Simptomatologia obiectiva a bolilor de piele

Intrucat in dermatologie avem de a face cu o patologie externa, semiologia obiectiva este dominata de examenul vizual. El este secondat de examinari complementare cat si de laborator.

In cadrul simptomelor obiective, in urma practicii s-au cristalizat un numar de leziuni elementare a caror cunoastere este indispensabila pentru un diagnostic corect. Ele constituie "piatra fundamentala", a dermatologiei ,,caramizile din care se construieste edificiul diagnosticului".

Vom studia aceste leziuni pe grupe, avand drept element comun aspectul clinic corelat cu cel histologic si mecanismul fiziopatologic. Aceasta clasificare permite obtinerea unor indicatii valoroase asupra modului de formare (patogeneza) usurand astfel incadrarea tabloului morbid intr-un sindrom si apoi intr-un cadru nozologic restrans de boala.

Inainte de a intra in studiul lor detaliat, subliniem ca privind succesiunea lor la piele, leziunile elementare se impart in primare si secundare. Cele primare nu sunt precedate de nici o modificare cutanata obiectiva, cele secundare complica sau continua pe cele primare. In stabilirea diagnosticului, leziunile primare sunt de o importanta mult mai mare decat cele secundare. De mentionat ca unele leziuni elementare sunt numai primare, altele numai secundare, dar ele pot avea si o patogeneza mixta.

1. Leziuni prin modificari de culoare "pete" sau macule

Ele nu modifica relieful sau consistenta pielii, produc numai schimbari de culoare. Pot fi mai restranse sau mai extinse, limitate sau difuze. Dupa natura colorantului si modul lor de formare se impart in:

a. Pete pigmentare propriu-zise, care sunt produse de variatiile cantitative ale pigmentului natural-melanina.

Execesul de melanina produce petele hiperpigmentate, lipsa melaninei da nastere la petele acrome, albe.

Petele hipercrome pot fi congenitale (primitive), care in forma lor localizata apar sub forma de nevi pigmentari, iar in forma lor diseminata ca nevi sistematizati. Petele acrome pot fi de asemenea congenitale si localizate in nevi acromici sau difuze, in care caz realizeaza albinismul, maladie enzimatico-metabolica interesand melanogeneza, boala genetica.

Petele hipercrome castigate pot fi primare (primitive) ca efelidele (pistruii) sau cloasma faciala, sau pot fi secundare realizand petele posteruptive (de ex in lichenul plan, pemfigus, etc). In rare cazuri pigmentatia difuza apare secundar dupa peliculoza cronica, eritrodermii, etc. In aceste cazuri vorbim de o melanodermie. In boala Addison melanodermia e primara.

Petele acrome castigate pot fi de asemenea primitive sau secundare. Petele primitive apar in boala numita vitilogo, cele secundare in psoriazis, pitriazis versicolor, sindromul varicos.

Petele hiperpigmentate si hipopigmentate pot coexista, realizand petele leucomelanodermice, de exemplu in sifilisul secundar apar pe gat realizand colierul venerei. Pete mixte leucomelanodermice apar si in cicatrici.

Modificarile pigmentare pot insoti si alte leziuni elementare ca de ex cele papuloase, de ex papulele nigricante din sifilisul secundar.

Petele pigmentare artificiale iau nastere prin introducerea unor coloranti straini pe cale exogena sau endogena.

Pe cale exogena vorbim de tatuaj care poate fi ornamental (memorial, erotic), poate fi accidental (explozie sub un metru distanta), sau profesional (la muncitorii din minele de carbuni, la fabricile de negru de fum, etc). In cazul colorantilor endogeni pigmentatiile sunt difuze si apar mai ales dupa preparatele de argint (argiroza), de aur (crisioza) cand sunt cenusii, sau dupa antipaludice galbene sau xantodermia palmoplantara (dupa consum exagerat de morcovi sau dovleac). Icterul este de asemenea o pigmentatie endogena indiferent de patogeneza.

b) Petele vasculare se caracterizeaza prin culoarea lor rosie. Ele pot fi produse prin mai multe mecanisme fiziopatologice:

- prin hiperplazie capilara: petele vasculare propriu-zise. Ele pot aparea congenital ca in hemangioame sau pot fi castigate ca reteaua de teleangiectazii localizata mai ales pe pometi si nas, revelatoare pentru o hepatita cronica sau pentru o hiperfoliculinemie.

