TUMORILE

Prin tumora sau neoplasm se intelege o masa anormala de tesut, rezultata ca urmare a unei proliferari excesive, necontrolate si ireversibile a celulelor, proliferare care continua chiar si dupa incetarea actiunii stimulului initiator.

Termenul de tumoare deriva din latinescul "tumor" care inseamna umflatura. Semnalarea unei leziuni tumorale se face, la modul general, prin adaugarea sufixului "om" la denumirea generica a tesutului sau organului (carcinom, sarcom, lipom etc.).

Clasificare neoplaziilor poate fi facuta dupa mai multe criterii:

- din punct de vedere al caracterelor microscopice si macroscopice, dar mai ales al evolutiei si prognosticului, pot fi descrise doua tipuri de neoplasme: benigne si maligne. Termenul de tumora maligna este sinonim cu cel de cancer.

- din punct de vedere a tesutului din care se dezvolta exista doua mai categorii de tumori: de origine epiteliala si de origine conjunctiva (mezenchimala).

Morfologic, orice tumoare este alcatuita dintr-un parenchim, constituit din masa de celule neoplazice, si o stroma conjunctivo-vasculara, cu rol nutritiv si de sustinere.

Epidemiologie; Incidenta

Neoplaziile, si dintre acestea indubitabil cele maligne, reprezinta in prezent o problema majora de sanatate publica. Se considera ca aproximativ 20% din decesele umane sunt provocate de catre cancere, dar incidenta lor este fara indoiala mult mai mare. Se considera ca aproximativ un sfert din populatia umana va dezvolta in timpul vietii o forma sau alta de cancer. Incidenta acestei afectiuni este neuniforma, variind in functie de mai multi factori:

Factorul geografic; Exista diferente remarcabile in incidenta unor forme specifice de cancer pentru diferite arii geografice ale lumii.

Varsta; Este cunoscut faptul ca incidenta tumorilor maligne creste odata cu varsta atingand o frecventa maxima intre 55 si 75 de ani, dupa care incidenta tinde sa scada

Sexul; Pentru barbati, mortalitatea prin toate tipurile de cancer, a crescut semnificativ in ultimii ani, in timp ce pentru femei exista o usoara tendinta descrescatoare.

Rasa;     Rolul rasei in dezvoltarea unor tipuri specifice de cancer este dificil de precizat deoarece de multe ori se leaga mai mult de factorii locali de mediu, obiceiurile alimentare sau anumite practici particulare.

Predispozitia mostenita;    Unii indivizi mostenesc genetic un risc crescut pentru a dezvolta anumite tumori (cancer mamar, retinoblastom etc.).

Dobandirea unor leziuni sau conditii preneoplazice

Prin leziune preneoplazica se intelege o anomalie tisulara locala asociata cu un risc crescut de a dezvolta o tumora maligna la acel nivel: metaplazia epiteliului bronhiilor (cancer pulmonar), displaziile colului uterin (carcinom cervical) etc

Conditiile preneoplazice creeaza si ele un risc crescut pentru aparitia tumorilor maligne. In acest sens se pot aminti: gastrita atrofica cu anemie pernicioasa (cancer gastric), ciroza hepatica (carcinom hepatocelular) sau colita ulcerativa (adenocarcinom colorectal). Tot in aceasta categorie intra si tumorile benigne (adenoame, papiloame etc.) cu mentiunea ca, totusi, majoritatea tumorilor benigne nu se malignizeaza.

Carcinogeneza

Carcinogeneza este procesul prin care are loc transformarea unor celule normale in celule neoplazice maligne, datorita producerii la nivelul acestora a unor alterari sau mutatii genetice permanente. Acest mecanism este initiat de anumiti factori carcinogeni:

 Substantele chimice care pot genera cancere au structuri si origini extrem de diverse. Unele dintre ele participa direct, ca atare, in carcinogeneza in timp ce altele (procarcinogene) necesita o conversie metabolica pentru a deveni carcinogene active. Cele mai cunoscute substante de acest tip sunt: hidrocarburile policiclice aromatice (fum de tigara), aminele aromatice (coloranti), nitrozaminele (aditivi alimentari), fibre de azbest (placi azbociment) etc.

 Virusurile sunt agenti cancerigeni dovediti pentru o serie de tumori maligne. Sunt responsabili de aparitia acestora in special la varstele tinere. Cele mai cunoscute sunt: papilomavirusurile (cancer de col uterin), virusul Epstein-Barr (limfomul Burkitt), virusul hepatitic B (carcinomului hepatocelular).

 Energia radianta este recunoscuta drept factor carcinogen sub doua forme:

- lumina ultravioleta de origine solara este cea mai comuna cauza de producere a melanoamelor maligne.

- radiatiile ionizante (substante radioactive, radiologia medicala etc.) pot declansa o mare varietate de cancere, in special de tip leucemic. Tesuturile tinere sunt cele mai vulnerabile la actiunea radiatiilor ionizante.

