ADENOCARCINOMUL COLO-RECTAL - Epidemiologie, Etiopatogenie, Anatomie patologica, Diagnosticul clinic al cancerului colo-rectal, Diagnosticul paraclinic al cancerului colo-rectal

ADENOCARCINOMUL COLO-RECTAL

Epidemiologie

Cancerul colorectal reprezinta la ora actuala una din cele mai frecvente localizari ale bolii neoplazice si ramane o importanta cauza de mortalitate, in ciuda imbunatatirii programelor de screening și a rezecabilitatii. Ocupa locul al treilea intre cancere; la barbat dupa cancerul de prostata si plaman, iar la femei dupa cancerul de san și plaman. Prezinta o distributie geografica neuniforma, cu o incidenta mare in țarile industrializate (America de Nord, Noua Zeelanda) și minima in tarile Africii, Asiei și Americii Latine (cu exceptia Argentinei). Frecventa cancerului de colon este mai mare in mediul urban decat in cel rural.

Topografic, localizarea este inegala. Cu toate ca exista anumite diferente statistice , localizarea ce-a mai frecventa este la nivelul rectuluiv(22-40%), sigmoidului(20-26%) și colonului ascendent(21-22%).

Cancerul sincron al intestinului gros (definit ca tumoare distincta, care nu este metastaza celeilalte, diagnosticata pe parcursul a 6 luni), apare intre 1,5-8% din cazuri.

Etiopatogenie

In ciuda cercetarilor intense si complexe privind etiologia tumorilor maligne, in ciuda progreselor in cunoașterea biologiei tumorale si a rolului jucat de defectele genetice, nu exista inca afirmatii certe privind etiologia. Dintre factorii implicați in etiologia cancerului colorectal, cei de mediu sunt mai importanti decat cei genetici:

• Tumorile benigne colorectale: filiatia adenom – adenocarcinom este bine cunoscuta

Bolile inflamatorii colorectale dupa o perioada de latența de aprox. 10-15 ani( RCUH, boala Crohn). Nu exista dovezi sigure care sa ateste relația dintre boala diverticulara și cancer.

Dieta: Fibrele celulozice au rol protector prin mai multe mecanisme: prin volumul mare al scaunelor ce produce un efect de dilutie asupra bacteriilor din intestinul gros, prin accelerarea tranzitului intestinal și reducerea timpului de interferenta mucoasa – carcinogeni și prin diminuarea conversiei acizilor biliari primari in acizi biliari secundari. Teoria rolului pro­tector al fibrelor in cancerul de colon nu a acumulat suficiente dovezi stiintifice. Lipsa vegetalelor, in special a celor din familia cruciferelor (varza, conopida, brocoli), a fost avansata ca o cauza majora de cancer colorectal. Studii experimentale au demonstrat ca ingredientii activi ai acestor vegetale (indolii) inhiba activitatea carcinogenilor in inductia tumorilor gastro-intestinale. Rol protector pentru cancerul colo-rectal mai au mineralele (Ca, K, Se) și antioxidanții (vit. A, C, E și B-carotenii). La polul opus se gasește alimentația bogata in grasimi animale saturate și cele polinesaturate de tip N6. Grasimile nesaturate de tip N3 (grasimea de peste) au efect protector.

Iradierea: in special iradierea pelvina, in doza mare și dupa o perioada de latenta de aproximativ 10 ani;

Factori genetici: persoanele cu antecedente familiale de polipoza adenomatoasa familiala sau prezența sindromului canceros familiar non-polipozic (sindroamele Lynch Isi II ) sunt factori de risc asociați neoplasmului colorectal.

Acizii biliari și derivații lor. Metaboliții biliari și ai colesterolului, rezultați din degradarea bacteriana de la nivelul colonului pot fi considerați drept “promotori” ai carcinogenezei

Intervențiile chirurgicale pe tractul digestiv: ureterosigmoidostomia (risc de neoplasm sigmoidian in jurul stomei), chirurgia gastrica (rezecțiile Bilroth I și vagotomiile), colecistectomia (prin cresterea excretiei de acizi biliari), rezecțiile colice.

Factori hormonali : unii hormoni steroizi prin stimularea receptorilor specifici prezenți in mucoasa colonului au un efect promotor asupra proliferarii epiteliale.

Antiinflamatoarele nesteroidiene (aspirina) au fost dovediți ca factori protectori pentru neoplasmul colo-rectal.

Anatomie patologica

Macroscopic exista 5 tipuri de adenocarcinoame colorectale : ulcerativ; polipoid; anular (schiros sau stenozant), difuz infiltrativ (linita plastica); coloid (mucos).

