Apendicita acuta

Partea personala

Apendicita acuta este cea mai frecventa urgenta abdominala, afectand unul din 500 - 600 de indivizi.

Incidenta maxima este reprezentata de decadele 2 - 3 de varsta. Inainte de pubertate, raportul intre sexe este egal cu 1, dupa pubertate este afectat mai mult sexul masculin, iar dupa pubertate raportul devine iarasi unitar.

Nu exista predispozitie rasiala, dar se pare ca incidenta este mai mare in societatile cu alimentatie bazata in special pe consumul de carne.

Am studiat prin metoda retrospectiva un lot de 795 cazuri de apendicita acuta internate in Clinica a I -a Chirurgie din Iasi in perioada 1 ianuarie 2005 - 30 septembrie 2007.

Pentru fiecare bolnav am revazut foile de observatie urmarind acele variabile care au permis definirea tabloului clinic, a diagnosticului de laborator si a tratamentului aplicat precum si a complicatiilor si sechelelor.

Datele clinice, analizele de laborator, explorarile imagistice si examenul local al abdomenului au permis punerea diagnosticului de apendicita. Diagnosticul etiologic a fost precizat pe baza examenului anatomo-patologic.

Pentru a stabili avantajele si dezavantajele apendicectomiei laparoscopice versus apendicectomia clasica in tratamentul apendicitei am realizat un studiu statistic al cazurilor tratate in Clinica a I-a Chirurgiei.

Avantajele chirurgiei laparoscopice sunt multiple. Incizia larga din chirurgia clasica este inlocuita de cateva incizii, intre 3 si 5, cu dimensiuni care variaza intre 2 si 10 mm; prin ele, se introduc, in abdomen, instrumentele de lucru specifice si sistemul optic. Astfel, traumatismul parietal si complicatiile postoperatorii legate de acesta sunt mult diminuate. Metoda scade semnificativ numarul eventratiilor si al supuratiilor parietale, odata cu impactul fiziopatologic al actului chirurgical - boala postoperatorie.

Apendicectomia laparoscopica are multe beneficii, dar aceasta poate sa nu convina pentru unii pacienti. O apendicita neperforata care este diagnosticata in forma incipienta poate fi rezolvata prin apendicectomia laparoscopica. Apendicectomia laproscopica este mai dificil de realizat daca este prezenta infectia severa si apendicele este perforat.

In studiu am insistat asupra urmatoarelor aspecte:

1. Date generale

originea rurala a pacientilor

sexul si varsta pacientilor

2. Date anamnestice

3. Studiu clinic

- starea generala a bolnavului

- intensitatea si semnificatia acuzelor subiective

- simptomul clinic dominant

- semne clinice asociate

Investigatii paraclinice imagistice

Studiu anatomo-patologic al apendicitei

topografia

dimensiunile si continutul apendicelui

Tratamentul apendicitei

Repartizarea cazurilor in perioada 1 ianuarie 2005 - 30 septembrie 2007 a fost urmatoarea :

Distributia cazurilor de apendicita in perioada studiata   

Dupa cum se observa in tabelul de mai sus, frecventa cea mai mare a cazurilor de apendicita se intalneste in anul de studiu 2005 si anume 313 cazuri, ce reprezinta aproximativ 39,24 %. Din anul 2006 are loc o descrestere a cazurilor de apendicita.

Distributia cazurilor studiate

I.           Date anamnestice

Distributia cazurilor pe sexe si ani

Din studiul celor 795 cazuri de apendicita se poate constata ca boala afecteaza mai mult sexul feminin. Astfel, din lotul studiat 439 de cazuri sunt de sex feminin, reprezentand 55,22 % si 356 de cazuri de sex masculin, reprezentand 44,78 %. Se observa clar ca sexul feminin predomina in fiecare an, observandu-se o diferenta destul de mare intre sexe.

Incidenta cazurilor in functie de sexe

Apendicita apare frecvent la persoanele din mediul urban.

Analizand astfel originea pacientilor am constatat ca din cele 795 cazuri luate in calcul, 550 de pacienti, reprezentand un procent de , provin din mediul urban, pe cand 245 de pacienti, reprezentand un procent de provin din mediul rural. Primul procent reprezinta o diferenta semnificativa fata de cel din mediul rural.

