ARTROZA - Clasificare si tratament

ARTROZA

DEFINITIE

boala degradativa a cartilajului articular, acompaniata de o reactie osoasa (eroziune, osteoscleroza, osteofitoza) si de o reactie sinoviala secundara si intermitenta

.tesutul tinta al procesului morbid este cartilajul articular si afectarea acestuia este degenerativa;

.procesul degenerativ confera bolii un caracter cronic progresiv;

.procesul patogenic afecteaza toate elementele articulare.

EPIDEMIOLOGIE

Artroza este cea mai frecventa suferinta reumatologica. Prevalenta bolii dupa varsta de 30 de ani este de 9%:

6% gonartroza simptomatica

3% coxartroza simptomatica

Prevalenta bolii creste cu varsta si exista diferente legate de sex:

pana la 50 de ani sufera mai frecvent barbatii;

dupa 50 de ani femeile sufera mai frecvent de artroza digitala si de gonartroza;

coxartroza este mai frecventa la barbati, indiferent de varsta;

intre 30-65 de ani prevalenta bolii creste de 2-10 ori;

incidenta este de 70% la populatia de peste 65 de ani.

Clasificare

. Artroza primitiva

- Generalizata sau difuza

- Localizata (cu variante topografice)

. Artroze secundare

DEZECHILIBRUL SINTEZA-DEGRADARE IN ARTROZA

Proces de degradare vs Proces de sinteza

Factori de risc pentru artroza

. Generali

Ereditatea

Nutritia

Statusul hormonal si densitatea osoasa

Metabolismul cartilajului si osului

. Locali (biomecanici)

Obezitatea

Mediul mecanic al articulatiei

Incarcarea cartilajului

Traumatismul si deformarea articulara

Solicitarea profesionala

Activitatile sportive

Slabirea musculaturii

. Obezitatea(efectul de incarcare)

Mediul mecanic al articulatiei (efectul de incarcare selectiva)

Displaziile

coxa plana

Laxitatea si malalinierile

genu varum

genu valgum

genu recurvatum

coxa valga

Traumatismele

leziuni meniscale

fracturi intraarticulare

rupturi ligamentare

Tulburarile proprioceptive

Slabirea fortei muscular

Patogeneza

Condrocitul

Celula activa in sinteza

Nutritie prin difuziune

Sensibila la apoptoza (NO, PGE2)

Clearance-ul corpilor apoptotici deficitar

Vezicule matriceale (FA, HA, PPH)

Calcifiere

Sinteza (condrocit)

Depopulare condrocitara

Sinteza deficitara

Sinteza defectiva

Esec al procesului reparator. (Turnover

Ruperea fibrelor de colagen

Alterarea AG

Citokine (IL-1, IL-6, TNFα)

Enzime proteolitice(stromelizina, colagenaza)

TABLOUL CLINIC

DUREREA

caracter mecanic

caracter mixt (cand se supraadauga sinovita) originea si mecanismele durerii os subcondral

hipertensiune medulara, microfracturi;

efectele osteofitelor enteze - inflamatie capsula articulara -inflamatie, distensie muschii periarticulari - contractura sinoviala - inflamatie

REDOAREA DE INACTIVITATE

senzatia de intepenire si dificultate de a initia miscarea dupa o perioada de repaus in timpul zilei (cauza: ingrosarea capsulei si membranei sinoviale)

LIMITAREA MOBILITATII ARTICULARE

bolnavul nu poate realiza miscarea pe toata amplitudinea (cauza: ingrosarea capsulei precum si interventia osteofitelor);

INSTABILITATEA ARTICULARA

scaderea fortei musculare si afectarea aparatului capsulo-ligamentar

DEFORMAREA ARTICULARA - hipertrofia capetelor osoase si osteofitelor marginale;

HIDARTROZA;

CHISTURILE MUCOIDE - in vecinatatea articulatiilor superficiale

CREPITATIILE SI CRACMENTELE - produse de frecarea suprafetelor articulare neregulate;

DEZAXAREA - prin remodelarea si distrugerea capetelor osoase si afectarea aparatului capsulo- ligamentar.

ARTROZA = artropatie cronica invalidanta (deformari articulare, instabilitate, pozitii vicioase, limitarea mobilitatii) →deterioreaza calitatea vietii.

