprime prin limbaj sau prin actiuni se poate adesea reprezenta intr-o forma simbolica

evaluarea fina si detaliata a functionarii mentale:

exista paralelisme uluitoare intre fenomenele psihologice normale de transformare a personalitatii la inceputul adolescentei si debutul unei stari psihotice - in ambele cazuri Eul se afla intr-o stare de fragilitate, uneori fiind chiar partial dezintegrat, stare acompaniata de un fenomen de regresie; in ambele cazuri -> o fluctuatie a echilibrului afectiv asociata unor tendinte la reactii depresive si disforice, ca si la o anxietate coplesitoare, apre o ruptura mai mult sau mai putin brusca a legaturilor afective cu cei din jur, o afirmare exagerata a tendintelor de egocentrism accentuate de conduitele de opozitie evidente;

"si in cazul unei dezvoltari normale, adolescentul traverseaza uneori perioade de repliere narcisica, mergand pana la pierderea reala a obiectului intern si a identitatii; in incercarea de a se proteja impotriva tendintelor pulsionale dezlantuite, poate recurge uneori la aparari primitive, precum negarea, si la mecanisme infantile de introiectie si proiectie; ceea ce este important atunci este mai putin durata, cat reversibilitatea acestor stari; ele sunt urmate in mod normal de o intoarcere catre lumea obiectala si spre noi progrese"(Jacobson);

reversibilitatea si variabilitatea acestor stari dovedeste continuitatea dezvoltarii; in schimb, cand aceste stari se fixeaza si se organizeaza intr-un mod rigid, atunci cand conflictele de culpabilitate lipsesc si sunt inlocuite de conflicte de rusine si inferioritate, de spaime paranoide de a fi abandonat si lipsit de aparare, putem suspecta ca procesele ce afecteaza Eul si Supraeul sunt de natura regresiva si anunta un teren propice pentru schizofrenia paranoida si marginalitate;

un alt mecanism de aparare comun pentru adolescenti si psihotici = identificarea proiectiva: orice adolescent utilizeaza identificarea proiectiva, dar adolescentul psihotic recurge la aceasta in maniera masiva si preponderenta;

evaluarea istoriei subiectului, a antecedentelor, a ansamblului de conduite si a semnificatiei acestora in functionarea mentala vor permite precizarea riscului unei evolutii psihotice;

la acestea se adauga ponderea prognostica constituita de capacitatile sau incapacitatile mediului de a accepta dificultatile adolescentului.

2. BUFEELE DELIRANTE ACUTE

"bufeu delirant acut" (in nosografia psihiatrica franceza): episoadele cu debut relativ brusc, marcate de aparitia si apoi preponderenta si polimorfismul tematicii delirante, care evolueaza foarte rapid (cel mult 2-3 luni) catre o cedare a delirului cu o revenire la starea anterioara;

se diferentiaza de schizofrenie prin durata (mai mare de 2 saptamani, mai mica de 6 luni) si prin simptomatologie (halucinatii deosebit de vii, bulversare emotionala, frici si o nota confuzionala)

Clinica

mai frecvent decat la adult apar tematica deliranta centrata asupra modificarilor corporale, temerile hipocondriace, tematica sexuala sau megalomana, problematica de filiatie;

episodul catatonic acut: se poate dezvolta in cateva ore, apare o inhibitie motorie importanta evocand o mare panica sau, dimpotriva, o hiperactivitate, limbaj si ideatie confuza si paranoida; temerile sunt centrate in jurul temelor de homosexualitate, de tulburari sexuale, de culpabilitate sexuala ce se pot asocia cu consideratii absolut speciale, filozofice sau religioase; ei exprima dorinte ambivalente de transformare corporala sau impartasesc celorlalti impresia lor de a-si fi schimbat sexul; spera sa schime lumea pentru a o purifica si pentru a-i schimba pe oameni, schimbari pe care ei le-au primit ca revelatii; adesea aceste dorinte sunt puse in act in maniera complet nepotrivita sau care provoaca agresivitate;

abordarea pur semiologica ofera putine elemente de raspuns cu privire la evolutia acestor episoade; studiul atent al contextului poate furniza o serie de elemente de raspuns

Evolutie si prognostic

principala problema in psihozele delirante acute este de fapt prognosticul: desi regresia imediata este eventualitatea cea mai frecventa, riscul de recidiva si mai ales cel de dezorganizare psihotica pe termen lung nu sunt neglijabile

Studiul antecedentelor:

o      dificultati anterioare trecute neobservate pana atunci sau bine tolerate de catre familie: dificultati relationale cu un caracter "solitar", investirea unui sector particular; uneori - fobii multiple sau ritualuri invalidante din perioada de preadolescenta;

o      uneori nu poate fi decelat niciun indiciu al unui conflict mentalizat: copii cuminti, care nu au creat niciodata probleme sau dificultati, diversele etape, marcate in mod normal de un conflict, au fost depasite aparent cu usurinta, poate cu putin prea multa usurinta (nici urma de angoasa de luna a opta, nicio ramasita simptomatica dovada a conflictului oedipian), diversii organizatori ai vietii psihice nu si-au gasit locul (ex.: nu a existat un obiect tranzitional); acest conformism fata de mediul inconjurator ar trebui sa evoce existenta unei organizari placate, cum ar fun "fals self" (Winnicott), organizare a carei coerenta defensiva nu mai face fata noilor solicitari pulsionale ale pubertatii;

o      in unele cazuri - existenta unei psihoze infantile anterioare (mai rar un autism infantil precoce, mai degraba poate fi vorba de o psihoza infantila din a doua perioada a copilariei); aceste antecedente -> prognostic defavorabil;

