Terapia cazului de anxietate generalizata - rezultatele evaluarii psihodiagnostice si programul de interventie

Terapia cazului de anxietate generalizata - REZULTATELE EVALUARII PSIHODIAGNOSTICE SI PROGRAMUL DE INTERVENTIE

1. Analiza si prezentarea cazului 1

1.1. Profilul psihodiagnostic

Rezultatele oferite de Chestionarul "C" Cattel, pun in evidenta urmatoarele carcteristici (prezentate in ordine descrescatoare a intensitatilor de manifestare):

nota bruta (A+B= 57, dupa corectie, 53) si nota standard 9 dezvaluie o anxietate puternica si necesita aplicarea altor probe si terapie.

A< B indica anxietate accentuata, manifesta.

În urma analizei factoriale, au rezultat urmatoarele caracteristici:

forta Eu-lu / sabiciunea Eu-lui exprima incapacitate de a controla si de a exprima tensiunile intr-o maniera adaptata si relista. Eu-l slab, incapabil de autocontrol recurge la multiple aparari care se asociaza cu cresterea tensiunii si genereaza anxietate. Subiectul cu C++ exprima un caracter emotiv, nestatornic, agitat, influentabil, impre­sionabil, iritabil, nesatisfacut. El este usor contrariat de lucruri si de oameni, este adesea nemultumit de familia sa, de scoala sau de activitatea pe care o desfasoara, ii vine greu sa-si pastreze calmul. Pre­zinta reactii nevrotice generalizate sub forma de tulburari digestive si de somn, temeri nemotivate. (Factorul C); nota bruta= 10; nota standard= 10

constiinta de sine indica in ce masura anxietatea este legata de structurile caracteristice social aprobate. Este asociata cu nivel slab de integrare a imaginii cu comportamentul sau dezvoltarea constiintei de sine. Scorul ridicat indica lipsa de autocontrol, conflict cu sinele, neglijarea convenientelor si supunerea fata de impulsuri; uneori subiectul se simt neadaptat. Integrarea comportamentului in jurul unei imagini de sine slaba este una dintre cauzele majore a dezvoltarii anxietatii (Factorul Q3); nota bruta= 11; nota standard= 9;

tensiunea ergica- reprezinta gradul in care anxietatea e provocata de presiunile si necesitatile, trebuintele, impulsurile, tensiunile nesatisfacute de orice fel. Scorul ridicat obtinut pe aceasta scala se asociaza cu comportamente caracterizate prin emotivitate, tensiune, iritabilitate si nervozitate. Insatisfactia acestei persoane reflecta un exces de energie stimulata dar nedescarcata, neinvestita.(Factorul Q4); nota bruta =18, nota standard = 9;

propensiunea culpabilizanta aflata in limite medii, indica sensibilitate emotionala cu usoare tendinte spre culpabilizare, incredere in sine relativ scazuta. Reactioneaza vehement in fata dificultatilor si are nevoie de incurajare. (Factorul O); nota bruta=14; nota standard = 5.

propensiunea si tendinta paranoica: trasatura aflata in limite normale de manifestare, indica lipsa invidiei, preocupare fata de soarta altora, posibil lipsa de ambitii. (Factorul L); nota bruta = 4; nota standard =5

În urma aplicarii Chestonarului ASQ, se pot evidentia urmatoarele caracteristici:

scorul global de 210 confirma prezenta unei anxietati puternice.

dimensiunea cognitiva prezinta un scor ridicat (73 din 88), ceea ce releva o persoana cu ganduri si imagini persistente, anticipari negative ale unor evenimente viitoare, lipsa de concentrare, sentiment de inferioritate, preocupari legate de ceea ce gandesc altii despre ea, neliniste.

dimensiunea comportamentala prezinta, de asemenea, un scor ridicat (65 din 72) si se asociaza cu comportamente de evitare in legatura cu: situatii noi si nefamiliare, implicare in afara casei, planuri de viitor, interactiuni sociale.

dimensiunea somatica indica un scor mediu (72 din 128), ceea ce evidentiaza usoare probleme somatice: tremur, palpitatii, probleme digestive, dar tinute sub control.

Rezultatele obtinute la Inventarul gandurilor legate de anxietate dezvaluie faptul ca cea

mai mare cantitate de anxietate provine din doua zone: zona gandirii negative si cea a aspectelor sociale, dupa cum urmeaza:

- scheme cognitive distorsionate (ganduri negative, eronate) prezinta un scor

ridicat (414, in urma ponderarii), ceea ce evidentiaza in ce masura anxietatea este legata de gandire negativa: ganduri negative legate de viitor, ganduri persistente legate de evenimente neplacute si de esecuri, ganduri legate de ingrijorare.

zona aspectelor sociale are de asemenea un scor ridicat (406, in urma ponderarii), ceea ce scoate in evidenta ingrijorari legate de aspectele sociale (relatiile interpersonale): de a nu se face de ras, de esecuri si slabiciuni, pentru modul cum arata, de a nu face sau spune lucruri gresite, de a nu fi la nivelul asteptarilor celorlalti, de a nu fi agreat de ceilalti, de a nu se simti in largul sau.

starea de sanatate : scorul mediu (252, in urma ponderarii) arata ca persoana nu manifesta o ingrijorare excesiva legata de starea de sanatate.

În urma aplicarii Scalei evitarii sociale si anxietatii (SAD), s-au conturat urmatoarele

caracteristici:

- un scor total de 17 din 28 indica un nivel moderat al anxietatii si evitarii sociale.

- subscala evitarii sociale, printr-un scor de 9 din 14, indica un nivel mediu superior al

tendintei de evitare sociala.

subscala anxietatii sociale, la care s-a obtinut scorul 8 din 14, dezvaluie un nivel

moderat de anxietate sociala.

. Rezultatele obtinute de subiect in urma administrarii probelor, conduc la stabilirea unui

profil psihologic global, avand urmatoarele caracteristici (ierarhizate in functie de intensitatea descrescatoare a tulburarilor) .

forta Eu-lu / sabiciunea Eu-lui : Eu-l slab, incapabil de autocontrol recurge la multiple aparari care se asociaza cu cresterea tensiunii si genereaza anxietate. Caracter emotiv, nestatornic, agitat, influentabil, impre­sionabil, iritabil, nesatisfacut. El este usor contrariat de lucruri si de oameni, este adesea nemultumit de familia sa, de scoala sau de activitatea pe care o desfasoara, ii vine greu sa-si pastreze calmul. Pre­zinta reactii nevrotice generalizate sub forma de tulburari digestive si de somn, temeri nemotivate. (Factorul C); nota bruta= 10; nota standard= 10

constiinta de sine este asociata cu nivel slab de integrare a imaginii cu comportamentul sau dezvoltarea constiintei de sine. Scorul ridicat indica lipsa de autocontrol, conflict cu sinele, neglijarea convenientelor si supunerea fata de impulsuri; uneori subiectul se simte neadaptat. (Factorul Q3); nota bruta = 11; nota standard = 9

tensiunea ergica: scorul ridicat obtinut pe aceasta scala se asociaza cu comportamente caracterizate prin emotivitate, tensiune, iritabilitate si nervozitate. Insatisfactia acestei persoane reflecta un exces de energie stimulata dar nedescarcata, neinvestita.(Factorul Q4); nota bruta = 18; nota standard = 9

dimensiunea cognitiva dezvaluie o persoana cu ganduri si imagini persistente, anticipari negative ale unor evenimente viitoare, lipsa de concentrare, sentiment de inferioritate, preocupari legate de ceea ce gandesc altii despre ea, neliniste. (scor = 73 din 8).

scheme cognitive distorsionate evidentiaza in ce masura anxietatea este legata de gandire negativa. Sunt prezente ganduri negative legate de viitor, ganduri persistente legate de evenimente neplacute si de esecuri, ganduri legate de ingrijorare. (scor ponderat = 414)

dimensiunea comportamentala se asociaza cu comportamente de evitare in legatura cu: situatii noi si nefamiliare, implicare in afara casei, planuri de viitor, interactiuni sociale. (scor = 65 din 72)

aspectele sociale pun in evidenta ingrijorari legate de relatiile interpersonale, cum ar fi: de a nu se face de ras, de esecuri si slabiciuni, pentru modul cum arata, de a nu face sau spune lucruri gresite, de a nu fi la nivelul asteptarilor celorlalti, de a nu fi agreat de ceilalti, de a nu se simti in largul sau. (scor = 406)

În limite medii se afla urmatoerele aspecte:

propensiunea culpabilizanta aflata in limite medii, indica sensibilitate emotionala cu usoare tendinte spre culpabilizare, incredere in sine relativ scazuta. Reactioneaza vehement in fata dificultatilor si are nevoie de incurajare. (Factorul O). ); nota bruta =14; nota standard = 5.

propensiunea si tendinta paranoica: trasatura aflata in limite moderate de manifestare, indica lipsa invidiei, preocupare fata de soarta altora, dar si posibil lipsa de ambitii. (Factorul L); nota bruta = 4; nota standard =5

dimensiunea somatica indica usoare probleme somatice: tremur, palpitatii, probleme digestive, dar tinute sub control; (scor 72 din 128).

starea de sanatate : scorul mediu arata ca persoana nu manifesta o ingrijorare excesiva legata de starea de sanatate; (scor 252)

evitarea sociala indica tendinte medii de manifestare in interactiunile sociale (scor 9 din 14)

anxietatea sociala se afla in limite moderate ( scor 8 din 14)

1.2. Programul de interventie

Pentru terapia cazului de anxietate generalizata, am recurs la o interventie bazata pe terapia cognitiv-comportamentala. Aceasta consta in doua elemente de baza: relaxarea si modificarea cognitiv-comportamentala. Terapia anxietatii generalizate la copii si adolescenti urmeaza in general aceleasi principii, insa adaptate corespunzator varstei.

1. Relaxarea presupune modificarea simptomelor fizice ale angoasei.

Are drept scop invatarea unei metode de relaxare aplicabila in situatii generatoare de

anxietate. Într-o prima faza, ii cer clientei sa-si noteze pe o fisa simptomele de anxietate si gandurile automate care ii survin.

La indrumarea mea, clienta trebuie sa aplice metoda de relaxare imediat ce simte cel mai mic simptom de anxietate, pentru a-i preveni escaladarea lui. Ea va nota intr-o fisa rezultatele, prin indici de presiune psihica si fizica.

B. Modificarea cognitiv-comportamentala:

Sunt necesare mai mai multe etape:

Punerea in relatie a emotiei, comportamentului si stuatiei (evenimentului)

Stabilirea legaturii situatie - emotie anxioasa.

Primele sedinte au drept scop evidentierea situatiilor care provoaca anxietate. Analiza

functionala dezvoltata de terapia cognitiva permite punerea in relatie a anxietatii cu diferitele situatii declansatoare si arata ca este insotita de reprezentari mentale legate de schemele cognitive.

Scoaterea la lumina a gandurilor automate.

Este posibila deoarece clienta noteaza pe fise de fiecare data cand a simte o crestere

a anxietatii/angoasei.

Recunoasterea si modificarea postulatelor.

Gandurile automate graviteaza in jurul unui numar limitat de teme sau a unei teme

unice - celei a vietii cotidiene in care o nenorocire nu vine niciodata singura.

Expunerea in imaginatie la gandurile anxiogene si consecintele acestora este utila

deoarece nelinistea mascheaza imaginile mentale ce corespund reprezentarii catastrofei. Clienta va repeta in imaginatie acele scenarii pe care considera ca le evita prin anxietate.

