Anestezia

ANESTEZIA

An = fara

Aisthesis = senzatie

Anestezia este metoda terapeutica prin care se obtine pierderea temporara a sensibilitatii, pe baza unor reactii complet reversibile, datorate administrarii unor substante chimice sau aplicarii unor agenti fizici.

Anestezia poate fi:

-generala sau narcoza;

-loco-regionala sau analgezia.

Narcoza este anestezia generala caracterizata prin suprimarea constientului, reflexelor si a senzatiilor dureroase, cu pastrarea functiilor respiratiei si a circulatiei. Narcoza e provocata de actiunea anestezicului asupra celulei nervoase din creier. In aceasta anestezie se obtine somnul anestezic cu disparitia durerii.

Dupa calea pe care se administreaza anestezicul, narcoza este de trei feluri:

-narcoza prin inhalatie (pe cale aeriana);

-narcoza pe cale intravenoasa;

-narcoza pe cale digestiva (intrarectala).

Analgezia este anestezia in care substanta anestezica lucreaza asupra fibrelor nervoase, intrerupand numai caile de transmisie a impulsurilor dureroase, in timp ce constienta bolnavului este intacta, bolnavul este deci treaz.

Analgezia este si ea de mai multe feluri:

-superficiala -prin badijonare;

-prin refrigeratie (Kelen).

-prin infiltratie;

-trunchiulara;

-epidurala (peridurala);

-rahianestezia;

-anestezia intraosoasa;

-anestezia prin inghetare.

ANESTEZIILE GENERALE:

Substantele care produc anestezia generala, introduse pe cale respiratorie, prin injectii intravenoase sau intramusculare sau absorbite prin mucoasa rectala, au o afinitate deosebita pentru celulele nervoase, bogate in substante grase. Ajunse in torentul circulator vor fi retinute preferential la nivelul celulelor creierului, urmand in ordine celulele maduvei spinarii si cele ale bulbului. Aceasta afinitate selectiva fata de substanta anestezica determina ,,securitatea" unei anestezii deoarece anestezierea bulbului cu centrii respirator si cardiac, ar produce oprirea respiratiei si inimii, accidente foarte grave, uneori ireparabile.

Deci, din sange, anestezicul traverseaza bariera hemato- encefalica si patrunde in celula nervoasa, pe care o inhiba, producand narcoza. La alcoolici, batrani, luetici, din cauza sclerozarii tesutului conjunctiv in general si deci si la nivelul barierei hemato-encefalice, trecerea anestezicului din sange in celula nervoasa se face mai greu, ceea ce explica greutatea cu care se instaleaza narcoza la asemenea bolnavi.

Inainte de a incepe orice anestezie generala trebuie sa studiem perfect bolnavul, sa-i cercetam toate analizele de laborator si sa-i cunoastem toate tarele organice. Asistenta va tine cont de:

a) scoaterea protezelor dentare pentru a nu fi inghitite de bolnav in timpul anesteziei,

b) clismarea bolnavului inainte de operatie,

c) golirea stomacului prin aspiratie pentru ca varsaturile sa nu duca la asfixia bolnavului.

1.ANESTEZIA GENERALA PRIN INHALATIE:

Substantele anestezice folosite sunt fie gazoase fie volatile

1.Protoxidul de azot (N2O) sau gazul ilariant, cum i se mai spune din cauza starilor pseudoebrioase pe care le da, este foarte frecvent folosit ca un complement in timpul anesteziilor, pentru producerea somnului. Este neinflamabil, dar intretine arderile. Nu e toxic, nu e iritant pentru bronsii, nu creste secretiile bronsice.

2.Eterul etilic (CH3-CH2-OCH2-CH3) are miros particular, este incolor, volatil, inflamabil, exploziv. E ambalat in sticle de culoare inchisa si se pastreaza la intuneric si racoare deoarece caldura si lumina il descompun in peroxizi. Este iritant pentru caile aeriene, creste secretiile bronsice, excita centrul respirator. Se poate administra cu masca sau intratraheal. E inca des folosit deoarece ofera o mare securitate prin aceea ca intre dozele anestezice utile si cele toxice exista o diferenta mare.

3.Ciclopropanul este foarte exploziv in anumite proportii cu oxigenul. Da cele mai frecvente incidente si accidente cardio- respiratorii: inhiba centrul respirator, da aritmie si tahicardie.

4.Etilenul este din ce in ce mai putin folosit, din cauza ca este inflamabil si exploziv puternic.

5.Trilenul sau Tricloretilenul- nu va fi folosit in cazul aparatelor de anestezie cu calce sodata, deoarece impreuna formeaza compusi toxici. In asociere cu oxigenul devine exploziv. E incolor, se volatilizeaza greu.

6.Cloroformul (CHCl3) e un lichid incolor, dulceag, neinflamabil. Este toxic si periculos, producand inhibitia centrului respirator si fibrilatie atriala. In combinatie cu adrenalina produce sincopa adrenalino- cloroformica. Din aceste motive a fost aproape exclus din tehnica anesteziilor.

7.Kelenul sau cloretilul sau clorura de etil se utilizeaza pentru interventiile de scurta durata (incizii, reduceri, panaritii), in administrari pe compresa. E inflamabil si exploziv.

8.Fluotanul sau Halotanul este preferat producand rapid anestezia, generand o buna relaxare musculara si o perioada scurta de trezire. Nu este inflamabil si permite utilizarea bisturiului electric si a termocauterului .

9.Metoxifluranul sau Penthrane nu are o pozitie bine precizata.

Absorbtia si eliminarea substantelor anestezice

Aceste narcotice evaporandu-se, sunt inhalate de bolnav si la nivelul alveolei pulmonare, strabat membrana dintre alveola si capilarul sanguin si patrund astfel in circulatia generala, de unde ajung la creier.

Aceasta absorbtie depinde de urmatorii factori:

-presiunea partiala a substantei anestezice la nivelul alveolei pulmonare;

-temperatura substantei narcotice la nivelul suprafetei de absorbtie;

-cantitatea de amestec gazos respirata pe minut;

-frecventa miscarilor respiratorii;

-permeabilitatea alveolelor pulmonare, care trebuie sa fie libere de secretii patologice;

-viteza de circulatie si debitul circulator.

Cu alte cuvinte, cu cat volumul de amestec gazos pe care il respira bolnavul este mai mare, alveolele sunt mai libere, neinundate de secretii lichidiene, viteza circulatiei si debitul sunt mai mari, cu atat mai mult anestezic va fi absorbit si va fi vehiculat catre creier.

In perioada de trezire, in care se sisteaza administrarea gazelor anestezice, acestea parcurg drumul invers, de la celule in torentul circulator, de unde se elimina la nivelul alveolelor pulmonare si sunt expirate.

In evolutia unei anestezii generale prin inhalatie se disting mai multe faze, a caror cunoastere este indispensabila celui care o practica.

Faza I sau faza de inductie incepe odata cu inhalarea anestezicului si dureaza pana la pierderea constientei. La inceput bolnavul incepe sa fie cuprins de o senzatie de ameteala, de prabusire, nu mai are notiunea timpului si memoria il paraseste treptat. Simturile se pierd in ordinea urmatoare: gustul, mirosul, vazul si auzul. Incep sa dispara si senzatiile dureroase. In aceasta faza care dureaza 10-15 minute, nu se pot efectua decat interventii mici (chiuretaj, incizii de flegmoane etc.). In aceasta faza observam scurte perioade de oprire a respiratiei, tahicardie moderata, usoara crestere a T.A. si diminuarea progresiva a durerii. Uneori observam varsaturi, de obicei atunci cand premedicatia a fost omisa sau nu a fost corecta.

Pentru scurta aceasta faza, anestezia generala incepe prin injectarea intravenoasa a unui barbituric, care, impreuna cu preanestezia, permite depasirea acestei faze cat si a fazei urmatoare, care e faza de excitatie.

Faza a-II-a sau faza de excitatie dureaza de la pierderea constientei si pana la instalarea respiratiei automate. Durata ei este mai mare la alcoolici, emotivi, excitabili si in situatiile in care premedicatia a fost omisa. Aceasta faza poate fi evitata prin injectarea barbituricelor sau scurtata prin utilizarea anestezicelor inhalatorii care produc rapid in sange o concentratie ridicata, cum ar fi protoxidul de azot si Halotanul (fluotanul).

In aceasta faza dispare controlul centrilor nervosi corticali, organismul ramanand numai sub controlul centrilor automatici subcorticali. Bolnavul prezinta o serie de miscari necoordonate, incercand sa-si scoata masca, sa coboare de pe masa etc., de aceea trebuie legat pe masa. El mai prezinta agitatie, respiratie neregulata, tahicardie, cresterea T.A., hiperreflectivitate.

Faza a-III-a sau faza de toleranta, sau de anestezie chirurgicala incepe odata cu automatizarea respiratiei si tine pana la paralizia muschilor intercostali si a diafragmului. Pentru o buna memorizare aceasta faza mai este numita si faza celor trei

,,r", adica: respiratie automata, relaxare musculara si reflexele disparute in majoritatea lor.

In raport cu profunzimea narcozei aceasta faza are trei grade:

1.Anestezia superficiala cand ochii raman ficsi, cu pupilele in mioza si reflexul corneean disparut;

2.Anestezia mijlocie, cand prin aprofundarea anesteziei respiratia devine mai superficiala, pupila incepe sa se dilate (midriaza).