Varsta de aparitie:

o      cu cat apar mai devreme episoadele delirante acute, cu atat este mai de temut evolutia spre o psihoza cronica; inainte de 15 ani, majoritatea acestor episoade delirante acute evolueaza practic spre schizofrenie -> fragilitatea extrema a Eului nu a putut permite o rezistenta suficienta in fata primelor pusee pulsionale ale preadolescentei, fapt ce traduce deficientele primare profunde in constituirea narcisismului;

o      episoadele psihotice acute care apar spre mijlocul sau la sfarsitul adolescentei sunt legate mai mult de conflictele proprii acestei faze (conflict legat de dorinta sexuala, de identificare etc.); fundamentul identitatii narcisice pare mai putin pus in cauza in aceasta eventualitate;

Datele semiologice:

o      prognostic bun - existenta unor semne timice, mai ales a semnelor de expansivitate;

o      prognostic defavorabil - restrangerea afectelor;

Datele familiale si socio-culturale:

o      prognostic rau - o incarcatura ereditara cu tulburari schizofrenice;

o      transplantarea = factor de prognostic bun, bufeul delirant aparand ca rezultat al izolarii si situatiei sociale;

Evolutia:

o      studiu pe 1000 de pacienti in Franta: 4,1% = bufee delirante si alte psihoze acute, 93% din ele s-au ameliorat; la cativa ani dupa spitalizare au fost reexaminati 28 de bolnavi: 39% - in limite normale, 32% - tulburari usoare, 29% - tulburari grave; din populatia initiala (41 de pacienti), 6 pacienti decedasera, majoritatea prin suicid;

o      la adolescenta acest psihoze delirante acute pot exprima un esec al subiectului de a-si rezolva conflictele si fac dovada unei debordari a Eului, dar pot si sa conduca spre un proces dinamic finalizabil printr-un mod nou de functionare mentala, scapand astfel din blocajul sau regresia dezorganizata;

3. STARILE PSIHOTICE CARACTERISTICE ADOLESCENTEI

multi autori contesta existenta lor;

Corboz: un argument esential pledeaza in favoarea inexistentei unui sindrom psihiatric specific sau caracteristic, psihotic sau nu, la adolescenta: "nu exista nicio tulburare care sa se exclusiv in aolescenta, in afara de criza pubertara";

totusi exista adolescenti psihotici care se prezinta sub un mod care nu se intalneste in mod obisnuit la varsta adulta;

3 dimensiuni centrale caracterizeaza remanierea intrapsihica operata la adolescenta:

dimensiunea corporala;

problema identitatii;

problema echilibrului dintre investirile narcisice si investirile obiectale;

aceste dimensiuni fac in mod evident parte din orice proces psihotic: angoasa legata de sentimentul de transformare corporala poate ajunge pana la angoasa de fragmentare, de aici decurg tulburarile de identitate si nerecunoasterea de sine; ceea ce Freud a numit "nevroza narcisica" evoca in mod natural psihoza;

Implicarea corpului:

o      transformarile fizice observabile si descoperirea unui corp pulsional ameninta unitatea si integritatea imaginii pe care adolescentul o are despre sine: primele menstruatii sau primele ejaculari pot fi deosebit de anxiogene;

o      prin alaturarea cu teama de castrare oedipiana si culpabilitatea, acestea pot reactiva angoasa de fragmentare ce zace ascunsa in adancul psihicului oricarei fiinte umane;

o      perturbarile la nivelul imaginii corpului, cu sentimentul de instrainare ciudata ce decurge de aici, apar in mod special in adolescenta: impresia nelinistitoare de a nu-si mai recunoaste corpul, de a nu-i mai percepe transformarea - fenomen insotit de o angoasa intensa pe care subiectul nu o poate controla; clinic: apar conduitele automutilante sau auto-distructive bizare, incomprehensibile pentru anturaj;

o      bufeul hipocondriac acut al adolescentului (Ebtinger si Sichel): un alt tip de manifestare a acestei angoase;

o      accesele psihotice manifestate doar prin "instrainare ciudata" sunt scurte (cateva ore - cateva zile); acestea pot trece neobservate in ochii anturajului, doar adolescentul putand descrie retrospectiv aceasta impresie de incoerenta interioara pe care a simtit-o;

o      in alte cazuri, angoasa copleseste in asemenea masura apararile subiectului incat comportamentul straniu, discursul dezlanat sau chiar actele grave vor alerta anturajul;

