Anemia din insuficienta renala cronica

Anemia din insuficienta renala cronica

Anemia se intalneste aproape intotdeauna in insuficienta renala cronica si are la baza mecanisme complexe. În producerea anemiei renale intervin doua grupuri de mecanisme patogenice:

Scaderea productiei de eritrocite(prin reducerea eritropoezei)

Scaderea duratei de viata a eritrocitelor

Rolul principal il are reducerea eritropoezei ca urmare a scaderii productiei de eritropoetina renala.

Eritropoetina este produsa in principal in rinichi, ca raspuns la hipoxie si apoi este secretata in plasma.

Nivelul plasmatic al eritropoetinei este crescut la pacientii anemici, invers proportional cu nivelul hemoglobinei. Pacientii cu uremie prezinta de obicei o scadere marcata a productiei de eritropoetina si niveluri plasmatice scazute.

La pacientul cu IRC formatiunile juxtaglomerulare care produc eritropetina sunt lezate. Astfel stimularea eritropoezei ramane dependenta de eritropoetina produsa de teritoriile extrarenale, insuficienta pentru o eritropoeza normala.

Alti factori incriminati in reducerea eritropoezei:

Inhibitia eritropoezei prin:

a.  toxinele uremice;

b. hiperparatiroidism.

Tulburari ale metabolismului fierului prin:

a.  scaderea absorbtiei intestinale dupa tratament cu saruri de aluminiu;

b. scaderea incorporarii fierului in precursorii eritrocitari(datorita toxinelor uremice);

c.  sechestrarea fierului in macrofage(infectii, inflamatii, neoplazii);

d. pierderi cronice de sange.

Carente de aminoacizi, histidina, acid folic si vitamina B₁₂ prin:

a.   regim alimentar hipoproteic;

b.   pierderi prin dializor.

La pacientii cu IRC durata de viata a eritrocitelor este scazuta la 40-90 de zile. În prezenta unui eritron normal aceasta scadere a duratei de viata a eritrocitelor nu este suficient de importanta pentru a produce anemie.

Alte cauze de anemie in IRC:

Hemoliza se produce mai ales prin defect extracorpuscular, prin modificari microangiopatice care provoaca lezarea membranei eritrocitelor cu aparitia de eritrocite fragmentate (schizocite) cu durata de viata mai scurta. La aceasta se adauga existenta unui factor plasmatic anormal (a carui natura nu se cunoaste inca), toxic pentru metabolismul eritrocitelor.

Hemoragiile digestive sunt frecvent intalnite la pacientii uremici. Acestia sunt predispusi la hemoragii datorita unui defect calitativ in functia trombocitelor. Pierderile de sange sunt mai mari la pacientii hemodializati datorita necesarului de heparina din timpul dializei. Datorita acestor pierderi mici, dar repetate de sange unii pacienti pot prezenta un deficit de fier.

Severitatea anemiei este in general proportionala cu gradul insuficientei renale. Astfel un clearance la creatinina sub 25 ml/min sau o creatinina serica peste 4 mg/dl se insoteste totdeauna de anemie.

La pacientii cu acelasi grad de uremie severitatea anemiei nu depinde de etiologia uremiei. Exista insa unele etiologii ale IRC care se insotesc de valori mai mari ale Ht decat ar fi de asteptat la gradul de deficit functional renal.

Pacientii care au HTA au un Ht mai mare decat cei normotensivi cu uremie comparabila. Aceasta s-ar datora hemoconcentratiei intalnita la cei cu HTA si nivelurilor mai mari de eritropoietina la hipertensivi.

Pacientii cu polichistoza renala inainte de a dezvolta IRC au o masa eritrocitara crescuta, secundara hipersecretiei de eritropoietina renala. În cursul evolutiei bolii, pe masura ce IRC avanseaza, uremia progreseaza mai lent decat la pacientii cu uremie comparabila dar de alta etiologie.

Anemia renala este in general bine tolerata datorita acidozei metabolice (efectul Bohr). Efectul Bohr este reprezentat de devierea curbei de disociere a O₂Hb in functie de pH. În acidoza metabolica curba este deviata la dreapta. Devierea la dreapta a curbei este urmata de scaderea afinitatii Hb pentru O₂, deci de o crestere a disocierii O₂Hb si eliberarea crescuta de O₂ catre tesuturi.

Tratamentul anemiei din insuficienta renala cronica

Eritropoietina umana recombinata (EPOα) este aproape identica cu hormonul endogen fiind o glicoproteina purificata, polipeptida componenta continand 165 de aminoacizi.

Modificarea in lantul carbohidrat fata de tipar a formei recombinate difera usor fata de cea a proteinei native, dar aceasta diferenta nu altereaza cinetica, potenta sau imunoreactivitatea substantei.