3.Anestezia profunda, cand prin aprofundarea in continuare a anesteziei respiratia devine superficiala, de tip diafragmatic, T.A. scade progresiv iar pulsul se accelereaza.

Faza a- IV- a sau faza de paralizie respiratorie, medulara sau faza toxica, asfixica, agonica incepe prin paralizia completa a muschilor intercostali care se traduce clinic prin respiratie superficiala, insuficienta ca volum, cu ritm spasmodic, sacadat, insotita de un zgomot suierator.

In aceasta faza respiratia e asigurata numai de diafragm si daca se continua anestezia apare si paralizia diafragmului si deci oprirea respiratiei.

In aceasta faza avem midriaza maxima, tegumentele si mucoasele cianotice, extremitatile reci, tonusul muscular poate capata aspectul de rigiditate. In aceasta faza va trebui sa intrerupem imediat anestezia si sa oxigenam bolnavul, altfel intervine moartea fie prin sincopa cardiaca (sincopa alba), fie prin sincopa respiratorie (sincopa albastra, cianotica).

Din expunerea acestor faze de anestezie reiese ca semnele cele mai importante in conducerea unei anestezii sunt: respiratia, reflexele pupilare, tonusul muscular, culoarea tegumentelor si mucoaselor si ritmul cardiac. Din supravegherea acestor semne, anestezistul reanimator va conduce mersul anesteziei in asa fel incat sa asigure bolnavului securitate maxima, iar chirurgului conditii optime de lucru.

Tehnica anesteziei prin inhalatie si aparatele de anestezie

Anestezia prin inhalatie se administreaza prin intermediul mai multor feluri de aparate si circuite, in functie de cerintele operatiei, de conditiile bolnavului si posibilitatile avute la indemana. Circuitele si aparatura se impart in mai multe sisteme

A.    -Circuitul deschis

B.    -Circuitul semideschis

C.    -Circuitul semiinchis

D.    -Circuitul inchis

A. In cazul circuitului deschis bolnavul inspira anestezicul impreuna cu aerul, direct din mediul inconjurator, in care si expira integral. Pentru circuitul deschis avem urmatoarele posibilitati:

1. Pe fata bolnavului se aplica 4-5 comprese care trebuie sa-i acopere nasul si gura. Eterul sau Kelenul se vor picura pe aceste comprese, dupa ce, pentru a evita iritatia clinica a mucoaselor si a tegumentelor, aplicam un unguent pe fata bolnavului. Vom fi atenti ca picaturile de anestezic si compresele imbibate sa nu vina in contact cu ochii bolnavului, existand pericolul leziunilor conjunctivooculare.

2. Masca tip Esmarch, care este formata din 2 inele de sarma ce se aseaza unul peste altul; are un maner, iar pe primul inel e fixata o sita de sarma peste care se pun

cateva comprese de tifon; peste acestea se aplica al doilea inel de sarma care fixeaza astfel compresele de tifon.

3.Mastile uzuale ale aparatelor de anestezie, prevazute cu perne pneumatice de cauciuc; la orificiul lor superior se aplica 3-4 comprese pe care se picura eterul.

B. Circuitul semi-deschis este circuitul in care bolnavul inspira amestecul de anestezice volatile si oxigen dintr-un aparat expiratia facandu-se insa in mediul extern.

C. Circuitul semi-inchis este circuitul care permite reinhalarea partiala a expiratiei, ceea ce face necesara interpunerea in circuit a unui rezervor cu calce sodata, substanta care are capacitatea de a absorbi bioxidul de carbon. Dupa conditiile de fabricare, aceasta proprietate se manifesta pe o durata de 2-3-8 ore; exista preparate care in momentul pierderii capacitatii de fixare a bioxidului de carbon, se coloreaza, din albe devenind violete. Un exemplu de aparat cu circuit semiinchis este aparatul Ombredanne.

D. Circuitul inchis.Prin termenul de circuit inchis intelegem ca se creeaza cu ajutorul acestor aparate, un circuit in care sistemul de respiratie al bolnavului este complet izolat de aerul atmosferic, iar fazele de inspiratie si expiratie au loc numai in cadrul acestui aparat.

Toate aparatele cu circuit inchis au in componenta lor, in mod obligatoriu, un rezervor cu calce sodata care are rolul de a absorbi bioxidul de carbon pe care-l expira bolnavul, mentinand astfel in interiorul acestui circuit (aparat - caile aeriene ale bolnavului) un amestec bogat in oxigen si sarac in CO si azot.

O alta caracteristica comuna a acestor aparate este aceea ca ele pot fi folosite si cu intubatia endotraheala. Deci se intubeaza mai intai bolnavul cu ajutorul laringoscopului, se pune in legatura sonda introdusa astfel in trahee cu aparatul de circuit inchis si se meseaza apoi cavitatea bucala in asa fel incat comunicarea dintre sonda traheala (deci trahee) si aparat sa fie perfecta.

Sunt doua sisteme de aparate de anestezie cu circuit inchis:

1)Sistemul pendular sau ,,du-te-vino" in care gazele circula in ambele sensuri, adica se duc si vin, motiv pentru care aceste aparate nu au supape.

2)Sistemul circular este sistemul in care gazele circula intr-un singur sens in circuitul inchis, motiv pentru care aceste aparate au doua supape: una de inspiratie si alta de expiratie.

Indiferent de sistem, aparatele cu circuit inchis se compun din:

1.-Piesa centrala, care contine tubulatura ce face legatura dintre buteliile cu gaze anestezice si oxigen.

2.-Circuitul respirator.

3.-Masa de comanda, care este prevazuta cu manometre ce indica presiunea gazelor din butelii si debitmetrele necesare reglarii cantitatilor de gaze si oxigen admise in circuitul respirator. Se mai gasesc dispozitive pentru aspiratie si pentru urmarirea T.A., un ceas si sertare pentru piesele de rezerva, pentru materialele necesare intubatiei traheale (laringoscop, canula traheala cu balonas), fise, etc.

Piesa centrala este montata pe rotile, care ii permit o mobilitate cat mai buna.

La piesa centrala este atasat circuitul respirator, format din:

-valve care asigura directia amestecului gazos,

-rezervor pentru calcea sodata,

-rezervor picurator sau prin absorbtie pentru anestezicele volatile,

-piese de legatura pentru masca sau pentru sonda de intubatie traheala,

-tubulatura de cauciuc gofrat,

-sistem de reglare a presiunilor din circuit,

-spirometru si balon sau camera de amestec, in care se produce diluarea amestecului anesteziant cu expiratia bolnavului,

-sistem mecanic care asigura in mod automat respiratia bolnavului; ne servim de acest sistem in caz de oprire accidentala a respiratiei sau in situatia in care se produce paralizia musculaturii bolnavului prin injectarea curarelor. In astfel de situatii respiratia bolnavului mai poate fi asigurata si prin compresiune ritmica realizata asupra camerei de amestec (balonul).

Avantajele si dezavantajele aparatelor cu circuit inchis si intubatie traheala:

-Se face o mare economie de substante anestezice;

-Avem posibilitatea sa administram oxigen si odata cu el orice gaz anestezic, al caror debit poate fi reglat dupa necesitati.

-Avem posibilitatea sa asiguram bolnavului la nevoie o respiratie asistata sau controlata, sa cream la nevoie o hiperpresiune in circuit umfland plamanii;

-Introducerea sondei de cauciuc in trahee pana la bifurcarea acesteia exclude din respiratie spatiul mort reprezentat de caile respiratorii superioare (trahee, laringe, faringe, cavitatea bucala si nazala) care nu participa la respiratie

-Se inlatura pericolul aspiratiei continutului gastric in arborele traheo-bronsic;

-Permite aspiratia secretiilor bronsice, mentinand astfel permeabilitatea cailor respiratorii;

-Permite oxigenarea cea mai fiziologica;

-Lasa fata bolnavului descoperita, motiv pentru care se pot urmari cu usurinta reflexele oculare, aspectul pupilelor, etc.

Instrumentarul necesar: pense pentru tractionat limba, departator bucal autostatic, 1-2 pense Pean, laringoscop cu lama dreapta si cu lama curba, 3 sonde traheale de diferite marimi, comprese si mese sterile, sonde necesare aspiratiilor orofaringiene si traheobronsice, substante anestezice, aparatura necesara, tensiometru, etc.

Incidentele, accidentele si complicatiile anesteziei prin inhalatie

Incidentele din timpul narcozei sunt urmatoarele:

1)Tusea se observa la inceputul narcozei si poate fi cauzata de prea mult anestezic;

2)Sufocarea e cauzata de o concentrare prea mare de substanta anestezica;

3)Sughitul stanjeneste pe chirurg. Se combate prin injectie intravenoasa foarte lent a 10ml novocaina 1% la care adaugam ¼ mg atropina. Cand este cauzat de acidoza se administreaza solutie bicarbonatata; cand e cauzat de iritatia diafragmului se infiltreaza nervii frenici cu solutie de novocaina 1%;

4)Hipersalivatia care trebuie aspirata;

5)Varsaturile sunt periculoase in anesteziile cu masca fara intubatie traheala, putand invada arborele traheobronsic. Se combat prin ¼ mg atropina, romtiazin, romergan, aspiratie gastrica;

6)Convulsiile cauzate de impuritatile din oxigen, de supradozajul anestezic, anoxie, hiperventilatie, hipoglicemie, acidoza etc. Se combat prin miorelaxante de tipul curarei.