Microscopic majoritatea cancerelor colorectale sunt adenocarcinoame cu diverse grade de diferențiere. Ceva mai rar dar cu malignitate sporita se pot intalni carcinoame mucipare sau anaplazice. Carcinomul epidermoid se intalnește la nivelul joncțiunii ano-rectale. Tumorile mezenchimale cu incidența excepționala, includ urmatoarele entitați: melanoblastomul, liposarcomul, limfomul, leiomiosarcomul, hemangiomul, etc.

Caile de diseminare a cancerului colorectal

Extinderea cancerelor colorectale se face local și la distanța folosind urmatoarele cai: intramurala, limfatica, venoasa, intraluminala, perineurala, intraperitoneala.

Extensia intramurala prin submucoasa se face pro­gresiv, in toate direcțiile. Limita topografica a extensiei intramurale are importanța in stabilirea segmentului de colon/rect ce urmeaza a fi rezecat. Parerile converg in aprecierea limitei infiltrației submucoase la 10 cm pe colon respectiv 2 cm pe rect.

Diseminarea limfatica constituie modul obisnuit de extindere. Dupa invazia retelei intraparietale, diseminarea cuprinde succesiv ganglionii epicolici, paracolici, intermediari si regionali (centrali).

Diseminarea venoasa (hematogena) este conse­cinta penetratiei tumorale in venele colice/rectale si a antrenarii celulelor neoplazice in sangele venos. Prin teritoriul venos portal se produc diseminarile in ficat,  iar pe calea venelor lombare si vertebrale la nivelul plamanilor. Celulele neoplazice care depa­sesc filtrul capilar hepatic sau pe cel pulmonar se pot grefa in orice organ (rinichi, glande supra­renale, oase si ovar).

Diseminarea intralumenala: celulele maligne se pot detasa spontan, in timpul examinarilor endoscopice sau a manevrelor intraoperatorii, grefandu-se oriunde pe suprafata mucoasei lezate.

Metastazarea peritoneala: cand cancerul depaseste seroasa, celulele tumorale se pot exfolia de pe suprafata neoplaziei implantandu-se, gratie lichidului peritoneal si miscarilor peristaltice, oriunde in cavitatea peritoneala; cel mai frecvent la nivelul fundul de sac Douglas (infiltratia neoplazica Blumer), la nivelul ovarelor (tumori Kruckenberg) sau in marele epiploon (epiploita neoplazica).

Stadializarea cancerului colo-rectal

Stadializarea cancerului colorectal este necesara pentru incadrarea uniforma a pacienților in stadii clinice și planificarea strategiei terapeutice. Cele doua sisteme majore utilizate sunt: clasificarea Dukes(1932), remediata de Astler și Coller(1954) și apoi de catre Turnbull (1967) și respectiv sistemul de stadializare TNM, propus de Uniunea Internationala Impotriva Cancerului(UICC).

Stadializarea Dukes-Coller

Este stadializarea cel mai des intalnita in practica, cuprinzand urmatoarele clase :

Stadiul A: tumora limitata la mucoasa/submucoasa, fara metastaze ganglionare;

o      A1 – tumora nu depașește mucoasa;

o      A2 – este prezenta invazia submucoasei.

Stadiul B: tumora limitata la peretele intestinal, fara metastaze ganglionare;

o      B1 – tumora nu depașește musculara proprie;

o      B2 – tumora depașește musculara proprie.

Stadiul C1: sunt prezente metastazele ganglionare;

o      C1: B1 cu metastaze ganglionare;

o      C2: B2 cu metastaze ganglionare

Stadiul D: metastaze la distanța

Stadializarea TNM

Acest sistem indentifica extinderea invaziei tumorale, statusul nodulilor limfatici regionali și prezența metastazelor.

1       Tumora primara (T)

Tx: tumora primara nu poate fi localizata

T0: nu se evidențiaza tumora in piesa rezecata

Tis: carcinom in situ

T1: invadeaza submucoasa

T2: invadeaza musculara proprie

T3: depașește mucoasa proprie și patrunde in subseroasa sau in țesuturi neperitonealizatepericolice sau perirectale

T4: tumora perforeaza peritoneul visceral sau invadeaza direct alte organe și structuri

2       Noduli limfatici regionali(N)

Nx: nu pot fi evaluați

N0: nu se evidențiaza metastaze ganglionare

N1: metastaze in 1-3 ganglioni pericolici sau perirectali

N2: metastaze in peste 4 ganglioni

N3: metastaze in grupul ganglionar principal ,de-a lungul vaselor mezenterice.