Implicarea identitatii:

o      adolescentul trebuie sa infrunte o remaniere ce pune in mod cert in cauza imaginea corpului, dar si bazele unitatii sale si sentimentului de identitate;

o      individul prins in procesul de destabilizare a tuturor reprezentarilor sale se angajeaza cu toata fiinta sa in aceasta lupta;

o      sub impactul socurilor neintrerupte, interne sau externe, cu care se confrunta, adolescentul frizeaza disolutia propriei persoane;

o      aceste tulburari psihotice de identitate iau diverse forme: delirurile de filiatie sau cele referitoare la identitatea sexuala - cele mai elocvente;

o      in alte situatii, tulburarile de identitate se manifesta printr-o indepartare de realitate, printr-o pierdere a realitatii, dar fara delir aparent; adolescentul, confruntat cu dezorganizarea conflictuala a propriului Eu, cu imposibilitatea de a se sprijini pe imaginile parentale, cu esecul de a se reconstrui prin intermediul noilor identificari, amorseaza o miscare de cautare in sine insusi: se auto-observa, scrutandu-si starile, fara a se mai putea identifica cu ceea ce era, fara a se mai putea identifica cu parintii sau cu cei apropiati => o angoasa profunda, adolescentul simtindu-se progresiv coplesit de pierderea coerentei propriei persoane;

o      limitele intre reprezentarile de sine si ale obiectului se estompeaza lasand locul unei impresii de disonanta -> subiectul este momentan inecat in ambiguitate, lipsit de o demarcatie neta intre ceea ce este perceptibil si ceea ce percepe el (ca si eroul lui Romain Rolland, Jean Christophe: "In mijlocul campului unit de ore se cascau hauri in care se pierdea fiinta. Christophe asista la acest spectacol casi cum i-ar fi fost strain. Continua sa se ocupe de treburile lui, isi indeplinea sarcinile in mod automat; i se parea ca mecanica vietii sale urma sa se opreasca dintr-o clipa in alta: mecanismele se schimbau. La masa, cu mama sa si cu oaspetii, in orchestra, in mijlocul muzicienilor si al publicului, brusc se crea un vid in creierul sau. Privea cu stupoare figurile grimasante care il inconjurau: nu mai intelegea nimic. Se intreba: " Ce legatura este intre aceste fiinte si?" Nici nu indraznea sa spuna: "si mine." Pentru ca nu mai stia daca exista. Vorbea, iar vocea lui parea sa iasa dintr-un alt corp. Se misca si isi vedea gesturile de departe, de undeva de sus, ca dintr-un turn. Isi trecea mana peste frunte, cu un aer pierdut. Era prizonierul gesturilor extravagante." ;

o      invadarea progresiva si destructuranta de un sentiment de inferioritate: in cautarea unui ideal al Eului, orice adolescent are deseori sentimentul de rusine ce provine din neconcordanta dintre imaginea megalomana a adultului care se crede uneori ca este sau care isi doreste sa devina si imaginea propriei persoane asa cum ii este reflectata sau cum o percepe el; atunci sufera de inferioritate, se simte umilit => o proba relativ angoasanta (trecerea unui examen, o ironie sau un esec uneori minor) poate sta la originea unei prabusiri a stimei de sine; el se simte dintr-o data o marioneta, un fals, pare inghitit de un vid si basculeaza intr-o stare deliranta acuta ale carei teme megalomane ies in prim plan; aceasta neo-realitate construita astfel il protejeaza de sentimentul de inferioritate si de umilinta -> explorarea retrospectiva descopera adesea inaintea acestei decompensari psihotice, existenta unei depresii de inferioritate trecute neobservate;

o      aceste diverse stari psihotice si elementele psihopatologice pe care le implica constituie pentru adolescent tentative de a-si reorganiza identitatea, individualizarea si noile relatii de obiect;

Implicarea echilibrului intre investirea narcisica si investirea obiectala:

o      la adolescenta, accentuarea tendintelor narcisice, prevalenta investirilor narcisice asupra investirii obiectale nu poate fi considerata ca patologica;

o      o investire narcisica exagerata se transforma rapid intr-o pozitie de retragere mai inconfortabila decat s-ar putea crede la prima vedere;

o      Freud: retragerea libidoului la nivelul Eului = o caracteristica a "nevrozelor narcisice" - termen echivalent intr-o prima faza cu ansamblul psihozelor, iar apoi rezervat afectiunilor de tip melancolic;

o      prabusirea investirilor obiectale si retragerea narcisica exagerata pot conduce la o estompare a realitatii si la pierderea contactului cu realul;

o      P. Male: "preschizofrenia la adolescenta": clinic - scadere intelectuala de regula putin spectaculoasa dar caracteristica deoarece survine la un adolescent cu o scolarizare pana atunci stralucita, se plange ca nu isi mai poate fixa atentia, gandirea pare vidata de substanta, apar tulburari de comportament cu aspect discordant; desi mentinut in mod artificial, contactul este distant, lipsit de participare afectiva in dialog; elementele delirante pot sa apara momentan. emotiile pot invada subiectul si pot sta la originea unor comportamente impulsivece tasnesc pe un fond de indiferenta afectiva;