Factorii carcinogeni descrisi mai sus pot altera aparatul genetic celular, initiind astfel procesul de carcinogeneza, prin doua mecanisme: inactivarea genelor de supresie tumorala (ex. Gena p53) si activarea unor gene stimulatoare tumorale (oncogenele).

Caractere biomorfologice ale tumorilor benigne

 Caractere evolutive

- cresc incet, cu o evolutie care se intinde pe perioade indelungate.

- nu produc invazie locala si din acest motiv nu recidiveaza postoperator.

- nu produc metastaze

- nu duc la casexie si la moartea pacientului

- nu distrug tesuturile din jur, si ca urmare efectele locale sunt date in general doar de compresiunile pe care le pot exercita asupra structurilor anatomice de vecinatate. Efectele sistemice, cu unele exceptii, lipsesc

 Caractere macroscopice

- au in general consistenta crescuta si o culoare asemanatoare cu a tesutului din care au luat nastere.

- pe sectiune, modificari secundare de tipul hemoragiilor, necrozelor, infectiilor, sunt rar intalnite.

- in organele parenchimatoase apar ca formatiuni bine delimitate, frecvent incapsulate. Sunt mobile fata de tesuturile din jur pe care nu le infiltreaza.

- pe suprafata tegumentelor si mucoaselor cresc vegetant, polipos, cu baza larga de implantare (tumori sesile) sau atasate printr-un pedicul (tumori pediculate).

 Caractere microscopice

- sunt alcatuite din celule mature, diferentiate, sporite numeric, care din punct de vedere morfologic si functional seamana foarte mult cu celulele tesutului de origine.

- arhitectura tesutului, organului in care se dezvolta nu este in general perturbata.

- nucleii celulelor tumorale benigne sunt uniformi ca dimensiune, forma si configuratie iar mitozele sunt putine si de aspect normal, tipic.

Caractere biomorfologice ale tumorilor maligne

 Caractere evolutive

- au in general o evolutie rapida si nestavilita.

- produc invazie locala si de aceasta cauza recidiveaza postoperator.

- dau insamantari la distanta (metastaze).

- majoritate duc la casexie si la decesul pacientului.

- efectele locale sunt exprimate, pentru ca tumorile maligne infiltreaza, invadeaza si distrug tesuturile din jur.

- efectele sistemice sunt si ele zgomotoase datorita aparitiei tumorilor secundare (metastazelor), sintezei de catre tumori a unor substante normale in exces sau a unor substante anormale, raspunzatoare de aparitia asa numitelor sindroame paraneoplazice.

 Caractere macroscopice

- au in general consistenta scazuta, tesutul tumoral fiind moale, friabil.

- culoarea este cel mai frecvent alb-cenusie pentru carcinoame si rosietic-hemoragica pentru sarcoame.

- pe suprafata si pe sectiunea tumorilor se identifica frecvent modificari secundare de tipul inflamatiei, hemoragiei si necrozei.

- tumorile dezvoltate la nivelul organelor parenchimatoase apar ca si formatiuni neregulate, slab delimitate, frecvent neincapsulate. Infiltreaza tesuturile din jur si din acest motiv devin imobile.

- la nivelul tegumentelor si mucoaselor tumorile maligne pot avea trei tipuri de crestere: vegetanta-fungoasa, difuza in suprafata sau infiltrativa in profunzime.

 Caractere microscopice

- tumorile maligne sunt in cea mai mare parte alcatuite din celule imature, care nu mai amintesc de morfologia si functia celulelor de origine. Aceste modificari poarta denumirea de atipie sau anaplazie si cu cat sunt mai intense cu atat tumora va avea un caracter mai agresiv.

- celulele maligne se pot opri in diferite stadii evolutive, ceea ce face ca aceste celule sa fie inegale ca forma, volum si dimensiuni. Acest aspect poarta denumirea de polimorfism celular.

- celulele maligne sunt in general crescute in volum, cu membrana celulara de aspect neregulat. Pot aparea celule de aspect bizar, celule monstruoase, gigante, in special in tumorile nediferentiate

- arhitectura tesutului in care se dezvolta este in general profund modificata.

- nucleii celulelor canceroase sunt sediul unor modificari drastice care constituie, dupa cum se va vedea in continuare, esenta caracterelor morfologice celulare de malignitate

Caractere citologice ale celulelor maligne

 Caractere nucleare

- au dimensiuni si forme neuniforme, cu inmuguriri si lobulatii, aspect denumit polimorfism nuclear. Pot exista si celule multinucleate.

- au in general un volum crescut, ceea ce duce la inversarea raportului nucleo-citoplasmatic in favoarea nucleului.

- nucleolema prezinta numeroase neregularitati, cu ingrosari si invaginatii.

- colorabilitatea nucleilor este in general crescuta, colorandu-se mai intens cu hematoxilina, rezultand o bazofilie crescuta a acestora.

- nucleolii sunt hiperplaziati, hipertrofiati, proeminenti, cu un material nucleolar dens.

- cromatina nucleara este crescuta cantitativ, fiind condensata si acumulata in blocuri neuniforme.

