CONTUZII TORACICE

intereseaza partile moi

au diferite forme de la simple echimoze sau revarsate (sanguin, seros) subcutanate pana la rupturi musculare

sunt mai frecvente la copii care au elasticitate toracica mai mare, motiv pentru care interesarea osoasa este foarte rara

se insotesc uneori de leziuni viscerale, in special pulmonare, mai ales in traumatismele care actioneaza prin mecanism de contralovitura (se caracterizeaza prin compresie bilaterala a toracelui care survine pe glota inchisa)

leziuni parenchimatoase

Fracturi sternale

se produc in urma unor impacturi directe, de obicei transversale si se

insotesc sau nu de deplasarea fragmetelor osoase; cel mai frecvent datorita loviturii volanului

sternul poate ceda si sub actiunea unor flexii sau extensii exagerate, deplasarea fragmentelor fiind insotita de deformare locala, de scurtarea aparenta a sternului si de ingustarea spatiilor intercostale

Fracturi costale - leziuni frecvente

reprezinta aproximativ 10 % din totalul fracturilor

frecventa este mare la varsta adulta sau la batranete cand elasticitatea osoasa e scazuta sau disparuta

intereseaza una sau mai multe coaste

localizarea cea mai frecventa fiind la nivelul coastelor mijlocii (4-7)

coastele cedeaza la impact direct la nivelul locului de aplicare a fortei sau prin mecanism indirect la nivelul unghiului costal anterior

Fracturile costale pot fi:

v    simple - reprezentand in acest caz leziuni benigne care se insotesc de durere locala, scaderea amplitudinii miscarilor respiratorii, dispnee, respiratii superficiale

v    complicate de leziuni ale vaselor sanguine, ale pachetului vasculo-nervos intercostal, ale pleurei parietale sau ambelor foite pleurale (parietala si viscerala)

In cazuri grave este interesat si parenchimul pulmonar. Se citeaza aparitia de revarsate pleurale gazoase sau lichidiene si hematoamelor mari, voluminoase in cazul leziunilor vasculare.

Hemotorax - reprezinta acumularea de sange in cavitatea pleurala. Sangele poate avea origine din vasele parietale, din vasele intercostale, din parenchimul pulmonar sau din zona mediastinala, in caz de leziuni organice.

Hemotoraxul este mic cand cantitatea de sange este de 300-350 ml, ramanand sub actiunea gravitatiei in sinului costodiafragmatic.

Hemotoraxul este mijlociu cand cantitatea de sange este pana la 1500 ml, e vizibil pe radiografie, ajungand pana la jumatatea omoplatului si

Hemotoraxul este mare cand contine 3000 ml sau mai mult; se manifesta prin hipoxie datorata scaderii suprafetei de hematoza (umplerea cu O₂ a sangelui) prin colabarea plamanului de catre lichid. Se mai insoteste de compresie mediastinala, semne de hipovolemie (dispnee, agitatie, anxietate, imposibilitatea mentinerii decubitului, tahicardie) datorate hemoragiei.

Simptomatologia este direct proportionala cu gradul de insuficienta respiratorie si ventilatorie.

La examenul clinic hemitoracele respectiv este mat la percutie, ampliatiile (amplitudinea) sunt reduse, iar la auscultatie murmurul vezicular este abolit.

Diagnosticul de certitudine este pus prin toracocenteza (punctie toracica) care se realizeaza in mijlocul matitatii, lateral, iar acul este tangent la coasta inferioara.

In cazul in care un fragment de coasta perforeaza structurile pleuro-pulmonare, se deschide o cale aeriana care va comunica cu spatiul pleural si apare afectiunea denumita pneumotorax care poate avea mai mule forme:

v    inchis, benign in care dupa patrunderea aerului orificiul s-a inchis, iar aerul din cavitate este resorbit treptat; daca volumul de aer este mare rezolvarea este terapeutica (trebuie extras aerul si imflat plamanul)

v    sufocant (pneumotoraxul cu supapa) care poate determina colabarea plamanului deoarece aerul patrunde in cavitate la fiecare inspiratie

v    mic, cand nu e insotit de disfunctie respiratorie si eventual este situat marginal

In cazul formelor mijlocii si mari se produce colabarea plamanului.

Manifestari:

durere la nivelul hemitoracelui

senzatie de constrictie

amplitudine redusa a miscarilor respiratorii

sonoritate crescuta la percutie

murmur vezicular diminuat la auscultatie

Plamanul de partea sanatoasa este influentat si el, deoarece hiperventileaza, iar volumul sau este influentat de deplasarea mediastinala. Treptat, se instaleaza insuficienta respiratorie acuta cu dispnee, cianoza, agitatie, senzatie de moarte iminenta. In forma avansata se produce compresiunea si deplasarea mediastinului care influenteaza umplerea plamanului cu sange venos, influenteaza intreaga circulatie pulmonara, influenteaza aspiratia toracica, deci circulatia venoasa in general. Se ajunge treptat la insuficienta cardiorespiratorie acuta.

Voletul costal - reprezinta o fractura complexa a peretelui toracic care se intinde pe 2 linii de fractura, verticale si intereseaza 2 sau mai multe coaste. Se produce prin mecanism de strivire datorat unui impact violent care asociaza leziunilor parietale si leziuni viscerale toracice sau ale viscerelor invecinate. Apare cel mai adesea in politraumatisme. Voletele pot interesa sternul (volete ventrale si coastele cu localizare anterolaterala sau laterala (mai frecvente) sau dorsala (mai rar). Se pot insoti de fracturi ale scapulei sau humerusului.