Modelul ABC este o strategie folosita in terapia cognitiv-comportamentala pentru a-l invata pe client care este relatia intre ganduri, emotii si comportament.

Prin aplicarea modelului ABC, terapeutul il ajuta pe client sa-si modifice sistemul de credinte irationale, iar rezultatul este punerea la punct a unei conceptii mai rationale despre lume.

1.2.1. Descrierea succinta a cazului

Alina, o adolescenta de 17 ani, eleva in clasa a X-a, la un liceu de elita din Bucuresti, cu o inteligenta buna, s-a prezentat la cabinet impreuna cu mama sa, acuzand simptome anxioase de aproximativ un an.

Clienta provine dintr-o familie cu doi copii, ea fiind cea mai mare. Mama lucreaza ca economist la o firma privata si este cea care o sustine din toate punctele de vedere pe Alina. Tatal, ofiter de profesie, o persoana autoritara si perfectionista este cel care genereaza, de multe ori, tensiuni in familie. Îi impune Alinei standarde foarte inalte, iar atunci cand ea nu reuseste sa se ridice la inaltimea acestora, tatal o critica, o ironizeaza sau chiar tipa la ea. Situatia tensionata din familie ii provoaca Alinei stari de agitatie si iritabilitate nervoasa.

Mama Alinei afirma ca fiica ei se se ingrijoreaza in legatura "cu tot si cu orice". Este preocupata de multe probleme generale, precum temele, performantele scolare, sanatatea si chiar problemele de la locul de munca al parintilor. Chiar si emisiunile TV, precum stirile de seara sau dramele politiste o transforma pe Alina intr-un "pachet de griji", pentru cateva zile.

De asemenea, Alina este deranjata de orice situatie sau eveniment nou care nu face parte din rutina ei zilnica. Conform relatarilor mamei, ingrijorarile se manifesta si cu doua saptamani inainte de aparitia evenimentelor sau situatiilor noi. De multe ori, inainte de a pleca la scoala, Alina acuza dureri de stomac, dar nu a primit un diagnostic medical. La scoala ii este frica sa nu faca greseli, sa nu intarzie sau sa intre in tot felul de probleme. În mod constant, cauta reasigurari in diverse situatii, punand multe intrebari. Alina confirma spusele mamei si mai adauga ca este mereu preocupata de ce gandesc altii despre ea, de asemenea, ca devine agitata cand trebuie sa vorbeasca in fata clasei.

Mama o mai descrie pe Alina ca fiind o perfectionista. Este o eleva silitoare si intotdeauna isi face temele, de cum ajunge acasa. Îsi scrie de mai multe ori temele, pana cand este multumita de rezultat. Alina nu reuseste sa adoarma usor, avand nevoie cam de o ora si jumatate pana reuseste. Ea marturiseste ca, in tot acest interval de timp, se ingrijoreaza referitor la ziua care a trecut, dar si la evenimentele care urmeaza sa se intample in ziua urmatoare. Manifesta o dorinta foarte puternica de a fi apreciata de catre ceilalti. Este o adolescenta timida si intampina dificultati cand trebuie sa ofere un raspuns in clasa, deoarece ii este frica sa nu comita vreo greseala si sa se faca de ras. Alina spune ca ii este uneori teama despre ce ar putea gandi colegii despre ea. Atunci cand saluta pe cineva, nu pastreaza contactul vizual si foarte des, atunci cand vorbeste, are o voce soptita. Are putini prieteni la scoala cu care se viziteaza foarte rar in afara scolii. De aemenea, cu greu a recunoscut ca exista si un baiat, cu un an mai mare din liceul ei, pe care-l place, dar acesta nu-i acorda nicio atentie, fapt ce-i intareste sentimentul de neincredere in sine.

Alina isi doreste sa aiba mai multa incredere in ea, sa fie mai linistita si sa nu se mai ingrijoreze din orice.

Diagnostic pozitiv si diferential: În urma interviului si a probelor aplicate, am constatat ca Alina sufera de anxietate generalizata si o usoara anxietate sociala, dar aceasta din urma nu este suficient de severa pentru a justifica un diagnostic.

Lista de probleme:

. Îngrijorare, tema

. Perfectionism

. Ganduri irationale care o determina sa se comporte inadecvat

. Relatia cu tatal nesatisfacatoare

. Stima de sine si asertivitate scazute

. Manifestari somatice: dureri de stomac

1.2.2. Demersul terapeutic (Dupa Leahy si Holland, 2009)

Interventia la nivel cognitiv si comportamental

Obiective:

- nivel cognitiv modificarea credintelor auto-distructive si rigide; restructurarea distorsiunilor cognitive si a gandurilor negative care provoaca ingrijorarile; analiza discursului interior care intareste / mentine ingrijorarile; sporirea gandirii flexibile si realiste; modificarea credintelor care scad toleranta la frustrare sau durere ; imbunatatirea abilitatilor de rezolvare de probleme;

- nivel comportamental stingerea comportamentelor care sunt distructive si nedorite (incetarea evitarilor inutile sau irationale); restructurarea comportamentala (a incepe sa foloseasca comportamente eficiente pentru atingerea realista a  scopurilor terapeutice si de viata); autocontrolul comportamentelor determinate de gandurile de ingrijorare (evitarea, autoizolarea, reactiile exagerate la diverse situtii de viata, irascibilitate, agitatie comportamentala).

Tehnici propuse monitorizarea, restructurarea cognitiva, explicatia functionala, management comportamental, psihoeducatia, evaluarea ingrijorarilor, analiza perspectivelor, prescriptiile comportamentale, tehnici de control a  manifestarilor comportamentale cauzate de ingrijorari.

Desfasurarea sedintelor

Sedintele 1-3

Interviul preliminar

Acesta a constat intr-o discutie cu clienta referitoare la problemele cu care se confrunta,

istoricul bolii, relatiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianta terapeutica si au avut loc discutii de principiu privind modul si conditiile de desfasurare a intalnirilor.

Interviul de evaluare

Am evaluat simptomele specifice de anxietate cu Scara de anxietate Cattell, la care clienta a obtinut o nota bruta de 53 si nota standard 9. Aceasta indica un grad de anxietate ridicat, provenit din: slabiciunea Eu-lui, nivelul slab de dezvoltare a constiintei de sine, precum si de presiunile si necesitatile, trebuintele, impulsurile, tensiunile nesatisfacute de orice fel.

Pentru confirmarea simptomelor de anxietate, am administrat clientei un al doilea chestionar , ASQ, la care de asemenea a obtinut un scor total ridicat (210), ceea ce confirma diagnosticul de anxietate.

Am evaluat si posibilele tulburari comorbide, cum ar fi anxietatea si tendinte de evitarea sociala, aplicand Scala evitarii sociale si a anxietatii (SAD). Scorul total obtinut (17), indica tendinte moderate de manifestare a anxietatii si evitarii sociale, neintrunind criteriile pentru un diagnostic de anxietate sociala.

Pentru identificarea continutului specific al ingrijorarilor, i-am administrat clientei

Inventarul gandurilor legate de anxietate(Wells, 1999), care arata ca cea mai mare cantitate de anxietate provine in primul rand din zona gandirii negative si apoi din cea a aspectelor sociale.

Dupa completarea chestionarelor, am discutat cu clienta pe baza raspunsurilor sale, despre momentul in care s-au declansat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cat de mult o afecteazǎ. Astfel, a relatat ca aproape dintotdeauna s-a ingrijorat mai mult decat de altii, dar ca simptomele s-au intensificat de la sfarsitul clasei a noua, cand si-a dat seama de concurenta foarte mare din clasa ei, de faptul ca cerintele scolare au crescut mult, traind mereu cu teama ca nu va face fata, in ciuda faptului ca este o eleva cu rezultate bune.

În urma discutiilor, am rugat-o sǎ se gandeasca la ingrijorarile sale cele mai mari si apoi sa enumere aceste stǎri de anxietate. Dupa ce le-a notat pe o foaie am rugat-o sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Îngrijorarile cele mai frecvente au fost: pentru esec (scorat cu 10), de a se face de ras (scorat cu 9), teama de a nu gresi la scoala (scorata cu 9) de a nu se ridica la nivelul asteptarilor celorlalti si in special ale tatalui (scorata cu 8).

În urma acestei evaluari, am informat-o atat pe clienta cat si pe mama acesteia despre

diagnosticul primit: anxietate generalizata si o usoara anxietate sociala, dar aceasta din urma nu este suficient de severa pentru a justifica un diagnostic. Am oferit clientei si mamei sale fise ce contin informatii despre anxietatea generalizata. De asemenea, s-au stabilit obiectivele terapiei, numarul de sedinte, intervalul de timp dintre sedinte si am informat clienta ca va avea si teme pentru acasa pe care le voi explica pe parcurs.

Sedintele 4-5

Familiarizarea cu interventia

I-am explicat clientei modul in care persoanele diagnosticate cu anxietate generalizata pot resimti tensiune musculara si stari de activare si modul in care ingrijorarile reprezinta partea esentiala a anxietatii generalizate, precum si modul in care ingrijorarile sunt intarite tocmai de faptul ca nu se adeveresc.

Dupa ce clienta s-a familiarizat cu caracteristicile anxietatii generalizate, am informat-o si despre terapia cognitiv-comportamentala in general.

Deoarece este vorba despre o adolescenta si nu despre un adult, am considerat ca este important, inainte de a trece la invatarea metodelor de a controla anxietatea, sa ma asigur ca Alina intelege diferitele emotii si modul in care se deosebesc sau se aseamana intre ele. Pentru aceasta, i-am descris clientei o serie de situatii (ex. castigarea unui premiu, pierderea unui portmoneu si alte situatii similare), apoi i-am cerut sa spuna cum s-ar simti in astfel de situatii).

De asemenea, i-am explicat clientei ca nu evenimentele din jurul nostru determina starile afective, ci modul in care este interpretata o situatie, de ceea ce ne spunem referitor la acea situatie, de convingerile noastre. Am asigurat-o ca anxietatea poate fi controlata daca modificam aceste convingeri.

Tema pentru acasa

Am indrumat-o pe clienta sa realizeze o lista de probleme si sa le ierarhizeze pe o scala de la 0 la 10, intr-un tabel cu urmatoarea structura: probleme, punctaj, incadrare temporala.

Sedinta 6-7

Am discutat despre tema de acasa, am trecut in revista lista de probleme si ierarhizarea lor, precum si raspunsul clientei in legatura cu stadiul rezolvarii acestora, pentru a ma putea edifica asupra standardelor si termenelor de realizare a lor.

Am vorbit apoi cu clienta despre ingrijorarile sale si am cazut de acord sa discutam despre cea care a obtinut scorul cel mai mare, precum teama de esec. Mi-a relatat ca ii este teama de esec deoarece acesta i-ar demonstra ca abilitatile sale nu se ridica la nivelul asteptarilor celorlalti iar tatal sau si colegii ei ar dispretui-o. Cand se gandeste la acest lucru se simte neputiincioasa, irascibila, incordata dezamagita si descurajata. Dupa aceasta discutie i-am explicat ca are o gandire negativa, ca este nevoie de o schimbare in stilul sau de gandire. Pentru a o ajuta pe clienta sa sesizeze distinctia dintre ganduri, sentimente si fapte reale, am utilizat modelul ABC, i-am explicat ce inseamna acesta si pentru a o face sa inteleaga m-am folosit de exemplificari.