- mitozele sunt frecvente si de obicei atipice (bipolare inegale sau multipolare) ceea ce explica cresterea rapida a dimensiunilor tumorilor maligne.

- continutul in ADN este foarte variabil, majoritatea celulelor maligne fiind caracterizate prin poliploidie sau aneuploidie.

- celulele canceroase frecvent contin anomalii cromozomiale

 Caractere citoplasmatice

- citoplasma celulelor canceroase este redusa cantitativ, vacuolara, spumoasa, cu organite (in special mitocondrii) rarite.

- citoplasma are o bazofilie crescuta datorita continutului crescut in ARN, si exprima slaba diferentiere a celulei neoplazice.

- in celulele canceroase bine diferentiate citoplasma poate contine produsi de secretie specifici (mucus, keratina). Celula maligna are o mare capacitate de fagocitoza motiv pentru care in citoplasma pot fi identificate diferite incluzii sau chiar celule intregi (canibalism celular).

- microscopia electronica releva faptul ca organizarea citoplasmei celulelor maligne devine tot mai simpla pe masura ce creste gradul anaplaziei..

- aparatul enzimatic citoplasmatic este in general redus cantitativ.

Invazia si metastazarea tumorilor maligne

 Invazia tesuturilor din jur este cel mai important indicator al comportamentului malign al unei tumori, explicand recidivarea postoperatorie a acestora. Acest comportament este favorizat de mai multi factori: o mobilitate anormala a celulelor canceroase, scaderea adeziunii dintre celulele maligne, si secretiei de catre acestea a unor enzime proteolitice.

Invazia se produce adeseori de-a lungul planurilor tisulare cu rezistenta minima la cresterea tumorala, cum ar fi lumenele vasculare si spatiile perineurale. Exista si tesuturi deosebit de rezistente la invadare, cum ar fi aponevroze, fascii, cartilagii, os.

Identificarea invaziei locale are o importanta deosebita in stabilirea tratamentul chirurgical tumoral. Din punct de vedere macroscopic acest lucru este practic imposibil. De aceea, se prefera ca pentru exereza unei tumori presupus maligne sa se excizeze si o margine de siguranta din tesutul din jur aparent neafectat. Nici procedand in acest mod nu este exclusa o recidivare postoperatorie tumorala. Identificarea microscopica a invaziei este facila in cazul tumorilor epiteliale, membrana bazala intacta semnificand lipsa acesteia. In cazul tumorilor conjunctive acest lucru este mult mai greu de stabilit.

 Metastazarea sau insamantarea la distanta, este procesul prin care celulele tumorale se mobilizeaza si se deplaseaza de la locul de origine (tumora primara) pentru a da nastere la noi tumori (secundare) la distanta. Este o consecinta directa a invaziei locale. Se realizeaza predominant pe cale limfatica si hematogena si mai rar pe alte cai.

Metastazarea pe cale limfatica este specifica si precoce in carcinoame. Se realizeaza in principal prin emboli tumorali. Celulele tumorale odata ajunse in circulatia limfatica (emboli tumorali) incep sa se deplaseze in sensul de curgere a limfei si se opresc in prima statie limfonodala de pe traseu. Vor coloniza aici sinusurile subcapsulare unde vor continua sa se inmulteasca, pentru ca in final sa inlocuiasca intreaga masa limfonodala. Prin intermediul vaselor limfatice eferente noi emboli tumorali vor parasi acest prim sediu de implantare, propagandu-se la urmatoarele grupe limfonodale. Locurile predilecte de metastazare, pentru fiecare tip de cancer, se situeaza la nivelul limfonodulilor loco-regionali corespunzatori: carcinomul mamar da insamantari in limfonodulii axilari, carcinomul pulmonar in cei hilari etc.

Metastazarea pe cale hematogena este specifica si precoce in sarcoame, si apare mai tardiv in cazul carcinoamelor. Are consecinte mult mai severe decat metastazarea limfatica.

Sarcoamele metastazeaza predilect pe cale hematogena deoarece au in structura lor lacune vasculare fara pereti proprii, celulele maligne marginind nemijlocit aceste spatii. Ele se desprind, si ajung astfel cu usurinta in venulele tributare si apoi in circulatia sistemica. Marea majoritate a celulelor embolizate sunt distruse in circulatie, si numai aproximativ 0 % dintre ele vor da nastere unor tumori secundare. Organele predilecte de dezvoltare a acestor cancere secundare sunt, in ordinea frecventei: ficat, plaman, oase, suprarenale, SNC, etc.

Metastazarea de-a lungul cavitatilor seroase este caracteristica organelor care se invecineaza cu aceste structuri anatomice. (ex. tumora Krukenberg, care este metastaza ovariana a unui cancer digestiv diseminat pe cale peritoneala).

Metastazarea de-a lungul spatiilor perineurale produce compresiunea nervilor, provocand astfel dureri atroce si atrofierea nervilor cu pierderea functiei acestora.