Totusi, teste moderne pot detecta aceste diferente care sunt importante pentru detectarea atletilor care folosesc aceste produse ca substante dopante. Preparatele disponibile sunt administrate intr-o singura doza de la 2000 la 4000 U/mL pentru administrare subcutanata sau intravenoasa. Cand este administrata intravenos, eritropoietina α are un timp de injumatatire plasmatica de 4-8 ore. Totusi, efectul asupra progenitorilor maduvei este suficient de sustinut incat sa aiba nevoie de 3 administrari saptamanale pentru a obtine un raspuns adecvat. Combinarea dozei saptamanale intr-o singura injectie poate obtine rezultate identice. Nu s-au semnalat reactii alergice asociate cu administrarea intravenoasa sau subcutanata a EPOα si nu au fost detectati anticorpi nici dupa o administrare mai indelungata.

Mai recent, noua proteina stimulatoare a eritropoiezei (NESP), sau darbepoietina α (ARANESP) au fost de asemenea aprobate pentru utilizare clinica la pacientii cu indicatii similare cu cei care foloseau eritropoietina α. Aceasta este o forma modificata genetic in care au fost mutati 4 aminoacizi astfel incat lanturile carbohidrate sunt adaugate in timpul sintezei, prelungind supravietuirea circulatorie a substantei la 24 de ore. Terapia cu eritropoietina recombinata impreuna cu un aport adecvat de fier, poate fi foarte eficienta intr-un numar semnificativ de anemii, in special in cele asociate cu un raspuns eritropoietic deficient.

Exista o relatie clara doza-efect intre doza de eritropoietina α si cresterea hematocritului la pacientii cu functia renala compromisa. eritropoietina α este eficienta in tratamentul anemiilor asociate cu interventii chirurgicale, sida, chemoterapie anticanceroasa si unele boli inflamatorii. Darbepoietina α este aprobata pentru uzul pacientilor cu insuficienta renala cronica si este studiata pentru folosirea altor cateva indicatii. În timpul terapiei cu eritropoietina α poate sa apara deficienta functionala sau absoluta de fier. Deficienta functionala de fier (nivele normale de feritina, dar nivele scazute de transferina este presupusa a se produce datorita inabilitatii de a mobiliza suficient de rapid rezerve de fier pentru a sustine eritropoieza accelerata. Astfel, toti pacientii vor avea nevoie de fier suplimentar pentru a creste sau mentine saturarea cu transferina la nivele care vor sustine in mod adecvat stimularea eritropoiezei.

Terapia suplimentara cu fier este recomandata tuturor pacientilor a caror feritina serica este mai mica de 100µg/L sau celor al caror nivel de saturare al transferinei este mai mic de 20%. În timpul terapiei initiale si dupa ajustarea dozei, hematocritul este determinat o data pe saptamana la pacientii cu HIV sau la pacientii cu cancer, sau de 2 ori pe saptamana la pacientii cu IRC, pana cand acesta se stabilizeaza in limite normale, se stabileste doza de mentinere, apoi hematocritul este determinat la intervale regulate.

Din cauza riscului ridicat de evenimente cardiovasculare asociate cu terapia cu eritropoietina datorata cresterii hemoglobinei, doza trebuie ajustata pentru a evita cresterea nivelului de hemoglobina peste 12g/dL. Desi eritropoietina α nu este asociata in mod direct cu efecte presoare, presiunea sanguina poate creste in timpul fazelor initiale ale terapiei. Eritropoietina ar trebui retrasa la pacientii cu hipertensiune arteriala. Acestia necesita o terapie antihipertensiva suplimentara.

La pacientii cu IRC, tratati cu eritropoietina α, poate apare encefalopatie hipertensiva, iar incidenta atacurilor pare sa fie mai mare in primele 90 de zile ale terapiei la pacientii cu dializa (apare la aproximativ 2,5% din pacienti).

În terapia cu eritropoietina α mai pot apare: dureri de cap, tahicardie, edeme, incetinirea ritmului respirator, greata, voma, diaree, artralgii si mialgii.

S-a mai observat aplazia pura a seriei eritrocitare in asociere cu anticorpi neutralizanti ai eritropoietinei native la pacientii tratati cu eritropoietina recombinata.

Alte cauze de esec la tratamentul cu eritropoietina α includ infectiile, inflamatiile sau procesele maligne, pierderile oculte de sange, boli hematologice (talasemia, anemia refractara la tratament sau alte afectiuni mielodisplazice), deficienta de acid folic sau vitamina B₁₂, hemoliza, intoxicatia cu aluminiu si fibroza maduvei osoase.