Forme clinice dupa topografie

ARTROZA MAINII

Incidenta: la 1/3 din persoanele de peste 80 de ani;

Sexul feminin;

Deficit de prehensiune moderat;

Indice de evaluare: indexul functional al lui Dreisser

ARTROZA SOLDULUI (COXARTROZA)

Frecventa

primitiva:30-40% (F);-secundara:60-70%

Durere:

Tip mecanic (trohanterian, fesier, inghinal)

Limitare functionala:

Tulburari de mers;

Scaderea distantei parcurse;

Dificultate la urcatul scarilor;

Atitudine vicioasa:

In flexum, rotatie externa si adductie

Hipotrofie muschi fesier si quadriceps

Index de evaluare

indexul functional al lui Lequesne

Impotenta functionala progresiva → deteriorarea calitatii vietii

ARTROZA GENUNCHIULUI (GONARTROZA)

Frecventa: 43-57% (F:70-80%);

Durere cronica cu sediul antero-intern si posterior;

Reducerea perimetrului de mers;

Dezaxare: valg, var, flexum;

Marirea de volum a articulatiei (deformare osoasa);

Genunchi deformat, dezaxat, dureros si instabil (stadiile avansate);

Indicele de evaluare - indexul functional al lui Lequesne;

Impotenta functionala progresiva → scade calitatea vietii.

Semne biologice

. VSH normala sau usor ridicata in puseul de activare

. Lichid sinovial de tip "neinflamator"

. viscos, filant cu coagul de mucina dens (testul Ropes)

. leucocite sub 2.500 /mmc

. predominanta mononuclearelor(<25% polinucleare)

. eventual cristale de hidroxiapatita sau fosfat de sodiu dihidrat

INVESTIGATII PARACLINICE

EXPLORARI BIOLOGICE

. TESTE PARACLINICE DE RUTINA

-normale

. TESTE PARACLINICE SPECIALE

- etiologia artrozei secundare:acid homogentisic, Fe seric/feritina serica, T3/TSH, testul de toleranta la glucoza, uratul seric, antigene neoplazice

. EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL

- lichid de tip neinflamator: 2000cel/mm3 (PMN<25%),

- vascozitate crescuta, cheag de mucina ferm

- fragmente de cartilaj/microcristale

. MARKERI AI METABOLISMULUI CARTILAJULUI

- COLAGEN: piridinolina, propeptidul colagenului tip II

- PROTEOGLICANI: keratan-sulfatul

- METALOPROTEAZE: stromelizina, colagenaza

IMAGISTICA

EXAMENUL RADIOGRAFIC:

ingustarea spatiului articular,

- scleroza subcondrala, chiste subcondrale,

- osteofite marginale

+/-deformari, subluxatii, anchiloze

SCINTIGRAFIA OSOASA:

flux sanguin osos si periarticular

sensibilitate crescuta, specificitate scazuta

ECOGRAFIA OSOASA: lichid sinovial, rupturi de ligmente, chiste

EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC: osteonecroza aseptica

REZONANTA MAGNETICA: diagnosticul complicatiilor neurologice

ALTE INVESTIGATII: termografia, mielografia, biopsia (DD )

Semne radiologice

Esentiale:

ingustarea neregulata a spatiului articular

scleroza osului subcondral

chisturi subcondrale

osteofitoza

Aditionale

subluxatii

condrocalcinoza

corpi reziduali

metaplazie condroida sinoviala

Negative

lipsa osteopeniei

absenta eroziunilor

asimetrie

Substratul morfologic al semnelor radiologice estentiale in artroze

Aspectul

Ingustarea spatiului articular/Scleroza subcondrala/Osteofitoza marginala/Pseudochisturi saugeode

Substratul morfologic

Pierdere de cartilaj (subtiere, ulcerare, disparitie)

Ingrosare osoasa reparativa Proliferare osoasa si cartilaginoasa

Microfracturi subcondrale si irupere de lichid sinovial

Artroza digitala (clinica)

Noduli Heberden

Rizartroza policelui

Artroza digitala (radiologie)

Gonartroza (radiologie)

Coxartroza (radiologie)