Am rugat-o sa spuna ce inseamna pentru ea cuvantul "esec". Mi-a relatat ca pentru ea "esec" inseamna sa ia note proaste la scoala, sa nu ia bacalaureatul, sa nu urmeze facultatea pe care si-ar dori-o. Am convenit sa discutam despre posibilitatea de a nu lua bacalaureatul. Am intrebat-o de cand a inceput sa aiba asemenea ganduri, ce simte cand se gandeste la posibilitatea de a nu lua bacalaureatul, si ce urmari ar putea avea. Dupa ce am vorbit despre aceste lucruri, i-am explicat ca, intr-un tabel, la A va trece "esec la bacalaureat", la B, gandurile negative (pe care le-am identifica impreuna): "tata ma va dispretui", "ma voi face de ras in fata colegilor", "mama se va imbolnavi". La C, starile pe care le-a mentionat anterior: groaza, insomnie, cosmaruri, transpiratii, agitatie, descurajare, iritabilitate, resentimente. Tot la C se vor trece si comportamentele: intensificarea studiului.

I-am explicat ca o astfel de gandire este negativa si ireala pentru ca nu are de unde sa stie ce se va intampla in viitor, mai ales ca rezultatele ei scolare nu par sa confirme temerile pe care le are. Am rugat-o sa-mi aduca argumente in favoarea celor afirmate de ea. Astfel, a recunoscut ca situatia ei scolara indica faptul ca este o eleva silitoare si ca in prezent nu ar avea motive sa-si faca griji, insa nu este convinsa ca pe viitor va fi la fel. Dupa aceste discutii am identificat distorsiunile cognitive, si anume: suprageneralizarea, filtrarea mentala cu concentrare asupra negativului, desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului, etichetarea.

De asemenea, i-am mai explicat clientei ca deseori gandurile induc sentimente, iar scopul final al interventiei ar fi reducerea nivelului general al anxietatii prin tehnici de relaxare si prin identificarea si modificarea stilurilor ei de gandire.

Normalizarea ingrijorarii - am discutat cu adolescenta asupra diferentei dintre ingrijorarile productive si cele neproductive, oferindu-i exemple:

Indicatori ai ingrijorarii neproductive:

"Te ingrijorezi despre lucruri care nu au raspuns"

"Te ingrijorezi despre un lant de evenimente"

"Respingi o solutie pentru ca nu este perfecta"

"Consideri ca trebuie sa te ingrijorezi pana te simti mai linistit (scade anxietatea)"

"Consideri ca trebuie sa te ingrijorezi pana cand poti controla totul".

Indicatori ai ingrijorarii productive:

"Te ingrijorezi despre lucrurile care au un raspuns"

"Te ingrijorezi despre un singur eveniment, nu despre un lant de evenimente"

"Accepti solutii care nu sunt perfecte"

"Nu folosesti anxietatea ca un ghid pentru ingrijorare"

"Faci diferenta intre ce poti controla si ce nu poti controla".

I-am prezentat clientei Jurnalul ingrijorarilor , oferindu-i explicatiile necesare si i-am

cerut sa completeze acasa: pentru a putea invata cum sa reduca ingrijorarile, adolescenta trebuie mai intai sa le poata recunoaste si identifica. Astfel, i-am propus clientei sa inceapa "vanatoarea de ingrijorari" si sa stea de 3 ori pe zi "la panda". În fiecare zi, in momentele predeterminate (un moment dimineata, inainte de a pleca la scoala, unul la pranz, dupa ce vine de la scoala si unul seara), clienta trebuie sa se opreasca din ceea ce face, sa devina atenta la gandurile sale si sa noteze ingrijorarile pe care le are chiar in acel moment, precum si nivelul de anxietate atins.

Am prezentat si exersat cu clienta relaxarea musculara progresiva si relaxarea prin respiratie, indemnand-o sa exerseze si acasa ori de cate ori apar gandurile negative.

Tema de casa

Sa-si monitorizeze ingrijorarile prin Jurnalul ingrijorarilor.

Sa exerseze relaxarea prin respiratie, relaxarea musculara progresiva.

Sedintele 8-9

Am discutat despre tema de acasa, am trecut in revista Jurnalul ingrijorarilor - frecventa, situatia, cum s-a simtit inainte sa se ingrijoreze, ingrijorarea, cat de intensa a fost emotia, ce comportamente a avut ca raspuns la anxietate, cum s-a simtit dupa.

Am continuat cu identificarea, modificarea, acceptarea de catre clienta a gandurilor si sentimentelor negative.

Astfel am stabilit impreuna sa discutam despre o alta ingrijorare majora a sa, precum teama de "a nu face greseli la scoala". A relatat ca se straduieste din rasputeri sa nu greseasca si ca este mereu in alerta, pentru a nu se face de ras in fata colegilor. Am folosit din nou modelul ABC, la A a trecut "greseli la scoala", la B a notat gandurile irationale "sunt ineficienta" , nu "sunt in stare de nimic", iar la C - anxietatea resimtitǎ prin agitatie, iritabilitate, apatie.

I-am explicat cǎ la baza acestor ganduri stau niste distorsiuni cognitive, termen pe care i l-am explicat. Pentrul gandul negativ "sunt ineficienta" i-am explicat cǎ atunci cand afirmǎ acest lucru ea nu se gandeste si la pǎrtile bune pe care le are, ci ia in considerare doar ceea ce e rǎu, vede doar partea ei negativǎ. Asfel am avut o discutie pe aceastǎ temǎ, i-am pus o serie de intrebǎri, iar din rǎspunsurile date de ea, a realizat cǎ modul in care gandeste este distorsionat. Pentru celelalte ganduri nerealiste am procedat in acelasi mod. În continuare am rugat-o sǎ se gandeascǎ la convingeri mai realiste, iar cu ajutorul intrebǎrilor mele a notat: "am si pǎrti bune si pǎrti rele", "am mai si gresit la scoala, dar am dat si raspunsuri bune", "poate cǎ nu sunt chiar o incapabila". Ca temǎ am rugat-o sǎ se gandeascǎ la convingerile realiste pe care le-am identificat impreunǎ si sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10 in functie de cat de mult crede in ele.

Pentru celelalte ganduri nerealiste am procedat in acelasi mod.

Clienta a fost incurajata sa examineze modul in care ar putea deveni mai asertiva, dupa ce, in prealabil, i-am oferit explicatiile necesare, insotite de exemplificari, despre acest concept.

Alina a fost instruita cum sa reduca "timpul pentru ingrijorare", adica sa reduca timpul petrecut prin ingrijorare la o perioada si un loc prestabilit ( 30 de minute, acasa, dupa orele de curs).

Am exersat cu clienta relaxarea musculara progresiva si relaxarea prin respiratie.

Pentru intarirea EU-lui, in cadrul antrenamentului autogen, i-au fost administrate clientei sugestii cu caracter general de intarire a EU-lui: "Ma simt bine in propriul corp", "Simt o forta puternica in mine",  "Sunt o persoana echilibrata, eficienta, care merita sa aiba succes" "Elimin toata oboseala, toata tensiunea".

Tema de casa

Sǎ se gandeascǎ la convingerile realiste pe care le-am identificat impreunǎ si sǎ le scoreze

pe o scalǎ de la 0 la 10 in functie de cat de mult crede in ele.

Sa exerseze relaxarea prin respiratie, relaxarea musculara progresiva

Sa continue monitorizarea ingrijorarilor sale prin Jurnalul ingrijorarilor

Sedintele 10 -12

Dupa ce am evaluat tema pentru acasa, am continuat identificarea temelor specifice

ingrijorarilor clientei. Am trecut in revista Jurnalul ingrijorarilor - frecventa, situatia, cum s-a simtit inainte sa se ingrijoreze, ingrijorarea, cat de intensa a fost emotia, ce comportamente a avut ca raspuns la anxietate, cum s-a simtit dupa.

Am continuat intarirea gandurilor si convingerilor pozitive dobandite in sedintele anterioare prin exploatarea situatiilor in care clienta a repurtat succese.

Una dintre problemele majore ale Alinei era tendinta ei de a fi perfectionista, evitand in permanenta sa faca greseli. Ea era atat de preocupata si de ceea ce credeau altii despre ea, incat incerca tot timpul sa nu faca nicio greseala. Ca urmare, era adesea ingrijorata daca nu cumva a spus sau a facut ceea ce nu trebuia.

Dupa ce am discutat cu clienta nevoia expunerii (testarea realitatii pas cu pas) si i-am explicat in ce consta aceasta tehnica, a fost dezvoltata o ierarhie a expunerii care a avut ca scop confruntarea adolescentei cu posibilitatea de a face greseli, pentru ca ea sa invete ca nu este o catastrofa daca se intampla sa greseasca. Mai intai am exersat expunerea in imaginar, apoi i-am recomandat sa exerseze expunerea in realitate.

Obiectivul Alinei: Sa nu fie deranjata foarte tare, daca se intampla sa faca greseli la scoala.

Scara de expunere:

Sa asculte muzica o jumatate de ora, inainte de a-si face temele.

Sa faca o greseala in tema de acasa si sa nu-si refaca tema.

Sa nu duca la timp biletul de invoire pe care i l-a cerut profesorul.

Sa faca in mod intentionat o greseala in tema de la matematica.

Sa deseneze pe marginea unei teme care urmeaza sa fie predata.

Sa strecoare greseli de scriere intrun eseu.

Sa raspunda la o intrebare care i se adreseaza in clasa, chiar daca nu este sigura de raspuns.

Sa nu returneze la timp cartile de la biblioteca.

Sa de in mod deliberat un raspuns gresit atunci cand i se adreseaza o intrebare.

Sa nu aiba la ea manualul corespunzator la o anumita disciplina.

A fost instruita si cum sa-si acorde autorecompense atunci cand obiectivul a fost atins.

Am antrenat subiectul in generalizarea relaxarii la situatii noi.

Teme de casa

Sa exerseze in continuare relaxarea prin respiratie, relaxarea musculara progresiva.

Am indrumat-o sa practice exercitiul fizic.

Sa continue monitorizarea ingrijorarilor sale prin Jurnalul ingrijorarilor

Sa realizeze expunerea in relitate, dupa scara de expunere discutata si sa-si acorde autorecompense.

Sedintele 13-15

Dupa ce am evaluat tema pentru acasa, am continuat identificarea temelor specifice

ingrijorarilor clientei. Am trecut in revista Jurnalul ingrijorarilor - frecventa, situatia, cum s-a simtit inainte sa se ingrijoreze, ingrijorarea, cat de intensa a fost emotia, ce comportamente a avut ca raspuns la anxietate, cum s-a simtit dupa.

Am continuat intarirea gandurilor si convingerilor pozitive dobandite in sedintele anterioare prin exploatarea situatiilor in care clienta a repurtat succese.

Am indrumat-o pe clienta sa se angajeze in desensibilizarea auto directionata (expunere cu relaxare) la situatiile evitate.

A urmat examinarea surselor de stres situationale sau legate de evenimente de viata

specifice (de exemplu, probleme interpersonale, legate de scoala, familiale ), dupa care am incurajat-o pe clienta pentru stabilirea unor pauze de stres si a recompenselor auto monitorizate.

Am recurs in continuare la identificarea convingerile dezadaptative ale pacientului care

reflecta nevoia de perfectionism a clientei, spre exemplu "Tot ceea ce fac trebuie sa fie perfect". Am provocat aceste convingeri prin prisma analizei costuri-beneficii, scopul ultim al acestui proces fiind formularea unui "raspuns rational" , adica a unui raspuns nou, mai logic, mai real, o varianta mai adaptativa a gandului, a convingerii sau a schemei originale, spre exemplu "Oamenii sunt fericiti si daca nu sunt perfecti" .