- prin congestie vasculara in care caz se numesc pete congestive. Aceste pete dispar prin presiune pentru ca sa reapara imediat. Petele congestive pot fi realizate printr-o congestie activa, cand sunt rosii sau roze, prezinta o caldura locala (petele eritematoase sau eritemele) sau printr-o congestie pasiva (petele cianotice), rosii-violacee si fara caldura locala.

Petele congestive pot fi primare si secundare. In marea lor majoritate sunt primare realizand eruptii care dupa aspectul lor pot imita pe cele din bolile eruptive, fiind scarlatiforme, rujeoliforme, rubeoliforme sau figurate (anulare, circinate, etc). Haloul eritematos este zona hiperemdica reactiva din jurul altor leziuni (papule, pustule, etc), fiind deci secundara.

c) Petele purpurice reprezinta a 3-a varianta a petelor vasculo-sanghine, in care spre deosebire de celelalte se produce extravazarea sangelui si ca atare, ele nu dispar la presiune. Dupa marimea lor si a vaselor din care deriva se deosebesc petesiile, care sunt punctiforme si deriva din capilare, echimozele extinse si plane, produse de rupturi venoase, sufuziunile care bombeaza si provin din vasele mari. Primele sunt expresia unei fragilitati capilare, echimozele si hematoamele se pot produce si prin traumatisme accidentale. Coloratia acestor pete se modifica cu timpul datorita transformarilor metabolice suferite de hemoglobina extravazata: petesiile devin brune-rosii si apoi se pigmenteaza (producandu-se hemosideroza), cele mai profunde la inceput sunt albastre, apoi brune-verzui si la sfarsit galbene. In boala varicoasa si complexul posttrombotic, hemosideroza devine permanenta.

Aparitia spontana sau dupa traumatisme minore denota fragilitatea vasculara, constituind sindromul purpuric, in care se deosebeste o purpura simpla (numai cutanata) si una hemoragica cu epistaxis, melena, hematemeza, etc.

2. Leziunile elementare solide se produc printr-un mecanism complex in care participa in mod regulat congestia, edemul, infiltratul celular, hipertrofia celulara si uneori si degenerescenta. Ele nu contin lichid si sunt proeminente. Dintre ele fac parte:

- Papula este o ridicatura emisferica de marime variind intre 1mm (papula miliara) pana la 5 mm, este dura, nu contine lichid si este rezolutiva dar dupa o perioada de persistenta mai lunga. Ia nastere prin mai multe mecanisme:

Papula epidermica se formeaza prin ingrosarea epidermului (hiperkeratoza, acantoza) si e tipica prin veruci;

Papula dermica ia nastere prin mai multe mecanisme si cuprinde 3 subtipuri. Papula edematoasa, formata printr-un edem circumscris al corpului papilar, care apare in urticarie. Papula prin infiltrat celular se intalneste in sifilisul secundar. Papula dismetabolica care apare in amiloidozele cutanate.

Papula mixta dermo-epidermica (prin ambele mecanisme) apare in lichenul plan.

Papulele erozive sunt tipice pentru sifilisul II, ele au suprafata erodata si un diametru de 0,5-1 cm.

- Tuberculul are dimensiuni mai mari decat papulele, peste 5 mm, cu sediul in derm si are o evolutie spre cicatrice datorita procesului de necrobioza din centrul ei. Poate fi mai proeminent sau aproape plat. Exista unele semne provocate pentru diferentierea tuberculilor: presiunea cu o lama de sticla, producand anemia teritoriului, modifica culoarea tuberculului din rosie-violacee in bruna-cafenie. Apasarea cu un stilet butonat produce o depresiune persistenta, datorita lipsei de elasticitate (cazeum in profunzime), iar daca se apasa mai puternic, se poate patrunde in masa necrobiotica subiacenta. Toate aceste semne pun in evidenta focarul necrobiotic central, caracteristic pentru tubercul. Tuberculii apar mai ales in lupusul tuberculos (in care sunt violacei si moi), in sifilisul tertiar (de culoare aramie si mai duri) si in lepra lepromatoasa (mai mari, lucitori si cu anestezie disociata).