Metastazarea prin lichidul cefalo-rahidian este posibila numai pentru tumorile sistemului nervos central, celulele maligne putand migra de-a lungul spatiului subarahnoidian.

Metastazarea de-a lungul organelor tubulare cum ar fi bronhii, uretere. Un carcinom bazinetal poate da astfel metastaze in vezica urinara.

Metastazarea prin contact direct se poate produce la nivelul cicatricelor postoperatorii dupa extirparea unor tumori maligne. Tot in acest mod un cancer se poate insamanta de la o buza la cealalta.

Criterii de apreciere a prognosticului tumorilor maligne

In incercarea de a defini prognosticul unei tumori maligne, evolutia, agresivitatea si implicit conduita terapeutica, au fost imaginati pana in prezent mai multi factori de prognostic. Cei mai importanti dintre acestia sunt gradul si stadiul tumoral.

Gradul de diferentiere se stabileste microscopic si se bazeaza pe aprecierea anaplaziei tumorale. In acest sens, se incearca cuantificarea numarului de celule nediferentiate, activitatea mitotica, pleomorfismul celular precum si modelul arhitectural tumoral. In practica medicala curenta se foloseste un sistem cu trei grade de diferentiere:

G1 - grad inalt de diferentiere corelat cu un pronostic favorabil

G2 - grad mediu de diferentiere

G3 - grad slab de diferentiere sau tumori nediferentiate cu evolutie severa

Stadiul tumoral este dat de catre extinderea neoplaziei in momentul diagnosticului. Aprecierea se face prin studierea microscopica si macroscopica a fragmentelor excizate chirurgical, cat si prin examinarea clinica a pacientului, asociat frecvent cu utilizarea de tehnici imagistice. Au fost descrise diferite sisteme de stadializare, ele diferind de la organ la organ.

Cel mai utilizat sistem de stadializare a cancerului este sistemul international TNM, in care literele au urmatoarea semnificatie:

T - se refera la tumora primitiva si este urmat de un numar care se refera la dimensiunea acesteia. Numerotarea variaza in functie de organ.

N - se refera la starea limfonodulilor si este urmat de un numar care semnifica distributia si numarul metastazelor limfonodale

M - se refera la prezenta si extinderea metastazelor la distanta.

Metode morfologice diagnostic al tumorilor

Clasic, diagnosticul tumoral se face prin; examenul citologic care stabileste un diagnostic prezumtiv si examenul histopatologic, care ca urmare a unei biopsii, stabileste un diagnostic de certitudine.

Examenul citologic, se bazeaza pe studierea celulelor izolate si are drept scop identificarea elementelor celulare de atipie. Se realizeaza prin examinarea microscopica a unor frotiuri efectuate din materialul biologic provenit de la nivelul unor secretii (mamare, vaginale), sputa, descuamate de pe suprafata mucoaselor, lichid de la nivelul seroaselor (ascita, lichid pleural) sau din punctia aspirativa cu ac fin a unor tumori solide. Frotiurile rezultate sunt apoi fixate si colorate prin diverse metode, iar in final evaluate din punct de vedere cantitativ si calitativ de catre medicii anatomo-patologi. Se emite un diagnostic de prezumtie care trebuie in mod obligatoriu verificat si confirmat prin examen histopatologic.

Examenul histopatologic presupunea examinarea unor fragmente tisulare obtinute prin biopsii sau din piesele operatorii. Se poate realiza in doua circumstante:

- extemporaneu, in timpul interventiilor chirurgicale. Se practica in mod curent pentru tumorile de glanda mamara si este necesar pentru orientarea conduitei terapeutice, pentru stabilirea nivelului de extindere a exciziei chirurgicale.

- postoperator, stabilindu-se astfel diagnosticul definitiv, de certitudine. Elaborarea diagnosticului final dureaza cateva zile. Trebuie retinut faptul ca diferentierea indubitabila dintre benign si malign se poate face numai prin examen histopatologic.

Tumorile tesutului epitelial

Tumorile epiteliale benigne sunt reprezentate de papiloame si adenoame:

Papilomul este tumora benigna a epiteliului multistratificat pavimentos. Se poate dezvolta in organism oriunde exista un astfel de epiteliu (tegumente, mucoase) sau pe focare de metaplazie pavimentoasa. Are etiologie virala (virusul papiloma - HPV) si se poate maligniza.

Din punct de vedere macroscopic papilomul se prezinta ca o formatiune cu suprafata neteda sau rugoasa, pediculata (cu baza ingusta de implantare) sau sesila (cu baza larga de implantare). Poate fi unic sau multiplu (papilomatoza).

Microscopic, tumora este alcatuita din axe conjunctivo-vasculare centrale (stroma tumorii), cu rol nutritiv si de sustinere, peste care se dispune un epiteliu pavimentos proliferat tumoral. Arhitectura epiteliala normala este pastrata, putandu-se identifica straturile componente ingrosate: stratul spinos (hiperakantoza), stratul granulos (hipergranuloza) si stratul cornos (hiperkeratoza). Celulele sunt uniforme ca forma si dimensiuni, mitozele sunt rare si tipice iar membrana bazala este intotdeauna intacta.

