Cancerul de rect

CANCERUL DE RECT

Ceea ce este particular chirurgiei rectale tine de anatomia pelvina si perineala. Exereza rectului se desfasoara intr-un tunel, partial inaccesibil vederii operatorului, marginit de organe importante care trebuie menajate: ureterele, vezica urinara, prostata, uretra.

Tumorile de la extremitatea inferioara a rectului - ale canalului anal si ale jonctiunii rectosigmoidiene - se preteaza la o exereza rectala mai usoara decat marile tumori ampulare, uneori propagate la peretele vaginal sau prostata.

Criteriul oncologic cel mai specific pentru alegerea uneia dintre operatiile pentru cancer rectal este distanta dintre limita clinica - macroscopica inferioara a tumorii si locul unde urmeaza sa aiba loc sectiunea subtumorala a tubului rectal. Oncologic se vizeaza impiedicarea recidivelor tumorale la nivelul intestinului restant datorate propagarii microscopice intramuiale dincolo de limitele macroscopice ale tumorii.

Propagarea distala difera sensibil dupa grading (stabilirea gradului de diferentiere) a tesutului tumoral. Daca pentru un adenocarcinom bine diferentiat, propagarea parietala tumorala este fara riscuri de recidiva locala, in cancerele cu structura slab sau nediferentiata, lungimea rezectiei subtumorale trebuie sa ajunga la 6 cm si chiar si atunci poate fi insuficienta.

CHIRURGIA CANCERULUI RECTAL OCLUZIV

Este cunoscut prognosticul rau al cancerului rectal descoperit in faza complicatiilor ocluzive. In cazul tumorilor ocluzive exista astazi atitudini numeroase si anume:

1. Tratamentul chirurgical in 3 timpi, in care la inceput se practica o colonostomie in amonte de obstacol pentru iesirea bolnavului din sindromul ocluziv. In al doilea timp se practica rezectia tumorala de obicei in cursul aceleiasi spitalizari, si in timpul trei se inchide colonostomia si se restabileste continuitatea digestiva.

Operatia indicata in cancerele ocluzive ale jonctiunii rectosigmoidiene sau cele situate in treimea superioara a rectului are rezultate identice cu rezectia tumorala fara anastomoza.

2. Tratamentul in 2 timpi sau interventia HARTMANN consta in rezectia rectului superior tumoral cu inchiderea si abandonarea bontului rectal distal, concomitent cu o colonostomie proximala terminala.

Interventia Hartmann poate fi definitiva sau in functie de evolutia bolnavilor, corectata intr-un al-2-lea timp prin repunerea rectului in tranzit.

Pentru colostomia terminala, sunt posibile doua variante, in functie de viitorul estimat al bolnavului. Daca nu se intrevede posibilitatea unei reconversiuni de tranzit, colostomia se va executa dupa tehnica extraperitoneala.

Daca insa reconversiunea este posibila - exemplu tipic fiind operatia Hartmann motivata doar de ocluzie, fara alte indicatii - colostomia se va face transperitoneal, permitand astfel o eliberare mult mai simpla a colonului in timpul operatiei de reconvertire a tranzitului.

Interventia Bouilly-Volkmann, care consta in rezectia segmentului tumoral de la jonctiunea rectosigmoidiana cu exteriorizarea capetelor restante, colonic si rectal, nu este totdeauna posibila.

3. Tratamentul intr-un timp consta in rezectia-anastomoza. Aceasta interventie a cunoscut o mare raspandire dupa punerea la punct a lavajului colic ortograd preoperator. Aceasta consta in introducerea unei sonde prin ileonul terminal, prin baza apendicelui, sau direct prin peretele anterior al cecului, sonda prin care se vor instila lichidele necesare lavajului.

Segmentul supratumoral este sectionat si prelungit printr-un tub gros in afara cavitatii peritoneale. Prin sonda cecala se instileaza ser fiziologic, cu sau fara antibiotice, evacuarea se obtine prin partea prelungita extraabdominal.