- Nodulul este o leziune localizata in dermul profund si hipoderm, rotunda, ferma, care proemina putin la suprafata pielii, dar se simte la palpare in straturile profunde. Are dimensiuni mai mari decat ale unui tubercul si este rezultatul unui infiltrat celular dermo-hipodermic. Poate avea o evolutie acuta, ca in eritemul nodos, sau cronica, ca in hipodermitele nodulare de gamba, se poate necroza si ulcera acut (ca in furuncul), sau poate persista cronic (sarcoidoza). Nodulul a carei marime depaseste 1,5 cm poarta numele de nodozitate.

- Goma este o nodozitate hipodermica, cu o evolutie caracteristica in 4 stadii succesive: de infiltrare, cand creste, de ramolire, cand se percepe fluctuatia, de ulcerare si cicatrizare. Gomele se observa in tuberculoza colicvativa (scrofuloderma), in sifilisul tertiar si in unele micoze. In scrofulodermie evolutia este lenta, ulceratiile au margini neregulate, de consistenta moale, fundul ulceratiei este murdar, acoperit de secretii cenusiu-purulente, iar cicatricea e vicioasa. In sifilis evolutia este mai rapida, ulceratia are margini regulate, rotunde sau ovalare, infiltrate, rosii-aramii, fundul ulceratiei este curat, iar cicatricea supla. In actinomicoza gomele sunt situate pe un teritoriu infiltrat lemnos, in sporotricoza sunt insirate de-a lungul unui traiect limfatic.

Rareori gomele se pot rezorbi dand cicatrici atrofice.

- Keratoza se prezinta ca o ingrosare a stratului cornos, formata din mase hiperkeratozice-aderente. Poate fi primara si circumscrisa ca in hiperkeratoza palmo-plantara familiala sau difuza ca in ihtioza, dar poate fi si secundara ca in eczemele keratozice palmare sau plantare.

- Lichenificarea consta dintr-o ingrosare a pielii, cu exagerarea santurilor, care prin intretaierea lor determina un aspect hasurat. In ochiurile acestui cadrilaj se formeaza elemente pseudopapuloase. Placa este reliefata din tegument, bine delimitata, de culoare cenusie. La formarea ei participa atat hiperplazia epidermului cat si un infiltrat dermic. In aparitia ei, rolul fundamental revine gratajului repetat. Poate aparea primar (in neurodermita), sau secundar (eczema lichenificata).

- Vegetatia este o hiperplazie de tesut moale, realizand proeminente mici de marimea unor gamalii de ac pina la cativa cm, strans alaturate, alcatuind excrescente conopidiforme (in ,,creasta de cocos''). Pot fi primare ca in papiloamele genitale sau in vegetatiile venerice sau secundare ca in piodermita vegetanta.

- Verucozitatea este produsa prin asocierea unor proliferari vegetante acoperite la suprafata de o keratoza, avand ca expresie un teritoriu rugos, cornos, brazdat de santuri adanci. Apare primar in verucile vulgare conglomerate, iar secundar in tuberculoza verucoasa..

- Tumora este o proliferare neinflamatorie produsa de hiperplazia elementelor celulare proprii, circumscrisa pe un teritoriu cutanat. Se deosebesc tumori epiteliale, in care e afectat epidermul si tumori conjunctive, in care epidermul este doar ridicat. In tumorile benigne nu se percep fenomene inflamatorii, evolutia e lenta, deseori ele devin stationare, pot fi congenitale, nu exista semne subiective, nu invadeaza in profunzime, nu produc metastaze si rareori ulcereaza. Cele maligne au caracter invadant si se ulcereaza, produc frecvent metastaze ganglionare.

3. Leziunile elementare cu continut lichid (cavitare) iau nastere prin exoseroza prin care se acumuleaza lichide in epidem unde produc cavitati si prin exocitoza cu elemente celulare migratorii, din seria alba sau si rosie. Din aceasta categorie fac parte:

- Vezicula: ridicatura punctiforma sau perlata, de dimensiuni mici intre 1 si 3 mm, plina de un lichid seros sau mai rar seros-hemoragic. Din punct de vedere patogenic se deosebeste o vezicula interstitiala, care apare in spatiile dintre celulele malpighiene (eczema) si una parenchimatoasa, care se formeaza prin umflarea unei celule sau a unui grup de celule malpighiene prin degenerescenta (in viroze ca herpes, varicela, vareola). In ambele cazuri cavitati mici se pot contopi in altele mai mari. Exista si un mecanism mixt veziculizatia balonizanta) in care procesele amintite se intrica (zona zoster). Veziculele prezinta o evolutie fie spre uscare, cand se rezolva prin descuamatie, sau spre spargere, cand sunt urmate de eroziuni si zemuire.