Am planificat , impreuna cu clienta, finalizarea interventiei si am determinat-o sa-si

stabileasca scopuri de durata scurta si lunga pentru self help.

S-a realizat o recapitulare a ceea ce clienta a invatat despre gindurile automate, convingeri

si scheme, utilizand raspunsul rational pentru a juca rolul "avocatului diavolului" pentru pacient.

În cadrul sedintelor de incheiere, m-am asigurat ca atat clienta cat si mama acesteia,

pleaca intelegand castigurile pe care clienta le-a obtinut si constientizand nevoia de a mentine aceste castiguri. Am subliniat faptul ca schimbarea s-a datorat atat muncii realizate, cat si tehnicilor utilizate. De asemenea am mai evidentiat si faptul ca finalul sedintelor oficiale nu inseamna neaparat incetarea schimbarilor, ci adolescenta trebuie sa continue sa exerseze ceea ce a invatat si mai ales, sa se confrunte cu situatiile de care se teme.

În cele din urma, am readus in discutie situatia recaderilor si am explicat ca intoarcerea anxietatii se poate intampla din mai multe motive. În unele cazuri, atunci cand persoana nu se mai confrunta cu dificultati, poate deveni mai comoda si nu mai pune in practica tehnicile pe care le-a invatat, iar anxietatea poate reveni gradual si pe nesimtite. Anxietatea poate reveni, de asemenea, si datorita unui eveniment major din viata, sau un numar infinit de alte evenimente care ataca increderea persoanei. Le-am asigurat atat pe clienta, cat si pe mama acesteia, ca recaderea poate fi contracarata pur si simplu revenind la abilitatile de baza si reincepand programul.

Teme de casa

Am indrumat-o pe clienta sa-si dea teme de casa axate pe identificarea posibilelor probleme care ar putea aparea in viitor.

Recomandari pentru familie

Parintii sunt acele persoane care trebuie sa se implice activ in procesul de atenuare a anxietatii la adolescenti. În cele ce urmeaza voi prezenta pasi practici pe care parintii ii pot intreprinde pentru a controla si reduce anxietatea copilului sau:

. Un mijloc foarte important de a-i reda increderea in sine unui adolescent anxios este ca parintele sa continue sa fie "parinte". Parintele nu trebuie sa instituie domnia legii si sa-si trateze copilul ajuns adolescent ca pe un copil mic. Exista momente cand parintele trebuie sa spuna "nu" - comportamentelor inadecvate si periculoase cum ar fi noptile tarzii petrecute la calculator - si momente in care trebuie sa relaxeze regulile, de exemplu cand adolescentul este disperat dupa ultimul racnet in materie de moda.

. Adultii trebuie zilnic sa aprecieze si sa sublinieze succesele copilului accentuandu-le in fata altor membri ai familie (de exemplu in timpul cinei comune). Asta nu inseamna numai lucruri importante cum ar fi trecerea unui examen, poate sa cuprinda si lucruri minore, cum ar fi ca si-a amintit sa-si sune bunica de ziua ei.

. E bine ca parintii sa nu fixeze standarde inalte pentru copiiilor.

. Este important ca adultii sa-i aminteasca adolescentei ca fiecare om este altfel, ca fiecare are talentele sale si ca nu trebuie sa faca tot ce fac prietenii sai sau tot ce este la moda in prezent.

. Atingerile gingase ale parintilor vor ajuta adolescenta sa recapete increderea in sine si in lumea inconjuratoare. Adolescentii care sunt imbratisati cresc avand un puternic sentiment al valorii personale.

. Parintii trebuie sa ia in consideratie posibilitatile adolescentilor, sa nu ceara de la ei ceea ce acestia nu pot face. Daca adolescentul intalneste dificultati la o materie scolara, atunci mai bine adultii il vor ajuta suplimentar decat sa ceara de la el rezultate imediate. La cel mai mic succes obtinut la acest obiect este binevenit ca adolescenta sa fie laudata.

. Este pozitiv de a reduce la minim numarul de observatii si critici. Parintilor li se propune pe parcursul unei zile sa inscrie toate observatiile pe care vor sa le faca copilului. Iar seara se poate citi lista impreuna cu copilul. Adultii vor observa ca unele observatii nu isi au rostul, dar pot dauna copilului.

. În comunicarea cu copilul anxios este binevenit ca parintii sa nu submineze autoritatea persoanelor importante pentru copil ("Prietena ta nu intelege nimic, mai bine asculta-ma pe mine!").

. Parintii trebuie sa-si incurajeze copilul sa-si gaseasca un hobby .

Adolescenta are nevoie de pauze, de timp liber fara teme si insarcinari, de timp care sa-l dedice unui hobby indiferent daca este vorba de jocurile pe computer sau de iesitul in oras cu prietenii. Este important ca parintii sa incurajeze miscarea, inotul, vreun "sport deosebit" sau practicarea tehnicilor relaxante.

. Daca adolescentii nu sunt acceptati in anumite grupuri de prieteni, adultii ar putea insista discret sa-si gaseasca alte subiecte de interes si sa-si faca noi prieteni, cu care ar fi posibil sa aiba mai multe in comun.

. Se recomanda ca parintii sa nu le dea niciun motiv adolescentilor sa creada ca nu inteleg prin ce trec acestia daca nu vor ca ei sa-si destainuiasca grijile in alta parte.

. În timpul activitatilor in comun se poate folosi umorul. Umorul este si va ramane mereu una din armele cele mai eficiente impotriva anxietatii.

. Adultii trebuie sa fie consecventi in actiunile sale. Nu se poate interzice adolescentei fara nici un motiv ceea ce anterior ii era permis.

Recomandari pentru profesori

Profesorii in lucrul cu adolescentii anxiosi pot tine cont de urmatoarele recomandari propuse in vederea diminuarii acesteia:

. Este necesar ca profesorii sa evite momente si jocuri competitive in care se iau in considerare viteza indeplinirii activitatilor ca de exemplu: "Cine este mai rapid?"

. Este indicat ca profesorii sa favorizeze ridicarea autoaprecierii elevului, sa-l laude mai des, dar sa nu uite ca elevul trebuie sa stie pentru ce este laudat.

. Pozitiv este si utilizarea prenumelui ori de cate ori se adreseaza adolescentului.

. În nici un caz elevul anxios nu trebuie sa fie comparat cu alti elevi.

. Nu se recomanda ca profesorii sa lanseze in fata elevului cerinte exagerat de ridicate la care acesta nu poate face fata.

. În aprecierea acestor elevi, trebuie sa se explice destul de minutios si clar nota pusa, observatiile, lauda, progresul. Nu trebuie sa se aprecieze activitatea in intregime, ci doar unele elemente, in special cele pozitive. În clasa trebuie creata o atmosfera in care elevul se simte acceptat si stimat, indiferent de comportamentul si succesele sale.

. Un moment important in activitatea cu acesti adolescenti este elaborarea criteriilor propriului lor succes (lor le este dificil sa-si aprecieze succesul, de aceea multe situatii reusite le considera nereusite). Pentru aceasta trebuie organizata, impreuna cu adolescentul, o discutie asupra indicilor de succes al uneia sau altei situatii, de evidentiat care rezultat il considera reusit. Apoi trebuie sa scriem desfasurat criteriile pentru diferite situatii, dupa care, permanent in discutii de recurs la aceste criterii, stimuland elevul spre aprecierea propriilor rezultate.

2. Analiza si prezentarea cazului 2

2.1. Profilul psihodiagnostic

În urma aplicarii Chestionarul "C" Cattel, s-au evidentiat urmatoarele carcteristici (prezentate in ordine descrescatoare a intensitatii de manifestare):

nota bruta (A+B= 62; dupa corectie- 57) si nota standard 10 dezvaluie o anxietate nevrotica foarte puternica si necesita aplicarea altor probe suplimentare si terapie.

A< B indica anxietate accentuata, manifesta.

În urma analizei factoriale, au rezultat urmatoarele caracteristici:

constiinta de sine este asociata cu nivel slab de integrare a imaginii cu comportamentul sau dezvoltarea constiintei de sine. Scorul ridicat indica lipsa de autocontrol, conflict cu sinele, neglijarea convenientelor si supunerea fata de impulsuri; uneori subiectul se simt neadaptat. Integrarea comportamentului in jurul unei imagini de sine slaba este una dintre cauzele majore a dezvoltarii anxietatii (Factorul Q3); nota bruta- 12, nota standard- 10

forta Eu-lu / sabiciunea Eu-lui exprima incapacitate de a controla si de a exprima tensiunile intr-o maniera adaptata si relista. Eu-l slab, incapabil de autocontrol recurge la multiple aparari care se asociaza cu cresterea tensiunii si genereaza anxietate. Subiectul cu C++ exprima un caracter emotiv, nestatornic, agitat, influentabil, impre­sionabil, iritabil, nesatisfacut. El este usor contrariat de lucruri si de oameni, este adesea nemultumit de familia sa, de scoala sau de activitatea pe care o desfasoara, ii vine greu sa-si pastreze calmul. Pre­zinta reactii nevrotice generalizate sub forma de tulburari digestive si de somn, temeri nemotivate.

(Factorul C); nota bruta-11, nota standard-10

tensiunea ergica- reprezinta gradul in care anxietatea e provocata de presiunile si necesitatile, trebuintele, impulsurile, tensiunile nesatisfacute de orice fel. Scorul ridicat obtinut pe aceasta scala se asociaza cu comportamente caracterizate prin emotivitate, tensiune, iritabilitate si nervozitate. Insatisfactia acestei persoane reflecta un exces de energie stimulata dar nedescarcata, neinvestita.(Factorul Q4); nota bruta-19, nota standard-9

propensiunea si tendinta paranoica: prezinta un scor mediu superior si poate indica tendinaa spre suspiciune, invidie, rigiditate egoism, egocentrism, dificultatea de a lucra in echipa (Factorul L); nota bruta-5, nota standard-7.

propensiunea culpabilizanta aflata in limite medii inferioare, indica sensibilitate emotionala cu usoare tendinte spre culpabilizare, incredere in sine relativ scazuta. Reactioneaza vehement in fata dificultatilor si are nevoie de incurajare. (Factorul O); nota bruta-14, nota standard-5.

Rezultatele obtinute la Chestonarul ASQ, pun in evidentia urmatoarele caracteristici:

scorul global de 212 confirma prezenta unei anxietati puternice.

dimensiunea cognitiva prezinta un scor ridicat (80 din 88), ceea ce releva o persoana cu ganduri si imagini persistente, anticipari negative ale unor evenimente viitoare, lipsa de concentrare, sentiment de inferioritate, preocupari legate de ceea ce gandesc altii despre ea, neliniste.

dimensiunea comportamentala prezinta, de asemenea, un scor ridicat (62 din 72) si se asociaza cu comportamente de evitare in legatura cu: situatii noi si nefamiliare, implicare in afara casei, planuri de viitor, interactiuni sociale.

dimensiunea somatica prezinta un scor mediu (82 din 128), ceea ce evidentiaza probleme somatice de intensitate medie : tremur, palpitatii, probleme digestive, dificultate la inghitire, senzatie de nod in gat, tinute sub control.