Adenomul este tumora benigna a epiteliilor glandulare. Se poate dezvolta din epiteliile glandelor exocrine si endocrine precum si din ductele excretorii ale acestora. Pot fi intalnite in ficat, tub digestiv, prostata, glanda mamara etc.

Adenoamele dezvoltate in organele parenchimatoase (ficat, glande endocrine) apar ca mase nodulare unice sau multiple, bine delimitate, uneori incapsulate, mobile fata de tesuturile din jur. Adenoamele dezvoltate pe suprafata mucoaselor (tub digestiv) poarta denumirea de polipi adenomatosi, si apar ca formatiuni nodulare unice sau multiple atasate de mucoasa printr-un pedicul sau printr-o baza larga de implantare.

Din punct de vedere microscopic, adenoamele sunt constituite din celule glandulare neoplazice fara elemente de atipie, dispuse in diferite modele arhitectonice (acinos, trabecular, tubular etc.). Aceste structuri celulare sunt separate printr-o stroma conjunctiva redusa cantitativ.

Pot fi descrise mai multe tipuri particulare de adenoame, pe criterii histologice, topografice, prognostice etc: adenome viloase (polipi vilosi), chistadenoame seroase sau mucinoase, adenoame asociate cu alte proliferari tisulare benigne. (adenomul pleomorf de glande salivare)

Carcinomul intraepitelial constituie o proliferare tumorala aparte, care imbina caractere de benignitate si malignitate. Este denumit si carcinom preinvaziv, de stadiu zero sau in situ..

Tegumentul sau mucoasa cu carcinomul intraepitelial nu prezinta in general modificari vizibile cu ochiul liber astfel ca diagnosticarea clinica este practic imposibila. Leziunea este depistata prin examen citologic si confirmata prin examen bioptic. Diagnosticul de carcinom in situ presupune identificarea simultana a trei elemente.

- prezenta modificarilor citologice: celule atipice, cu caractere de malignitate: pleomorfism, hipertrofie nucleara, mitoze atipice etc.

- prezenta modificarilor arhitectonice: tulburari de maturare celulare, disproportii intre straturi, bulversarea stratificarii epiteliale normale

- prezenta integritatii membranei bazale

Se poate afirma, conform acestor caracteristici, ca este vorba despre un cancer strict limitat la grosimea epiteliului, lipsind astfel cel mai important criteriu de malignitate: invazia locala. In majoritatea cazurilor, dupa o perioada mai lunga sau mai scurta, se produce ruperea membranei bazale si infiltrarea tesuturilor din jur. Pana in prezent carcinomul in situ este singura forma de cancer radical curabila chirurgical.

Tumorile epiteliale maligne sunt reprezentate de carcinoame si adenocarcinoame.

Carcinoamele sunt tumorile maligne ale epiteliului pavimentos multistratificat. Intocmai ca si papiloamele, pot aparea oriunde exista un astfel de epiteliu sau in zonele de metaplazie pavimentoasa.

Macroscopic, la nivelul organelor parenchimatoase, carcinoamele apar ca mase tumorale slab delimitate, neincapsulate, care infiltreaza tesuturile din jur. Au o consistenta scazuta si pe sectiune au culoare albicioasa, cu arii de necroza si hemoragie. Carcinoamele dezvoltate pe tegumente si mucoase pot prezenta trei tipuri de crestere: vegetanta (conopidiforma), difuza in suprafata sau infiltrativa in profunzime. Oricare dintre acestea, in evolutie se poate ulcera.

Pe baza criteriilor microscopice pot fi diferentiate doua tipuri de carcinoame:

Carcinomul bazocelular se dezvolta din celulele stratului bazal al epidermului. Apare cu predilectie la nivelul fetei, ca o formatiune nodulara care se ulcereaza ulterior (ulcus rodens).

Tumora este alcatuita din plaje sau cordoane de celule mici, intunecate, cu citoplasma putina, care seamana cu celulele bazale dar prezinta caractere de malignitate, cu polimorfism nuclear si mitoze atipice relativ frecvente. Caracteristic pentru carcinomul bazocelular este dispozitia in palisada a celulelor de la periferia insulelor tumorale.

Carcinomul bazocelular este o tumoare cu malignitate scazuta, care poate insa recidiva local.

Carcinomul epidermoid (scuamos) deriva din celule stratului spinos al epiteliilor pavimentoase. Se localizeaza cel mai frecvent pe piele dar si la nivelul mucoaselor tapetate de epiteliu pavimentos. Microscopic pot fi diferentiate doua varietati de carcinoame epidermoide:

- carcinomul epidermoid keratinizat (spinocelular) este cea mai frecvent intalnita forma de carcinom. Este constituit din plaje, cordoane sau insule de celule mari, poliedrice, cu citoplasma eozinofila (asemanatoare celor din stratul spinos), dar cu nuclei monstruosi si cu mitoze atipice. La periferia insulelor tumorale pot aparea celule mici de tip bazal cu caractere de malignitate. Frecvent in masa celulara apar depozite concentrice de keratina care poarta denumirea de perle epiteliale sau globi cornosi. Daca aceste formatiuni sunt foarte mari si voluminoase tumora este denumita cancroid.