Metastaze la distanta (M)

Mx: prezența metastazelor nu poate fi evaluata

M0: nu exista metastaze la distanța

M1: metastaze la distanța prezente

Pe baza acestor parametrii se descriu 4 stadii. Pentru o cat mai fidela apreciere a prognosticului, in stadializarea TNM s-au introdus și elemente obținute dupa efectuarea tratamentului chirurgical și a examenului patologic. Astfel a aparut clasificarea pTNM (post-terapeutica).

Pentru stadializarea malignitații se mai are in vedere gradingul tumoral (G) cu clasele: G1 (forme diferențiate ), G2(mediu diferențiate) și G3 (forme nediferențiate).

Diagnosticul clinic al cancerului colo-rectal

In momentul diagnosticului, marea majoritate a pacienților cu adenocarcinom colo-rectal sunt simptomatici. Simptomatologia clinica depinde de localizarea, marimea și aspectul macroscopic al tumorii:

Modificarea tranzitului intestinal este primul simptom care ar trebui sa atraga atenția pacientului. Inițial apare tendința la constipație ce se agraveaza progresiv și nu cedeaza la folosirea laxativelor sau purgativelor. In localizarile recto-sigmoidiene putem intalni scaune diareice. Neoplasmele rectale dau senzația de defecație incompleta. Alternanța constipație-diaree este consecința evacuarii intermitente a materiilor fecale acumulate deasupra obstacolului tumoral.

Durerea in fazele inițiale este vaga și puțin precisa ca și localizare. Cel mai frecvent este data de distensia colonului supraiacent obstacolului tumoral. Durerea constanta este semn al extensiei locale cu invazia structurilor vecine. Durerile abdominale cu iradiere dorsala pot fi consecința invaziei retroperitoneale a unui neoplasm colon ascendent/descendent. Durerea in cancerul rectal este in general un semn nefavorabil. Tenesmele rectale implica dezvoltare la nivelul ampulei rectale a unor tumori exofitice mari.

Hemoragia de la nivelul tumorii este adesea redusa cantitativ și deseori nesesizata de bolnav. In hemoragiile oculte, pacienții prezinta anemie, fatigabilitate și dispnee, acuze ce caracterizeaza mai frecvent cancerul cecului și colonului ascendent. Tumorile rectale sau de joncțiune recto-sigmoidiana prezinta rectoragii cu sange roșu, proaspat, asemanator hemoragiilor de origine hemoroidala.

Manifestarile generale includ astenia, inapetența, scaderea ponderala pana la cașexie și se datoreaza in principal factorului de necroza tumorala cu efect asupra metabolismului adipocitelor. Sindroamele paraneoplazice sunt rare in cancerul colorectal, dar pot fi revelatoare pentru diagnostic determinand manifestari neurologice,  osteo-articulare (dureri osoase, fracturi patologice), dermatologice (acantosis nigricans, pemfigus, piodermita gangrenoasa), manifestari endocrine și vasculare (tromboflebita migratorie)

Exista o oarecare caracteristica a simptomatologiei in funcție de localizarea topografica:

Cancerul de colon drept: tabloul clinic este dominat de anemia secundara hemoragiilor oculte, tradusa prin astenie, scaderea capacitații de efort, dispnee, paloare tegumentara. O anemie la un pacient trecut de 40 de ani trebuie considerata ca avand o posibila etiologie neoplazica. Tulburarile de tranzit sunt mai rare decat in localizarile pe colonul stang (de obicei este prezenta diareea). Durerile apar in formațiunile voluminoase, cu inflamație peritumorala fiind localizate in fosa iliaca dreapta.. Exista un meteorism moderat , iar febra este foarte frecventa deoarece aceste tumori voluminoase sunt adesea infectate. Prezența unei formațiuni tumorale palpabile la nivelul hemiabdomenului drept poate fi primul semn revelator al unui neoplasm colonic drept; se preteaza la confuzia cu un bloc apendicular in localizarile cecale respectiv cu plastronul pericolecistic in localizarile la nivelul unghiului hepatic.

Cancerul de colon transvers prezinta o simptomatologie de imprumut datorita relațiilor stranse cu stomacul, pancreasul și colecistul. Tulburarile dispeptice (grețuri, balonari, jena abdominala postprandiala) pot fi ușor puse pe seama unei gastroduodenite, a unei dischinezii biliare sau a unei colite pana in momentul apariției complicațiilor evolutive tumorale (ocluzie, hemoragie). Fistulele gastro-colice sau colo-enterale se manifesta prin diaree, varsaturi fecaloide cu alterarea grava a starii generale.

