cefaleea

Introducere

Definitie

Cefaleea cuprinde forme variate de durere localizate la extremitatea cefalica, datorate:

unei patologii exocraniene (dinti,ochi, sinusuri,urechi),

unei patologii endocraniene

unei patologii cervicale.

Ele regrupeaza etiologii lezionale sau functionale, avand ca mecanisme responsabile fenomene vasculare, nervoase sau psihologice.

Importanta medico-sociala

prevalenta cefaleilor frecvente sau grave este de 25,3 la 1000 de copii si adolescenti sub 18 ani

Cefaleea este frecventa la copil mai ales dupa varsta de 5-6 ani.

48% din scolari se plang de cefalee non migrenoasa, episodica

6,8 % prezinta cefalee non-migrenoasa frecventa

4 % au o migrena veritabila

Cefaleea este motiv esential de consultatie neurologica la copil, (alaturi de convulsii, tulburari de dezvoltare psihomotorie si dificultati scolare ).

Criterii de diagnostic

Simptome si semne clinice

La sugar si copilul mic :

expresia somatica a durerii

copil agitat, intoarce capul in toate directiile, emite tipete stridente

copil in stare de prostatie, nemultumit, se misca cu precautie, emite rar cate un tipat scurt

examenul clinic general si pe aparate: masurarea temperaturii, evolutia curbei de crestere si a perimetrului cranian, masurarea tensiunii arteriale, prezenta semnelor meningiene, studiul unor markeri dermatologici pentru anomalii genetice, cautarea unor semne sugestive in sfera ORL, oftalmologica sau stomatologica, examen neurologic, psihic si psihologic complet, cautand semne deficitare focalizate, semne de HIC, retard psiho-motor, s.a.

identificarea unei afectiuni susceptibile de a produce cefalee

La copilul mare :

interogatoriul bolnavului despre:

circumstante de declansare sau de agravare

debut: brusc(patologie infectioasa,vasculara) sau progresiv;

sediu, iradiere, caracter, intensitate, durata, orar, evolutie;

modalitati de control;

eventuale simptome asociate(neurologice, senzoriale, psihice, digestive, s.a.);

antecedente personale si heredo-colaterale;

rasunetul asupra copilului si asupra familiei;

tratamente anterioare sau in curs.

prelucrare primara a informatiilor obtinute,astfel:

orice cefalee brusca, acuta orienteaza catre hemoragie meningiana;

orice modificare a unei cefalei vechi face suspecta o cauza lezionala

o cefalee atroce care survine la efort orienteaza catre o cauza malformativa

o cefalee febrila poate indica o patologie infectioasa

orice cefalee asociata unor semne neurologice face suspecta o leziune focala.

orientare clinica etiologica dupa modul de aparitie, evolutia, caracterul recidivant sau nu al cefaleei, astfel:

cefalei acute( meningite, encefalite, patologie a cailor aeriene superioare, hemoragie meningiana, accident vascular cerebral, traumatisme, intoxicatii)

cefalei acute recurente (migrena, cefaleea de tensiune, HTA, sinuzita, algii dentare sau oftalmice, otita, nevralgie, algii vasculare ale fetei, epilepsie occipitala.

cefalei cronice progresive ( HIC maligna sau benigna, hipotensiune intracraniana, tromboza de sinus venos, patologie infiltranta a bazei craniului, disfunctia unui tub de dren)

cefalei cronice stabile (cefalee de acompaniament post-comotionala persistenta, anomalii ale jonctiunii cervico-occipitale, tulburari oftalmologice de refractie, de convergenta, tulburari psihogene).

examen clinic general si pe aparate( ca la copilul mic).

Explorari diagnostice: in functie de orientarea clinica preliminara

In caz de suspiciune de cefalee de tensiune, nici e investigatie paraclinica nu este teoretic necesara.

In caz de suspiciune de sindrom meningian , computer-tomografia craniana (hemoragie meningiana) si/ sau punctia lombara ( meningita, hemoragie meningiana cu scanner normal)

suspiciune de HIC face necesara imagistica cerebrala( CT craniu, MRI cerebral), iar daca tromboflebita cerebrala e evocata, MRI cerebral cuplat sau nu cu angio-RM precizeaza diagnosticul.

Echo-doppler-ul cervical +/- MRI cerebral si angio-RM devin necesare in caz de suspiciune de disectie de artera cervicala.

Examenul oftalmologic: studiul vederii binoculare, refractiei, fundul de ochi devin necesare pentru confirmarea unui edem papilar sau a unui glaucom acut.

Examenul ORL cuplat cu un scanner a sinusurilor fetei pot confirma existenta unei sinuzite

Examenul stomatologic alaturi de radiografie panoramica precizeaza etiologia specifica a unor algii faciale

Nevralgia Arnold poate necesita o radiografie de coloana cervicala; infiltratia radio-ghidata a articulatiilor posterioare C1-C2 poate de asemenea sa constituie un test diagnostic.

Traseul bioelectric EEG ajuta la precizarea etiologiei epileptice a unor cefalei occipitale.