În urma administrarii Inventarului gandurilor legate de anxietate, s-au conturat

urmatoarele caracteristici (prezentate in ordine descrescatoare a intensitatii de manifestare):

Analizei cantitativa a scos in evidenta faptul ca cea mai mare cantitate de anxietate provine din gandirea negativa si starea de sanatate, dupa cum urmeaza:

- scheme cognitive distorsionate (ganduri negative, eronate) prezinta un scor

ridicat (422, in urma ponderarii), ceea ce evidentiaza in ce masura anxietatea este legata de gandire negativa: ganduri negative legate de viitor, ganduri persistente legate de evenimente neplacute si de esecuri, ganduri legate de ingrijorare.

starea de sanatate : scorul ridicat (399, in urma ponderarii) arata ca persoana manifesta o ingrijorare excesiva legata de starea de sanatate.

aspectele sociale (relatiile interpersonale): scorul mediu (280, in urma ponderarii)

indica manifestari de intensitate medie legate de aspectele sociale si tinute sub control.

. Rezultatele obtinute de subiect in urma administrarii probelor, conduc la stabilirea unui

profil psihologic global, avand urmatoarele caracteristici (ierarhizate descrescator, in functie de intensitatea manifestarilor) .

constiinta de sine este asociata cu nivel slab de integrare a imaginii cu comportamentul sau dezvoltarea constiintei de sine. Scorul ridicat indica lipsa de autocontrol, conflict cu sinele, neglijarea convenientelor si supunerea fata de impulsuri; uneori subiectul se simt neadaptat. Integrarea comportamentului in jurul unei imagini de sine slaba este una dintre cauzele majore a dezvoltarii anxietatii (Factorul Q3); nota bruta- 12, nota standard- 10

forta Eu-lu / sabiciunea Eu-lui exprima incapacitate de a controla si de a exprima tensiunile intr-o maniera adaptata si relista. Eu-l slab, incapabil de autocontrol recurge la multiple aparari care se asociaza cu cresterea tensiunii si genereaza anxietate. Subiectul cu C++ exprima un caracter emotiv, nestatornic, agitat, influentabil, impre­sionabil, iritabil, nesatisfacut. El este usor contrariat de lucruri si de oameni, este adesea nemultumit de familia sa, de scoala sau de activitatea pe care o desfasoara, ii vine greu sa-si pastreze calmul. Pre­zinta reactii nevrotice generalizate sub forma de tulburari digestive si de somn, temeri nemotivate.

(Factorul C); nota bruta-11, nota standard-10

tensiunea ergica- reprezinta gradul in care anxietatea e provocata de presiunile si necesitatile, trebuintele, impulsurile, tensiunile nesatisfacute de orice fel. Scorul ridicat obtinut pe aceasta scala se asociaza cu comportamente caracterizate prin emotivitate, tensiune, iritabilitate si nervozitate. Insatisfactia acestei persoane reflecta un exces de energie stimulata dar nedescarcata, neinvestita.(Factorul Q4); nota bruta-19, nota standard-9

dimensiunea cognitiva prezinta un scor ridicat (80 din 88), ceea ce releva o persoana cu ganduri si imagini persistente, anticipari negative ale unor evenimente viitoare, lipsa de concentrare, sentiment de inferioritate, preocupari legate de ceea ce gandesc altii despre ea, neliniste.

dimensiunea comportamentala prezinta, de asemenea, un scor ridicat (62 din 72) si se asociaza cu comportamente de evitare in legatura cu: situatii noi si nefamiliare, implicare in afara casei, planuri de viitor, interactiuni sociale.

- scheme cognitive distorsionate (ganduri negative, eronate) prezinta un scor

ridicat (422, in urma ponderarii), ceea ce evidentiaza in ce masura anxietatea este legata de gandire negativa: ganduri negative legate de viitor, ganduri persistente legate de evenimente neplacute si de esecuri, ganduri legate de ingrijorare.

starea de sanatate : scorul ridicat (399, in urma ponderarii) arata ca persoana manifesta o ingrijorare excesiva legata de starea de sanatate.

În limite medii se afla urmatoerele aspecte:

propensiunea culpabilizanta aflata in limite medii inferioare, indica sensibilitate emotionala cu usoare tendinte spre culpabilizare, incredere in sine relativ scazuta. Reactioneaza vehement in fata dificultatilor si are nevoie de incurajare. (Factorul O); nota bruta=14, nota standard=5.

aspectele sociale (relatiile interpersonale): scorul mediu (280, in urma ponderarii)

indica manifestari de intensitate medie legate de aspectele sociale si tinute sub control.

dimensiunea somatica prezinta un scor mediu (82 din 128), ceea ce evidentiaza probleme somatice de intensitate medie : tremur, palpitatii, probleme digestive, dificultate la inghitire, senzatie de nod in gat, tinute sub control.

propensiunea si tendinta paranoica: prezinta un scor mediu superior si poate indica tendinaa spre suspiciune, invidie, rigiditate egoism, egocentrism, dificultatea de a lucra in echipa (Factorul L); nota bruta=5, nota standard=7.

2.2. Programul de interventie

Pentru terapia celui de-al doilea caz de anxietate generalizata, am recurs, de asemenea, la o interventie bazata pe terapia cognitiv-comportamentala. Aceasta consta in doua elemente de baza: relaxarea si modificarea cognitiv-comportamentala. Terapia anxietatii generalizate la adolescenti urmeaza in general aceleasi principii, insa adaptate corespunzator varstei.

2.2.1. Descrierea succinta a cazului

Denisa este o adolescenta de de 16 ani, eleva in clasa a X-a la un liceu din Bucuresti si este foarte ingrijorata in legatura cu multe situatii: cu felul in care se va descurca la scoala, cu sanatatea sa si a parintilor sai, cu problemele financiare. Îi este teama si sa-si faca prieteni noi, sa-si indeplineasca sarcinile. Întotdeauna exista ceva care o sperie. Desi adolescenta stie ca nu ar trebui sa-si faca atatea griji pentru orice, ea nu poate sa se abtina si isi doreste sa nu mai fie nelinistita tot timpul.

De asemenea, in situatiile tensionate, manifesta dureri abdominale, senzatie de greata, tremur, transpiratii.

Mama afirma ca Denisa este o perfectionista si ca intotdeauna vrea ca lucrurile sa iasa perfect. Este o eleva buna si isi face temele cu constiinciozitate, iar cand se intampla sa greseasca, reface totul de la capat.

Denisei ii mai este teama de injectii si nu-i place sa vada sange, iar atat cat poate, evita sa mearga la doctor, din cauza acestei frici. Mama este nevoita s-o oblige sa mearga la doctor atunci cand este foarte bolnava si ori de cate ori trebuie sa i se faca o injectie, trebuie sa duca o munca de lamurire sustinuta cu ea.

Dupa relatarile mamei, Denisa a fost intotdeauna mai timida si tematoare, insa aceste probleme s-au accentuat dupa divortul parintilor.

Denisa face parte dintr-o familie in care ea este unicul copil. Parintii Denisei sunt despartiti de cinci ani si divortati de optsprezece luni. Denisa isi vede tatal la doua saptamani si isi petrece jumatate din vacantele scolare cu el. Mama spune ca tatal nu considera ca Denisa ar avea o problema, iar acest comportament pe care adolescenta il manifesta, este specific varstei ei. De asemenea, tatal considera ca mama isi face griji pentru nimic, iar fata va depasi aceste momente odata cu maturizarea.

Diagnostic pozitiv si diferential: În urma interviului si a probelor aplicate, am constatat ca Denisa sufera de anxietate generalizata si o usoara fobie specifica, de subtipul fobiei sange-injectii-plagi, dar aceasta din urma nu este suficient de severa pentru a justifica un diagnostic.

Lista de probleme:

. Îngrijorare, tema

. Perfectionism

. Ganduri irationale care o determina sa se comporte inadecvat

. Frica de injectii-sange-doctori

. Lipsa de asertivitate

. Manifestari somatice: dureri abdominale, greata, tremur, transpiratii

2.2.2. Demersul terapeutic (dupa Rapee si colab., 2009)

Interventia la nivel cognitiv si comportamental

Obiective:

- nivel cognitiv modificarea credintelor auto-distructive si rigide; restructurarea distorsiunilor cognitive si a gandurilor negative care provoaca ingrijorarile; analiza discursului interior care intareste / mentine ingrijorarile; sporirea gandirii flexibile si realiste; cresterea auto-acceptarii; modificarea credintelor care scad toleranta la frustrare sau durere ;

- nivel comportamental stingerea comportamentelor care sunt distructive si nedorite (incetarea evitarilor inutile sau irationale); restructurarea comportamentala (a incepe sa foloseasca comportamente eficiente pentru atingerea realista a  scopurilor terapeutice si de viata); autocontrolul comportamentelor determinate de gandurile de ingrijorare (evitarea, autoizolarea, reactiile exagerate la diverse situtii de viata, irascibilitate, agitatie comportamentala), imbunatatirea abilitatilor asertive;

nivel somatic : atenuarea manifestarilor somatice

Tehnici propuse monitorizarea, restructurarea cognitiva, explicatia functionala, management comportamental, psihoeducatia, evaluarea ingrijorarilor, analiza perspectivelor, prescriptiile comportamentale, tehnici de control a  manifestarilor comportamentale cauzate de ingrijorari.

1. Interviul preliminar

Acesta a constat intr-o discutie cu clienta referitoare la problemele cu care se confrunta,

istoricul bolii, relatiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianta terapeutica si au avut loc discutii de principiu privind modul si conditiile de desfasurare a intalnirilor. Am oferit clientei si mamei sale fise ce contin informatii despre anxietatea generalizata. De asemenea, s-au stabilit obiectivele terapiei, numarul de sedinte, intervalul de timp dintre sedinte si am informat clienta ca va avea si teme pentru acasa pe care le voi explica pe parcurs.

2. Explicarea modului in care gandurile genereaza stari emotionale

I-am explicat clientei ca starile ei emotionale sunt rezultatul modului in care interpreteaza un eveniment, cat si de faptul ca modificarea acestei interpretari schimba si starea afectiva. Pentru a intelege mai bine, am recurs la exemplificari: pentru ganduri: "voi lua nota proasta la matematica", pentru starea emotionala: "anxios". I-am explicat, de asemenea, care este diferenta dintre ganduri si stari emotionale, precum si maniera in care gandurile le creeaza, le mentin sau le accentueaza.

Deoarece clienta este o adolescenta, am parcurs o varianta mai condensata si adaptata a discutiei despre natura anxietatii, care a fost parcursa si cu mama clientei.

În primul pas, am aprofundat cu clienta diferentele dintre diverse stari emotinale: in acest sens, am implicat-o intr-o activitate de "brainstorming", pentru a genera si nota pe o tabla cuvinte care descriu emotii. De exemplu: "Spune-mi cat mai multe cuvinte care sa descrie cum te-ai simti daca ti-ai pierde cel mai de pret obiect". "daca ai obtine nota cea mai mare la o teza" etc.

Urmatorul pas a avut ca scop sa o determin pe clienta sa constientizeze tipurile de senzatii fizice relationate cu anxietatea, cerandu-i sa enumere liber toate modurile in care anxietatea o afecteaza la nivel fizic. Apoi am adaugat eu alte simptome tipice pe care adolescenta le-a uitat.