Cancerul colonului stang. Tabloul clinic este dominat de tulburarile de tranzit intestinal. Constipația brusc aparuta, cu evoluție progresiva poate fi intrerupta de debacluri diareice. Alteori constipația alterneaza cu scaunele diareice sau este inlocuita de o falsa diaree. Rareori tumora este palpabila. Cancerele colonului stang sunt in general stenozante dezvoltand sindroame subocluzive sau ocluzive.

Cancerul rectului. Primele manifestari constau in apariția rectoragiilor cu sange proaspat situat pe suprafața bolului fecal. De multe ori apar evacuari de mucus amestecat cu puroi sau sange. Modificarea ritmului defecației implica atat frecvența cat și consistența scaunului: pacientul prezinta constipație, episoade diareice ce alterneaza cu constipația sau scaune fluide, moi. In localizarile joase apar modificari de forma ale bolului fecal (scaun in forma de creion).

Complicațiile cancerului colorectal ce determina prezentarea pacientului in serviciul de urgența sunt:

1       Ocluzia intestinala: se poate produce prin obstrucție in cazul tumorilor stenozante (pe valva  ileocecala, colon transvers, descendent, sigmoid sau rect )

2       Perforația colonului in cavitatea peritoneala cu tablou clinic de peritonita severa (stercorala); se poate produce fie la nivelul tumorii ulcerate, fie diastatic la nivelul cecului in cazul tumorilor stenozante ce produc ocluzie;

3       Fistule colo-vezicale sau colo-vaginale in cancerul de recto-sigmoid cu invazia structurilor adiacente;

4       Hemoragia: de obicei redusa cantitativ, mai rar abundenta se manifesta sub forma de melena sau rectoragii cu sange proaspat ce sperie pacientul și-l aduce la doctor. De obicei tratamentul conservativ oprește hemoragia. In caz contrar se intervine chirurgical.

Diagnosticul paraclinic al cancerului colo-rectal

Explorarile obisnuite de laborator nu ofera ele­mente specifice pentru diagnosticul cancerului de colon. Putem gasi: anemie hipocroma microcitara de tip feripriv, hipoproteinemie, leucocitoza, VSH crescut, fosfataza alcalina si gama-glutamil-transpeptidaza de asemenea crescute (posibil metastaze hepatice).

Markerii tumorali nu au indreptațit speranțele aparute odata cu descoperirea lor existand multiple afecțiuni in care se inregistreaza valori crescute. Markerii utilizați pentru tumorile colo-rectale sunt in principal antigenul carcinoembrionar (ACE) și antigenul carbohidrat 19.9 (CA 19-9). Nu au specificitate de boala sau de organ, avand rol in evaluarea radicalitații actului terapeutic (trebuie sa scada sau sa se normalizeze dupa intervenția chirurgicala) precum și in depistarea recidivelor. Valorile normale ale antigenului carcinoembrionar nu depasesc 0.5 ng/ml.

Determinarea sangerarilor oculte. Testul Haemocult permite depistarea precoce a sangerarilor oculte in cancerul colorectal. Are o sensibilitate de 89%, o specificitate de 92% și o valoare predictiva pentru cancer de 22-58%. Acest test se bazeaza pe utilizarea unor bandelete impregnate cu guaiac, care in prezența activitații pseudoperoxidazice a hemoglobinei determina o reacție de culoare. Aceste teste au fost imbunatațite cu timpul astfel incat in prezent exista mai multe generații: Haemocult I, Haemocult II. Costul sau este in constanta diminuare. Daca eficacitatea testului in cadrul unor programe de screening este controversata, a devenit in schimb clar ca pe grupuri selecționate, testate bianual, rezultatele depistarii precoce a cancerului s-au validat prin reducerea considerabila a mortalitații.

Invesigația radiologica:

o    Radiologia abdominala simpla este utila in investigarea pacientului venit in urgența pentru ocluzie sau perforații intestinale; in afara acestora nu aduce informații utile.

o      Irigografia este metoda radiologica cea mai eficienta pentru diagnosticul cancerului de colon; ușor de efectuat in orice serviciu de radiologie și cu rezultate corecte in aproximativ 90% din cazuri. Tehnica cu dublu contrast este de preferat, rezultatele fiind superioare procedeului clasic. Imaginile obișnute sunt: lacuna, stenoza si stopul. Ea poate obiectiva o eventuala fistula intre rect și organele vecine (vagin sau vezica urinara) și furnizeaza date asupra morfologiei recto-colonului a carei cunoaștere este utila in stabilirea tehnicii chirurgicale.