7)Hipercapneea datorata cresterii CO in sange peste 6%; este provocata de obstructia cailor bronsice, pneumotoraxul chirurgical, lipsa de oxigen etc. La

concentratia de 12% CO in sange apare apneea. Se previne combatand cauzele amintite care o pot provoca.

8)Sincopa respiratorie se datoreaza supradozajului anestezic, intoxicarii centrilor bulbari, fie unei lipse de O si a unei acumulari excesive de CO Gratie intubatiei traheale care permite respiratia artificiala, acest accident nu mai este grav.

9)Sincopa cardiaca prin paralizia centrilor vasomotori este un accident grav, datorat supradozajului cu anestezic, anoxiei si hipercarneei. Se trateaza prin masaj cardiac, hiperventilatie cu oxigen si respiratie controlata.

10)Hipotensiunea arteriala moderata secundara majoritatii drogurilor anestezice nu necesita tratament.

11)Hipertensiunea arteriala moderata, secundara cresterii CO in sange prin insuficienta respiratorie sau insuficienta calcei sodate nu necesita tratament.

12)Aritmia cardiaca mai ales in anestezia cu ciclopropan.

13)Fibrilatia ventriculara se rezolva prin defibrilare.

14)Accidente spastice obstructive de tipul spasmului laringian si spasmului bronsic, care se trateaza prin insuflarea O sub presiune si prin administrare de curara.

15)Obstructia cailor respiratorii prin varsaturi si hipersecretie bronsica care trebuie aspirate.

16)Rasturnarea limbii se previne prin hiperextensia capului si proiectarea anterioara a mandibulei si prin aplicarea pipei orofaringiene. In cazul in care rastur-narea limbii s-a produs, o vom tractiona cu pense speciale si vom introduce pipa orofaringiana.

Complicatiile dupa narcoza:

1)Dilatatia cuta a stomacului se combate prin aspiratie gastrointestinala si reechilibrare hidroelectrolitica;

2)Meteorismul abdominal prin atonie intestinala se combate prin: aspiratie gastrica, clisma goute-a-goute intrarectal clisma evacuatoare, seruri hipertonice intravenos, miostin;

3)Pareza vezicii urinare (glob vezical) se trateaza prin sondaj vezical, miostin, metenamin;

4)Edemul glotic si laringita dupa intubatiile anevoioase necesita uneori traheotomie pentru a evita asfixia;

5)Incarcarea arborelui bronsic prin hipersecretie bronsica e o complicatie grava a carei cauza nu este cunoscuta. Se trateaza prin traheotomie de urgenta, aspiratia discontinua a secretiilor bronsice prin intermediul canulei de traheotomie, asociata cu administrarea pe aceeasi canula a oxigenului direct in trahee.

Accidente de ordin tehnic

1)Explozia oxigenului la contactul cu materii grase (uleiuri, unsori). E interzisa de aceea manevrarea tuburilor, conductelor si robinetelor de oxigen cu mainile murdare de grasimi;

2)Explozia gazelor anestezice inflamabile sau explozive, care poate fi prevenita prin excluderea oricarei surse de aprindere (chibrit, lampa de spirt, tigara, electrocauter, scantei de la intrerupatoarele electrice). Daca nu stim ca substantele anestezice fiind mai grele ca aerul se acumuleaza la nivelul solului in sala de operatie sau suntem in cursul unei anestezii cu ciclopropan si introducem o sursa de aprindere, putem genera explozii foarte grave.

3)Confuzia intre drogurile anestezice injectabile, atunci cand seringile cu substante deja dizolvate si aspirate se pot confunda. De aceea se recomanda ca odata substanta anestezica dizolvata si aspirata, fiola respectiva sa fie pastrata in varful seringii sau in varful acului pentru evita confuzia.

4)Confuzia intre buteliile cu gaze anestezice, pentru care motiv fiecare gaz este pastrat numai in butelii de o anumita culoare: albastra pentru O2, cenusiu inchisa pentru protoxid de azot, portocalie pentru ciclopropan, etc.

5)Accidente prin neverificarea aparaturii de anestezie (manometrelor care pot da indicatii gresite privind presiunea oxigenului, gazului anestezic etc.)

2.ANESTEZIA GENERALA INTRAVENOASA se bazeaza pe injectarea intravenoasa a mai multor substante. Cel mai frecvent se utilizeaza barbituricele; fie in anesteziile de scurta durata, pentru interventiile superficiale, fie in scopul obtinerii unei inductii rapide, la inceputul unei anestezii prin inhalatie.

Substantele barbiturice, care si ele se fixeaza preferential pe celulele nervoase, se clasifica si dupa modul lor de actiune. Astfel exista barbiturice cu actiune prelungita (luminal), care se folosesc in preanestezie, mai ales la bolnavii anxiosi.

Cele cu actiune rapida (Evipan, Penthotal) sau ultrarapida (Baytinal) se utilizeaza in vederea anesteziei. Baytinal-ul este indicat in interventiile de scurta durata, celelalte pentru interventiile de durata mediei si cel mai frecvent, pentru inductia sau pe parcursul unei anestezii generale inhalatoare.

In anestezia generala pe cale intravenoasa se mai folosesc hidroxidiona (Viadril, Pressuren), propanididul (Epontol) si novocaina.

Substantele anestezice injectate in sange, ajung in corp la toate organele si deci la creier. Ele ating o concentratie maxima, iar apoi, sunt dezintegrate de organism si eliminate prin rinichi.

Incidentele si accidentele anesteziei intravenoase:

-barbituricele injectate paravenos dau reactii dureroase si necroze locale, care trebuie atenuate prin infiltrarea regiunii respective cu solutie de novocaina 1% care sa dilueze substanta si sa sisteze durerea;

-barbituricele injectate intraarterial genereaza accidente grave de ischemie periferica acuta cu gangrena a extremitatii, necesitand amputatia.

3.ANESTEZIA GENERALA PE CALE INTRARECTALA este putin folosita, deoarece absorbtia substantelor anestezice nu poate fi determinata cu rigurozitate. Este indicata in cadrul preanesteziei sub forma microclismelor (40ml) sau a supozitoarelor cu Penthotal (0,25g)- in special la copii- sau a clismelor cu cloralhidrat (5g/100ml apa calduta), sau cu avertina (2-3g). Se obtine un somn linistit dar insuficient pentru efectuarea interventiei, care nu poate fi facuta decat sub anestezie locala.

Substantele anestezice absorbite prin mucoasa rectala urmeaza calea venei porte, trecand deci initial prin ficat. De aceea va trebui sa tinem cont de starea acestui organ atunci cand le administram.

Adjuvantele anesteziilor generale

Desfasurarea fara incidente si accidente a unei anestezii generale depinde de unele masuri tehnice sau de administrarea unor droguri cu actiune complementara, prin care se urmareste mentinerea organismului in conditii cat mai bune.

1)Preanestezia sau premedicatia realizeaza linistea bolnavului. De obicei se prescriu mici doze de luminal in seara care precede ziua operatiei, iar cu o ora inainte

de operatie morfina (dilauden) sau petidine (mialgin). Deoarece in timpul operatiei exista o predominanta a tonusului vagal, se va asocia atropina sau scopolamina.

2)Curarizarea produce relaxarea musculara in timpul operatiei, scutind bolnavul de administrarea unei anestezii profunde care ar avea efecte nocive. Dintre curare, Flaxedilul si d-tubocurarina au efecte prelungite, pana la 40 minute, iar succinilcolina are efect scurt, de 4-6 minute de la injectare. Este interzisa administrarea curarelor daca nu avem posibilitatea respiratiei artificiale prin intubatie traheala, deoarece paralizia musculara va cuprinde si muschii respiratorii. Antidotul curarelor cu actiune prelungita este prostigmina.

3)Respiratia controlata sau ventilatia artificiala sau respiratia protezata urmareste suplinirea respiratiei bolnavului curarizat sau aflat in sincopa respiratorie de diferite etiologii. Se realizeaza prin intermediul unei aparaturi atasate circuitului respirator, obtinand o respiratie artificiala la o frecventa, presiune si volume variabile, in functie de constantele si necesitatile bolnavului.

Respiratia asistata inseamna accentuarea inspiratiei prin presiuni ritmice realizate asupra balonului, sincrone cu inspiratia- insuficienta- a bolnavului.

4)Hipotensiunea controlata este o metoda care urmareste reducerea sangerarii intraoperatorii. Tensiunea arteriala fiind coborata va determina ca pierderea de sange sa fie redusa. Se numeste controlata, deoarece nivelul dorit al hipotensiunii este reglabil prin ritmul imprimat perfuzarii drogului hipotensiv. Se folosesc mai multe substante care provoaca dilatatia capilarelor fiind preferat produsul denumit Arfonad. Prin pozitia imprimata corpului operatului si prin faptul ca zona asupra careia se intervine este situata la nivelul cel mai inalt, se obtine o noua reducere a sangerarii, sangele stagnand in zonele declive ale corpului.