În al treilea pas, am determinat-o pe adolescenta sa spuna despre tipurile de gandire pe care le are atunci cand este anxioasa prin ilustrarea legaturii dintre situatii, ganduri si emotii. Acest lucru a reprezentat si un precursor pentru restructurarea cognitiva. Am inceput prin a oferi clientei situatii concrete si apoi am cerut sa indice posibile ganduri si emotii. De exemplu: "Imagineaza-ti ca dai un test la scoala si ca observi ca profesorilor se uita insistent in lucrarea ta". La ce crezi ca te-ai gandi? Cum crezi ca te-ai simti?" Raspunsurile pe care le-am primit au fost: "Pentru ca vrea sa vada daca am facut greseli" "M-as simti nelinistita". Am folosit aceste exemple pentru a arata cum diferite ganduri sunt asociate cu diferite emotii. I-am mai explicat clientei ca, de cele mai multe ori, intr-o anumita situatie nu apare doar un singur gand si o singura emotie. Cu alte cuvinte, uneori situatia este complexa si modul in care te simti depinde de modul in care gandesti. Spre a ilustra cele spuse, iam oferit exemplul urmator: "Imagineaza-ti ca esti in curtea scolii si vine un copil spre tine si iti spune ca te cheama directorul la el. La ce ai putea sa te gandesti in aceasta situatie? Cum te-ai simti in acest caz?" Raspunsurile au fost: "M-as gandi ca s-a intamplat ceva rau acasa . M-as simti ingrijorata, nelinistita".

Sesizarea distinctiei dintre ganduri si fapte reale

Deoarece adesea persoanele speriate considera gandurile care le trec prin minte ca pe un fel de fapte reale, i-am explicat clientei faptul ca, daca ea nutreste un anumit gand, nu inseamna ca acesta este si real. Pentru a o determina sa inteleaga mai bine, am recurs la exemplificari: un client cu trac la examene va spune:"Sunt sigur de faptul ca voi lua o nota proasta la lucrare", situatie care poate fi tot atat de adevarata cat si falsa, sau, "daca eu cred ca sunt un crocodil, nu inseamna ca si sunt un crocodil".

Pentru a realiza mai bine distinctia dintre ganduri, sentimente si fapte reale, i-am explicat clientei, pe intelesul ei, modelul ABC, in care A reprezinta evenimentul activator extern, B - Convingerile referitoare la acesta, iar C - consecintele, care pot fi reprezentate de stari afective si comportamente. De asemenea, tot pentru o buna intelegere a tehnicii, am recurs si la exemplificari, prezentandu-i clientei exemple de situatii sau evenimente activatoare, ganduri sau convingeri in legatura cu acestea si consecinte posibile, toate cuprinse intr-un tabel.

4. Automonitorizarea

Am recurs la automonitorizare din mai multe motive: pentru ca reprezinta si o modalitate de a nu uita sa realizeze diversele exercitii primite ca tema, de a ajuta la creerea unei mai bune si clare intelegeri a problemei persoanei, ajutand la identificarea posibilelor cauze ale problemelor. Astfel, dupa fiecare sedinta, clienta a primit diverse exercitii pe care a trebuit sa le realizeze intre sedinte.

Am explicat atat adolescentei, cat si mamei acesteia, cu atentie si clar, rolul si importanta automonitorizarii, pe care adolescenta le va completa independent, intre sedinte Astfel, la inceputul fiecarei sedinte, am alocat un anumit timp parcurgerii exercitiilor pe care trebuia sa le realizeze clienta de la ultima intalnire. Am considerat importanta aceasta regula pentru a nu transmite clientei mesajul ca exersarea si monitorizarea unor comportamente intre sedinte nu sunt chiar atat de importante si, astfel, si eforturile ei sa se diminueze.

5. Exersarea abilitatilor

În urma discutiei despre legatura dintre ganduri si emotii, tema in aceasta etapa a constat in a-i cere clientei sa aloce un interval de timp pentru monitorizarea propriilor ganduri si emotii asociate anxietatii, folosind o fisa de exercitiu. Folosind modelul ABC, i-am explicat clientei ca trebuie sa aleaga un moment din timpul zilei in care s-a simtit ingrijorat si sa noteze: A-situatia, B-gandurile din situatia respectiva , C-emotiile care au rezultat, apoi sa noteze si nivelul de ingrijorare. Am avut in vedere si cazul in care multe ganduri nutrite de clienta sunt adevarate. Am incercat sa nu-i las impresia ca ma indoiesc de ceea ce crede ea. În aceasta situatie, instructajul administrat a imbracat urmatoarea forma: "Uneori gandurile si convingerile tale vor descrie faptele in mod corect, alteori nu. Nu ar fi mai bine ca in acest caz sa-ti faci o regula de baza in a verifica gradul de veridicitate al gindurilor tale negative, trecand in revista faptele relevante?"

I-am cerut ca acest exercitiu sa-l relizeze oricand se simte ingrijorata, cel putin o data pe zi. El este este important in cadrul terapiei deoarece o determina pe clienta sa inceapa sa se gandeasca la modul in care anxietatea ei variaza in timp, precum si ce tip de modificari se asociaza cu aceste variatii (mai ales modificari la nivelul gandurilor).

6. Evaluarea intensitatii starilor emotionale

Deoarece pentru demersul terapeutic este important de cunoscut intensitatea trairilor afective, precum si cat de mult crede clienta in adevarul gandurilor si convingerilor sale negative, am invatat-o sa diferentieze intensitatea emotiilor, precum si gradele diferite in care crede in gandurile si convingerile negative. Astfel, i-am cerut clientei sa evalueze pe o scala gradata , de la 0 la 10, intensitatea starilor emotionale si credinta in veridicitatea gandurilor negative.

7. Identificarea distorsionarilor cognitive

I-am explicat clientei, pe intelesul specific varstei ei, ca gandurile si convingerile negative au la baza anumite erori de logica, denumite de specialisti distorsionari cognitive.Dupa ce i-am prezentat o lista cu principalele distorsionari cognitive, am ghidat-o pe clienta sa sesizeze distorsionarile cognitive care apar in gandirea sa. S-au identificat distorsionarile cognitive pornind de la relatarile verbale ale clientei, cum ar fi: "Voi lua nota proasta la test", " Nu m-am pregatit suficient pentru acest test", "Voi intarzia la scoala pentru ca nu voi auzi ceasul", "Daca plec in tabara, e posibil sa ma imbolnavesc sau sa mi se intample ceva neplacut",

8. Restructurarea cognitiva

Aceasta abordare presupune schimbarea gandurilor prin examinarea dovezilor care le-ar sustine, examinare realizata extrem de structurat. Astfel, i-am propus clientei sa invete pe dinafara aceste etape, pentru a le putea aplica in situatii din viata de zi cu zi, pentru ca adolescenta sa poata face fata anxietatii fara sprijinul terapeutului.

Am inceput restructurarea cognitiva prin a introduce motivatia pentru aceasta si principalele tehnici implicate in disputarea gandurilor, urmand ca in sedintele urmatoare sa parcurg mai multe exemple in acest sens. În aplicarea tehnicii, am folosit termenul de "gandire realista".

Am considerat util sa-i ofer clientei instructiuni pornind de la un exemplu, care aparea ca un eveniment ambiguu, dar relevant pentru ea: "Imagineaza-ti ca pleci intr-o excursie si stiai ca ora de plecare este sapte, insa nu a aparut inca niciun coleg, desi era sapte si un sfert. Cum te-ai simti?" raspunsul a fost: "M-as simti panicata si ingrijorata". Apoi am adaugat: "Ti-ai amintit brusc ca ai incurcat orele si ca de fapt trebuia sa plecati la sapte si jumatate. Cum te-ai simti?".

Raspunsul a fost: "M-as simti usurata, bucuroasa". Prin asemenea exemple am vrut sa ilustrez principiul conform caruia emotiile nu sunt intotdeauna produse de circumstante externe si ca mai degraba credintele, atitudinile noastre mediaza modul in care reactionam emotional la un eveniment. Mai mult, am considerat necesar sa subliniez faptul ca emotiile extreme (cum ar fi anxietatea excesiva) sunt mediate de obicei de credinte extreme si nerealiste, iar daca aceste credinte pot fi reduse si facute usor mai realiste si emotia (anxietatea ) va fi redusa.

De asemenea, am evidentiat ca cele doua distorsiuni cognitive cel mai des manifestate de catre persoanele anxioase sunt: tendinta de a supraestima probabilitatea de aparitie a unor evenimente neplacute si tendinta de a supraestima cat de rele vor fi consecintele acestor evenimente posibile. Acest mesaj am incercat sa-l transmit mai usor prin exemple: "Un adolescent care sufera de o anxietate sociala, in situatiile in care trebuie sa prezinte un discurs in fata clasei, probabil ca se gandeste ca este foarte posibil sa faca greseli pe parcursul prezentarii, greseli care vor avea ca rezultat faptul ca toata lumea va rade de el". În acest caz si probabilitatea ca si consecintele negative ale evenimentului de care se teme sunt supraestimate. De asemenea, i-am mai explicat clientei ca restructurarea cognitiva are ca scop gandirea realista si nu neaparat gandirea pozitiva.

Pasii restructurarii cognitive

. Pasul 1: Identificarea gandului din spatele emotiei

Sarcina principala in acest pas a fost ca adolescenta sa identifice evenimentul neplacut pe care il asteapta sa se intample intr-o anumita situatie. Adica, identificarea unei afirmatii clare si specifice care sa exprime predictiile negative pe care le face clienta antr-o anumita situatie, aceasta afirmatie fiind denumita "gand ingrijorat".

Cateva dintre cele mai frecvente asteptari negative ale clientei au fost: "Voi lua o nota mica la test" , "Nu voi fi suficient de pregatita pentru acest test", "Ma voi inrosi daca profesorul imi va face observatie", "Îmi vor tremura mainile".

. Pasul 2: Cautarea dovezilor care sustin gandul

Acest pas presupune cautarea de dovezi legate de "gandul ingrijorat". Am introdus acest pas, sugerandu-i clientei ca o modalitate buna de a face fata gandurilor ingrijorate este analiza dovezilor care le sustin.

Asadar, gandindu-se la ce s-a intamplat in trecut, adolescenta a adunat dovezi foarte valoroase. În cazul adolescentei care avea tendinta de a interpreta negativ orice eveniment, faptul ca un membru al familiei intarzia (de exemplu, mama) fara sa anunte, clienta avea urmatoarea idee: "A avut un accident". Daca adolescenta considera ca este foarte probabil ca mama ei sa fie implicata intr-un astfel de accident, evident traia si o anxietate intensa. Astfel, unul dintre principalele scopuri ale restructurarii cognitive a fost de a o ajuta pe adolescenta sa reduca estimarile probabilitatilor de aparitie a evenimentelor negative, care s-a realizat gradual. Principalul aspect pe care adolescenta trebuia sa-l inteleaga era faptul ca este necesar sa caute dovezile prin referire la lumea reala, asa cum fac si detectivii, pentru a putea decide daca gandurile ei ingrijorate erau sau nu adevarate. În loc sa fie considerate fapte, gandurile identificate trebuiau tratate ca idei care trebuiau sa fie testate sau verificate. Întrebarile pe care i le-am pus clientei, au fost de genul: "De unde pot sa stiu eu ca acest lucru rau chiar se va intampla?" si "Ce dovezi exista care sa-mi spuna ca acest lucru se va intampla sau nu?"