- carcinomul epidermoid nekeratinizat este constituit din celule asemanatoare celui spinocelular,dar nu prezinta tendinta de a acumula keratina, lipsind astfel si perlele epiteliale. Caracterele microscopice de malignitate sunt in general mai exprimate, tumora avand o evolutie mai rapida si un prognostic mai nefavorabil.

Adenocarcinoamele sunt tumori maligne ale epiteliilor glandulare si se pot dezvolta in principal din acinii si ductele glandulare precum si din mucoasele de invelis. Apar mai frecvent la nivelul tubului digestiv, glandei mamare, endometru etc.)

Macroscopic, adenocarcinoamele dezvoltate pe suprafata mucoaselor pot aparea ca tumori polipoase pediculate sau sesile, pot avea aspect de placa care creste difuz in suprafata sau se poate dezvolta infiltrativ in profunzime cu ulcerare ulterioara. In organele parenchimatoase apar ca mase tumorale slab delimitate, neancapsulate care contin cavitati chistice, uneori cu vegetatii polipoase pe suprafata interna sau externa.

Microscopic, adenocarcinoamele bine diferentiate au structura arhitectonica care aminteste de tesutul de origine, cu pseudoglande si pseudotubi care sunt marginite insa de celule tumorale dispuse pe unul sau mai multe straturi, si care prezinta diferite grade de atipie citologica. Aceste structuri sunt separate prin stroma conjunctiva care, cantitativ si calitativ, difera in functie de organul in care se dezvolta tumora. Adenocarcinoamele slab diferentiate sunt alcatuite din plaje compacte de celule maligne, cu bulversarea completa a arhitecturii glandulare. Exista mai multe forme particulare, cel mai intalnite fiind: chistadenocarcinomul, adenocarcinomul mucipar, adenocarcinomul cu celule clare.

Tumorile tesutului conjunctiv comun

Tumori benigne ale tesutului conjunctiv comun sunt reprezentate de fibroame si mixoame:

Fibromul se poate dezvolta oriunde exista tesut conjunctiv: subcutanat, in fascii, ovare etc. Apare ca o formatiune nodulara, circumscrisa, incapsulata, de culoare albicios sidefie, cu aranjament fascicular sau in vartejuri vizibil pe sectiune.

Microscopic, fibromul este constituit din celule conjunctive (fibroblaste si fibrocite) si fibre conjunctive (colagene si de reticulina). Tumorile la care predomina elementele celulare sunt moi iar cele predominant fibrilare au o consistenta crescuta. Fibromul este o tumoare cu crestere lenta care foarte rar se malignizeaza.

Mixomul are practic aceleasi localizari cu ale fibromului. Este o tumoare moale, slab delimitata, microscopic, tumora constituita din celule stelate cu prelungiri citoplasmatice care plutesc intr-o masa mucoida.

Tumori maligne ale tesutului conjunctiv comun sunt reprezentate de sarcoame.

Sarcoamele se pot localiza practic in tesutul conjunctiv al oricarui organ. Macroscopic, sunt tumori in general de dimensiuni mari, cu consistenta scazuta. Pe sectiune au un aspect roz-rosiatic asemanator cu carnea proaspata de peste, cu zone de necroza si hemoragie.

Microscopic, sarcoamele se caracterizeaza printr-o celularitate bogata si prin prezenta in masa tumorala a unor lacune vasculare fara pereti proprii. Astfel, celulele neoplazice marginesc direct aceste spatii vasculare, patrund usor in circulatia sanguina explicand astfel metastazarea preponderent hematogena. Exista mai multe variante histologice de sarcoame:

Fibrosarcomul are o evolutie mai putin agresiva, ramanand mult timp localizat. Metastazeaza rar, dar recidiveaza postoperator.

Microscopic, diferentierea fata de un fibrom este adeseori dificila, numai cautarea cu atentie a elementelor de atipie si in special a mitozelor atipice poate transa diagnosticul.

Sarcomul fuzocelular are o evolutie mai agresiva, cu crestere rapida infiltrativa si metastazare hematogena precoce. Microscopic, tumora este alcatuita din fibroblaste maligne printre care se gasesc foarte putine fibre conjunctive. Lacunele vasculare sunt o prezenta constanta.

Sarcomul polimorf (anaplazic) este forma de sarcom cu malignitatea cea mai ridicata. Microscopic nu mai aminteste de tesutul conjunctiv de origine, fiind constituit din celule nediferentiate, cu polimorfism foarte exprimat si frecvente mitoze atipice. Evolutia este fulminanta.

Tumorile tesutului adipos

Tumorile benigne ale tesutului adipos sunt reprezentate de lipoame. Macroscopic, acestea apar ca mase tumorale nodulare, in general bine delimitate, mobile, cu consistenta si culoare galbuie asemanatoare tesutului adipos de origine.