Investigația endoscopica (colonoscopia) da posibilitatea investigarii vizuale directe a intregului colon și a recoltarii de material pentru examenul histologic. Este considerata complementara explorarii irigografice, iar asocierea cu aceasta ridica corectitudinea diagnosticului la 95-98%. Permite de asemenea vizualizarea cancerelor sincrone sau coexistența unor leziuni precanceroase (polipi). Metoda permite de asemenea ablația unor formațiuni mici cu ajutorul ansei diatermice. Este utila și in urmarirea postoperatorie.

Ultrasonografia

o      Ecografia abdominala este o metoda neinvaziva, rapida, ieftina , reproductibila, dar care depinde de experiența ecografistului. Poate evidenția tumora, adenopatiile loco-regionale, metastazele hepatice de peste 1 cm diametru, ascita carcinomatoasa.

o      Hidrosonografia consta in clisma asociata cu ecografie abdominala. Prin umplerea cu lichid a colonului se pot evidenția tumori intralumenale.

o      Ecografia endorectala permite un studiu ecografic al peretelui rectal iar prin traversarea peretelui rectal permite un studiu al linfonodulilor și al atmosferei perirectale.

Corespondența ecografica a invaziei locale:

uT1: respectarea stratului hiperecogen median (muscularis mucoasa);

uT2: respectarea stratului hiperecogen periferic (muscularis propria);

uT3: ruperea stratului hiperecogen periferic, cu invazia tesuturilor perirectale;

uT4: invazia organelor adiacente.

Tomografia computerizata permite decelarea tumorii, a ganglionilor mariți de volum, a metastazelor hepatice mai mici de 1 cm cu posibilitatea biopsiei ghidate, a ascitei.

RMN superioara ecografiei și tomografiei computerizata pune in evidența tumoarea si metastazele, dar prețul de cost ridicat o face rar folosita

Diagnosticul diferențial al cancerului colo-rectal

Afecțiunile cu care se impune diagnosticul diferențial difera in funcție de localizarea topografica a cancerului colo-rectal:

Cancerul de colon drept: apendicita acuta, blocul apendicular, mucocelul apendicular, boala Crohn ileo-cecala, TBC ileo-cecala, tiflitele infecțioase supurate, tumori retroperitoneale, colecistopatii, cancer gastric, limfoame;

Cancerul colonului stang: diverticulita sigmoidiana, endometrioza, colita ulceroasa, limfogranulomatoza benigna, etc.

Cancerul rectal: RCUH, teleangiectazia rectala, ulcerațiile rectale, leziunile rectale veneriene, hemoroizi, polipi rectali, tumorile rectale benigen, etc.

Tratamentul cancerului colo-rectal

1. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical se bazeaza pe ințelegerea anatomiei și a mecanismelor de invazie a cancerului colorectal. Problemele majore care se puneau la inceputurile chirurgiei colo-rectale (secolul XlX) sunt valabile și astazi: supurațiile de plaga și fistulele de anastomoza. Asepsia, antisepsia și descoperirea antibioticelor au redus spectaculos morbiditatea și mortalitatea postoperatorie (40% la sfarșitul secolului XlX, sub 10% astazi)

Conceptul modern care asigura un procedeu curativ inplica:

-exereza larga a tumorii și segmentului colic purtator/ mezorectului;

-indepartarea ariei ganglionare de drenaj.

1.1.Evaluarea preoperatorie

Evaluarea preoperatorie necesita examinarea intregului colon, preferabil prin colonoscopie, pentru diagnosticarea existenței unui eventual cancer sincron. Aceasta etapa preoperatorie include de asemenea un examen computer-tomograf sau ecografic pentru decelarea metastazelor hepatice și pulmonare. Se impune de asemenea efectuarea hemogramei pentru detectarea anemiei hipocrome sideroprive ce necesita corecție preoperatorie, iar la pacienți fara metastaze detectabile, determinarea nivelului seric al antigenului carcinoembrionar cu semnificație in supravegherea post-operatorie.

1.2.Pregatirea preoperatorie

Inainte de operație pacientul trebuie adus in cea mai buna stare fizica si mentala. Pregatirea preoperatorie vizeaza o pregatire generala (corectarea anemiei, hipoproteinemiei, a dezechilibrelor hidro-electrolitice, compensarea afecțiunilor cardio-vasculare, hepatice sau pulmonare ale pacientului) și o pregatire locala. Scopul pregatirii locale a colonului urmarește diminuarea cantitativa a conținutului intestinal (pregatirea mecanica) și scaderea septicitații colice (pregatirea antiseptica).