- Pustula este o leziune de marimea veziculei de care se deosebeste printr-un continut purulent exocitoza). Dupa locul de aparitie, pustulele sunt foliculare, avand forma conica, centrata de un fir de par (foliculite) si nefoliculare (interfoliculare), intalnite in variola, psoriazis pustulos, pustuloza subcornoasa (continutul acestor pustule este steril din punct de vedere bacteriologic). Pustulele pot aparea si secundar prin fenomenul de pustulizare a unor vezicule sau bule lichidul clar din aceste leziuni devine purulent). Evolutia pustulelor se face spre uscare si acoperirea de cruste sau desfacere si producerea de solutii de continuitate la suprafata tegumentului.

- Bula sau flictena este o leziune cu continut lichid proeminenta de marimi mai mari putand ajunge pana la 5-10 cm. Peretii ei pot fi flasci sau destinsi, cavitatea poate fi umpluta de un lichid serocitrin, bule seroase, hemoragic, bule hemoragice, sau purulent, pustulobule. Dupa situatia lor fata de straturile epidermice, deosebim bula superficiala sau subcornoasa cu peretii friabili care devin flasci in mod rapid (ca in impetigo) si continutul lor se transforma purulent, bula "mijlocie" sau intramalpighiana ca in pemfigus (fragila) si bula profunda sau subepidermica ca in epidermolizele buloase, arsurile de gradul II, herpes gestationes, pemfigoidul bulos, dermatita herpetiforma, porfiria cutanata tardiva. Bulele se produc prin alterarea legaturilor dintre celulele epidermului, fenomen cunoscut sub numele de acantoliza sau prin distrugerea integritatii celulare (citoliza). Bulele evolueaza fie spre uscare si aparitia de cruste, fie se rup, lasand in urma lor leziuni cu pierderi de substanta (eroziuni sau ulceratii), fie se suprainfecteaza, continutul lor devenind purulent. Vindecarea bulelor se face de cele mai multe ori cu pete pigmentare reziduale, in functie de profunzime putand uneori sa ramana sau nu leziuni cicatriciale.

- Edemul     este corespondentul leziunilor cavitare la nivelul dermului si hipodermului, unde acestea nu se pot forma din cauza raspandirii colectiilor lichidiene in substanta fundamentala a tesutului conjunctiv.

Leziunile elementare prin solutii de continuitate

- Excoriatia sau zgarietura este o leziune secundara dupa un microtraumatism. Ea poate fi superficiala interesand numai epidermul sau profunda, dermica, cu hemoragie consecutiva. Ea poate fi accidentala (intamplatoare) sau simptomatica, produsa prin grataj ca semn obiectiv al pruritului. Ele pot fi liniare, cand se produc pe o piele normala cele accidentale sau de ex in cazul pruritului produs de pediculoza) sau punctiforme, cand se grateaza, prin scarpinat, leziuni pruriginoase papuloase sau de alt tip. In evolutie se acopera de cruste hematice.

- Eroziunea este o lipsa de substanta superficiala secundara dupa vezicule, pustule sau bule, care intereseaza numai epidermul, nu lasa cicatrice, se acopera de cruste.

- Ulceratia este o pierdere de substanta care atinge dermul, deschide vase sanghine, vindecandu-se prin cicatrice. La ulceratii ne interesam de marime, forma, margini (regulate sau neregulate, in panta dulce sau abrupta, subminate), de fundul ei (granulat, neted, gangrenos) si de baza ei, care poate fi moale sau dura, scleroasa. Ulcerul este o varietate de ulceratie cu evolutie cronica, fara tendinta spre vindecare (de ex ulcerul de gamba varicos).

Ulceratiile se deosebesc de plagi, acestea din urma fiind de natura traumatica (accidentala sau operatorie).