o      din acest tablou clinic => pierderea unitatii si aspectul disociativ clasic;ei au tendinta de a da inapoi, de a regasi formele de organizare din prima copilarie;

o      P. Male: ei prezinta de fapt o pierdere a contactului cu realul, o refulare a realitatii;

distinctia introdusa aici intre corp, identitate si echilibrul dintre investirile narcisice si cele obiectale subliniaza prevalenta unui aspect in raport cu altul, dar aceste axe se intrepatrund atat in cadrul procesului de adolescenta, cat si in cadrul psihozei;

achizitia unei identitati (a unei identitati sexuale in particular) necesita asumarea propriului corp prin investire narcisica;

interesul pentru imaginea de sine in oglinda si sentimentul de identitate ce i se asociaza fac dovada faptului ca investirea narcisica a intregului corp se realizeaza pe cheltuiala investirii obiectale: o tulburare profunda a uneia dintre componentele acestui ansamblu se va repercuta asupra celorlalte doua;

hipocondria deliranta sau instrainarea ciudata nu pot fi intelese doar prin simpla implicare a imaginii corpului: identitatea adolescentului si narcisismul acestuia sunt in egala masura implicate;

Formele particulare:

1. Drogurile si psihozele:

a.     Starea psihotica acuta "reactiva":

in fata oricarei stari psihotice acute clinicianul isi pune in prezent problema unui consum de drog declansator;

majoritatea imbraca aspectul general al unei confuzii, al unei stari oneiroide sau delirante toxice;

in functie de produs: "efectul schizo" la halucinogene (LSD, mescalina) sau plonjonul oniric, sentimentul de depersonalizare si chiar angoasa de fragmentare, "efectul parano" la amfetamine (participarea deliranta este mai intensa);

nu se poate vorbi despre stare psihotica acuta sau efect toxic direct decat dupa un interval de 24 de ore intre consumul substantei toxice si sindromul clinic;

evolutia = variabila, uneori ramanand un accident fara urmari, alteori repetandu-se fara un nou consum de drog (flash back, psihoze acute la distanta) sau alteori introducand o modificare profunda in personalitate si conducand la o stare psihotica cronica;

mecanismele de actiune: s-au avansat ipoteze biochimice - nu pot explica absolut totul;

aceste stari survin cel mai frecvent la subiecti cu un Eu slab, fragilizati de procesul propriu-zis al adolescentei sau de o organizare de tip borderline; Braconnier si Schmidt: "ipoteza mecanismului de actiune la acesti subiectie este legata de interactiunea intre efectele drogului (distorsiunea perceptiilor, exagerarea reactiilor afective, disolutia Eului in ce priveste limitele in raport cu materialul conflictual reprimat) si fragilitatea acestui Eu; consecinta va fi pierderea controlului acestui Eu fragil si starea psihotica ce decurge datorita incapacitatii subiectului de a-si recapata controlul pe masura ce efectul drogului se estompeaza";

b.     psihoza cronica si consumul de droguri:

clinic: un adolescent care prezinta de mai mult de 6 luni simptome psihotice caracteristice si a consumat recent sau consuma in acelasi timp droguri;

influenta experientelor halucinogene frecvente si repetate asupra unei disocieri sau a unei dezagregari shizofrenice nu poate fi inlaturata;

psihozele cronice amfetaminice: simptomatologie apropiata de delirurile cronice;

tabloul hebefrenic la heroinomani => rolul activ al opiaceelor asupra functionarii mentale;

corelatiile biologice intre toxicomanie si schizofrenie sunt mai sustinute pentru halucinogene si amfetamine decat pentru opiacee;

abordarea psihopatologica -> problema personalitatii preexistente consumului de drog;

unii adolescenti utilizeaza in mod incontestabil drogurile ca pe o ultima aparare in fata angoasei de fragmentare;

altii gasesc in succesiunea dintre "planeta" si "lipsa" un echivalent al alternantei episoadelor maniacale cu episoade depresive;

altii par neajutorati in fata posesiei drogului si evolueaza lent spre o stare schizofrenica ireversibila;

se distinge o populatie de toxicomani care "nu ard ceea ce au adorat" in cursul dezintoxicarii ci raman atasati de o anumita filozofie de viata (explorarea psihismului prin droguri, religii orientale) si de o serie de mecanisme de aparare (ascetism, intelectualizari extreme, intransigente excesive); ei constituie un grup "expus" la o decompensare cronica psihotica;

Cursul psihozelor infantile la adolescenta:

oligofrenizarea pe fond psihotic = o primejdie fundamentala pentru copiii psihotici;

din ce in ce mai multi copii psihotici ies din campul psihozei la adolescenta: din 15 cazuri de psihoze infantile tratate in spitalul de zi si urmarite pana la varsta de 20 de ani si mai mult, numai 5 mai prezentau in momentul adolescentei o patologie psihotica de gravitate variabila (2 - episoade psihotice acute mentinand o anumita adaptare sociala; ceilalti 3 - schizofreni necesitand ingrijiri in mod permanent (1 caz) sau discontinuu (2 cazuri);