Metode de pregatire mecanica:

a.     Metoda clasica (standard) prezinta inconvenientul unei pregatiri de durata ce crește mult numarul zilelor de spitalizare. Cu o saptamina inainte de intervenție se instituie o dieta saraca in fibre celulozice (fara fructe și legume) și bogata in proteine (carne, lactate, oua). Purgativele se administreaza in zilele 4,3 și 2 preoperatorii, iar in preziua interventiei se fac 3 clisme.

b.     Metoda Wash-out (de ingestie a soluțiilor saline): se administreaza pe o sonda nazogastrica montata in prealabil aprox. 6-12 l de soluție salina intr-un interval de 4-6 ore. Determina edem al pereților abdominali, meteorism, grețuri, colici abdominale. Se contraindica la bolnavii cardiaci, hipertensivi, cu afecțiuni hepatice sau renale.

c.       Metoda cu Fortrans este metoda ce se folosește la ora actuala. Soluția de Fortrans nu se absoarbe in intestine, nu atrage apa și electroliții in lumenul intestinal și nu produce edem in peretele colonului. Este nedegradabila ș nemetabolizabila de catre  flora intestinala. 3-4 plicuri de Fortrans se dizolva intr-un litru de apa fiecare și apoi se ingera in dupa-amiaza zilei ce precede intervenția chirurgicala.

Profilaxia antimicrobiana. Se facea concomitent cu pregatirea mecanica prin administrarea orala de antibiotice (eritromicina, neomicina sau metronidazol). Astazi se realizeaza prin administrarea pre-, intra- și post-operator a unei doze cefalosporina de generația a II-a.

Exista autori care raporteaza scaderea morbiditații postoperatorii folosind metoda fast-track de pregatire a colonului: clisma și antibiotic pre-seara și in dimineața intervenției și ingerarea a 250 ml Glucoza 10% (in dimineața intervenției)

1.3.Tehnica operatorie

1.3.1. Intervenții cu intenție curativa

Intervențiile cu caracter de radicalitate sunt efectuate in raport cu topografia vaselor sanguine și implica rezecția tumorii impreuna cu teritoriul limfatic de drenaj. Tipurile cele mai frecvente de operații radicale difera in funcție de localizarea tumorii:

Hemicolectomia dreapta se recomanda cand tumora este localizata pe cec sau colonul ascendent și presupune indepartarea ultimilor 10 cm din ileonul terminal, cecul, ascendentul și 1/3 proximala a colonului transvers. Se ligatureaza și secționeaza artera ileo-biceco-colica, artera colica dreapta și ramul drept al colicei medii (hemicolectomia dreapta standard) realizandu-se in acest fel și extirparea ganglionilor regionali cu excepția celor centrali situați la originea arterei mezenterice superioare. Daca tumora este localizata la nivelul flexurii hepatice este necesara ligatura arterei colice medii la origine, ceea ce impinge lungimea colonului transvers rezecat spre 1/3 stinga (hemicolectomie dreapta largita). Unii autori considera ca in cancerul cecal se poate pastra flexura colica dreapta (hemicolectomie dreapta limitata).

Rezecția segmentara de colon transvers implica ligatura arterei colice medii la origine, cu indepartarea colonului transvers (fara flexurile colice), a epiplonului și evidare ganglionara corespunzatoare. Se practica pentru tumorile localizate la nivelul transversului. Tumorile localizate pe flexurile colice se indeparteaza print-o hemicolectomie (dreapta sau stanga) largita.

Hemicolectomia stanga implica ligatura și secționarea arterei mezenterice inferioare la origine și a venei sub marginea inferioara a pancreasului cu indepartarea 1/3 distale a colonului transvers, a descendentului și buclei sigmoidiene realizandu-se apoi o anastomoza transverso-rectala. Chirurgia cancerului de colon stang cunoaște insa și situații particulare. Pentru tumorile localizate la nivelul colonului descendent se ligatureaza colica stanga și una sau doua artere sigmoidiene realizandu-se o anastomoza transverso-sigmoidiana (hemicolectomie stanga limitata). In cancerele localizate la nivelul buclei sigmoidiene, se ligatureaza doua sau trei ramuri sigmoidiene urmata de o rezecție segmentara de sigma cu anastomoza colocolica.

In cancerul rectal superior sau cancerul joncțiunii recto-sigmoidiene se ligatureaza artera rectala superioara și ultima (sau ultimele doua) sigmoidiene, chirurgul efectuand o rezecție recto-sigmoidiana anterioara (operația Dixon) cu anastomoza colo-rectala.

Pentru cancerele rectale mijlocii si cele situate deasupra ridicatorilor anali se practica rezectia anterioara joasa de rect cu excizia completa a mezorectului si anastomoza joasa colorectala sau coloanala manual sau cu stappler mecanic.

