Anatomia rectului

Anatomia rectului

I1.Configuratia externa

Rectul ("intestinum rectum" sau "intestinul drept") reprezinta portiunea terminala a tubului digestiv. Incepe la jonctiunea recto-sigmoidiana, situata la nivelul vertebrei S3; strabate pelvisul si diafragma pelvina, terminandu-se la orificiul anal - situat la nivelul perineului posterior. Este situat median, anterior de sacru si coccis, avand o lungime variabila, intre 15 si 19 cm. Rectul se deosebeste de colon datorita urmatoarelor caracteristici:

absenta mezoului;

absenta haustrelor si a teniilor;

absenta ciucurilor epiploici.

Pe baza criteriilor embriologice, de vascularizatie si topografice, rectului i se descriu doua parti:   

Partea pelvina:

provine din metenteron;

este vascularizata de artera mezenterica inferioara, prin artera rectala superioara;

drenajul venos este realizat de vena rectala superioara;

drenajul limfatic se face in nodulii limfatici mezenterici inferiori;

este situata superior de diafragma pelvina;

are calibru mai mare si aspect fuziform, purtand numele de ampula rectala;

are o lungime de 12-15 cm.

Partea perineala:

provine din proctodeum;

este vascularizata de ramuri ale arterei iliace interne;

drenajul venos este asigurat de afluenti ai venei iliace interne;

drenajul limfatic se face in nodulii limfatici inghinali superficiali;

strabate diafragma pelvina;

are calibru mai mic, purtand numele de canal anal;

are o lungime de aproximativ 4 cm.

Anatomic, limita dintre ampula rectala si canalul anal, numita jonctiunea ano-rectala, corespunde marginsuperioare a muschiului sfincter anal extern si diafragmei pelvine.

Clinic si embriologic, limita este considerata linia pectinata ("linia dintata").

Desi poarta numele de "intestin drept', rectul are forma literei "S", prezentand:

in plan frontal, trei curburi laterale, doua spre stanga si una spre dreapta, determinate de santurile transversale de la nivelul peretilor laterali ai ampulei rectale;

in plan sagital, doua curburi:

ampula rectala prezinta o curbura cu concavitatea anterior, numita flexura sacrata;

canalul anal prezinta o curbura cu concavitatea posterior, determinata de varful coccisului, numita flexura perineala.

I2.Mijloacele de fixare ale rectului

Mijloacele de fixare ale rectuhii sunt reprezentate de:

peritoneul parietal;

elementele vasculo-nervoase;

tesutul conjunctiv pelvi-sub-peritoneal;

diafragma pelvina si fasciile sale;

fascia Waldeyer.

Peritoneul parietal acopera fata anterioara a ampulei rectale, reflectandu-se:    

anterior, pe:

vezica urinara, la barbat, formand fundul de sac recto-vezical Douglas;

uter si fornixul vaginal posterior, la femeie, formand fundul de sac recto-uterin Douglas.

lateral, pe peretii pelvusului, formand recesurile para-rectale.

in zona neacoperita de peritoneu,.ampula rectala este inconjurata de o condensare a tesutului conjunctiv din spatiul pelvi-sub-peritoneal (fascia pelvina viscerala). Aceasta este structurata in doua componente:

peri-proctium, reprezentat de o teaca conjunctiva elastica, ce permite modificarile de volum ale ampulei rectale;

para-proctium, situat in jurul peri-proctiumului, alcatuit dintr-un tesut conjunctiv mai lax in care se gasesc vasele, nervii si limfaticele rectului.   

Para-proctiumul se continua:

lateral cu aripioarele rectului, condensari ale tesutului pelvi-sub-peritonal. dispuse in jurul vaselor rectale medii;

anterior si inferior, cu:

septul recto-vaginal-prostatic Denonvilliers (fascia prostato-peritoneala), fascie de coalescenta rezultata prin obliterarea portiunii inferioare a fundului de sac Douglas;

septul recto-vaginal, fascie de coalescenta, rezultata prin obliterarea portiunii inferioare a fundului de sac Douglas.

Condensarea tesutului conjunctriv pelvi-sub-peritoneal in jurul vaselor iliace interne si a ramurilor acestora formeaza lame fibrovasculare. In structura acestor lame se gasesc si fibre musculare netede, care au rolul de a favoriza hemostaza.

Lamele fibro-vasculare sunt dispuse:

sagital, formand lamele sacro-recto-genito-pubiene, dispuse intre traiectul arterelor sacrata laterala si ombilicala. Contin elemente vasculo-nervoase reprezentate de:

vasele iliace interne si ramurile lor;

componenta inferioara a plexului hipogastric (ganglionul hipogastic cu

aferentele si eferentele sale).

frontal, reprezentate de:

aripioarele rectului;

septul recto-vezico-prostatic Denonviliers (fascia prostatica-peritoneala), la barbat, respectiv septul recto-vaginal, la femeie;

fascia ombilico-pre-vezicala.