Kestemberg (1978): caracteristici semnificative ale acestei "perpetuari cvasi-anevolutive a organizarii psihotice infantile":

suprainvestirea gandirii si absenta sau sau deficienta functionarii simbolice sunt intotdeauna prezente;

faptele si evenimentele sunt interpretate in maniera primitiva, mult prea aproape de fantasmele inconstiente;

lumea exterioara si obiectele (interne sau externe) sunt intotdeauna traite ca periculoase, intruzive, cataclismice;

ambivalenta este redusa, neorganizata, spre profitul unei uri declarate, deseori revendicata sau total ascunsa, cu exceptia unor comportamente incoerente;

prezenta conduitelor masochiste este flagranta, adesea chiar proclamata cu o placere cvasi-constienta;

Kestemberg: 2 stari la adolescenta (tinand cont atat de factorii predispozanti genetici, familiali, de mediu si de prezenta traumatismului - in sens psihanalitic):

o      starile psihotice continuare a psihozelor infantile: relatiile obiectale precoce au constituit din capul locului un "traumatism", care nu poate decat sa se repete intr-un fel de "inertie triumfatoare";

o      starile psihotice care apar la adolescenta: procesul de adolescenta ca atare constituie un "traumatism" insurmontabil, ei "pareau pana acum sa fi jugulat, cu pretul constrangerilor si al inhibitiilor aparent nu foarte importante, impactul dificultatilor si dezorganizarile din cadrul relatiilor obiectale precoce si al investirilor narcisice prea putin solide dar pregnante" - in aceasta situatie se afla copiii ce prezinta forme la limita;

Ferrari:

o      psihoze infantile precoce de tip autist: fenomenul pubertar pare sa se deruleze fara sa modifice in mod notabil tabloul autist; la fete, modificarile menstruale par sa impresioneze prin regularitatea ritmului cu care survin;

o      psihoze infantile cu limbaj: la copiii care au dezvoltat o psihoza mai tardiva si/sau au achizitionat limbajul transformarea pubertara suscita modificari ale tabloului clinic; se pare ca baietii ar fi mai afectati decat fetele - ei ar suferi o tulburare mai importanta in intarirea sentimentului de identitate sexuala; adesea, in cazul fetelor, noua silueta contribuie la un fel de mandrie usor naiva ce merge in sensul unui progres in constructia imaginii de sine; totusi, indiferent de sex, remanierile psihice caracteristice adolescentei raman limitate si le permit acestor pacienti sa acceada la un nivel realmente genitalizat in relatia de obiect;

dinamica familiala reactioneaza profund la transformarea pubertara a copilului psihotic; pentru unii parinti aceasta perioada va concretiza necesarul travaliu de doliu al unei vindecari magice sau al unei incercari indelung repetate de explicare exhaustiva a origii psihozei; unele familii isi focalizeaza temerile si fantasmele in jurul sexualitatii (mai ales daca este vorba despre o fata) prin conduite concrete foarte diverse: unele familii se gandesc la o sterilizare a copilului din grija de a "stinge" linia psihotica, pe cand altele refuza orice metoda de contraceptie pentru copilul lor;

parintii pot beneficia de consiliere parentala sau intrevederi familiale;

4. Ipotezele etiologice si psihopatologice

Abordarea genetica si ipotezele predominant organice:

abordarea genetica:

frecventa schizofreniei: 1% in populatia generala; riscul morbid = 10% la fratii si surorile de schizofreni, 12% la copiii schizofrenilor si 6% la parintii de schizofreni;

concordanta la monozigoti este cel putin de 3 ori superioara celei observate la dizigoti;

cercetarile recente -> 2 domenii:

o      schizofrenia pare sa fie o patologie "ereditara" intr-o cota de 80%; articolele din 2000-2003 descriu sapte gene de susceptibilitate;

o      in familiile de schizofreni se gasesc subiecti atinsi de diferite afectiuni psihiatrice (schizofrenii, psihoze delirante non-schizofrenice, stari limita si personalitati patologice non-nevrotice) => eventualul factor genetic ce predispune la schizofrenie in mod cert nu predispune doar la schizofrenie;

ipoteza dopaminergica:

3 tipuri de argumente:

o      similitudinea dintre schizofrenia paranoida si psihoza amfetaminica experimentala - amfetamina este un agonist catecolaminergic indirect, ea actioneaza provocand o eliberare de dopamina;

o      efectele terapeutice "anti-schizofrenice" - medicamente ce deprima transmisiile dopaminergice;

o      similitudinea dintre simptomele schizofrenice si manifestarile asociate unei hiperdopaminergii experimentale;

schizofrenia ar putea implica o hiperactivitate dopaminergica, dar aceasta ipoteza nu stipuleaza ca o tulburare a transmisiei dopaminergice constituie primum movens al afectiunii; ipoteza recenta (doua tipuri de anomalii ale functionarii dopaminergice in parte opuse ar fi la originea a doua tipuri de simptomatologie - productive si de deficit) conduce la ideea ca dopamina ar constitui un element modulant al simptomatologiei schizofrenice;