Incidenta cazurilor de apendicita in functie de mediul de provenienta

Distributia pacientilor dupa originea rurala sau urbana si pe sexe

Realizand o corelatie intre distributia pacientilor in functie de mediul de origine si distributia pe sexe se constata ca sexul feminin predomina atat in mediul rural, cat si in mediul urban.

Graficul distributiei pacientilor dupa originea

urbana sau rurala si pe sexe

Pe lotul studiat, frecventa cea mai mare a bolii se intalneste la grupa de varsta 21-30 de ani (299 de cazuri), reprezentand 37,61 % din totalul cazurilor. Frecventele cele mai mici se intalnesc la grupele de varsta de 61-70 de ani (24 cazuri ), 71-80 de ani (18 cazuri ) si 81-90 de ani (5 cazuri ).

Distributia cazurilor de apendicita pe decade de varsta si sexe este prezentata in tabelul urmator:

Distributia pe decade de varsta si sexe

Facand o corelatie intre distributia pe sexe si decadele de varsta a cazurilor de apendicita se observa o frecventa de 2/3 ori mai mare a bolii la femei (116 cazuri ) fata de barbati (72 cazuri ) in intervalul 11-20 de ani.

Incidenta apendicitei pe decade de varsta

la sexul feminin

Incidenta maxima a bolii la sexul masculin are o proponderenta in decada de varsta 21-30 de ani.

Incidenta apendicitei pe decade de varsta

la sexul masculin

Pe lotul studiat, din datele anamnestice, se constata ca un numar de 755 de pacienti ( 94,97% ) au prezentat dureri abdominale, greturi, varsaturi, iar restul de 40 de pacienti (5,03 % ) s-au prezentat pentru constipatie.

Distributia cazurilor in functie de simptomatologie

In lotul studiat, pacientii au prezentat apendicita de diferite tipuri :

- apendicita acuta catarala = 412 cazuri ( 51,82 % )

- apendicita acuta flegmonoasa = 189 cazuri (23,77%)

- apendicita acuta gangrenoasa = 143 cazuri(18,01 %)

- plastron apendicular = 26 cazuri ( 3,27 % )

- apendicita cronica = 21 cazuri ( 3,13 % )

Distributia cazurilor in functie de tipul apendicitei

O serie de pacienti au prezentat una sau mai multe patologii asociate, necesitand interventii multiple sau tratamente medicale preoperatorii:

- spasmofilie = 21 cazuri ( 2,6 % )

- boli hepatice = 8 cazuri ( 1 % )

- boli ale cailor biliare = 134 cazuri ( 16,8 % )

- boli digestive = 42 cazuri ( 5,28 % )

- boli ale aparatului urinar = 37 cazuri (4,65 % )

- boli ale aparatului genital = 104 cazuri (13,1% )

- fara tare organice = 449 cazuri ( 56,57 % )

Distributia cazurilor din aceasta perioada in functie de patologia asociata

II. Explorarile de imagistica medicala utilizate pe cazurile luate in studiu sunt urmatoarele:

Radiografia abdominala

Radiografiile abdominale obtinute pentru evaluarea pacientilor care prezinta simptomatologie atipica si semne fizice. In orice caz, radiografia abdominala nu trebuie considerata " de rutina " sau obligatorie in evaluarea pacientilor cu durere abdominala acuta. Pneumoperitoneul localizat in partea dreapta sugereaza u diagnostic altul decat apendicita. Rareori, un apendice perforat poate prezenta pneumoperitoneu ( 1-2% ).

Radiografia abdominala poate demonstra prezenta unui fecalom, ileus localizat, etc. Prezenta aerului in apendice nu este un semn specific de apendicita.

Tomografia computerizata

Evolutia tehnologiei CT a imbunatatit rezolutia imaginii de la 1 cm la 0,5 , dar este rezervata pentru pacientii cu un istoric echivoc si modificari fizice si de laborator. CT este folosit pentru pacientii cu un proces abdominal inflamator care este atipic pentru apendicita.

In general, descoperirea apendicitei la CT semnifica o forma severa a acestei afectiuni. Un apendice normal apare ca o structura tubulara subtire in cadranul drept inferior care se poate sau nu opacifia.

Clasic, apendicita acuta la CT include un apendice anormal si inflamatie periapendiculara. Apendicele este considerat anormal cand este destins sau ingrosat si mai mare de 7 mm.

Clisma baritata

Clisma baritata a fost folosita ca adjuvant in cazul pacientilor cu simptomatologie echivoca de apendicita. Aceasta explorare nu mai este folosita de rutina pentru pacientii suspecti de apendicita.