Hipotermia provocata este necesara pentru scaderea nevoilor in oxigen a tuturor celulelor corpului, dar mai ales a celulelor sistemului nervos central. Hipotermia se obtine prin metode farmacologice (substante care scad temperatura corpului, cum ar fi amestecul de romergan, romtiazin, dolantin) combinate cu metode fizice (aparat de cauciuc in care se pune gheata si cu care se inveleste corpul bolnavului). Astfel se poate scadea temperatura interna a corpului pana la 26 °C. Hipotermia permite timp de 10 minute, clamparea aortei si arterei pulmonare pentru a permite in acest timp deschiderea inimii si corectarea malformatiilor congenitale.

6)Intubatia traheala realizeaza mentinerea libertatii cailor aeriene superioare, fiind obligatorie in cazul curarizarilor. Se realizeaza prin introducerea in trahee a unei sonde de cauciuc sau material plastic, vizibilitatea fiind data de un laringoscop sau oglinda laringiana.

In jurul sondei laringiene se afla un balonas gonflabil, care destins cu 2-4ml aer, asigura perfecta etansietate a circuitului. Intubatia poate fi orotraheala sau nasotraheala.

Se efectueaza pe bolnavul aflat sub anestezie generala perfect relaxat, prin injectarea curarelor.

Intubatia se face bolnavul in decubit dorsal, avand capul in hiperextensie.

Incidentele si accidentele intubatiei:

-luxarea incisivilor superiori pe care se sprijina lama laringoscopului,

-traumatizarea glotei si a epiglotei,

-indoirea sondei traheale intr-un pliu mucos,

-obstruarea sondei traheale,

-intubatia dificila sau imposibila.

Tehnici de anestezie generala mai folosite sunt:

1)Anestezia balansata sau potentata rezultata prin combinarea unei anestezii inhalatoare cu cea intravenoasa (doze fractionate de barbiturice+substante curarizante). Caracteristica e utilizarea dozelor fractionate, reduse, din mai multe substante, prin care se obtine o anestezie netoxica.

2)Anestezia cu blocaj multifocal al sistemului nervos vegetativ produce blocare sistemului nervos la diferite nivele: periferic, ganglionar si central. Se obtine prin asocierea drogurilor din grupul clorpromazinei (Romtiazin, Nozinam), la o anestezie inhalatoare cu protoxid de azot si la curara.

3)Neuroleptanalgezia anestezia vigila, ataralgezia sau anestezia fara narcoza permite efectuarea interventiei chirurgicale, bolnavul gasindu-se intr-o stare de analgezie si hipnoza relativa, putand executa respiratia la ordin. Drogurile specifice se numesc neuroleptice.

La toate aceste scheme de anestezie sunt indicate intubatia traheala si folosirea ventilatiei mecanice.

II.ANESTEZIA LOCO-REGIONALA:

Anestezia loco-regionala realizeaza intreruperea perceptiei sau transmisiei senzatiilor dureroase, prin actiunea unor substante chimice sau agenti fizici asupra fibrelor nervoase

Se deosebesc mai multe tipuri de anestezie loco-regionala:

1)Anestezia de conducere este anestezia obtinuta prin injectarea substantei anestezice in jurul unui trunchi nervos. In aceasta categorie se incadreaza:

a)rahianestezia- obtinuta prin anestezia nervilor rahidieni in traiectul prin spatiul subdural,

b)anestezia peridurala- este anestezia nervilor rahidieni in traiectul lor extradural pana la gaurile de conjugare,

c)anestezia tronculara- in jurul unui nerv.

2)Anestezia prin infiltratie sau anestezia locala actioneaza asupra filetelor nervoase periferice sau juxtaviscerale

Anestezia de suprafata- folosita in anestezia mucoaselor se realizeaza prin instilatie sau badijonare- indeosebi in oto-rino-laringologie, oftalmologie, urologie, etc.

Anestezia pe cale vasculara se obtine prin introducerea substantei i.v. (asigurand staza venoasa in membrul respectiv) sau intraosos.

Prin mijloace fizice, analgezia se realizeaza prin refrigeratie (aspersie cu Kelen).

Substantele anestezice locale actioneaza asupra fibrei nervoase perturband echilibrul permeabilitatii membranei celulare. Axoni care constituie nervii sunt inveliti de o membrana semipermeabila care separa ionii cu sarcini electrice opuse, se creeaza astfel o diferenta de potential, datorita unei distribuiri inegale electrolitice.

Conductia influxului nervos este produsa de deplasarea unei unde de depolarizare care merge de-a lungul nervului. Se poate bloca influxul impiedicand fie depolarizarea fie repolarizarea fibrei nervoase.

Anestezicele locale blocheaza depolarizarea, intrand in competitie cu enzimele care permit acetilcolinei sa joace rolul de transmitator al influxului.

Toxicitatea anestezicelor locale:

1)Reactiile alergice: foarte rare, se datoresc sensibilitatii deosebite a pacientului la drog. De aceea la alergici este necesara testarea sensibilitatii prin injectarea intradermica a unei solutii diluate (1/10) din substanta folosita; la cei sensibili apare o roseata si un placard la locul de injectie. Se mai foloseste testarea prin instilatie nazala; modificarile de puls si de tensiune arteriala denota sensibilitatea. Accidentele alergice se trateaza cu antihistaminice.

2)Reactiile toxice- sunt consecinta trecerii prea rapide a drogului in circulatia sistemica , sau folosirii unei concentratii superioare a anestezicului. Cele mai multe reactii survin la 5-10 minute de la injectare. Reactiile toxice se recunosc prin:

-manifestari neurologice: somnolenta cu evolutie progresiva spre coma sau dimpotriva delir, euforie, agitatie, cefalee, greturi, convulsii.

-manifestari circulatorii: bradicardie, mai frecvent decat tahicardie, paloare, hipotensiune pana la colaps.

-manifestarii respiratorii: respiratie neregulata, dispnee, perioade de apnee.

Tulburarile circulatorii si respiratorii se accentueaza indeosebi dupa crizele de convulsii.

Rahianestezia:

Este anestezia radacinilor nervilor rahidieni la iesirea lor din maduva, prin introducerea unui anestezic local in spatiul subarahnoidian.

Metoda a fost imaginata de August Bier in 1899, care folosea ca substanta anestezica cocaina. In acelasi an, Tuffier aplica metoda in chirurgia abdominala. Sintetizarea de catre Einhorn a novocainei (1905) reduce accidentele toxice ale rahianesteziei si favorizeaza extinderea metodei.

Toma Ionescu este unul din promotorii metodei.

In 1942, Lemnon introduce rahianestezia fractionata sau continua.

Fiziopatologia rahianesteziei

Substanta anestezica introdusa in spatiul subarahnoidian difuzeaza in lichidul cefalo-rahidian -lichid cu presiune pozitiva de 10-18 mm Hg- si astfel vine in contact cu radacinile anterioare si posterioare ale nervilor rahidieni obtinandu-se:

-analgezie, prin paralizia radacinii senzitive si in acelasi timp protectia reflexelor neurovegetative provocate de durere;

-relaxare musculara, prin paralizia radacinii motorii;

-vasodilatatie, elevatie termica si oprirea sudoratiei in teritoriul cutanat respectiv, prin anestezia fibrelor simpatice preganglionare (ram comunicant alb); ramurile comunicante cenusii sunt de asemenea blocate de rahianestezie- deoarece anestezicul difuzeaza si in afara durei-mater prin gaurile de conjugare circa 2cm de-a lungul radacinilor rahidiene.

-paralizia parasimpaticului sacrat.

In rahianestezie fibrele simpatice sunt anesteziate primele, apoi cele senzitive si in cele din urma ramurile motori.

Repercusiunile anesteziei rahidiene

Rasunetul circulator: rahianestezia provoaca hipotensiune arteriala prin paralizia vasoconstrictorilor, cu vasodilatatie arteriolara si postarteriolara. Circulatia

postarteriolara comunica astfel liber cu presiunea sistolica pierzandu-si din independenta datorita scaderii rezistentei periferice.

Vasodilatatia nu este de obicei totala, acesteia oprindu-i-se paralizia concomitenta a fibrelor vasodilatatoare sau insusi tonusul vascular. Efectul vascular va fi de aceea deosebit de cel al medicatiei alfa si betablocante.

Concomitent cu vasodilatatia din teritoriul anesteziat se produce in circulatia sistemica o vasoconstrictie moderata, provocata de excitarea prin hipotensiune a baroreceptorilor sinocarotidieni si cardioaortici. Acumularea moderata de CO in zona de anestezie accentueaza vasodilatatia.

Circulatia venoasa: rahianestezia produce dilatatia maximala a venelor mari si venulelor, din cauza lipsei unui tonus intrinsec. Stocajul sanguin in vene reduce intoarcerea venoasa si in felul acesta si debitul cardiac.

Teritoriul vascular afectat de vasodilatatie este cu atat mai intins cu cat punctia rahidiana este mai inalta. Anestezia rahidiana joasa (sub L ) nu provoaca reactii circulatorii, emergenta medulara a fibrelor simpatice vasoconstrictoare fiind deasupra teritoriului anesteziat.

Repercusiuni cardiace- miocardul si tesutul de conducere nu sunt influentate de rahianestezie. Schimbarile in functia cardiaca sunt datorate reducerii circulatie de intoarcere si hipoxie. Debitul cardiac si sistolic sunt diminuate, ritmul cardiac incetinit, indeosebi in rahianestezia inalta. Hipotensiunea postrahianestezica rezulta deci din paralizia vasoconstrictorilor arteriali si arteriolari, cu scaderea rezistentei periferice pe de o parte, si a scaderii debitului cardiac prin reducerea returului venos pe de alta.