Fisura sau ragada este o pierdere de substanta liniara ce apare in jurul orificiilor naturale sau in plici care, dupa vindecare, lasa cicatrici liniare.

- Fistula consta dintr-un traiect neregulat care conduce intr-o cavitate purulenta. Ea este secundara unei gome (de ex goma tuberculoasa) sau unui abces cronic (fistula perianala).

Leziuni elementare prin retentie:

- Chisturile sunt miliare (microchisturi) cu aspect punctiform-alb, de natura cornoasa, sau sunt mari, cu continut sebaceu (chisturi sebacee).

- Comedoanele se intalnesc prevalent pe fata persoanelor seboreice. Apar ca niste puncte negre in infundibulul pilosebaceu si provin din sebum solidificat, detritusuri celulare, melanina. Ele se produc in acneea juvenila si in starile de degenerescenta a elasticului cutanat (elastoidoze).

Deseurile cutanate, se produc prin acumularea la suprafata pielii a secretiilor, necrozei sau a celulelor epiteliale.

- Scuama ia nastere printr-un proces de hiperkeratoza sau parakeratoza, tradus clinic printr-o exfoliere tegumentara vizibila. Deosebim dupa marime: scuame pitiriaziforme, de diensiuni mici, furfuracee, taratoase (pitiriazisul simplu al pielii paroase a capului), scuame lamelare, sidefii, stratificate (psoriazis) si in lambouri care cuprind regiuni anatomice intregi (scarlatina, eritrodermii). Scuamele mai pot fi uscate, in psoriazis, umede, in eczema, grase, in dermatita seboreica.

- Crusta este o leziune secundara formata prin coagularea si uscarea unor secretii patologice. Daca lichidul in cauza e sangele, crustele sunt brune, daca e o serozitate, crustele sunt galbene ca mierea, melicerice (ca in impetigo), iar daca e puroi apar cruste galben-verzui sau cenusii. Ele acopera eroziuni sau ulceratii. Godeul favic este o crusta de aspect particular, formata din exudat si paraziti. Rupia este formata prin suprapunerea concentrica a mai multor cruste, data de cresterea progresiva a leziunii subiacente (ulceratiei) si a crustei.

- Escara si sfacelul sunt leziuni elementare produse prin procesul de gangrena. Escara este consecinta unei gangrene uscate, poate fi alba slaninoasa (ca in combustiile de gradul III, sau in necrozele vasculare acute), sau neagra-bruna (ca in gangrenele vasculare uscate, sau in combustiile prin carbonizare). Sfacelul este consecinta gangrenei umede si se prezinta ca fragmente moi, galbui sau negricioase, formate din tesut descompus (gangrena septica si autolitica).

7. Sechelele cutanate, sunt secundare unor leziuni premergatoare.

- Cicatricea rezulta din repararea unei pierderi de substanta prin tesut conjunctiv dens. Ea poate fi supla (comuna), cand se deosebeste de pielea vecina numai prin culoare (hiper- sau depigmentata), prin lipsa porilor si a firelor de par sau cicatricea vicioasa, cand prezinta modificari pronuntate: poate fi hipertrofica (fibroasa, proeminenta), cheloidiana (dura, fibroasa, rosie, cu potential evolutiv) sau dimpotriva atrofica, deprimata si indurata.

- Scleroza este consecinta unui proces interstitial fara solutii de continuitate, in care se inmulteste tesutul conjunctiv fibros (de ex sclerodermia sau dermatoscleroza din sindromul varicos). Procesul e favorizat de starea de anoxemie tisulara. Atat in cicatrici cat si in scleroza, hipertrofia apartine conjunctivului, in timp ce epiteliul e subtiat si atrofic.

- Atrofia consta in subtierea tuturor straturilor pielii, care devine neteda, flasca, se increteste inert ca o foita de tigareta, fara elasticitate. Prin disparitia secretiilor pielea e uscata. Ea nu trebuie confundata cu cicatricea atrofica ce apare dupa o solutie de continuitate, ci este consecinta unui endogen interstitial (atrofii vasculare) sau exogen-toxic (de ex alopecia atrofica din favus). Prin pielea subtiata se vad capilarele, venulele, ca o retea distincta.