Ultrasonografia

Ecografia este folosita adesea ca explorare initiala in majoritatea cazurilor cu diagnostic clinic de apendicita echivoc. Aceasta explorare prezinta o sensibilitate de 85 % si o specificitate de 90 %.

Oricum, criteriile ecografiei pentru diagnosticul apendicitei acute evidentiaza un apendice necompresibil de 7 mm ca diametru antero-posterior sau mai mare, prezenta unui apendicolit, intreruperea continuitatii submucoasei, si o masa sau un fluid apendicular. Un fecalom in combinatie cu durere localizata in cadranul drept inferior sugereaza un diagnostic de apendicita.

Rezonanta magnetica nucleara

S-au evidentiat 2 tipuri de explorari: marcarea globulelor albe cu Tc 99m si a imunoglobulinelor G cu Tc 99. Aceste tehnici se bazeaza pe evidentierea localizarii leucocitelor sau a imunoglobulinelor la locul inflamatiei apendiculare.

III. Pe lotul studiat, din punct de vedere anatomo-patologic am descoperit urmatoarele aspecte:

topografia apendicelui

dimensiunile apendicelui

continutul acestuia.

Componenta viscerala a durerii este resimtita de pacient in functie de localizarea apendicelui, iar componenta somatica este perceputa in regiunea in care cecul s-a oprit din rotatie.

a)       apendicita acuta retrocecala

durerea si apararea musculara in zona supra- si retroiliaca Leriche, cauzata de contractura inflamatorie a muschiului iliopsoas drept, se evidentiaza prin manevra psoasului

b)       apendicita acuta pelvina

semnele subiective abdominale pot fi absente, doar tuseul rectal sau vaginal, exercitand o presiune asupra peritoneului fundului de sac Douglas, provoaca durere perceputa de pacient in regiunea hipogastrica sau suprapubiana. Se foloseste manevra obturatorului.

c)       apendicita acuta mezoceliaca

durerea si apararea musculara se localizeaza periombilical. In caz de localizare retroiliaca poate sa apara durerea testiculara, probabil prin iritatia arterei spermatice si a ureterului.

d)      apendicita acuta subhepatica

durerea si apararea musculara se localizeaza sub rebordul costal drept

e)       apendicita in stanga

poate avea loc in caz de situs inversus sau malrotatie; aceasta forma atipica de apendicita poate fi suspectata cand durerea somatica spontana sau provocata prin palpare, apararea musculara si simptomul Blumberg sunt percepute in fosa iliaca dreapta.

f)        apendicita herniara

simuleaza semnele herniei strangulate

Distributia cazurilor de apendicita in functie de localizarea apendicitei

Localizarea apendicitei in cazurile studiate

Din cei 795 de pacienti luati in studiu, 740 de pacienti (93,08 % ) au apendicita localizata descendent. Am gasit si alte localizari, dar care nu sunt nesemnificative ca numar.

IV. Tratamentul apendicitei

A) Tratamentul medicamentos

utilizarea antibioticoterapiei si a pungii cu gheata aplicate pe fosa iliaca in apendicita acuta diagnosticata NU poate opri evolutia spre complicatii grave

sunt proscrise purgativele si clismele evacuatorii pana la excluderea patologiei apendiculare acute.

B) Tratamentul chirurgical

Se poate face :

a)       apendicectomie clasica

Se realizeaza abordul fosei iliace drepte printr-o incizie:

- Focus (realizata aproape orizontal pe directia pliurile cutanate Langer)

- McBurney (oblica, paralela cu linia ce uneste tuberculul pubic cu spina iliaca antero-superioara Malgaigne, la cca 2 cm)

- Jalaguier (verticala transrectala)

Realizarea apendicectomiei se face in maniera:

- anterograda (de la varf spre baza)

- retrograda cu ligatura separata a arterei apendiculare, eventual cu ligaturi supraetajate ale mezoului

- in maniera subseroasa

Se realizeaza infundarea bontului apendicular in bursa cecala (cu conditia ca cecul sa nu fie foarte infiltrat sau cartonos) si eventual mezoplastie.

Drenajul peritoneal este impus de calitatea secretiei peritoneale si de eventuale sangerari.

Inchiderea peretelui abdominal se face anatomic (strat cu strat).