Se folosesc 5-12 litri de solutie, manevra considerandu-se suficienta cand prin capatul de evacuare se scurge lichid de spalatura clar. Golirea ortograda a colonului, pe langa inlaturarea distensiei cauzatoare de ischemie, realizeaza o reducere importanta a microbismului intestinal, factori favorabili restabilirii in acelasi timp a continuitatii digestive printr-o colono-proctostomie.

Sunt cazuri in care tumora rectala nu poate fi extirpata si atunci se practica o simpla colonostomie definitiva sau se practica dezobstructia luminala prin laser.

Complicatiile perforative ale cancerului de rect se pot produce la nivelul tumorii prin necroza partiala a acesteia, sau mai frecvent in amonte de tumora, mai ales la nivelul cecului prin perforatii secundare distersiei colonice, determinate de cancerul rectal. Acestea sunt perforatiile diastatice.

Peritonita fecala generalizata este o contraindicatie pentru restabilirea continuitatii digestive dupa ablatia unei tumori rectale. Daca perforatia este tumorala, operatia Hartmann este cea mai indicata.

Perforatiile diastatice sunt cel mai bine dezvoltate printr-o colectomie totala cu anastomoza ileo-rectala. Se indeparteaza intr-un timp segmentul rectal tumoral si perforatia diastatica, care nu rezista de obicei unei suturi simple sau unei cecostomii la acest nivel.

Sunt multe cazuri descoperite tardiv in faza complicatiilor ocluzive si perforative in care ridicarea tumorii este imposibila. În aceste situatii se aplica in amonte o colonostomie pentru prevenirea si rezolvarea sindromului ocluziv.

Pentru ca este vorba de bolnavi in stadii terminale, se prefera sa nu se practice colonostomia preventiv si sa se practice colonostomie numai in momentul in care ocluzia intestinala este manifesta. În acest fel se micsoreaza suferinta bolnavilor aflati in acest stadiu.

Amputatia abdomino-pelvina implica pe langa ablatia rectului tumoral, a atmosferei conjunctive perirectale si a limfonodulilor regionali, indepartarea aparatului sfincterian. Amputarea se sfarseste prin o colonostomie terminala definitiva stanga.

Aceasta operatie lansata de MILES a fost modificata de Lloyd-Daires astfel incat timpul abdominal si cel perineal sa fie executati simultan de echipe diferite de chirurgi. Amputatia rectala (operatia Miles) se practica nai ales in cancerele rectale joase si cancerele anale .

Pentru tumorile rectale inalte si ale jonctiunii recto-sigmoidiene este suficienta o rectosigmoidectomie segmentara cu restabilirea continuitatii si deci pastrarea aparatului sfincterian si a anusului perineal continent. Procedeul Dixon, cunoscut sub numele de rezectie anterioara este permis pentru tumorile situate mai sus de 8 cm deasupra anusului.

Ingrjirea postoperatorie dupa amputatia rectului impune anumite precautii si manevre. Sonda urinara o suprimam de obicei a treia zi, odata cu scoaterea campului din loja. Tubul de drenaj peritoneal il extragem a patra sau a cincea zi postoperator.

Protezarea colostomiei maturate extemporaneu se poate face imediat dupa operatie sau chiar la terminarea acesteia, dar firele de sutura cutaneomucoasa le indepartam dupa 10 zile.

Anusul abdominal incepe sa functioneze de obicei la 3-4 zile, pana atunci conditia motorie a intestinului fiind inhibata de operatie si anestezie.Clismele pentru provocarea scaunului sunt inutile si cat se poate de periculoase prin riscul peroforatiei intraperitoneale a ansei de colostomie.

Indiferent de tipul operatiei proiectate, interventia radicala pentru cancer rectal necesita un bilant general biologic preoperator, care va semnala necesitatea eventuala a unor corectari, in special a anemiei, o hemoglobina de 10 mg % fiind o cifra minima acceptabila pentru intreprinderea operatiei.

O latura speciala si extrem de importanta a pregatirii operatorii pentru cancerul de rect este problema psihologica a acceptarii unui eventual anus 'contra naturii'.