Actiune splahnica: debitul circulatiei hepatice este scazut.

Repercusiuni respiratorii- rahianestezia determina depresiune respiratorie numai in cazul punctionarii inalte a canalului rahidian sau difuzarii unei solutii hiperbare la un bolnav in Trendelenburg.

La cardiaci scaderea rezistentei periferice antreneaza o mai buna functie a cordului.

Factori care conditioneaza calitatea anesteziei rahidiene

Substanta anestezica actioneaza electiv asupra fibrei si celulei nervoase. Distributia anestezicului in canalul rahidian e conditionata de factori fizici si mecanici.

Factori fizici si mecanici:

1)Convectia: amestecul dintre lichidul cefalo-rahidian si anestezic este in functie de forta de propulsie si ritmul injectarii. Dispersia este proportionala cu viteza de injectare.

2)Difuziunea: se bazeaza pe diferenta de presiune osmotica dintre lichidul cefalo-rahidian si anestezic. Cea mai mare parte din anestezic se fixeaza la locul de injectie, restul difuzeaza si, fiind la o presiune osmotica mai mica, se fixeaza din ce in ce mai putin.

3)Gravitatia: dupa densitatea substantei anestezice in raport cu lichidul cefalo-rahidian solutiile se impart in (densitatea lichidului cefalo-rahidian este de 1007):

-hipobare- mai usoare decat LCR; in aceasta grupa intra: spinocaina, procaina sub 2,5%, nupercaina sol.1/1500;

-izobare: tetracaina 1%, procaina 2,5%, nupercaina 0,5%;

-hiperbare: procaina 5-10%, meticaina 10%, solutii anestezice la care se adauga glucoza 10%. In functie de densitatea anestezicului, folosind solutii hiperbare, vom situa bolnavul, dupa punctia rahidiana, in Trendelemburg daca dorim sa obtinem o difuziune mai inalta a anestezicului.

Punctia rahidiana pentru solutiile hipobare se face pe bolnav in pozitie orizontala.

4)Concentratia si volumul solutiei: la o doza data de anestezic, intinderea anesteziei este proportionala cu volumul injectat. La un volum dat, intinderea anestezicului este proportionala cu doza. Durata si intensitatea anesteziei este conditionata de aceiasi factori.

5)Nivelul punctiei lombare. Anestezia este cu atat mai intinsa cu cat punctia este mai inalta. Pentru a evita riscul paraliziei nervilor intercostali sau a centrilor respiratori bulbari, anestezia rahidiana nu trebuie sa se faca mai inalt de D - D

In mod obisnuit punctia se face:

-in spatiul IV lombar pentru operatii de perineu si membru inferior;

-in spatiul III lombar pentru operatii pe abdomenul inferior;

-in spatiul XII dorsal- I lombar pentru operatii pe abdomenul superior.

Substante anestezice

Unei bune substante anestezice i se cer urmatoarele conditii:

-sa aiba o actiune reversibila;

-sa fie netoxica si putin iritanta pentru tesuturi;

-preparatul sa fie chimic pur, stabil, steril, activ in doze mici;

-sa asigure o anestezie rapida si de durata suficienta.

Substantele folosite sunt esteri ai acidului paraamino- benzoic, ai chinoleinei sau ai piperidinei. Lungimea lantului ,,ester" determina puterea anestezica.

1.Procaina (sau novocaina)-este un produs stabil, sterilizabil prin fierbere sau la autoclav, hidrolizat in ficat, se elimina prin urina. Se foloseste in concentratie de 4 si 8%- 1,5-2ml/fiola. Durata anesteziei este de 60- 90 min. Doza pe Kg corp este de 0,02 fara a depasi 200mg. (doza uzuala adult: 140 mg.).

2.Tetracaina sau Pantocaina (ester solubil al acidului paraaminobenzoic). Se prezinta ca o pudra alba, solubila in apa si in LCR. Se prezinta sub forma de fiole de 2ml solutie 1%, continand 0,020gr tetracaina in ser fiziologic. Asigura o    anestezie cu durata de 2,5ori mai mare decat procaina. Doza maxima pentru o singura injectie este de 20mg. Determina mai rar greturi, vome, cefalee.

3.Metycaina este un derivat al piperidinei. Asigura o anestezie de durata mai mare decat procaina, dar este mai toxica decat aceasta. Se foloseste in concentratii de 05-1%.

4.Percaina sau dibucaina- derivat al chinoleinei. Este mai toxica decat novocaina. Asigura o anestezie de 3 ore; solutie 1/1500. Doza maxima de 10mg la adult.

5.Lignocaina (xilina sau xilocaina)- asigura o anestezie de durata mai mare decat novocaina. Se foloseste la cei cu intoleranta la procaina. Se prezinta sub forma de fiole de 2ml solutie 5%. Doza maxima permisa la adult este de 200mg. Provoaca uneori somnolenta, paloare, greturi, voma (in caz de supradozare) hipotensiune.

6.Bupivacaina (marcaina)- solutie 1% in glucoza 10% cu adrenalina 1/1000. Doza maxima este de 20mg. Durata de actiune 190 minute.

7.Mepivacaina (carbocaina)- solutie 5%, 1-2ml, sau solutie 2% 4ml. Doza uzuala este de 4mg/Kg corp.

8.Etidocaina (duranest)- solutie 0,5-1,5%. Doza maxima este de 2mg/Kg corp. Are durata de actiune de 4-5 ore.

Premedicatia rahianestezica

In seara premergatoare operatiei se administreaza barbiturice (1-2 tablete de luminal 0,10g). Preoperator (cu 30-45 inaintea interventiei) se recomanda o fiola de morfina- scopolamina sa o fila de efedrina asociata cu o fiola atropina (1-2mg).

In timpul interventiei este necesar sa se oxigeneze bolnavul, prin masca si sa se instituie o perfuzie i.v. cu ser glucozat sau fiziologic.

Pentru prelungirea actiunii anesteziei se asociaza adrenalina in concentratie de 1/200000 sau 0,5mg/ml, sau vitamina B1 administrate intrarahidian.

Tehnica rahianesteziei

Instrumentar: seringi de 2 sau 5ml, ace de punctie rahidiana de 8-10cm, cu diametrul de 8/10mm, maleabile, din nichel, cu bizoul scurt. Acele sunt prevazute cu mandren.

Pozitia bolnvului: sezanda, cu capul flectat, mainile pe genunchi; decubit lateral, flectand coapsele pe abdomen si capul spre torace. Ambele pozitii asigura maximum de deschidere a spatiului interspinos.

Dupa iodarea regiunii, se repereaza cu policele spatiul interspinos pe linia mediana, sau usor lateral si se punctioneaza succesiv tegumentul, ligamentul interspinos; la 4-5cm profunzime se intalnesc peretele fibros al ligamentelor galbene; patrunzand mai adanc avem senzatia tactila si uneori auditiva a perforarii unei membrane intinse; este dura- mater. Inaintand cu acul inca 1-2mm in spatele subarahnoidian, pe ac vine lichid clar. Punctia se face fara mandren. Se monteaza seringa, se aspira lichid cefalo- rahidian 1-2cm si se injecteaza lent cu discret barbotaj ce ne permite sa verificam daca suntem in continuare in pozitie corecta. Se retrage acul cu o miscare brusca, se badijoneaza locul de punctie si se malaxeaza usor planurile. Se aseaza bolnavul in pozitie de interventie, recomandandu-i sa nu ridice capul.

Supravegherea rahianesteziei

In primele 50 de minute, datorita unei difuziuni mai intense a anestezicului apar manifestari de hipotensiune. Se corecteaza prin perfuzie rapida de ser fiziologic, ser glucozat, solutii macromoleculare, efedrina, noradrenalina, oxigenare.

Paraliziile motorii ale intercostalilor pot duce la apnee sau simpla de presiune respiratorie. Depresiunea respiratorie mai poate fi de cauza centrala (prinderea centrilor respiratorii bulbari), sau ischemica. Se recunoaste prin dispnee, afazie, respiratie de tip diafragmatic.

Tulburarile respiratorie se combat prin oxigenare sub masca, eventual intubare si respiratie asistata, medicatie vasopresoare. Riscul accidentelor de mai sus impune prezenta medicului anestezist in sala de opertie.

Dificultati tehnice si incidente in cursul efectuarii anesteziei

-imposibilitatea punctionarii spatiului subarahnoidian: la obezi, cifo- scoliotici, etc;

-pe ac se scurge sange: s-a punctionat o vena a plexului anterior dintre dura si corpul vertebral. Se retrage acul usor si se asteapta scurgerea lichidului cefalo- rahidian, care se limpezeste rapid;

-bolnavul acuza o durere fulgeratoare de-a lungul unuia din membrele inferioare:s-a intepat o radacina nervoasa. Daca pe ac se scurge LCR este suficient sa se retraga putin acul si sa injectam anestezicul. In eventualitatea ca pe ac nu vine LCR inseamna ca a fost intepata o radacina nervoasa la iesirea din gaurile de conjugare; se reia punctia.

Variante tehnice:

Rahianestezia fractionata- foloseste tehnica introducerii fractionate, din 5 in 5 minute a solutiei anestezice, pana cand se obtine nivelul de anestezie necesar.