Exceptie - peritonita purulenta difuza cand este recomandabila sutura monoplan si inchiderea laxa a planului cutanat cu fire rare de nylon; in aceste cazuri se poate opta si pentru sutura secundara a tegumentului sau chiar a plagii.

b)      apendicectomie laparoscopica

Desi costul operatiilor laparoscopice este mai mare decat al operatiilor deschise similare, datorita instrumentarului si liniei video-imagistice, reducerea duratei medie de spitalizare (DMS) si a recuperarii determina o reducere a costurilor totale cu 20-30%.

De exemplu, intr-un studiu din SUA, costul direct pentru apendicectomia laparoscopica respectiv deschisa, este de 7711 $ vs. 7146 $. Costul final total ajunge la 11577 $ vs. 13965 $ datorita reducerii perioadei de recuperare.

Intr-un studiu din SUA, prin cresterea incidentei operatiilor laparoscopice s-au obtinut beneficii importante. Trecand la apendicetomia laparoscopica, spitalizarea a scazut de la 5,5 zile la 2,8 zile, iar la 140 apendicectomii/an, zilele de spitalizare s-au redus cu 392 zile/pacient/an. Totodata, economia per caz a fost 1750$, total economii/spital/an 245000$.

Ulterior, chirurgia laparoscopica s-a extins treptat, astfel incat in 2006 acest tip de abord este efectuat in peste 60 de sectii de chirurgie ale MS din Romania. In acest context beneficiile metodei au fost dovedite.

Pe o cercetare comparativa a Spitalului Clinic de Urgenta Floreasca din Bucuresti asupra interventiilor efectuate in perioada 1993-1995 fata de cele efectuate in perioada 2003-2005, se constata cresterea numarului de interventii chirurgicale in general si al celor laparoscopice in special, cu reducerea duratei medii de spitalizare, ceea ce subliniaza avantajele laparoscopiei.

Se constata ca doar 7 sectii au peste 1000 de interventii/an, totalizand un numar de 9700 interventii/an (47% din total). 10 sectii au 501-1000 interventii/an, totalizand 6318 interventii/an (30% din total). 24 servicii au sub 500 operatii laparoscopice/an. Aceste informatii se regasesc in detaliu pentru primele 2 categorii in tabelul de mai jos.

Distributia cazurilor in functie de tipul de interventie ales

In concluzie, in perioada 1 ianuarie 2005 - 30 septembrie 2007 au fost realizate 412 apendicectomii clasice ( 51,82 % ), 362 apendicectomii laparoscopice ( 45,53 % ) si 21 apendicectomii convertite ( 2,65 % ).

Distributia cazurilor in functie de tipul interventiei chirugicale

Se observa ca in anul 2005 exista o preponderenta semnificativa a apendicectomiei clasice.

V. Evolutia postoperatorie

In majoritatea cazurilor evolutia postoperatorie a fost simpla, favorabila vindecarii, bolnavii externandu-se vindecati chirurgical, dupa o perioada postoperatorie medie de 2-3 zile.

In 27 cazuri evolutia postoperatorie a fost trenanta cu unele aspecte particulare:

sindrom febril prelungit

supuratia plagii postoperatorii necesitand antibioterapie generala si locala sustinuta.

Concluzii

1. Lotul luat in studiu a inclus 795 pacienti, operati pentru apendicita in Clinica a I-a Chirurgie.

2. Aceasta boala poate aparea la orice varsta dar cel mai frecvent, pe lotul luat in studiu, a predominat la grupa de varsta 21 - 30 ani.

3. In ceea ce priveste tipul apendicitei, 412 cazuri au fost cu apendicita acuta catarala, 189 cazuri cu apendicita acuta flegmonoasa, 143 cazuri cu apendicita acuta gangrenoasa, 26 cazuri cu plastron apendicular si 21 cazuri apendicita cronica.

4. Pe lotul studiat, tratamentul chirurgical a fost prima optiune, calea de abord adoptata fiind fie cea clasica, fie cea laparoscopica. Se observa in anul 2005 o preponderenta a apendicetomiei clasice ( 188 cazuri ), iar in anul 2006 a celei laparoscopice ( 147 cazuri ).

5. Evolutia a fost in mare parte a cazurilor favorabila vindecarii, in 27 cazuri aparand complicatii infectioase.

6. In ceea ce priveste numarul zilelor de spitalizare , am constatat ca in cazul pacientilor care au fost operati laparoscopic perioada de spitalizare a fost de maximum 3 zile , comparativ cu cei operati clasic care au fost spitalizati timp de 6 zile .