BLOCUL PLEXULUI CERVICAL (LAFAYE)

BLOCUL PLEXULUI CERVICAL (LAFAYE)

Repere anatomice

Plexul cervical este constituit din ramurile anterioare ale primilor 4 nervi cervicali.

Fiecare nerv cervical:

iese din canalul conjugarii in spatele arterei vertebrale si ramane in acest sant separand tuberculii anteriori si posteriori ai apofizei transverse (tuberculii palpabili constituie un punct de reper);

este unit cu ganglionul simpatic cervical superior printr-una sau mai multe ramuri comunicante;

se anastomozeaza cu ceilalti nervi cervicali si cu nervii vecini:

Ø     o mare parte a fibrelor C1 se uneste cu marele hipoglos;

Ø     C1 si C2 formeaza o ansa a atlasului;

Ø     C2 si C3 formeaza o ansa a axisului;

Ø     C3 si C4 constituie o a 3-a ansa;

Ø     C4 participa la constituirea plexului brahial.

Fiecare arc anastomotic da ramuri superficiale si profunde:

ramurile superficiale ies la nivelul marginii posterioare a muschiului sterno-cleido-marstoidian si inerveaza tegumentele;

ramurile profunde inerveaza structurile profunde ale gatului si participa la constituirea nervului frenic.

Teritoriu inervat

Blocul plexului cervical la iesirea sa de la nivelul apofizelor transverse C2, C3 si C4 va antrena un bloc al ramurilor superficiale si profunde.

Nu este necesar sa se anestezieze C1 care nu participa la inervatia tegumentelor.

Blocul ramurilor superficiale provoaca anestezia cutanata la nivelul:

fetei posterioare a craniului;

fetei anterioare si posterioare a gatului si a umarului pana la a 2-a coasta, ca o pelerina.

Blocul ramurilor profunde provoaca anestezia structurilor profunde motrice a carui o parte din nervul frenic care primeste ramurile C3 si C4.

Se utilizeaza ace de 4 cm lungime si 0,5 mm cu bizou scurt.

Blocul plexului cervical profund

Tehnica

punctul mastoidului;

tuberculul lui Chassaignac;

muschiul sternocleidomastoidian.

Bolnavul este culcat pe spate, cu capul intors in partea opusa injectarii.

Punctele de reper sunt constituite de tuberculii apofizelor transverse cervicale, care sunt palpabili dar situati la o adancime variabila de la piele (de 1,3 la 3,2 cm) dupa talia subiectului si a diametrului sau cervical. Tuberculul lui Chassaignac - extremitatea apofizei transverse a C6 - este cel mai proeminent si usor de palpat, fapt care ajuta la reperarea apofizei transverse supraiacente.

Anestezistul va trebui sa repereze punctul mastoidului si tubeculul lui Chassaignac si sa uneasca aceste 2 puncte printr-o dreapta. Aceasta linie teoretica da planul aproximativ in care se afla apofizele transverse care trebuie sa fie palpate:

C2 este in general la 2,5 cm dedesubt si 1 cm in spatele liniei;

C3 este in general la 1,5 cm mai jos si usor mai in spatele liniei;

C4 este in general la 1,5 cm mai jos si foarte usor mai in spatele liniei.

La nivelul acestor 3 repere se face un buton intradermic. Indexul mainii stangi identifica punctul apofizei mastoide. Acul, tinut ca o sageata, este impins perpendicular la piele pana la contactul cu apofiza transversa C2, contact obtinut in general la o adancime de 2-4 cm. Mare atentie sa nu se impinga acul prea profund din cauza riscului de a atinge artera vertebrala sau de efractie in spatiul subarahnoidian. Daca nu se obtine un contact osos la 3-4 cm adancime, trebuie sa retragem acul si sa-l dirijam putin mai in sus, sau mai jos, avand grija de a ramane in planul apofizei, figurate prin linia dreapta precedent trasata. Un al 2-lea si al 3-lea ac sunt inserati de aceeasi maniera privitor la C3 si C4, ajutandu-ne de reperele precedent fixate. Adesea, introducerea acului declanseaza o parestezie:

la nivelul C2 in zona occipito-mastoidiana;

la nivelul C3 in zona anterioara a gatului;

la nivelul C4 in zona supraclaviculara.

Atunci cand fiecare ac este plasat, se efectueaza injectarea a 5 ml de AAL ales, dupa testul de aspiratie facut cu grija. Este posibil sa acceleram anestezia efectuand un bloc al plexului cervical superficial. Un ac de 4 cm si 0,5 mm este introdus la nivelul celui de al 3-lea buton intradermic (C3). 10 ml de AAL sunt infiltrati de-a lungul marginii posterioare a sternocleidomastoidianului dirijand acul catre in sus apoi catre in jos.

INCIDENTE. COMPLICATII.

Nerespectarea regulilor de siguranta poate genera:

-injectarea solutiei in spatiul subarahnoidian. Acul este impins prea profund penetrand in gaura conjugarii, perforand fundul sacului dural care insoteste radacina nervoasa;

acul este impins prea departe sau prea in fata (mai mult de 3 cm) antrenand posibilitatea unei punctii a arterei vertebrale, a carotidei sau a venei jugulare interne. Punctia ea insasi este fara consecinte, insa injectia anestezicului in fluxul sanguin este cea care provoaca accidente prin supradozaj, antrenand in cazul punctiei arterei vertebrale sau carotide, semne de excitatie corticala (convulsii). Toate aceste accidente sunt evitabile printr-un test de aspiratie facut cu grija.

-Injectarea unui volum crescut (10 ml de AAL) la nivel:

C2 poate afecta prin difuziune un bloc al nervului vag, al ganglionului cervical superior sau chiar a nervilor glosofaringian si hipoglos, putand antrena printre altele tahicardie, disfagie si disfonie;

C3 si C4 poate provoca blocul nervului frenic cand AAL injectat difuzeaza la C5. Incidentul manifestat prin pareza sau paralizie diafragmatica de aceeasi parte devine un accident serios in cazul blocului difuzat pe ambele laturi.

INDICATII

Blocul plexului cervical este utilizat:

in tratamentul si diagnosticul durerilor zonei cervico-scapulare interesand plexul;

pentru interventiile care au ca obiect gatul (tiroidectomie, chist al canalului tireoglos, tratament ganglionar, etc) si tegumentele fetei posterioare a craniului.

Blocul este contraindicat in caz de infectie localizata in punctul de punctie si in caz de insuficienta respiratorie fiind un risc de pareza/paralizie frenica.