Din punct de vedere microscopic, lipomul este constituita din plaje de celule adipoase hiperplaziate de tip adult, inegale, cu nuclei mici periferici, separate prin septuri conjunctive subtiri, sarac vascularizate.

Tumorile maligne ale tesutului adipos sunt reprezentate de liposarcoame. Sunt neoplazii rare, care se prezinta de obicei ca tumori nodulare, singulare, aparent bine delimitate.

Microscopic, au aspecte diverse, in functie de gradul tumoral de diferentiere, lipoamele slab diferentiate nemaiamintind practic de tesutul adipos de origine.

Tumorile tesutului cartilaginos

Tumorile benigne ale tesutului cartilaginos poarta denumirea de condroame. Sunt intalnite cel mai frecvent la nivelul extremitatilor (falange). Sunt tumori nodulare, bine delimitate, de consistenta ferma.

Microscopic, condromul este constituit de regula din insule de tesut tumoral de tipul cartilajului hialin, separate prin septuri fibroase bine vascularizate.

Tumorile maligne ale tesutului cartilaginos sunt reprezentate de condrosarcoame. Sunt tumori rare, care se dezvolta cu predilectie in oasele lungi ale membrelor si coastelor.

Sunt in general tumori voluminoase, slab delimitate, netede sau lobulate. Pe sectiune prezinta zone de tip cartilaginos, zone mixomatoase si focare de necroza si hemoragie.

Tumorile tesutului osos

Tumorile benigne ale tesutului osos sunt reprezentate in special de osteoame. Sunt tumori rare, frecvente localizate la nivelul oaselor cutiei craniene si sinusurilor paranazale. Sunt tumori de dimensiuni mici, rotunde, dure.

Din punct de vedere microscopic pot fi descrise trei variante de osteoame: osteomul osteoid, osteomul compact si osteomul spongios.

Osteoclastomul (tumora cu mieloplaxe) este o tumora osoasa care are in general o evolutie benigna dar in 10% din cazuri are un comportament malign. Se localizeaza mai des la nivelul diafizelor oaselor lungi si maxilarului (epulis).

Macroscopic, apare ca o masa tumorala moale, brun-rosietica cu focare de necroza hemoragica. Microscopic, tumora este alcatuita din doua populatii celulare: celule gigante multinucleate (osteoclaste gigante) si celule conjunctive mici de tip fibrocitar.

Tumorile maligne ale tesutului osos sunt reprezentate de catre osteosarcoame. Sunt tumori localizate de obicei la nivelul metafizelor oaselor lungi, afectand in special varstele tinere.

Sunt tumori voluminoase, cu zone albicioase dure, osoase, alternand cu mase moi carnoase si arii de necroza si hemoragie, ceea ce confera tumorii un aspect mozaicat.

Microscopic se disting doua elemente esentiale: celule maligne de tipul sarcomului fuzocelular sau polimorf intricate cu diverse structuri osose. In functie de aspectul acestora din urma pot fi descrise: osteosarcomul osteogen, osteosarcomul osteoblastic si osteosarcomul osteolitic.

Tumorile tesutului muscular

Tumorile benigne ale tesutului muscular sunt reprezentate de leiomioame si rabdomioame.

Leiomiomul este tumora benigna tesutului muscular neted. Este o tumora bine delimitata, de consistenta ferma si culoare alb-sidefie. Pe sectiune are un aspect fasciculat caracteristic "in panza de Damasc". Microscopic, leiomiomul este constituit din fibre musculare netede

Rabdomiomul este tumora benigna a tesutului muscular striat. Macroscopic tumora apare ca o formatiune nodulara mica iar microscopic este alcatuita din fibre musculare striate hipertrofiate, de multe ori incomplet diferentiate.

Tumorile musculare maligne sunt leiomiosarcomul si rabdomiosarcomul

Leiomiosarcomul este tumora maligna a tesutului muscular neted. Poate aparea ca o formatiune aparent circumscrisa, sau slab delimitata, infiltrativa. Microscopic, formele bine diferentiate sunt greu de deosebit de leiomioame, doar evidentierea unui numar mare de mitoze atipice poate transa diagnosticul.

Rabdomiosarcomul este tumora maligna a tesutului muscular striat. Este o tumora care poate ajunge la dimensiuni mari, cu crestere infiltrativ-distructiva si zone extinse de necroza si hemoragie.

Exista mai multe tipuri microscopice, cum ar fi tipul pleiomorf, care apare la varstele inaintate, si tipul embrionar (rabdomiosarcomul botroid).

Tumorile vaselor sanguine

Tumorile benigne vasculare sunt reprezentate in principal de catre hemangioame. Acestea constau dintr-un conglomerat de vase sanguine cu calibru neregulat si aranjament dezordonat. Exista trei varietati microscopice: hemangiomul capilar, hemangiomul cavernos si hemangiomul sclerozant

Tumorile maligne ale vaselor sanguine sunt reprezentate in principal de hemangiosarcoame. Sunt tumori de consistenta scazuta, spongioase, hemoragice, constituite din lumene capilare marginite de celule endoteliale atipice.