Lamele fibro-vasculare compartimenteaza.spatiul pelvi-sub-peritoneal in spatii secundare:

doua spatii latero-rectale, situate lateral de lamele sacro-recto-genito-pubiene, care datorita raporturilor vasculo-nervoase importante sunt evitate in interventiile chirurgicale;.

spatiul retro-rectal, care se contina superior cu spatiul retro-peritoneal si contine:

vasele sacrate mediane;

glomusul coccigian;

lanturile simpatice paravertebrale sacrate;

nodulii limfatici sacrati.

spatiul retro-pubian Retzius care contine:

plexul venos Santorini;

anastomoza arterelor obturatoare;

nodulii limfatici pre-vezicali;

ligamentele pubo-vezicale si pubo-prostatice.

Se continua superior cu spatiul ombilico-pre-vezical, delimitat intre cele doua artere ombilicale obliterate. Spatiul ombilico-pre-vezical se formeaza prin coalescenta mezoului vezicii urinare, care contine cele doua artere ombilicale.

Fascia Waldeyer este o condensare avasculara a tesutului conjunctiv retro-rectal.ce se intinde intre partea inferioara a fetei anterioare a sacrului si jonctiunea ano-rectala, ancorand rectul la sacrum. Aceasta fascie este, de fapt, o fascie de coalescenta, ce se formeaza in urma disparitiei mezoului rectal (mezoul comun dorsal din partea inferioara a metenteronului).

I3.Raporturile rectului

Ampula rectala, partea pelvina a rectului, prezinta doua portiuni:

portiunea peritoneala;

portiunea extra-peritoneala.

Partea peritoneala a rectului, are urmatoarele raporturi:

anterior:

prin intermediul peritoneului parietal posterior, cu:

colonul sigmoid;

anse intestinale.

cu fundul de sac Douglas si prin intermediul lui:

la femeie, cu:

fornixul vaginal (fundul de.sac posterior);

fata posterioara a ureterului.

la barbat cu:

fata posterioara a vezicii urinare;

baza veziculelor seminale.

Raportul cu fundul de.sac Douglas permite explorarea sa prin tuseu rectal. in acumulari de lichide, in conditii patologice, la acest nivel la tuseul rectal apar dureri violente (tipatul Douglas-ului).

lateral, cu recesurile pararectale, in care coboara ansele intestinale.

Partea extra-peritoneala a rectului are urmatoarele raporturi:

anterior.prin intermediul:

septului recto-vezical, la barbat, cu:

prostata; 

veziculele seminale;

portiunea ampulara a canalelor deferente;

vezica urinara, la nivelul trigonului vezical.

Tuseul rectal aduce informatii utile, cu privire la starea acestor viscere.

septului recto-vaginal, la femeie, cu fata posterioara a vaginei.

posterior.cu

spatiul retro-rectal, care contine:

vasele sacrate medii;

glomusul cocccigian;

lanturile simpatice paravertebrale sacrate;

nodulii limfatici sacrati.

fata anterioara a sacrului.

lateral, cu:

condensarile tesutului din spatiul pelvi-sub-peritoneal:

aripioarele rectului; .

lamele sacro-recto-genito-pubiene ce contin, la acest nivel, ganglionul hipogastric;

muschiul ridicator anal.

Canalul anal, partea perineala rectului, inconjurata de fibrele muschiului ridicator anal, are urmatoarele raporturi:

lateral, cu fosa ischiorectala, delimitata:

supero-medial de diafragma pelvina, respectiv de muschiul ridicator anal si muschiul sfincter anal extern, acoperiti de fascia diafragmatica inferioara;

inferior, tegumentul peri-anal;

lateral de muschiul obturator intern, acoperit de fascia lui, care la acest nivel se dedubleaza formand canalul fascial Alcock prin care trece manunchiul vasculo-nervos rusinos.

Fosa ischiorectala contine corpul adipos al fosei, strabatut de

artera rectala inferioara si ramurile ei;

venele rectale inferioare;

nervii rectali inferiori (S3-S4).

posterior, cu varful coccisului;

anterior, prin intermediul corpului perineal (centrul tendinos al perineului):

la femeie, cu partea inferioara a fetei posterioare a vaginei;

la barbat, cu:

varful prostatei;

uretra membranoasa inconjurata de muschiul sfincter extern al uretrei;

glandele bulbo-uretrale Cowper;

bulbul corpului spongios.

I4.Structura rectului

Fig. I1. Rectul si canalul anal (dupa Netter)

Tunica mucoasa este alcatuita din:

corion care:

superior de linia ano-rectala, prezinta numerosi foliculi limfoizi;

la nivelul pectenului conutine mult tesut fibros responsabil de formarea stenozelor la acest nivel.

epiteliu care este impartit in trei zone.de catre doua linii de demarcatie:

linia pectinata (cutaneo-mucoasa), care separa portiunea endo-dermala de portiunea ecto-dermala, tecand prin extemitatile inferioare ale columnelor anale si marginea libera a valvulelor anale; superior de aceasta linie, epiteliul este de tip unistratificat cilindric;

linia alba Hilton, situata inferior de marginile libere ale valvelor semilunare, care separa doua zone cu epiteliu diferit:

intre linia pectinata si linia alba Hilton, epiteliul este pluristratificat pavimentos nekeratinizat, lucios si de culoare albastruie, datorita plexului hemoroidal intern. Aceasta zona de 1,5 cm. este denumita zona de tranzitie;

inferior de linia alba Hilton, epiteliul devine treptat pluristratificat pavimentos keratinizat (epiderm). La acest nivel apar glandele sudoripare, sebacee si foliculi pilosi. La nivelul liniei ano-cutanate. care corespunde orificiului anal, se continua cu tegumentele regiunii perianale.