ipoteze neurofiziologice

multi cercetatori au incercat sa determine care parte a creierului este responsabila de manifestarile psihotice: inregistrari electroencefalografice, studiul fluxului sanguin cerebral, scanografie, camera cu pozitroni, gamatomografia cerebrala;

la adolescentii psihotici: corelatie intre gradul tulburarilor sistemului nervos central (semne neurologice minore, tulburari de integrare intersenzoriala audio-vizuala etc.) si severitatea tulburarilor psihotice; Haier (1980) - studiu pe o populatie de elevi de liceu si studenti "de mare risc biologic": au utilizat 2 variabile independente (valoarea plachetara a MAO si valoarea potentialelor evocate - PE) -> o persoana a carei valoare a PE creste atunci cand creste intensitatea stimulului este numita "crescatoare" (nu dispune de o protectie senzoriala suficienta), iar persoana a carei valoare a PE descreste cand intensitatea stimulului creste se numeste "reducator" (dispune de o protectie suficienta); schizofrenii tind sa aiba o valoare mai scazuta a MAO si sa fie "crescatori";

alte studii: asupra limbajului, perceptiei, atentiei, memoriei, somnului si visului;

● Abordarea sistemica:

rolul jucat de conflictele familiale in conflictele psihotice este recunoscut de multa vreme; primele studii ale psihanalistilor asupra legaturii dintre dificultatile familiale si psihoze au dus la terapia de familie in psihoze;

Bateson (1956): teorie a comunicarii in schizofrenie ce are la baza teoria dublei legaturi; secventa de interactiuni:

sunt prezente doua personaje centrale sau mai multe intre care sunt relatii intense de importanta vitala;

nu este vorba despre o trauma unica, ci de o experienta repetitiva, prelungita si rituala;

injunctia negativa primara (primul mesaj transmis) exprima o amenintare in mod verbal - de exemplu o mama ii spune fiului sau schizofren: "nu ma mai iubesti"; acest nivel de comunicare este numit digital;

o injunctie negativa secundara exprima un conflict manifest cu injunctia negativa primara dar pe un plan non-verbal, meta-comunicational (intonatie, ritm, ton al vocii, mimico-gestica, utilizarea spatiului sau a cadrului); pentru exemplul anterior, mama se indeparteaza ; acest nivel de comunicare este numit analogic;

"o injunctie negativa tertiara lasa fara scapare victima"; in exemplul de mai sus, mama adauga: "dragul meu, nu trebuie sa te temi sau sa te simti stanjenit pentru sentimentele tale"; astfel, se interzice subiectului accesul la constientizarea contradictiei;

fenomenul dublei legaturi se repeta constant in familia schizofrenului, in maniera cvasi-autointretinuta.

autorii nu pretind ca dubla legatura este cauza schizofreniei, ci ca a devenit un pattern predominant de comunicare in schizofrenie;

acestui mod de comunicare ii corespunde o intelegere a familiei ca un sistem homeostatic circular interactiv in care "sistemul este mai mult decat suma partilor sale"; in cazul starilor psihotice, acest sistem raspunde interactiunilor dintre diversii membri si totodata simptomelor pacientului;

Watzlawick: terapeutul trebuie sa actioneze asupra comunicarii si interactiunilor intrafamiliale pentru a reda posibilitatea unei alegeri celui care nu mai dispunea de nicio posibilitate in acest sens datorita injunctiilor paradoxale;

Concepte noi:

o      "descalificarea": a descalifica ceea ce spune fiecare si ceea ce spun altii in familia psihoticului;

o      "pozitia insuportabila": explica emergenta delirului ca o tentativa de supravietuire a subiectului identificat ca bolnav in raport cu anturajul, tentativa de a exprima anumite adevaruri cu pretul realitatii;

o      "disconfirmarea": afirmatia familiei ca nu se intampla lucrul respectiv, ca nu se actioneaza in raport cu bolnavul;

adolescenta = perioda caracteristica in care subiectul repune in discutie echilibrul familial prin intermediul crizei parentale; ipoteza sistemica familiala imbogateste intelegerea aparitiei starilor psihotice la aceasta varsta; adolescentul ameninta, prin schimbarile care se petrec in el, homeostazia sistemului => accentueaza regula familiala esentiala de a nu se atinge relatia care s-a stabilit intre fiecare => singura poarta de scapare ramane bizareria comportamentului acestuia sau delirul care il desemneaza ca fiind in acelasi timp cel care ameninta echilibrul familiei si totodata se descalifica;

in multe dintre episoadele psihotice acute se poate stabili o legatura intre dezvaluirea unui secret familial ce blocheaza homeostazia familiala si posibilitatea ca adolescentul sa nu intre in cronicitate - de exemplu atunci cand episodul psihotic acut al adolescentului este centrat pe o problema de identitate-identificare se intampla frecvent ca parintii sa scoata la iveala o particularitate in genealogia familiala => inlaturarea unui astfel de secret este terapeutica pentru ansamblul familiei, evitand astfel manevrele de descalificare sau disconfirmare fata de adolescent;

adolescentul psihotic are locul sau in echilibrul tranzactiilor familiale si nu se poate face din el motivul impasului;