Rahianestezia prelungita (sau continua)- introdusa de Lemnon in 1940. Dupa realizare punctiei rahidiene se conecteaza la ac o tubulura cu robinet. Bolnavul este culcat pe o saltea speciala cu incizuri- care permit trecerea acului si a tubulurii. Se injecteaza doze repetate de (1-2ml) novocaina 1% pana cand se asigura anestezia necesara. Se poate astfel prelungi anestezia pe masura actului operator. In tehnica actuala pe acul de punctie se plaseaza un cateter fin in canalul rahidian. Se introduce pe cateter substanta anestezica in concentratii diferite, dupa cum urmarim sa obtinem numai analgezie sau blocaj motor. Pe cateter se pot reinjecta doze de anestezic, prelungindu-se durata anesteziei.

Rahianestezia hipobara. Tehnica este deosebita de cea clasica si se obtine o rahianestezie cu o durata mult mai mare. Nivelul punctiei este la L4. Dupa plasarea exacta a acului, se introduce un mandren si se plaseaza pacientul in pozitie ventrala, masa fiind in Trendelenburg, cu 15 grade. Se verifica pozitia corecta a acului, dupa care se face o prima injectare de anestezic. Dupa 5 minute se verifica nivelul anesteziei si se reinjecteaza o noua doza, pana la obtinerea nivelului dorit. Apoi se retrage acul si bolnavul este asezat in pozitia dorita. Este o tehnica care asigura o impregnare omogena, progresiva si selectiva pe radacinile posterioare, analgezia fiind de durata si de buna calitate. Se foloseste procaina 1/1500- 15ml. la prima injectare, apoi 5ml din 5 in 5 minute, dupa necesitati.

Rahianestezia pe cale anterioara- folosita de Chiricuta si Suciu , este realizabila in interventiile pe abdomen, punctia facandu-se la nivelul discului intervertebral L - L . Se injecteaza 10ml. novocaina, solutie 1%, eventual repetat.

Clinica rahianesteziei

La cateva minute de la injectarea anestezicului, pacientul isi simte membrele inferioare mai grele. Se instaleaza anestezia senzitiva si apoi cea motorie. Sub nivelul punctiei, bolnavul nu mai prezinta sensibilitate dureroasa, nu-si mai poate mobiliza membrele inferioare- uneori apare o vasodilatatie superficiala. Limita superioara a zonei anesteziate se stabileste apoi la 2-3 metamere deasupra locului introducerii anestezicului.

Folosind solutii hiperbare si situand bolnavul in pozitie Trendelemburg, zona de anestezie urca. Sensibilitatea tactila spre deosebire de cea termica si dureroasa, nu dispare complet. Se produce paralizie sfincteriana si o usoara exacerbare a peristaltismului intestinal.

La 20- 25 minute de la instalarea rahianesteziei se produce o hipotensiune de intensitate variabila, rareori marcata la tineri. Fata devine palida, pulsul moderat tahicardic, mai slab.

Cam la acelasi interval de timp apar greturi si vome, stare de rau. Fenomenele se amendeaza cel mai adesea spontan. Bolnavul care casca, are vocea scazuta, respiratie superficiala, risca sa faca fenomene de insuficienta respiratorie acuta.

Durata anesteziei este de 60 - 90 minute; dupa acest interval, sensibilitatea si motilitatea segmentelor anesteziate reapar. Persista uneori pareza sfincterelor- vezical si rectal.

Indicatiile si contraindicatiile rahianesteziei

Folosita larg, indeosebi de scoala chirurgicala romaneasca, rahianestezia este inlocuita astazi in mare parte de anestezia generala. Indicatiile ei raman insa numeroase:

-interventii la bolnavii cu afectiuni pulmonare- care necesita o interventie subdiafragmatica;

-interventii urologice si ginecologice de durata medie;

-interventii la diabetici- deoarece anestezia nu interfereaza metabolismul hidrocarbonatelor;

-la cardiaci- cu recomandarea de a evita hipotensiunea;

-la copii- in unele urgente chirurgicale.

Rahianestezia este contraindicata la hipotensivi, hemoragici, in stari de soc, in insuficienta hepatica, in interventia care dureaza peste 1,30- 2 ore.

Calitatea principala a rahianesteziei consta in buna rezolutie musculara si linistea abdominala perfecta (Turai).

Accidente, complicatii, sechele

1.Complicatii pulmonare: riscul de atelectazie pulmonara. Se vor avea in vedere exercitii respiratorii, indeosebi in primele 2 zile, pentru a asigura o respiratie ampla.

2.Complicatii nervoase: cefalee trecatoare sau tenace. Este determinata de hipotensiunea l.c.r., fie datorata pierderii de lichid prin orificiul de pierdere din dura, fie prin ruperea echilibrului presiune venoasa- presiune l.c.r.

Cefaleea prin hipertensiune a l.c.r. este rara si se datoreaza secretiei in exces a plexurilor coroide sau a unui deficit de absorbtie a l.c.r.

Cefaleea prin hipotensiune se poate preveni folosind solutii anestezice perfect pure, ac de punctie subtire, mentinand bolnavul in pozitie orizontala 8ore dupa interventie. Se trateaza cu antinevralgice, cafeina + apa distilata injectate i.v., extracte de lob posterior de hipofiza, dezoxicorticosteron tablete.

Cefaleea prin hipertensiune se trateaza cu solutii clorurate sau glucozate hipertone, analgetice.

-Nevrite sau polinevrite ale nervilor lombari sau sacrati, cu parestezii sau tulburari trofice. Sunt cauzate de inteparea nervilor si se vindeca in 3-4 saptamani.

-Mielita cu paraplegie- este un accident extrem de rar si in mai toate cazurile

s-au decelat leziuni medulare peexistente.

-Meningita infectioasa- provocata de o greseala grosolana de asepsie. Se recunoaste prin semnele clasice ale meningitei cerebro- spinale.

-Arahnoidite.

-Paralizia nervului oculomotor extern, de cauza toxica sau inflamatorie. Bolnavul -prezinta diplopie, greturi, vome. Se trateaza prin bandaj ocular. Vindecarea se obtine in 7-8 saptamani.

-Hematorahismul- prezinta manifestari ce evoca meningita. Diagnosticul se afirma prin punctii repetate care aduc l.c.r. colorat hematic. Se vindeca spontan in 2-3 saptamani.

3.Tulburari sfincteriene:- retentie de urina -cedeaza spontan sau la sondaj. Rareori persista mai mult de 2-3 zile. Se recomanda injectii de prostigmina.

Anestezia peridurala

Anestezia peridurala simpla, presupune introducerea unui anestezic local intre canalul osos vertebral si teaca durei mater. Spatiul se intinde de la insertia durei mater pe gaura occipitala si pana la a doua vertebra sacrata. Capacitatea sa este de 50-90ml.

Anestezia obtinuta astfel are o dispozitie topografica in centura si determina concomitent atonie musculara si nu paralizie ca rahianestezia.

Anestezicul introdus strabate perinervul subtire si actioneaza asupra nervilor rahidieni. Prin blocaj simpatic provoaca bradicardie, hipotensiune, activarea contractiilor intestinale.

In spatiul peridural presiunea este negativa.

Pentru a obtine acest tip de anestezie se foloseste o substanta anestezica, dupa o prealabila umplere a spatiului cu ser fiziologic.

Tehnica

Pregatirea pentru anestezie

Sedarea psihica a bolnavului care este avertizat ca se va putea misca, dar nu va simti durere.

Premedicatie: mialgin 0,1g- euforizant, analgetic, si vagolitic. Se administreaza i.m. romergan 0,05g- hipnotic usor; diazepam 10mg i.m.; atropina 0,5-1mg i.m. pentru blocaj vagal.

Material: trei seringi:

una de 2 ml pentru anestezie locala cu novocaina;

una de 20 ml pentru ser fiziologic;

una de 10 ml pentru solutia anestezica.

Anestezicele utilizate sunt: lignocaina 2%-4%, 15-20ml; clorprocaina2-3%, 5-10ml; bupivacaina 0,5-0,75%, 10-15ml; mepivacaina 1-2%, 6-8ml; prilocaina 2%, 10-15ml; tetracaina 0,4%, 15-20ml; etidocaina 1,5-2%, 6-8ml.

Punctia spatiului extradural

1.Metoda indirecta (Sebrechts).

Se punctioneaza dura ca in rahianestezie si apoi se retrage acul. Riscul difuzarii anestezicului subdural face ca metoda sa fie abandonata.

2.Metode directe: se bazeaza pe existenta presiunii negative in spatiul extradural.

Aprecierea zonei de presiune negativa se face fie cu ajutorul manometrului (Bonniot), fie prin tehnica picaturii aspirate (Guttierez), fie prin tehnica mandrinului lichid (Dogliotti).

Tehnica Bonniot- se adapteaza la ac un manometru cu apa; in momentul in care acul patrunde in spatiul peridural nivelul apei scade.

Tehnica Guttierez:se introduce pe ac solutie de ser fiziologic asa incat la pavilionul acului sa fie o picatura proeminenta. Cand acul patrunde in spatiul de presiune negativa, picatura este aspirata.

Tehnica Dogliotti: dupa ce acul a strabatut pielea va intampina rezistenta ligamentului interspinos si apoi a ligamentului galben. Cand se ajunge cu varful acului la aceasta rezistenta se adapteaza la ac o seringa de 2ml incarcata cu ser fiziologic. Concomitent cu progresia acului se exercita o usoara presiune pe pistonul seringii. Cata vreme acul strabate ligamentele galbene, injectarea lichidului se face dificil sau deloc. Cand varful acului a patruns in spatiul peridural, injectarea solutiei se face cu usurinta. Se verifica apoi daca nu se scurge l.c.r. pe ac.