Sursele de dovezi pe care le-am utilizat au fost: (a) experientele trecute, (b) alternativele, (c) cunostintele generale, (d) adoptarea unei alte perspective.

a) Experientele trecute

Au existat multe alte situatii in care clienta a asteptat un rezultat negativ, dar rezultatul real a fost unul mult mai placut. Asadar, gandindu-se la ce s-a intamplat in trecut, adolescenta a putut aduna dovezi valoroase. În cazul situatiei in care clienta era convinsa ca sora ei a avut un accident, i-am pus urmatoarea intrebare: "A mai avut mama ta un accident?", iar raspunsul clientei a fost "Nu". Pentru ca acest tip de informatii ofera de multe ori cele mai multe dovezile cele mai utile, am indrumat-o pe clienta sa-si puna o simpla intrebare atunci cand se afla in situatiile generatoare de anxietate: "Ce s-a intamplat in trecut intr-o astfel de situatie"

O alta modalitate de a o aborda pe tanara a fost de a o invata sa-si focalizeze atentia pe detalierea experientei, mai mult decat pe sentimentele sau pe modul in care percepe ea evenimentul. Astfel, cand mi-a relatat ca s-a imbolnavit anul trecut cand a fost intr-o tabara, am intrebat-o despre detaliile situatiei: "Cat de tare s-a imbolnavit? A fost nevoie de spitalizare, de tratament injectabil" "Oare a fost chiar atat de grav?" Am aflat, din relatarile clientei, ca a fost vorba de o indigestie care s-a rezolvat in timp relativ scurt. I-am spus ca ideea ca "s-a imbolnavit" este o interpretare.

b). Alternativele

Un alt tip de dovezi, usor identificabile, au fost cautarea unor alternative la interpretarea negativa a evenimentului. Astfel, pentru situatia in care clienta era convinsa ca mama sa a avut un accident, am constatat ca ea era fixata pe ideea ca aceasta era singura explicatie posibila pentru intarzierea mamei sale. I-am explicat ca, in mod obisnuit, pot fi si alte explicatii , cum ar fi: "Este blocata in trafic", "I s-a descarcat bateria de la telefon si nu a putut sa anunte". Prezentandu-i clientei si alte posibilitati mai putin amenintatoare, am ajutat-o pe clienta sa inceapa sa gandeasca mai realist despre situatiile provocatoare de anxietate cu care se confrunta. Printre intrebarile pe care i le-am adresat pentru a o ajuta sa genereze posibilitati alternative, au fost: "Ce altceva s-ar fi putut intampla?", "Care sunt alte posibilitati in situatia aceasta?".

c) Adoptarea unei alte perspective

Adolescentii pot aduna dovezi utile invatand sa priveasca situatiile din perspectiva altei persoane. De exemplu, a fost util pentru clienta sa-si imagineze ca ea era cea care intarzia si sa spuna daca mama ei ar gandi la fel. A relatat ca, din cate o cunoaste pe mama ei, cu siguranta si-ar face griji . Dar daca ar fi vorba despre tata? Clienta m-a asigurat ca in niciun caz tatal ei nu ar gandi la fel.

. Pasul 3: Evaluarea gandurilor pe baza dovezilor adunate

În aceasta etapa ,o intrebare utila la care trebuia gasit un raspuns a fost : "Dupa ce am analizat toate dovezile, totusi, cat de probanil este ca evenimentul negativ, in legatura cu care ma ingrijorez sa aiba loc?" Am invatat-o pe clienta cum sa analizeze toate dovezile pe care le-a generat si cum sa se decida asupra unei estimari realiste pe baza acestor dovezi. Ca strategie utila, am indrumat-o sa-si puna singura intrebarea: "Pe baza dovezilor, care ar fi probabilitatea ca lucrul rau la care ma astept sa se intample, chiar sa se intample?" Am urmarit prin aceasta, ca noua estimare sa fie mai redusa si rezultatul final sa fie un stil de gandire mai realist. Scopul dorit a fost de areduce estimarea probabilitatii de aparitie a evenimentului negativ si astfel, de a reduce anxietatea.

. Pasul 4: Analiza consecintelor evenimentului temut

Acest pas a avut rolul de a pune sub semnul indoielii consecintele evenimentului temut. Clienta a invatat cum sa identifice si sa puna sub semnul intrebarii consecintele asociate cu evenimentul temut. Întrebarile pe care am indrumat-o sa si le puna au fost de genul: Care este cel mai rau lucru care s-ar putea intampla in aceasta situatie? Sau "Care este cel mai rau scenariu, daca lucrul de care ma tem s-ar intampla cu adevarat in realitate?" De cele mai multe ori, raspunsul la aceste intrebari a constat in consecinte negative asteptate. Odata ce consecinta temuta a fost identificata, ea a putut fi tratata ca o predictie negativa si a putut fi analizata pe baza dovezilor. Astfel, desi este o eleva silitoare, unele dintre ingrijorarile majore ale clientei erau legate de scoala: de a lua note proaste, de a gresi la teme, de a intarzia. Spre exemplu, pentru predictia "Voi lua nota mica la test", am intrebat-o care ar fi consecinta cea mai grava. Ea mi-a raspuns ca profesorul ar tipa la ea. În continuare, am determinat-o sa caute dovezi pentru acest gand. Spre exemplu: "Cum poti sa stii sigura ca profesorul va striga la tine?" Clienta mi-a raspuns ca nu stie. Apoi am continuat: "S-a mai intamplat ca alti colegi sa ia note mici la teste?" Clienta a relatat ca s-a intamplat de multe ori. Cand am intrebat-o daca profesorul i-a certat sau a tipat la ei, mi-a raspuns ca nu, nu a spus nimic. Astfel, am convins-o pe clienta ca nu aveam prea multe dovezi care sa indice ca profesorul ar striga la ea daca ar lua o nota mica la scoala. Am determinant-o pe clienta sa recunoasca faptul ca o alternativa care ar putea fi pentru ca a luat o nota mica, ar fi ca profesorul sa nu spuna nimic. Dupa ce am analizat alternativele si am rugat-o pe adolescenta sa spuna ce altceva s-ar putea intampla, ea a mi-a raspuns ca profesorul ar putea doar sa-i spuna sa fie mai atenta data viitoare.

Cel mai important lucru pe care l-am considerat necesar sa-l subliniez, a fost faptul ca si daca se intampla cel mai rau lucru posibil, de cele mai multe ori nu este chiar atat de rau pe cat credem noi si putem gasi oricand solutii pentru a-i face fata. În acest sens, am indrumat-o pe clienta sa-si adreseze intrebari utile, cum ar fi: "Este cel mairau lucru care se poate intampla, chiar atat de rau?" si "Cum as putea sa fac fata acestei situatii?". I-am explicat, pe intelesul ei, ca formuland posibile strategii de coping, se creeaza un sentiment de control si competenta care va duce la reducerea anxietatii.

9. Exerasarea restructurarilor cognitive

La finalul sedintelor despre restructurarea cognitiva, m-am asigurat ca adolescenta a inteles : legatura dintre ganduri si emotii, tipurile de ganduri care duc la sentimente de anxietate si cum sa foloseasca dovezile pentru a schimba aceste ganduri si pentru a reduce anxietatea. De asemenea, am subliniat importanta exercitiului practic si a intaririlor pozitive(autorecompensa).

Pentru exersarea abilitatilor dobandite, am propus clientei mai multe fise cu exercitii, precum: exercitii pentru inregistrarea dovezilor si evaluarea gandurilor ingrijorate; exercitii de genul "gandirii de detectiv", in care adolescenta trebuia sa inregistreze evenimentul provocator de anxietate, predictia negativa pe care o realizeaza in aceasta situatie, dovezile gasite si un "gand calm" care sa reflecte o alta posibilitate alternativa, una care sa produca mai putina anxietate; exercitiul pentru "gandirea realista", in care sunt examinate consecintele evenimentului temut, iar in ultima parte, clienta trebuia sa noteze cel mai rau lucru care considera ca se putea intampla si modalitati in care ar putea sa-i faca fata. Exercitiile date ca tema pentru acasa au fost verificate la fiecare sedinta, oferind in acelasi timp, un feed-back adecvat.

Deoarece restructurarea cognitiva este o tehnica pe care clienta a considerat-o mai greoaie la inceput, am considerat necesar sa aloc doua sedinte numai pentru aceasta tehnica. Diferitele situatii cu care s-a confruntat clienta pe parcursul saptamanii, au fost discutate in detaliu. Astfel, in cateva din sedintele care au urmat, am dedicat o parte din timp discutarii temelor de restructurare cognitiva si corectarii dificultatilor.

10. Testarea predictiilor

Am considerat utila folosirea acestei metode deoarece ea este o modalitate foarte buna de a aborda patternurile rigide de gandire , mai cu seama in cazul anxietatii generalizate. Testarea predictiei se refera la investigarea unei predictii negative, prin testarea acesteia in vivo si prin adunarea unor dovezi din viata reala . Asfel, Denisa, pe langa faptul ca se ingrijoreaza pentru note, ei ii mai este teama, in permanenta, ca va intarzia la scoala, ca mama ei sa nu pateasca ceva rau. Testarea predictiilor a presupus imaginarea unui scenariu in care Alina intarzie in mod intentionat la scoala, pentru a testa ce se intampla. Gandul ei ingrijorat era "Voi avea mari probleme", iar rezultatul nu a fost atat de rau pe cat a prevazut clienta, ceea ce a oferit o dovada impotriva gandului ingrijorat. Aceasta tehnica a fost un precursor al expunerii in vivo pe care am abordat-o ulterior.

11. Relaxarea

În scopul relaxarii, am abordat cu clienta, o forma scurta a relaxarii progresive musculare, care are la baza procedurile descrise de Bernstein si Borkovek (1973, cit. Rapee, 2009). Aceasta tehnica implica tensionarea si apoi relaxarea unor grupe individuale de muschi, adaugand si imagini si formule relaxante. Am folosit relaxarea atat pentru a aborda simptomele somatice ale anxietatii, cat si pentru a tinti aspectele de ordin cognitiv ale acesteia.

Introducerea in procesul terapiei a antrenamentului de relaxare am facut-o prin a-i prezenta clientei ratiunea ce sta la baza acestei tehnici, precum si beneficiile folosirii ei. Pentru inceput, adolescenta a trebuit sa invete diferenta de a fi tensionat si a fi relaxat. Exercitiile au fost scurte , in jurul a cincisprezece minute, iar dupa ce a exersat in timpul sedintelor de terapie, am indrumat clienta sa le aplice si acasa.

12. Expunerea

Dupa ce am discutat cu clienta nevoia expunerii (testarea realitatii pas cu pas) , i-am explicat in ce consta aceasta tehnica si anume, confruntarea persoanei cu stimulii anxiogeni. Pentru a ilustra principiul reducerii anxietatii pe parcursul expunerii, am utilizat un grafic prin care am reprezentat modul in care nivelul anxietatii scade pe parcursul expunerii la situatia anxiogena.

Una dintre problemele majore ale Denisei era tendinta ei de a fi perfectionista, ceea ce inseamna ca ea evita in permanenta sa faca greseli. În consecinta, a fost dezvoltata o ierarhie a expunerii care a avut ca scop confruntarea adolescentei cu posibilitatea de a face greseli, pentru ca ea sa invete ca nu este o catastrofa daca se intampla sa greseasca. Mai intai am exersat cu clienta, expunerea in imaginar, apoi i-am recomandat sa exerseze expunerea in realitate.

Obiectivul Denisei: Sa nu fie deranjata foarte tare, daca se intampla sa faca greseli la scoala.

Deoarece Denisei ii era teama si sa mearga la doctor, a fost necesara colaborarea cu medicul de familie. În acest sens, a fost elaborata o scara de expunere ce avea in vedere expunerea la stimuli ce vizau acest domeniu. Obiectivul interventiei a constat in a o face pe Denisa sa tolereze injectiile si nu de a oface sa se simta confortabil cu ele.

Obiectivul Denisei: Sa mearga la doctor, fara sa resimta o frica foarte mare si sa poata tolera injectiile.