● Abordarea psihanalitica:

desfasurarea procesului curei este dificila;

Procesele primordiale:

o      la adolescenta devine foarte importanta cercetarea "proceselor primordiale" ale psihozelor , procese cel mai adesea ascunse:

implicarea corpului;

implicarea identitatii;

implicarea investirilor narcisice in detrimentul investirilor obiectale;

legaturile care unesc aceste aspecte de dimensiunile proprii ale procesului de adolescenta;

"bufeul delirant acut" - Nacht si Racamier il considerau ca pe momentul originar al "unei serii de adaptari psihice destinate sa ingradeasca spaima", caracterizat prin eruptia angoasei "in bulversarea relatiilor obiectale", "timpul matricial al delirului", "Eul crud si dezgolit, lichefierea investirilor", aproape de "experienta deliranta primara";

o      schizofrenia = cea mai evolutiva dintre structurile psihotice si cel mai organizat dintre procesele psihotice;

- Paradoxalitatea:

o      ipotezele predominant psihogenetice in schizofrenie (evocate legat de psihozele infantile dar aplicate la adult unde dimensiunea regresiva este si mai pregnanta);

o      "paradoxalitatea" (Racamier) = un concept nou, desemneaza in egala masura o functionare mentala (solicitari si descalificari ale proceselor secundare), un regim psihic (in care apararea majora este global anti-ambivalenta si anti-conflictuala) si un mod relational ce vizeaza si videaza cu atotputernicie pe cineva care poate fi insusi subiectul sau altcineva;

o      la schizofreni, paradoxalitatea nu este doar "intensa, ci este strivitoare; ea afecteaza totalitatea vietii psihice; paradoxul esential al schizofrenului vizeaza existenta obiectului, propria existenta si relatia dintre acestea; spre deosebire de alti bolnavi cu structura psihotica sau apropiata, schizofrenul erotizeaza paradoxalitatea" care devine "obiect de placere si chiar unicul";

- Mecanismele psihotice ale Eului:

o      vizeaza estomparea conflictului ca realitate interna;

o      Freud (1924): in psihoze, conflictul nu este intre Eu si Sine (intern), ci intre Eu si Realitatea Externa, deci este bine dezinteriorizat;

o      strategia Eului psihotic => mecanisme ce pot fi observate punctual si moderat in cursul oricarei adolescente normale dar care la adolescentul psihotic vor invada domeniul functionarii mentale a subiectului:

negarea: comanda functionarea mentala a adolescentului psihotic si relatia sa de obiect: negarea sensului, negarea semnificatiei, negarea alteritatii sau negarea existentei;

clivajul: mecanism comun starilor limita si perversiunilor; Kernberg: reperarea si interpretarea rolului sau introduce la pacientul psihotic un efect confuzional intre Sine si non-Sine;

identificarea proiectiva: nu mai este rezervata exclusiv Eului psihotic, dar la schizofren ramane calea privilegiata pentru schimburile cu obiectul: in general este o proiectie a "produselor violente, agresive sau generatoare de confuzie in obiect";

exteriorizarea: proces prevalent la psihotic, acesta avand nevoie, pentru a se apara de lumea exterioara, de concret; confruntat cu refuzul realitatii existentei propriei realitati interne, schizofrenul are o nevoie absoluta de concret;

o      "mecanismele tipic psihotice au proprietatea comuna de a preceda sau participa la ejectarea unei anumite parti active a psihozei; in faza acuta, aceasta ejectie este hemoragica" (Racamier);

Ruptura psihotica:

o      Laufer (1986): figura centrala a patologiei grave de la adolescenta isi are baza in relatia conflictuala pe care o stabileste eul cu corpul sexuat => 3 tipuri de manifestari psihotice la adolescenta:

adolescentul care traieste un episod psihotic: pastreaza o legatura cu obiectele oedipiene interiorizate, in pofida dorintei de moarte la adresa lor si la adresa corpului sexuat; adolescentul nu respinge sau nu neaga decat o parte din realitate;

adolescentul care prezinta zone de functionare psihotica: traieste obiectele oedipiene interiorizate si propriul corp sexuat ca pe niste persecutori; el pastreaza totusi capacitatea de a lupta cu acesti persecutori interni atacandu-si corpul (anorexie) sau repetand experiente de satisfactie sexuala impregnate de supunere pasiva in raport cu obiectul intern (bulimie, toxicomanie);

adolescentul caruia ii este rezervat diagnosticul de psihoza: nu a putut face altceva decat sa inlocuiasca realitatea cu o neo-realitate; el nu isi mai simte corpul sexuat ca pe un persecutor deoarece a rupt legatura cu corpul sau, a distrus cu buna stiinta propriul corp si parintii interiorizati rupandu-se de realitate => adolescentul traieste o veritabila dezbarare de propriul corp sexuat;