Probele biologice sanguine permit precizarea existentei unor infectii si/sau a unei patologii sistemice, care pot evolua cu cefalee( reactanti de faza acuta     in infectii, anticorpi specifici in LED, acidul lactic in mitocondriopatii).

Cautarea sistematica a unei proteinurii sau hematurii se impune cand cefaleea sugereaza existenta unei HTA secundare renale.

Atitudine terapeutica

Principii generale

Obiective terapeutice

Maximale: remisiune completa prin rezolvarea afectiunii care genereaza cefaleea (meningita, encefalita, traumatism, accident vascular cerebral, sinuzite, tulburari de refractie, etc)

Minimale: remisiune partiala sau tranzitorie prin tratament cronic antialgic si tratamentul afectiunii cronice generatoare( unele cefalei psihogene, malformatii ale coloanei vertebrale, epilepsie occipitala, HTA esentiala, nevralgii, glaucom, histiocitoza, mitocondriopatii, vascularite, etc)

Ameliorarea calitatii vietii

Tratamentul prespitalicesc

Masuri generale

Educarea pacientului: evitarea alimentelor reci (inghetata), a abuzurilor de medicamente ce determina cefalee iatrogena (derivati nitrici, beta-blocante, unele antiinflamatoare nesteroidiene), a toxicelor profesionale (solventi), intoxicatii cu medicamente antimigrenoase (cafeina, codeina si derivati de secara cornuta)

Sustinere psihologica

Consiliere pentru psihoigiena, perioade de recreere

Sedinte de masaj pentru decontracturarea muschilor cervicali

Criterii de internare si dirijare

Cazurile nou depistate, pentru explorari initiale si initierea programului terapeutic;

Cazurile cu lipsa de raspuns la tratamentul instituit;

Cazurile cu decompensare sub tratament

Tratamentul in spital

Tratamentul nemedicamentos

Psihoterapie, consiliere psihologica pentru rezolvarea sau minimalizarea semnificatiei conflictelor in cazul cefaleei de tensiune psihogena

Deprinderea unor tehnici de relaxare la copii mari si adolescenti (biofeedback) pentru ameliorarea raspunsului la stres; cuprind exercitii de respiratie, meditatie si vizualizare

Exercitii fizice cu efort moderat, plimbari in aer liber

Metode chiropractice - abordeaza holistic cefaleea prin masaj, manipularea articulara, vertebrala si ajustare periodica a tesuturilor moi

Tratamentul neurochirurgical al cauzelor de HIC (hidrocefalie, tumori cerebrale, abces cerebral)

Tratament oftalmologic in cazul unor forme de HIC benigna (fenestrare a nervului optic) sau glaucom (cura glaucomului)

Tratament ORL, stomatologic pentru rezolvarea unor sinuzite, otite, infectii dentare

Tratament medicamentos

Tratament medicamentos etiologic

Anxiolitice (Xanax, Tranxene)

Antidepresive (Amitriptilina), miorelaxante (Mydocalm, Baclofen) in cefaleea de tensiune, psihogena si nevroza posttraumatica.

Antiinflamatoare nesteroidiene (Acid acetil-salicilic, Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac) asociate sau nu cu antivomitive (Metoclopramid, Prometazina), in criza de migrena, alaturi de tratamentul de fond al bolii (Propranolol, Flunarizine, Amitriptilina, Trazadone)

Tratamentul antimigrenos clasic sau Sumatriptan si blocanti ai canalelor de calciu, cu litiu sau corticoizi poate fi folosit in algia vasculara a fetei (cefaleea histaminica "cluster headache")

Tratamentul depletiv (manita, glicerol, +/- corticoizi) in cefaleea din sindromul HIC

Antiepileptice (Carbamazepina) in cefaleea din epilepsia occipitala

Hipotensive in cefaleea din HTA

Etilefrina(Thomasin) in cefaleea din hipotensiunea arteriala

Antibiotice, antiinflamatoare, gama globuline, in infectiile SNC, ORL, stomatologice sau oftalmologice

Tratamentul medicamentos simptomatic

Antiinflamatoare:

Acid acetil salicilic 10-15 mg/kg/ doza, 25-50 mg/kg/zi

Paracetamol 15 mg/kg/doza, 60 mg/kg/zi

Paracetamol supozitoare 30 mg/kg/doza

Ibuprofen solutie 10 mg/kg/doza, 30 mg/kg/zi

Decontracturante musculare p.o. sau in infiltratii musculare sau cervicale

Clorzoxazon 3x 250 mg/zi la copii de 6-10 ani

Tolperison (Mydocalm) 3x 25-50 mg/zi

Baclofen (Lioresal) 3 x5 mg /zi

Vitamine grup B ( B2), Magneziu, ca preparate independente sau in combinatii de suplimente nutritive

Alte masuri terapeutice

Acupunctura

Remedii homeopate

Kinetoterapie

Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)

Depistarea cefaleei si tratamentul formelor usoare de boala

Dirijarea pentru internare a cazurilor pentru investigatii initiale sau pentru revizuirea tratamentului

Monitorizarea efectelor sau reactiilor adverse ale tratamentului

Masuri pentru reincadrarea copilului in scoala, familie si societate