Antrenamentul asertiv

Am inceput prin a-i explica clientei sintagma " a fi asertiv", care reprezinta un mod de

comportament si de gandire pe care o persoana ar trebui sa-l manifeste in situatiile in care este nevoit sa-si exprime sentimentele, sa solicite ceva sau sa refuze ceva. Am informat-o pe adolescenta ca scopul este ca in urma antrenamentului asertiv, sa fie capabila sa comunice deschis, direct si clar, fiind mai degraba activa in urmarirea propriilor scopuri decat pasiva si neajutorata. De asemenea, am informat-o ca va putea sa-si accepte propriile limite si pe cele ale situatiei cu care se confrunta si sa fie constienta ca nu poate castiga intotdeauna.

Etapa finala

În cadrul sedintelor de incheiere, m-am asigurat ca atat clienta cat si familia acesteia

(mama acesteia), pleaca intelegand castigurile pe care clienta le-a obtinut si constientizand nevoia de a mentine aceste castiguri. Am subliniat faptul ca schimbarea s-a datorat atat muncii realizate, cat si tehnicilor utilizate. De asemenea am mai evidentiat si faptul ca finalul sedintelor oficiale nu inseamna neaparat incetarea schimbarilor, ci adolescenta trebuie sa continue sa exerseze ceea ce a invatat si mai ales, sa se confrunte cu situatiile de care se teme.

În cele din urma, am readus in discutie situatia recaderilor si am explicat ca intoarcerea anxietatii se poate intampla din mai multe motive. În unele cazuri, atunci cand persoana nu se mai confrunta cu dificultati, poate deveni mai comoda si nu mai pune in practica tehnicile pe care le-a invatat, iar anxietatea poate reveni gradual si pe nesimtite. Anxietatea poate reveni, de asemenea, si datorita unui eveniment major din viata, sau un numar infinit de alte evenimente care ataca increderea persoanei. Le-am asigurat atat pe clienta, cat si pe mama acesteia, ca recaderea poate fi contracarata pur si simplu revenind la abilitatile de baza si reincepand programul.

2. Recomandari pentru familie

Parintii trebuie sa se implice activ in procesul de atenuare a anxietatii la adolescenti. În cele ce urmeaza voi prezenta pasi practici pe care parintii ii pot urma pentru a controla si reduce anxietatea copilului sau:

. Un mijloc foarte important de a-i reda increderea in sine unui adolescent anxios este ca parintele sa continue sa fie "parinte". Parintele nu trebuie sa instituie domnia legii si sa-si trateze copilul ajuns adolescent ca pe un copil mic. Exista momente cand parintele trebuie sa spuna "nu" - comportamentelor inadecvate si periculoase cum ar fi noptile tarzii petrecute la calculator - si momente in care trebuie sa relaxeze regulile, de exemplu cand adolescentul este disperat dupa ultimul racnet in materie de moda.

. Adultii trebuie zilnic sa aprecieze si sa sublinieze succesele copilului accentuandu-le in fata altor membri ai familie (de exemplu in timpul cinei comune). Asta nu inseamna numai lucruri importante cum ar fi trecerea unui examen, poate sa cuprindasi lucruri minore, cum ar fi casi-a amintit sa-si sune bunica de ziua ei.

. E bine ca parintii sa nu fixeze standarde inalte pentru copiiilor.

. Este important ca adultii sa-i aminteasca adolescentului ca fiecare om este altfel, ca fiecare are talentele sale si ca nu trebuie sa faca tot ce fac prietenii sai sau tot ce este la moda in prezent.

. Atingerile gingase ale parintilor vor ajuta adolescentul sa recapete increderea in sine si in lumea inconjuratoare. Adolescentii care sunt imbratisati cresc avand un puternic sentiment al valorii personale.

. Parintii trebuie sa ia in considerare posibilitatile adolescentilor, sa nu ceara de la ei ceea ce acestia nu pot face. Daca adolescentul intalneste dificultati la o materie scolara, atunci mai bine adultii il vor ajuta suplimentar decat sa ceara de la el rezultate imediate. La cel mai mic succes obtinut la acest obiect este binevenit ca adolescentul sa fie laudat.

. Este pozitiv de a reduce la minim numarul de observatii si critici. Parintilor li se propune pe parcursul unei zile sa inscrie toate observatiile pe care vor sa le faca copilului. Iar seara se poate citi lista impreuna cu copilul. Adultii vor observa ca unele observatii nu isi au rostul, dar pot dauna copilului.

. În comunicarea cu copilul anxios este binevenit ca parintii sa nu submineze autoritatea persoanelor importante pentru copil ("Prietenul tau nu intelege nimic, mai bine asculta-ma pe mine!").

. Daca adultii nu sunt multumiti de comportamentul si realizarile copilului asta nu este motiv suficient pentru a nu-i oferi dragoste si suport. Adolescentul are nevoie sa stie ca este iubit si pretuit ca om.

. Parintii trebuie sa incurajeze copilul sa-si gaseasca un hobby .

Adolescentul are nevoie de pauze, de timp liber fara teme si insarcinari, de timp care sa-l dedice unui hobby indiferent daca este vorba de jocurile pe computer sau de iesitul in oras cu prietenii. Este important ca parintii sa incurajeze miscarea, inotul, vreun "sport deosebit" sau practicarea tehnicilor relaxante.

. Daca adolescentii nu sunt acceptati in anumite grupuri de prieteni, adultii ar putea insista discret sa-si gaseasca alte subiecte de interes si sa-si faca noi prieteni, cu care ar fi posibil sa aiba mai multe in comun.

. Se recomanda ca parintii sa nu le dea niciun motiv adolescentilor sa creada ca nu inteleg prin ce trec acestia daca nu vor ca ei sa-si destainuiasca grijile in alta parte.

. În timpul activitatilor in comun se poate folosi umorul. Umorul este si va ramane mereu una din armele cele mai eficiente impotriva anxietatii.

. Adultii trebuie sa fie consecventi in actiunile sale. Nu se poate interzice adolescentului fara nici un motiv ceea ce anterior ii era permis.

Recomandari pentru profesori

Profesorii, in lucrul cu copii si adolescentii anxiosi, pot tine cont de urmatoarele recomandari propuse in vederea diminuarii acesteia:

. Este necesar ca profesorii sa evite momente si jocuri competitive in care se iau in considerare viteza indeplinirii activitatilor ca de exemplu: "Cine este mai rapid?"

. Este indicat ca profesorii sa favorizeze ridicarea autoaprecierii elevului, sa-l laude mai des, dar sa nu uite ca elevul trebuie sa stie pentru ce este laudat.

. Pozitiv este si utilizarea prenumelui ori de cate ori se adreseaza adolescentului.

. În nici un caz elevul anxios nu trebuie sa fie comparat cu alti elevi.

. Nu se recomanda ca profesorii sa lanseze in fata elevului cerinte exagerat de ridicate la care acesta nu poate face fata.

. În aprecierea acestor elevi, trebuie sa se explice destul de minutios si clar nota pusa, observatiile, lauda, progresul. Nu trebuie sa se aprecieze activitatea in intregime, ci doar unele elemente, in special cele pozitive. În clasa trebuie creata o atmosfera, in care elevul se simte acceptat si stimat, indiferent de comportamentul si succesele sale.

. Un moment important in activitatea cu acesti copiii sau adolescenti este elaborarea criteriilor propriului lor succes (lor le este dificil sa-si aprecieze succesul, de aceea multe situatii reusite le considera nereusite). Pentru aceasta trebuie organizata, impreuna cu copilul sau adolescentul, o discutie asupra indicilor de succes al uneia sau altei situatii, de evidentiat care rezultat il considera reusit. Apoi trebuie scrise desfasurat criteriile pentru diferite situatii, dupa care, permanent in discutii e bine sa se recurga la aceste criterii, stimuland elevul spre aprecierea propriilor rezultate.

CONCLUZII

Anxietatea generalizata are o frecventa ridicata in adolescenta si duce la un comportament dezadaptativ, fiind periclitata functionarea normala a adolescentului in plan scolar, familial si social.

Anxietatea generalizata poate fi diminuata si ameliorata prin utilizarea programelor de interventie cognitive si comportamentale, care influenteaza pozitiv dezvoltarea, optimizarea si sustinerea afectivitatii adolescentului sau copilului, prin insusirea abilitatilor de autoreglare emotionala si personala, prin eliminarea inhibitiilor si prin dezvoltarea constituentelor esentiale ale constiintei de sine.

În urma aplicarii programului de interventie , in comportamentul celor doua adolescente aflate in studiu de caz, s-au produs urmatoarele modificari: diminuarea ingrijorarilor, atenuarea instabilitatii, emotivitatii, nervozitatii, tensiunii psihice, precum si a manifestarilor somatice.

Rezultatele obtinute arata ca aplicarea unui program de interventie psihoterapeutica de diminuare a anxietatii generalizate si a repecusiunilor acesteia are un impact pozitiv asupra dezvoltarii emotionale, si in special, a personalitatii adolescentului in intregime, si ca urmare, a reducerii anxietatii generalizate.

În comportamentul si in personalitatea subiectilor se profileaza calmul, increderea in sine, autocontrolul, capacitate mai mare de adaptare la situatii noi, un tonus psihic pozitiv si un echilibru emotional, diminuandu-se si atenuandu-se ingrijorarea, labilitatea, inconsecventa, sensibilitatea, iritarea, surescitarea, tensiunea psihica. Totodata, prin includerea subiectilor in activitati de interventie psihologica, a fost posibila reducerea nivelului anxietatii doar partial, de la un nuvel ridicat la unul moderat.

BIBLIOGRAFIE

APA (2000), APLR (limba romana), DSM IV- Manual de Diagnostic si Statistica al Tulburarilor

mentale, Tipografia Pegasus, Bucuresti

CHIRITA, R si V.(2002), Manual de psihiatrie clinica si psihologie medicala, Editura

Andrei Saguna, Constanta

DAFINOIU,I., VARGHA, J.L. (2005), Psihoterapii scurte - Strategii, metode, tehnici, Editura

Polirom, Iasi

DAVID, D. (2006), Tratat de psihoterapii cognitive si comportamentale, Editura Polirom, Iasi

DOBRESCU, I. (2003), Psihiatria copilului si adolescentului - Ghid practic, Editura Medicala,

Bucuresti

HOLDEVICI, I. (2009), Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentala, Editura Trei,

Bucuresti

HOLDEVICI, I., NEACSU V. (2008), Sisteme de psihoterapie si consiliere psihologica, Editura

Kullusius, Bucuresti

HOLDEVICI, I (2005), Psihoterapia cognitiv-comportamentala - Managementul stresului

pentru un stil de viata optim, Editura Stiintelor Medicale

HOLDEVICI, I. (1998), Psihoterapia tulburarilor anxioase. Frici, obsesii si fobii, Editura Ceres,

Bucuresti

HUBER, W. (1997), Psihoterapiile. Terapia potrivita fiecarui pacient, Editura Stiinta si tehnica,

Bucuresti

LAZARESCU, M. (coordonator pentru limba romana) (1998), ICD-10, Clasificarea tulburarilor

mentale si de comportament, Editura ALL, Bucuresti

LEAHY, R.L., HOLLAND, J.S. (2009), Planuri de tratament si interventii pentru depresie si

anxietate, Editura ASCR, Cluj-Napoca

PETROVAI, D. (2009), Tulburarile de anxietate la copii si adolescenti, Organizatia Salvati

Copiii, Bucuresti

RADU, I (1991), Introducere in psihologie, Editura Lincon, Cluj-Napoca

RAPEE, R.M. SI COLAB. (2009), Tratamentul anxietatii la copii si adolescenti , Editura ASCR,

Cluj-Napoca

TUDOSE, F. (2007), Psihopatologia si orientari terapeutice in psihiatrie, Editura Fundatia

Romania de Maine, Bucuresti