Reguli de securitate

Pericolul major il constituie injectarea substantei anestezice in spatiul subarahnoidian. Vom fi avertizati de aceasta greseala prin:

cefalee imediata si senzatie de tensiune intrarahidiana;

temperatura mai ridicata a picaturilor ce reflueaza pe ac;

recoltand cateva picaturi de lichid refluat intr-o eprubeta cu acid sulfo- salicilic, l.c.r. precipita cu acest reactiv;

compresiunea jugularei mareste ritmul de scurgere pe ac in caz de l.c.r. si nu influenteaza ritmul in caz de pozitie corecta in spatiul extradural a acului.

Odata stabilita pozitia corecta a acului in cazul ca se foloseste lidocaina (xilina) se injecteaza 5ml din solutia anestezica 1,5-2%, la care se adauga epinefrina si se asteapta 5 minute spre a verifica daca nu se instaleaza rahianestezia. Restul cantitatii se injecteaza la cate 3 minute interval in doze de 10ml (pana la totalul de 20ml) verificand de fiecare data daca nu apar fenomene de rahianestezie.

Nivele de punctie

Intre D D pentru interventii pe etajul superior al abdomenului;

Intre D - D pentru interventii pe abdomenul inferior;

La L pentru perineu si membrele inferioare.

In cazul folosirii tetracainei doza totala de anestezic folosita este de 75-120mg.

Desfasurarea anesteziei: se instaleaza o usoara bradicardie, hipotensiune uneori marcata; dispare sensibilitatea superficiala la durere, tactul, sensibilitatea termica.

De obicei anestezia completa se stabileste in 20 minute. Durata anesteziei este in medie de 3-4 ore.

Incidente si accidente legate de o tehnica defectuoasa

1.Incidente

punctionarea unei vene: se repeta punctia;

imposibilitatea reperarii spatiului extradural: se va recurge la alt tip de anestezie;

inteparea durei mater, obliga sa se renunte la anestezia peridurala;

injectarea anestezicului in cantitate mare subdural duce la rahianestezie brutala si accidente cardiovasculare sau respiratorii acute grave. Se trateaza prin perfuzie rapida de simpaticomimetice, intubatie si ventilatie artificiala.

2.In cursul anesteziei

hipotensiunea arteriala este un accident rar. Se trateaza prin compensare volemica, efedrina, mialgin, oxigenare;

insuficienta respiratorie- mai putin grava decat in rahianestezie;

sincopa: se datoreste anesteziei prea inalte.

Aceste accidente se trateaza compensand bolnavul volemic si prin oxigenare corecta.

Incidente postoperatorii

cefalee, greturi, uneori vome.

Indicatii:

Anestezia peridurala este indicata in interventii chirurgicale pe abdomen sau membrele inferioare la hipertensivi, cardiaci, arteritici, socati, casectici, afectiuni renale sau hepatice.

Contraindicatii:

Metoda nu este indicata la scoliolitici, anxiosi, mari hipertensivi.

Anestezia epidurala

Se realizeaza prin injectarea substantei anestezice la nivelul hiatusului posterior sacro- coccigian. Se obtine anestezia nervilor cozii de cal. Se foloseste acelasi instrumentar si aceleasi solutii anestezice ca si pentru anestezia peridurala.

Tehnica

Pozitia bolnavului poate fi:

decubit lateral cu flexia coapselor;

pozitie genupectorala (in coate si genunchi);

decubit ventral, pe masa de operatie cu planul membrelor inferioare lasat in jos.

Se repereaza cu pulpa degetului (policele) coarnele sacrului si ultima apofiza spinoasa a acestui. In triunghiul astfel delimitat se punctioneaza cu acul orientat oblic inainte si in sus. Se perforeaza membrana sacro- coccigiana, dupa care se inclina pavilionul cu inca 45 grade si se introduce inca 2-3cm in directia canalului sacrat. Se verifica daca nu se scurge lichid cefalo- rahidin si se injecteaza solutia anestezica. Cu circa 30ml novocaina 0,5% se obtine o buna anestezie a perineului.

Anestezia tronculara si plexurilor nervoase

Se foloseste ca metoda unica sau pentru completarea anesteziei locale prin infiltratie. Anesteziile de acest tip, cu indicatii frecvente sunt:

-anestezia nervului dentar superior. Se practica prin cavitatea bucala. Cu indexul se palpeaza arcada zigomatica; in punctul in care ea se continua cu maxilarul superior se introduce cul si se injecteaza odata cu patrunderea acului pe inca 1-1,5cm, novocaina 2% sau xilina 2%. Uneori se anesteziaza in acelasi timp si nervii palatini. Anestezia nervului paltin anterior se realizeaza punctionand mucoasa palatina pe linia mediana, imediat inapoia incisivilor. Nervul palatin posterior se gaseste in dreptul ultimului molar, la 1cm spre linia mediana. Intepand mucoasa in acest loc, acul intalneste osul; se injecteaza 2-3ml novocaina 2% sau xilina 2%.

-anestezia nervului dentar inferior. Se face pe cale endobucala la 1cm deasupra suprafetei triturante a ultimului molar (trigonul retromolar). Se punctioneaza mucoasa; acul se orienteaza paralel cu fata interna a ramurii ascendente a mandibulei, care trebuie urmarita indeaproape. La 2cm profunzime se gaseste nervul dentar inferior; se injecteaza 2-3ml novocaina 2% sau xilina 2%.

-anestezia plexului cervical. Se repereaza un punct la jumatatea distantei intre varful mastoidei si clavicula, de-a lungul marginii posterioare a muschiului sterno-cleido-mastoidian, in apropierea locului unde aceasta margine este incrucisata de vena jugulara externa; aceste reprezinta punctul de emergenta a plexului cervical superficial. In acest loc se face anestezia intradermica, dupa care se introduce acul la o profunzime de 1-1,5cm. Se injecteaza 10-15ml novocaina 0,5%. Se inclina acum pavilionul acului, orientandu-l paralel cu marginea posterioara a sterno-cleido-mastoidianului si se injecteaza in sus si in jos inca 10 ml novocaina.

Infiltratia bilaterala a plexului cervical permite operatii pe regiunea anterioara a gatului.

In operatia pentru gusa se asociaza infiltratia locala pe linia de incizie si infiltratia pediculilor tiroidieni.

-anestezia plexului brahial. Se poate realiza pe mai multe cai; calea cea mai folosita este cea supraclaviculara (Kulenkampf).

Tehnica urmareste infiltrarea plexului in locul unde acesta incruciseaza prima coasta, indaratul arterei subclaviculare.

Pozitia bolnavului: in decubit dorsal sau in pozitie sezanda. Se repereaza mijlocul claviculei. Deasupra si indaratul acestui punct se percep pulsatiile arterei subclaviculare.

Cu degetele mainii stangi artera este intinsa spre clavicula. Ras cu degetele se punctioneaza tegumentul, orientand acul in jos, inauntru si inapoi, in directia apofizelor spinoase ale vertebrelor D si D . Dupa 1,5-3 cm acul intalneste obstacolul osos al primei coaste, reper obligatoriu; daca nu intalnim coasta, acul trebuie orientat mai intern. Odata intalnit obstacolul primei coaste, se retrage putin acul si se injecteaza 10-15 ml novocaina 1%. Dupa aceea acul este retras si impins in sus si inapoi, pavilionul acului fiind aproape culcat pe clavicula cu scopul de a cuprinde si ramurile inalte ale plexului brahial. Se repeta injectarea de novocaina -10 ml. In fine acul se orienteaza acum aproape vertical indaratul arterei subclaviculare, cautand marginea externa a primei coaste si se infiltreaza inca 10 ml novocaina 1%.

Senzatia de parestezie, fulguratie sau durere in timpul manevrelor, ne asigura ca acul se afla intre radacinile plexului.

Zona de anestezie cuprinde membrul superior in intregime, cu exceptia umarului si a fetei interne a bratului in 1/3 superioara. Anestezia nu este intotdeauna de buna calitate, chiar daca fost corecta.

-anestezia mainii. Se traseaza o linie orizontala pe fata anterioara a antebratului, trecand prin apofiza stiloida a cubitusului. Se repereaza tendonul micului palmar (bolnavul face flexia mainii, in timp ce operatorul se opune miscarii). Pe linia trasata in afara tendonului micului palmar se punctioneaza, acul progresand vertical si antero- posterior circa 2-3 cm. Dupa ce strabate fascia superficiala se injecteaza 10 ml solutie de novocaina 1% in jurul nervului median.

-anestezia nervului cubital se realizeaza infiltrand intre apofiza stiloida cubitala si tendonul cubitalului anterior, acul fiind insinuat sub tendon, unde se injecteaza 10 ml novocaina 1%.

Se infiltreaza loja profunda a antebratului in 1/3 inferioara patrunzand intre cubitus si radius, se injecteaza 20 ml novocaina.