Tumorile tesutului pigmentar melanic

Tumorile benigne ale testutului pigmentar melanic poarta denumirea de nevi pigmentari. Acestia rezulta prin proliferarea melanocitelor (celule nevice). Majoritatea nevilor sunt dobanditi in timpul vietii, dar exista si nevi congenitali. Cei mai multi nevi prezinta o coloratie bruna (nevi pigmentati), dar exista si forme necolorate (nevi acromi).

In functie de dispunerea celulelor nevice se disting in principal trei varietati de nevi pigmentari:

- nevii jonctionali, dezvoltati la nivelul jonctiunii dermo-epidermice. Apar ca niste formatiuni maculare sau papulare pigmentate, lipsite de fire de par.

- nevii intradermici se localizeaza in grosimea dermului. Sunt cele mai intalnite tipuri de nevi. Apar in general ca niste papule pediculate sau sesile, pigmentate, cu suprafata neteda sau rugoasa si pot contine fire de par.

- nevii compusi asociaza prezenta de celule nevice tumorale la nivel jonctional si la nivel dermic.

Nevii jonctionali si cei compusi au un potential crescut de malignizare, mai ales cand sunt localizati pe palme, plante sau mucoase.

Tumorile maligne ale tesutului pigmentar melanic poarta denumirea de melanoame maligne Frecvent se dezvolta la nivel tegumentar, dar pot fi intalniti si in globii oculari, mucoasa bronsica,, genitala etc. Macroscopic apar ca formatiuni plane, usor proeminente sau chiar polipoase cu tendinta crescuta la exulcerare.

Microscopic tumora este constituita din melanocite maligne rotunde sau fuziforme, realizand aspecte de tip carcinomatos si sarcomatos. Frecvent apar celule multinucleate, celule cu nuclei monstruosi si frecvente mitoze atipice. Cantitatea de melanina este prezenta in cantitate variabila, uneori putand chiar lipsi (melanomul acrom).

Melanomul malign este una dintre cele mai agresive tumori din patologia umana, realizand metastaze limfatice si hematogene precoce.. Prognosticul depinde esential de stadiul clinic al tumorii in momentul diagnosticului initial.

Tumorile tesutului limforeticular

Proliferarea neoplazica a tesutului limforeticular da nastere unui grup foarte heterogen de tumori, care poarta denumirea de limfoame. Toate sunt maligne, intr-un grad mai mic sau mai mare, in functie de tipul histologic. Microscopic pot fi descrise doua mari categorii de limfoame: limfoamele hodgkiniene si limfoamele nonhodgkiniene.

Limfoamele hodgkiniene (Boala Hodgkin) sunt cele mai frecvente tumori ale tesutului limforeticular. Intereseaza cu predilectie limfonodulii situati in planul axial al corpului (mediastin, mezenter). Concomitent apar leziuni si la nivelul splinei, ficatului sau maduvei osoase.

Macroscopic, limfonodulii afectati sunt mariti in volum, nedurerosi, initial mobili, pentru ca in stadiile avansate sa adere intre ei si la tesuturile invecinate. Au o elasticitate caracteristica, asemanatoare cauciucului, iar pe sectiune prezinta un aspect albicios, asemanator carnii de peste.

Microscopic, se constata o stergere totala sau partiala a structurii normale a limfonodulilor, aceasta fiind inlocuita printr-un infiltrat celular extrem de polimorf, constituit din limfocite, plasmocite, macrofage, polimorfonucleare eozinofile si neutrofile, fibroblaste, fibre reticulinice si vase sanguine. Elementul celular patognomonic, a carui identificare este indispensabila pentru diagnosticarea bolii Hodgkin este celula Sternberg-Reed. In forma clasica aceasta apare ca o celula de talie mare (aprox. 50 microni), ovalara, cu citoplasma abundenta, binucleata, cu nuclei dispusi fata in fata (aspect in oglinda). Cromatina este condensata de-a lungul nucleolemei, iar nucleolii sunt hipertrofiati, eozinofili.

Limfoamele nonhodgkiniene reprezinta un grup extrem de heterogen de neoplazii. In general debuteaza la nivelul tesutului limfoid din limfonoduli, splina, ficat sau maduva osoasa. Limfonodulii afectati sunt crescuti in volum, in general cu consistenta scazuta, dar uneori crescuta datorita unui proces de fibroza asociata. Suprafata de sectiune are o culoare alb-sidefie, uneori cu arii moi, galbui de necroza. Microscopic, se constata o inlocuire progresiva a structurii normale limfonodale printr-un infiltrat constituit din celule neoplazice limfoide monotone.

In functie de agresivitate, se pot distinge trei categorii de limfoame nonhodgkiniene:

Limfoame cu malignitate scazuta (ex. limfomul limfocitic).

- Limfoamele cu malignitate intermediara (ex. limfomul folicular cu celule mari).

Limfoame cu malignitate inalta(ex. limfomul limfoblastic).