Voletul costal se comporta in mod variat:

poate ramane solidar cu peretele toracic, voletul fix avand semnele unei fracturi costale simple

cel mai frecvent se infunda cu grave tulburari respiratorii si circulatorii - voletul costal mobil - el duce la pierderea rigiditatii cutiei toracice astfel incat in timpul miscarilor respiratorii nu se mai poate indeplini rolul ventilator. In momentul inspiratiei, presiunea intratoracica scade, iar voletul este atras catre interior, iar in momentul expirului cand presiunea intratoracica creste, el este impins catre exterior, deci voletul realizeaza un contratimp cu miscarea respiratorie normala care poara numele de respiratie paradoxala.

Consecinte

diminuarea globala a capacitatii de ventilatie pulmonara prin comprimarea plamanului de partea lezata

sub efectul comprimarii o parte din aerul continut in plamanul lezat si care este incarcat cu CO₂ este impins catre plamanul sanatos

In expir voletul retragandu-se, o parte din aerul de expirat care trebuie expirat din plamanul sanatos se evacueaza in plamanul lezat pentru ca s-a retras voletul si nu mai poate asigura aceeasi crestere de presiune. Aceasta trecere a aerului incarcat cu CO₂ dintr-un plaman in altul poarta numle de respiratie pendulara, iar aerul deplasat poara numele de aer pendular. Se ajunge in timp la hipercapnie si instalarea hipoxiei hipercapnice (putin O₂ si mult CO₂).

Mediastinul sufera o miscare de pendulare fiind atras in inspir de partea plamanului sanatos si revenind in expir. Acest fenomen poarta numele de balans mediastinal. Acest fenomen jeneaza circulatia in vasele mari si jeneaza respiratia in plamanul sanatos.

Tablou clinic

pacientul prefera pozitia asezat

este anxios din cauza senzatiei de afixie

se observa miscari anormale ale peretelui toracic, iar evolutia este rapida catre insuficienta respiratorie acuta si catre insuficienta cardiocirculatorie acuta din cauza balansului mediastinal. Ambele pot determina moarte rapida.

Fracturile coloanei vertebrale toracale

Segmentul toracal al coloanei primeste o parte din socurile traumatice transmise de la nivelul sistemului costo-condrosternal. Leziunile sunt mai frecvent fracturi luxatii si mai rar fracturi ale corpului vertebral. Reprezinta rotare asociata cu hiperflexie a coloanei toracale. In aceste solicitari cedeaza aparatul ligamentar dorsal si sunt eliberate fetele articulare ale apofizelor (proceselor) articulare. Daca se asociaza si forta de compresie rezulta si tasarea corpurilor vertebrale la nivel ventral sau lateral.

Simptome

semne neurologice consecutive compresiei medulare de tip paraplegic

cresterea spatiului intre 2 apofize spinoase invecinate cand cedeaza ligamentul interspinos si supraspinos

mici hemoragii si echimoze

impastrare locala (pierderea elasticitatii si tonusului normal al tesutului celular subcutanat)

Fracturarea corpului vertebral toracal

apare mai rar, izolat

consta in tasarea portiunii anterioare a corpului vertebral care va capata aspect cuneiform pe radiografie (se ascute partea anterioara unde e tasat)

se insoteste de durere locala, contractura musculara pe muschii paravertebrali, impotenta functionala, deplasarea apofizei spinoase, dar nu exista semne de compresie medulara, deoarece canalul rahidian este indemn (sanatos)

Plagi toracice

au forme grave cand sunt penetrante sau perforante si reprezinta 45 % dintre plagile de razboi

cele mai multe sunt letale pentru raniti inainte de a li se putea acorda ajutor

Plagile nepenetrante

survin prin raniri cu arme albe sau arme de foc de la distante foarte mari

cutia toracica osoasa reprezinta o platosa care ofera conditii de ricosare

se manifesta prin: durere, impotenta functionala, hemoragii sau hematoame

Plagile penetrante

au implicatii respiratorii datorita comunicarii cavitatii pleurale cu exteriorul, principala complicatie fiind pneumotoraxul deschis

cand comunicarea e ingusta se poate forma pneumotorax aspirativ, adica orificiul poate fi astupat prin fragmente de tesut, iar comunicarea cu exteriorul nu este permanenta ci la variatii mari de presiune, fie presiune negativa (in inspir profund), fie la presiune pozitiva mare (in timpul tusei sau stranutului).

Pneumotoraxul deschis

comunica larg cu exteriorul, ceea ce duce la egalizarea presiunilor intra si extratoracice in ambele faze ale respiratiei

se insoteste de tulburari respiratorii grave pe de o parte din cauza colabarii plamanului de partea leziunii, pe de alta parte datorita balansului mediastinal si insotit . .

Tulburari complementare cardio-circulatorii

pacientul este insotit de stare de soc

pacientul este dispneic, agitat, are senzatie de asfixie, tuse permanenta

la nivelul plagii aerul intra si iese din cavitatea pleurala cu zgomot amestecat cu sange aerat

prin ruptura si decolarea (desprinderea) pleurei parietale aerul se poate infiltra in tesutul subcutanat intinzandu-se la distanta, in special in zona umerilor si gatului

Toate modificarile respiratorii si cardio-circulatorii care insotesc traumatismul toracic formeaza sindromul traumatopneic cu intensitate variabila, in functie de marimea solutiei de continuitate (discontinuitate).

daca orificiul plagii este egal sau mai mic cu diametrul glotei sau al bronsiei principale (aproximativ 3 cm), desi plamanul este colabat, aerul ce patrunde pe cale respiratorie in inspir reprezinta o piedica in calea pneumotoraxului, deci tulburarile respiratorii sunt moderate si lent evolutive;

daca diametrul plagii este mai mare de 3 cm volumul de aer care patrunde in inspir in torace este mai mic decat cel care patrunde prin plaga, deci pneumotoraxul se agraveaza rapid.