Infiltratia subcutana circulara

Anestezia degetului: nervii colaterali ai degetului pot fi anesteziati la baza acestuia, putin distal de articulatia metacarpo - falangiana. Cu un ac fin se patrunde la 1cm sub articulatia metacarpo - falangiana, pe planul orizontal al comisurii, perpendicular pe baza degetului pana ce vine in contact cu osul. Se injecteaza novocaina 1% dupa care se dirijeaza oblic acul, palmar si dorsal si se repeta infiltratia. Se repeta aceeasi operatie in partea opusa a degetului, realizand o anestezie in inel.

Anestezia prin infiltratie

Curent denumita anestezie locala, anestezia prin infiltratie se obtine prin injectarea difuzanta plan cu plan.

Sub forma anesteziei tegumentare se foloseste in deschiderea abceselor si flegmoanelor, hidrosadenite si furuncule.

Infiltratia profunda concomitenta permite efectuarea operatiilor de apendicita, hernie, tiroidectomie, osteosinteza de clavicula etc. Introducerea narcozei moderne prin inhalatie sau intravenoasa limiteaza astazi indicatiile in chirurgia viscerala.

Substante folosite in anestezia locala prin infiltratie

Drogurile folosite in anestezia locala apartin urmatoarelor grupe:

1.Alcaloizi naturali

-Cocaina: este folosita exclusiv ca anestezic de suprafata. Doza maxima: 100mg; solutii folosite: 0,5-1% prin pulverizare sau badijonaj.

2.Derivati de sinteza

-Tip esteri:

- procaina (scurocaina, novocaina, neocaina) este anestezicul local cel mai raspandit si cel mai putin toxic; are actiune rapida, durata de actiune scurta (maximum o ora). Doza maxima: 1g. Solutii folosite: 0,5-1 si 2%.

-amenthocaina (pantocaina, tetracaina). Actioneaza in injectie si in suprafata. Toxicitate redusa. Anestezia se instaleaza mai lent, dar are durata mai lunga decat la procaina. Doza maxima: 50mg. Solutii folosite: 1% pentru rahianestezie si 0,5-2% in infiltratii.

-Tip amide:

-lignocaina (xilocaina)- actioneaza in injectii sau in supafata. Este mai toxica decat procaina. Actiune rapida si de durata. Doza maxima: 200 mg fara vasoconstrictor 500 mg cu vasoconstrictor. Solutii folosite: 0,5-1-2% pentru infiltratie.

-marcaina (bupivacaina), se foloseste in infiltratia in suprafata, in anestezia de conductie, in anestezia peridurala. Solutii folosite 0,25-0,5%.

-prilocaina- actioneaza in injectii si in suprafata. Este mai putin toxica decat xilocaina. Actiune rapida si foarte prelungita. Doza maxima: 400 mg. Solutii folosite: 1% in infiltratii si 5% in rahianestezia hiperbara.

-mepivacaina (carbocaina)- folosita numai in injectii. Toxicitatea ei este mai redusa decat a lignocainei. Actiune rapida si durata de anestezie lunga. Doza maxima: 750 mg. Solutii folosite: 1 si 2%.

3.Derivati ai chininei

-percaina (nupercaina, dibucaina): actioneaza in injectii sau in suprafata. Este un anestezic foarte toxic. Latenta de actiune foarte mare. Durata de actiune lunga. Doza maxima: 25mg. Solutii folosite: 1/1500 pentru rahianestezie hipobara si infiltratie.

Drogurile asociate anestezicelor locale

-Vasoconstrictoare: actioneaza incetinind absorbtia anestezicului, prelungindu-i astfel actiunea si micsorandu-i toxicitatea. Se foloseste adrenalina in doza de 1/100000. Asocierea vasoconstrictoarelor este contraindicata in anestezia extremitatilor infectate ale membrelor.

-Alcoolul: se asociaza anestezicului local atunci cand se urmareste distrugerea fibrei nervoase (in nevralgia de trigemen).

-Hialuronidaza: favorizeaza difuziunea anestezicului.

Tehnica

Conditia de baza in anestezia locala este realizarea unui contact intim al anestezicului cu nervii si terminatiile nervoase; in acest scop infiltratia trebuie sa fie progresiva, respectand planurile anatomice, tecile musculare si spatiile fasciale pana la producerea unei infiltratii in tensiune. Zona infiltrata cu anestezic trebuie sa depaseasca in lungime si in latime dimensiunile inciziei prevazute. Ordinea abolirii diferitelor perceptii senzitive este: tactila, dureroasa, termica, la presiune; terminatiile motorii sunt anesteziate ultimele. Stabilirea anesteziei se face in 5-10 minute.

Instalarea mai rapida a anesteziei este legata de durata si presiunea de contact a anestezicului cu terminatiile nervoase.

Material:

-2-3 seringi de 10 sau 20ml;

-solutia anestezica;

-ace pentru injectii i.m. sau mai lungi (8-10cm) si ace pentru injectii intradermice.

Se procedeaza la injectarea cu ac subtire, intradermic a anestezicului, realizand aspectul in coaja de portocala. Intepaturile urmatoare se fac la marginea primului buton pe toata linia de incizie. Se infiltreaza apoi planul subcutan si succesiv, intra- si perimuscular.

In apendicectomie sau interventii pe alte viscere intraabdominale se asociaza infiltrarea metodica a mezourilor.

Complicatii si accidente

Cu o tehnica corecta si mai ales controland de fiecare data anestezicul oferit si concentratia lui, accidentele sunt foarte rare. Se semnaleaza totusi:

-complicatii locale:

a)     anestezie insuficienta: tine de impuritatea si calitatea anestezicului, de cantitatea insuficienta sau de o tehnica necorespunzatoare;

b)     inteparea organelor parenchimatoase sau cavitare (in interventii pe pleura sau peritoneu), accident in genere lipsit de importanta si evitabil daca infiltratia se practica la vedere dupa incizia cutanata;

c)     inteparea unor trunchiuri nervoase;

d)     infectia plagii- este provocata de o insuficienta a hemostazei sau de o greseala de asepsie;

e)     necroza tesuturilor si unele hematoame.

Profilaxia accidentelor

-o indicatie corecta a anesteziei;

-o buna preanestezie;

-administrarea de solutii in concentratii slabe, injectate lent si fara a depasi doza toxica. Adaugarea de adrenalina sa se faca in cantitate mica;

-supravegherea bolnavului pe tot parcursul interventiei.

Anestezia in suprafata

Se realizeaza la nivelul mucoaselor prin instilare sau badijonare; la nivelul tegumentului, prin racire.

Anestezia prin instilatie sau badijonare

Substantele folosite pentru anestezia mucoaselor sunt cocaina sau xilina in concentratie de 2-4%. Ele strabat mucoasa prin difuziune fixandu-se pe terminatiile nervoase si provoaca succesiv abolirea sensibilitatii dureroase, termice si apoi tactile. Durata anesteziei este de circa 15 minute.

Formula pentru anestezie (badijonare, instilatii):

Cocaina ( aa.

Mentol (2-5g)

Acid carbonic (aa.

Anestezicul este pastrat in flacoane speciale.

Anestezia regionala intravenoasa

Foloseste injectarea intravenoasa a unui anestezic local destinat sa difuzeze dintr-un membru prealabil ischemiat.

Indicatii: este folosita in interventii pe membre.

Tehnica:

Premedicatie: clasica. Bolnavul trebuie lamurit asupra modului cum se va desfasura anestezia.

Se aplica un garou sau brasarda unui aparat de tensiune la radacina membrului; se umfla brasarda pana se atinge presiune diastolica. Se punctioneaza o vena cat mai periferic, la distanta de zona operatorie. Se fixeaza acul cu leucoplast, dupa care se dezumfla brasarda.

Pentru a realiza ischemia, se ridica membrul respectiv la verticala si se goleste de sange cu ajutorul unei benzi Esmarch. Se reumfla manseta aparatului de tensiune, depasind cu 5 diviziuni presiunea sistolica a pacientului; se readuce membrul la orizontala si se injecteaza anestezicul care poate fi novocaina 0,5% sau lignocaina 0,5%.

Dozele indicate sunt:

-pentru membrul superior 3mg/Kg corp (circa 40ml lignocaina la un adult normal);

-pentru membrul inferior 6mg/Kgcorp (circa 80ml ligocaina in medie).

Injectarea se poate face rapid, membrul fiind in ischemie. Anestezia se instaleaza dupa 4-5 minute. Durata interventiei nu trebuie sa depaseasca o ora (datorita garoului).

La sfarsitul operatiei, sistemul vascular al membrului este spalat prin ridicari repetate si de scurta durata ale garoului. Se controleaza starea psihica si tensionala a pacientului.

Esecuri: anestezie insuficienta datorita ischemiei imperfecte.

Incidente: reactie toxica prin ridicarea brutala a garoului.

Indicatii: se foloseste in interventii de scurta durata pe membre.

Anestezia prin inghetare

Pentru asigurarea unei anestezii de suprafata se foloseste aspersia cu clorura de etil (Kelen) care se evapora in contact cu pielea. Evaporarea ei necesita caldura pe care o ia din tesuturi si astfel produce o racire a tegumentelor care ajung la o temperatura de 3-5 grade C. Este indicata in interventii pentru supuratii localizate, superficiale.

Pentru a obtine anestezia jetul de chelen se proiecteaza de la o distanta de 30-40 cm pe zona operatorie, urmarind linia de incizie printr-o miscare continua a jetului. Aparitia unei coloratii albe a tegumentelor semnaleaza momentul instalarii anesteziei.

Instrumentarul fiind la indemana, incizia trebuie practicata imediat.