Dezintricari primejdioase:

o      Cahn (1991): inlocuirea notiunii de potentialitate psihotica la adolescenta cu cea de "diferite grade de impiedicare a subiectivarii"; el considera ca problematica psihozei la adolescenta nu este explicata in totalitate nici de ipoteza lacaniana (efectele pe termen lung ale fracturii initiale inerente metaforei de Numele-Tatalui), nici de cea lauferiana (angoasa de regresie in fata conflictului oedipian) => luare in considerare a unui triplu nivel:

confuzia reperelor identificatoare;

incercarea disperata de a lega excitatia sexuala atat interna cat si externa;

mentinerea unei indistinctii primitive printr-un control alienant sau o excitatie nedefinita legata de carenta sa;

o      astfel => o masura a rolului insumarii dezintricarilor, intalnite ca obstacol al subiectivarii; aceasta perturbare se regaseste intr-o forma mai mult sau mai putin latenta de-a lungul intregii dezvoltari si se activeaza violent in cursul reactivarii oedipiene la adolescenta;

o      Braconnier (1988): conceptia realmente analitica a psihozei la adolescenta permite ridicarea obiectiilor privind tratamentul institutional in echipa si relatiile cu necesara referinta la un personaj investit in mod electiv; efortul terapeutic urmareste indepartarea obstacolelor din calea acestei subiectivari a adolescentului psihotic si instaurarea unei gestiuni a discontinuitatii interne si externe, o gestiune a echilibrului investirilor narcisice si obiectale => scopul de a favoriza o miscare progresiva si aleatorie catre autonomizare;

Abordarea familiala psihanalitica:

abordarea psihanalitica a psihozelor a fost interesata si de dinamica familiei;

un prim curent: a explorat aproape exclusiv relatia dintre psihotic si parintii sai => conceptele simplificatoare de mame supraprotective, schizofrenogene etc. sau la o tipologie a tatilor de schizofreni (Lidz, anii '50); esentialul acestor lucrari = cautarea unui agent patogen intrafamilial, cel mai adesea mama, dar si tatal;

treptat, abordarea psihanalitica s-a interesat mai mult de ansamblul familial; Lidz: incapacitatea familiilor schizofrenilor de a diferentia cele doua generatii ale familiei;

in prezent - 2 curente:

unul isi propune sa extinda conceptele care tin de cura psihanalitica traditionala la studiul familiei psihoticului; Eiguer: aspecte specifice familiei psihoticilor:

o      regruparea familiei sub pretextul bolii unuia dintre membri - in realitatea datorita spaimei de prabusire in fata fantasmelor cu privire la un alt membru al familiei si a generatiei parentale;

o      creativitatea discursului pus in scena de familie si in care trebuie diferentiate ceea ce se spune si ceea ce se povesteste;

o      fetisizarea timpului in familia psihoticului - traieste intr-un timp circular in care orice schimbare este primejdioasa; scurgerea timpului este negata: parentificarea se intinde nu doar la bunici, ci contamineaza si colaterali -> dovedeste suprainvestirea narcisica a tuturor membrilor cercului familial: fiecare dintre ei este doar o oglinda pentru celalalt;

exista diferente radicale intre studiul comunicarii si interactiunii familiale, pe de-o parte, si comunicarea psihanalitica, pe de alta parte; constata ca interactiunile dintre membrii familiei sunt in egala masura comportamentale si fantasmatice; aceasta conjunctie reprezinta principiul de baza; Lebovici: "in psihoza, invelisul genealogic este demonstrat prin alegorii ce au luat locul valorilor simbolice; psihanalistul poate mobiliza comunicarea si poate facilita tranzactia pentru a largi spatiul interactiv intrafamilial si interpersonal, facand posibila o anumita libertate in spatiul interactiv intrapsihic al pacientului";

- procesul psihologic normal, trait de orice adolescent, contine germenii unei decompensari psihotice: resurgenta pulsionala, reviviscenta anumitor mecanisme arhaice (negarea, proiectia), problemele de identificare si narcisice sunt miscari intrapsihice primejdioase pentru echilibrul mental al subiectului;

- tulburarile psihotice, inclusiv cele mai organizate, cum sunt schizofreniile, pastreaza la aceasta varsta o capacitate de reversibilitate si evolutiva importanta;

5. Obiectivele interventiei precoce:

exista o corelatie intre durata psihozei netratate si :

calitatea, latenta si gradul de remisie;

intensitatea simptomelor negative ulterioare;

anumite aspecte ale calitatii vietii;

importanta deficitului cognitiv dupa stabilizare;

studiile au aratat ca pacientii prezinta simptome psihotice pozitive in medie intre unu si doi ani inainte de a se institui tratamentul;

strategii:

raspuns rapid la cererile formulate de familia, apropiatii sau profesionistii din sanatate si o disponibilitate marita;

dezvoltarea unei abordari mai flexibile, permitand evaluarea pacientilor in alte locuri decat consultatiile sau spitalele de psihiatrie, facilitand instituirea unei urmariri proactive, specialistii mergand sa ii vada acolo unde sunt ei;

campanii de informare a specialistilor din sanatate, a altor categorii profesionale care se afla in contact cu tinerii si a publicului larg.