La nivelul ampulei, mucoasa prezinta trei plici transversale (valvulele Houston):

doua pe partea stanga;

una pe partea dreapta, descrisa de Kohlrausch, determinata de o condensare a fibrelor musculare circulare - sfincterul Nelaton.

La nivelul canalului anal, se gasesc 6-10 coloane anale (Morgagni), lungi de 1-1,5 cm.care contin in axul lor conjunctiv:

fibre musculare longitudinale;

o ramura a arterei rectale superioare;

o vena ce dreneaza spre vena mezenterica superioara.

intre coloanele anale se gasesc sinusuri anale (cripte Morgagni), limitate inferior de valvulele anale, vestigii ale membranei anale.

Bazele coloanelor anale si valvele anale formeaza linia pectinata, care separa portiunea endodermala a rectului (provenita din metenteron) de portiunea ectodemala, provenita din proctodeum.

Pe marginea libera a valvelor anale se gasesc mici proeminente epiteliale numite papile anale.

La nivelul sinusurilor anale se deschid glandele anale, ce secreta mucus care favorizeaza eliminarea materiilor fecale.

Tunica submucoasa

Este alcatuita din tesut conjunct lax, in care se afla o bogata retea vasculara, in special venoasa (plexul venos hemoroidal), responsabila de aparitia hemoroizilor, si plexul nervos submucos.

Tunica musculara

Este alcatuita din fibre musculare netede, dispuse in doua straturi:

intern, alcatuit din fibre musculare circulare (ce se diferentiaza in saptamana 7);

extern, alcatuit din fibre musculare longitudinale (ce se diferentiaza in saptamana 9).

in partea inferioara a rectului, fibrele musculare circulare se condenseaza si formeaza un sfincter anatomic reprezentat de sfincterul anal intern, inervat vegetativ.

Fibrele musculare longitudinale:

superior de diafragma pelvina, la nivelul ampulei, se continua cu cele circulare; aceasta dispozitie contribuind la contractia in masa a ampulei rectale;

la nivelul diafragmei pelvine, fibrele se impart in mai multe manunchiuri care:

formeaza muschiul recto-uretral;

formeaza muschiul recto-coccigian;

se alatura fibrelor muschiului ridicator anal.

inferior de diafragma pelvina, fibrele au o dispozitie complexa: . .

patrund in columnele anale;

strabat sfincterul intern, alcatuind muschiul mucoasei anale;

strabat spatiul dintre sfincterul intern si sfincterul extern, inserandu-se pe corionul mucoasei. Aceste fibre alcatuiesc ligamentul suspensor al mucoasei, Parks, ce determina aparitia liniei albe Hilton;

strabat spatiul dintre portiunea profunda si portiunea superficiala ale sfincterului intern, raspandindu-se in tesutul adipos al fosei ischiorectale, unde formeaza septul Milligan;

strabat portiunea subcutanata a muschiului sfincter extern, inserandu-se in dermul regiunii peri-anale, alcatuind muschiul corrugator cutis anis.

Anexat rectului, dar distinct de musculatura proprie rectala, in jurul canalului anal se gaseste muschiul sfincter anal extern, ce apartine diafragmei pelvine.

Muschiul sfincter anal extern adera la fata superficiala a muschiului sfincter anal intern, pe care-l depaseste caudal.

Este alcatuit din fibre musculare striate cu originea pe varful coccisului, ligamentul ano-coccigian si pe piele.

Fibrele musculare inconjoara jumatatea ipsi-laterla a rectului, inserandu-se, anterior, pe centrul tendinos al perineului.

Fibrele muschiului anal extern sunt organizate in trei fascicule:

fasciculul profund, cel mai voluminos, inconjoara complet canalul anal, amestecandu-si fibrele cu muschiul pubo-rectal. La nivelul centrului tendinos al perineului, fibrele sale se continua cu fibrele muschiului transvers profund al perineului;

fasciculul superficial, ale carui fibre se continua, la nivelul centrului tendinos al perineului cu fibrele muschiului transvers superficial al perineului;

fasciculul subcutanat, situat inferior de sfincterul anal intern, acoperit de tegumentul regiunii perianale este inconjurat de plexul venos hemoroidal extern.

Tunica externa este reprezentata:

la nivelul ampulei rectale, de peritoneul parietal si fascia pelvina viscerala (para-proctium si peri-proctium);

la nivelul portiunii perineale a rectului (canalul anal), de adventice.

I5.Vascularizatia rectului