Amputația abdomino-perineala (Miles) este o exereza larga ce indeparteaza rectul, anusul impreuna cu aparatul sfincterian, atmosfera conjunctiva perirectala și pielea marginii anale, realizand de fapt o pelvectomie posterioara. Este o operație mutilanta care in afara faptului ca se soldeaza cu un anus iliac stang definitiv, poate determina tulburari genitale și urinare. Se practica in cancerele rectale joase și cancerele anale, dar sunt chirurgi care indica intervenția și in cancerele rectale mai sus situate intrucat procedeul a obținut cele mai bune rezultate la distanța.

1.3.2.  Intervenții paleative

Operațiile paleative se adreseaza unor tumori inoperabile prin extensie locoregionala sau diseminare la distanța complicate cu hemoragie, stenoza sau perforație. Din aceasta categorie fac parte derivațiile interne respectiv externe. In toate localizarile in care dedesubtul tumorii inextirpabile și stenozante, exista un segment colic disponibil pentru anastomoza se prefera intotdeauna un pocedeu de derivație interna; in cancerele de colon drept se realizeaza o ileo-transverso-anastomoza iar in cancerele de colon descendent transverso-sigmoido-anastomoza. In localizarile sigmoidiene joase sau rectosigmoidiene, se impune colostomia in multiplele ei variante.

In cancerele rectale joase, pentru pacienții nepotriviți chirurgiei majore sau pentru cei care refuza intervenția radicala se poate practica excizie locala transanala (TEM). Tumorile rectale joase, de dimensiuni mici, exofitice, pediculate, mobile pe planurile profunde, bine diferențiate și fara invazia peretelui rectal se preteaza unei asemenea abordari.

Chirurgia metastazelor hepatice poate fi simultana (de preferat) sau secundara rezecției tumorale. Se practica metastazectomii sau hepatectomii, mai ales pentru metastazele care sunt unice sau grupate și care nu necesita un sacrificiu parenchimatos mare.

1.3.3.  Intervenții in urgența

Operațiile in urgența pentru complicații ale cancerului de colon se desfașoara pe un teren nefavorabil cu stare generala a bolnavilor profund agravata de rasunetul complicației și pe un intestin nepregatit.

Ocluzia reprezinta cea mai frecventa complicație a cancerului colonic. In tumorile ocluzive ale colonului drept, in general se poate realiza o hemicolectomie dreapta cu ileo-transversostomie. In ocluziile tumorale ale colonului stang se prefera rezecția segmentului tumoral cu inchiderea capatului distal și colostomie temporara (operația Hartmann), urmand ca dupa 8 saptamani sa se realizeze repunerea in tranzit.

In tumorile sangerande se practica rezecția colica chiar in prezența diseminarilor neoplazice.

Perforația tumorala sau diastatica este urmata de instalarea unei peritonite hiperseptice pe un organism tarat, suferind. In aceste condiții se prefera efectuarea unei intervenții de tip Hartmann. Toaleta cavitații peritoneale cu ser fiziologic cald in cantitate mare și drenajul peritoneal multiplu se impun.

1.4. Ingrijirea postoperatorie

Ingrijirea post-operatorie ridica probleme atat datorita terenului fragil, tratat (neoplasm, anemie, varsta) cat și particularitaților chirurgiei colice (teren septic). Ingrijirea de ordin general este comuna oricarei intervenții abdominale majore. Se va acorda atentie identificarii unor posibile complicatii generale cardiace, pulmonare, renale sau circulatorii. Trombembolismul poate fi o complicatie redutabila in chirurgia colonului. Se va urmari plaga postoperatorie avand in vedere potentialul mare de supuratie a plagii dupa interventiile pe intestin. Se vor monitoriza atent functiile clinice, parametri biochimici, tuburile de dren si paraclinic (ecografic, CT) pentru identificarea precoce a semnelor de fistula anastomotica, cea mai redutabila complicatie dupa interventiile colorectale. Reluarea alimentatiei poate fi concomitenta cu reluarea tranzitului sau mai precoce si se produce de obicei in zilele 1-2 postoperator. Antibioticele sunt necesare pe o perioada de 1-5 zile postoperator, sub forma unei asocieri care sa acopere o gama larga de germeni. Aceasta este utila avand in vedere componenta anaeroba a florei intestinale.

2. Tratamentul adjuvant

2.1.Radioterapia

Printre metodele de terapie adjuvanta, radioterapia reprezinta o metoda de tratament pentru cancerul colorectal in plin progres.