SPONDILOZA

discului iv

Osteofitoza marginala

Scleroza subcondrala

Osteoporoza vertebrala

SPONDILOZA CERVICALA

. Rectitudinea coloanei cervicale

. Ingustarea spatiului C5-C6

. Osteofitoza anterioara si posterioara

. Protruzia nucleului pulpos C5-C6

. Compresie medulara

SPONDILOZA LOMBARA

. Scolioza

. Osteofite voluminoase

. Scleroza marginala

. Ingustarea spatiului iv

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

COLOANA VERTEBRALA

Hiperostoza idiopatica vertebrala comuna

Spondilita anchilozanta

Osteoporoza

Metastazele vertebrale

Boala Scheuermann

B. FORESTIER:

Hiperostoza vertebrala +/- difuza

Punti osoase la > 4 nivele

Noduli Schmorl: Netezi, delimitati de scleroza

SOLD: Osteonecroza aseptica de cap femural Sarcomul osos

. MINA: PR, Artrita psoriazica Guta

. GENUNCHI:

Leziunile traumatice (menisc, ligamente incrucisate)

Osteonecroza aseptica epicondili femurali

Artrita septica (infiltratii multiple, imunodepresie), Osteocondrita

PROFILAXIE

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

PRIMARE

.calmarea durerii (antialgice);

.reducerea inflamatiei (antiinflamatoare);

.regenerarea cartilajului (antiartrozice)

SECUNDARE

.intarzierea evolutiei;

.prevenirea deficitului functional;

.mentinerea calitatii vietii

TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC

informare si educatie;

program de autoingrijire;

ajutor personalizat (ex. contact telefonic);

scadere in greutate (Ia obezi);

kinetoterapie: exercitii aerobice, de mobilizare si de intarire musculara;

terapie ocupationala;

adaptarea incaltamintei;

protectie articulara (orteze);

mijloace ajutatoare pentru mers.

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

MEDICATIE SIMPTOMATICA ("SYMPTOM-MODIFYING DRUGS IN OA)

CU EFECT RAPID

Antialgice;

Antiinflamatoare nesteroidiene (coxibi);

Glucocorticoizi intraarticular (discutabil) CU EFECT LENT ("SYMPTOMATIC SLOW-ACTING DRUGS FOR OA)

Saruri de glucozamina (sulfat, clorhidrat);

Sulfat de condroitina;

Diacereina;

Extras nesaponificabil de avocado si soia;

Hialuronan si Hylan intraarticular (viscosupli-mentare);

S-adenilmetionina, Tetraciclina (in studiu)

TRATAMENT PATOGENIC

Saruri de glucozamina (sulfat clorhidrat): Dona, Artroflex G, 1500mg/zi;

Sulfatul de condroitina: Condrosulf 1200 mg/zi, Artroflex C 1024 mg/zi

Sulfat de glucozamina + sulfat de condroitina: Artroflex Compus

stimuleaza sinteza de proteoglicani (PG):

- inhiba activitatea metaloproteazelor (MMP);

- inhiba activitatea enzimelor lizozomale;

- inhiba sinteza de NO si de IL1-β.

Diacereina: 50 mgx2/zi

- inhiba IL1;

scade sinteza de MMP;

stimuleaza sinteza de colagen II si PG;

stimuleaza sinteza de TGF-β;

Piascledine: 300 mg/zi

- inhiba activitatea proteazelor, citokinelor proinflamatorii si producerea de PGE2.

Hialuronan si Hylan intraarticular: 20mg/sapt.

- inhiba sinteza de PGE2;

- protectie impotriva citotoxicitatii induse de IL1 si RLO;

amelioreaza conditiile mecanice locale de frecare.

TRATAMENT CHIRURGICAL

TRATAMENTUL ORTOPEDICO-CHIRURGICAL

- osteotomie;

debridare artroscopica;

artrodeza;

artroplastie;

CHIRURGIA "BIOLOGICA" (de viitor)

- grefa osteocondrala;

"inginerie tisulara" - prin transplant de condrocite autologe sau de celule mezenchimale nediferentiate

ARTROZA- ENTITATE BIO-PSIHO-SOCIALA

ARTROZA    DURERE + ACCENTUAREA OBOSELII

ALTERAREA STATUSULUI AFECTIV (DEPRESIE, ANXIETATE)

REDUCEREA ACTIVITATII+ SCADEREA CAPACITATII DE EFORT

ALTERAREA STATUSULUI SOCIAL SI A CAPACITATII DE MUNCA

SCADEREA CAPACITATII DE AUTOINGRIJIRE (↓ADL)

DETERIORAREA CALITATII VIETII