Are un rol important in tratamentul pacienților cu tumori rectale in stadiul B2 sau C. Radioterapia inlatura țesutul tumoral perirectal și crește șansa de vindecare. Nu crește gradul de supraviețuire, dar scade rata de apariție a recidivelor. Preoperator poate fi indicata la pacienții cu tumori mari, potențial nerezecabile, pentru a micșora masa tumorala pana la nivele acceptabile.

Reacțiile adverse sunt numeroase și includ: diaree tranzitorie, iritație peritoneala, cistita radica.

2.2. Chimioterapia

Chimioterapia este indicata ca și tratament adjuvant la pacienții cu stadiul trei și patru de boala. Asocierea concomitenta a radioterapiei s-ar parea ca are rezultate superioare, prin potențarea efectului.

2.3. Terapia endoscopica

Se folosește ca terapie paliativa in cancerele rectale obstructive in vederea ameliorarii temporare a simptomatologiei la pacienții cu risc operator inacceptabil sau la care tumora este incurabila in momentul diagnosticului. Se pot plasa proteze transtumorale pe cale endoscopica paleativ.

1.4.           Imunoterapia

Imunoterapia utilizeaza substanțe naturale produse de catre sistemul imun. Aceste substanțe pot sa omoare celulele tumorale, sa le incetineasca inmulțirea și creșterea sau sa activeze sistemul imun al pacientului pentru a putea lupta mai eficient impotriva cancerului.

Bibliografie:

1.            Locker GY, Lynch HT. Genetic factors and colorectal cancer in Ashkenazi Jews. Fam Cancer, 2004, 3:215.

2.            Okuno K. Surgical Treatment for Digestive Cancer. Dig Surg. 2007, 24 (2): 108-114.

3.            Kitano S, Kitajima M, Konishi F, Kondo H, Satomi S, Shimizu N; Japanese Laparoscopic Surgery Iop Study Group. A multicenter study on laparoscopic surgery for colorectal cancer in Japan. Surg Endosc. 2006; 20(9): 1348-1352

4.            Monga DK, O’Connell MJ. Surgical adjuvant therapy for colorectal cancer: current approaches and future directions. Ann Surg Oncol. 2006; 13(8): 1021-1034.

5.            Goyle S, Maraveyas A. Chemotherapy for colorectal cancer. Dig Surg. 2005, 22(6): 401-414.

6.            Sasson AR, Sigurdson ER. Surgical treatment of liver metastases. Semin Oncol. 2002; 29(2): 107-118.

7.            Saunders M, Iveson T. Management of advanced colorectal cancer: state of art. Br J Cancer. 2006;95(2): 131-138.

8.            Tytherleigh MG, McC Mortensen NJ. Options for sphincter preservation in surgery for low rectal cancer. Br J Surg 2003; 90:922–933

9.            Junginger T, Kneist W, Heintz A. Influence of identification and preservation of pelvic autonomic nerves in rectal cancer surgery on bladder dysfunction after total mesorectal excision. Dis Colon Rectum 2003; 46:621–628.

10.        Kyj Law WL, Chu KW. Abdominoperineal resection is associated with poor oncological outcome. Br J Sur 2004; 91:1493–499.

11.        Dehni N, McFadden N, McNamara DA, Guiguet M, Tiret E, Pargj R. Oncologicbresults following abdominoperineal resection for adenocarcinoma of the low rectum. Dis Colon Rectum 2003; 46:867–874.

12.        Sharma A, Hartley J, Monson JR. Local excision of rectal tumors. Surg Oncol 2003; 12:51–61

13.        Jk Leong AF. Total mesorectal excision (TME)—twenty years on. Ann Acad Med Singapore 2003; 32:159–162.

14.        Kressner U, Graf W, Mahteme H, PahJman L, Glimelius B. Septic complications and prognosis after surgery for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2002;45:316–321.

15.        Phang PT, MacFarlane JK, Taylor RH, et al. Effect of emergent presentation on outcome from rectal cancer management. Am J Surg 2003; 185:450–454.

16.        Vironen JH, Sainio P, Husa AI, Kellokumpu IH. Complications and survival after surgery for rectal cancer in patients younger than and aged 75 years or older. Dis Colon Rectum 2004; 47:1225–1231

17.        Paty PB, Nash GM, Baron P, et al. Long-term results of local excision for rectal cancer. Ann Surg 2002; 236:522–529.

18.        Chambers WM, Khan U, Gagliano A, Smith RD, Sheffield J, Nicholls RJ. Tumour morphology as a predictor of outcome after local excision of rectal cancer. Br J Surg 2004; 91:457–459

19.        Kneist W, Heintz A, Junginger T. Major urinary dysfunction after mesorectal excision for rectal carcinoma. Br J Surg 2005;92:230–234.