SEMIOLOGIA TULBURARILOR NEUROLOGICE CENTRALE SI PERIFERICE

Stabilirea unor metode de recuperare in afectiunile neurologice impune efectuarea unei examinari globale a pacientului respectiv; rezultatele examinarii se noteaza in fisa de observatie. Partile fisei de observatie sunt:

1. Anamneza:

a).date personale-nume, sex, ocupatie, varsta, stare sociala;

-sex-unele afectiuni predomina la anumite sexe (miopatii la femei); femeile raspund mai bine tratamentului;

-ocupatie-sugereaza o afectiune in cadrul unei anumite profesii;

b).motivele internarii-sunt importante;

c).antecedente personale fiziologice-prematuritate;

-normal (forceps; cezariana);

-varsta de instalare a primului ciclu, numarul de nasteri si avorturi;

d).antecedente personale patologice-traumatisme (cranio-cerebrale);

e).antecedente eredocolaterale-afectiunile din familia respectiva (miopatiile se transmit ereditar);

f).istoricul bolii-daca a mai facut tratament kinetic, unde, ce, cand.

2. Starea prezenta-examenul clinic pe aparate si sisteme care da relatii despre starea actuala a pacientului;

-examenul clinic de specialitate (neurologic, chirurgical) de catre medicul specialist.

3. Examenul neurologic cuprinde:

Examenul atitudinii corpului si al atitudinii segmentelor corpului

Examenul echilibrului static si dinamic

Examenul motricitatii active

Examenul coordonarii miscarilor

Examenului tonusului muscular

Examenul troficitatii musculare

Examenul miscarilor involuntare

Examenul reflexelor

Examenul sensibilitatii

I. Examenul atitudinii corpului si al atitudinii segmentelor corpului

A. Atitudinile patologice particulare intalnite in unele afectiuni neurologice:

-examinarea atitudinilor se poate face prin simpla inspectie a pacientului in ortostatism (daca se poate) si clinostatism;

-atitudinea poate fi modificata in majoritatea sindroamelor neurologice datorita paraliziilor, hipo si hipertoniilor musculare, atrofiilor musculare, miscarilor involuntare, durerii; multe dintre atitudinile particulare nu pot orienta prin simpla inspectie a pacientului asupra diagnosticului.

1.Atitudini patologice (in sindroamele piramidale):

a).atitudinea hemiplegicului adult: modificarile de atitudine ale acestui pacient sunt determinate de paralizii si de modificarile tonusului muscular;

b).atitudinea in hemiplegia spastica a adultului:

-in faza flasca-pacient imobilizat la pat, membrele de partea paralizata sunt inerte;

-in faza spastica-atitudinea distala de hipertonie cu predominanta pe flexorii membrelor superioare si extensorii membrelor inferioare de partea paralizata determina o atitudine specifica, rezultand membrul superior cu brat in usoara ABD si rotatie interna, antebrat in semiflexie si usoara pronatie, degetele flectate peste police, iar la membrele inferioare se mentine lupta extensiei coapsa-genunchi-picior, degetele fiind flectate, iar halucele extins (Babinski spontan); se adauga la nivelul fetei o asimetrie faciala prin paralizia nervului facial;

c).atitudinea hemiplegicului infantil:

-bratul in ABD, cotul flectat mai pronuntat, antebrat usor pronat, pumnul puternic flectat, degetele flectate;

-la membrele inferioare coapsa este in usoara rotatie interna si usor flectata, piciorul in varus eguin;

d).atitudinea in paraplegia spastica: exista o extensie puternica a ambelor membre inferioare; la cei cu leziuni ale masei medulare apare o tripla flexie a membrelor inferioare;

e).atitudinea in paraplegia spastica infantila (boala Little): membrele inferioare au soldurile in ADD, semiflexie si usoara rotatie interna; genunchii sunt semiflectati; piciorul este in extensie.

2.Atitudinile patologice in sindroamele extrapiramidale: apar modificari datorita miscarilor sau modificarilor de tonus muscular:

a).boala Parkinson-apare datorita hipertoniei generalizate cu usoara predominanta pe musculatura flexoare; in ortostatism pacientul seamana cu un semn de intrebare (atitudine rigida, cap si trunchi iclinat anterior, membre superioare usor flectate, genunchi usor flectati);

b).Coree-pacientul are o atitudine instabila datorita miscarilor involuntare bruste si dezordonate, insotite de grimase.

B. Atitudini patologice in boli musculare: se datoreaza aparitiei unor atrofii importante musculare hiperlordoza (atrofierea musculaturii axiale); datorita retractiei pot apare fixari ale degetelor de la mana sau picior in gheara.

C. Atitudini patologice in leziuni de nervi periferici: atrofiile sunt determinate de paralizia flasca, care in functie de trunchiul nervos poate avea mai multe forme:

-in paralizia totala de plex brahial membrul superior atarna, este inert, cu umar cazut pe langa corp;

-in paralizia de nerv cubital mana este in gheara;

-in paralizia de nerv median mana indicatoare.

D. Atitudini particulare produse de durere: il obliga pe pacient sa adopte o atitudine care-i calmeaza durerea (in sindroame de iritatie medulara cocos de pusca, opistotonus-extensie totala cu sprijin pe calcaie si vertex).

E. Atitudini in coma: pacientul are atitudinea unui om adormit, inert, hipoton; in unele come apar miscari inconstiente.

2. Examinarea tonusului muscular

Tonusul muscular se defineste ca starea de semicontractie in care se afla un muschi in repaus. Realizarea tonusului muscular are la baza o activitate reflexa, respectiv reflexul miotatic. Arcul reflex al acestuia cuprinde un receptor, o cale reflexa sau motorie si un centru.

Receptorul este dispus paralel cu fibrele musculare striate obisnuite denumite fibre extrafusale. Fusul neuromuscular este format din 3 pana la 10 fibre musculare, subtiri si modificate, denumite fibre intrafusale. Acestea sunt inconjurate de o capsula conjunctiva de aspect fusiform cu lungimea de 0,75-1,4 mm.

Fibrele intrafusale sunt modificate in sensul ca au o portiune centrala necontractila si 2 portiuni periferice alungite necontractile si se prind de endomisiumul fibrelor extrafusale.

Fusurile neuromusculare au o dubla inervatie:

1.Inervatie senzitiva:

a).Calea aferenta este reprezentata de neuronii senzitivi din ganglionii spinali. Dendritele acestora sunt de 2 tipuri: tipul IA se insera in portiunea ecuatoriala a fusului, reprezentand principala structura senzitiva a fusului si se numesc terminatii anulospirale. Tipul II sunt terminatii mai subtiri care se insera tot in portiunea necontractila a fusului, deasupra si dedesubtul terminatiilor primare; se numesc terminatii "in buchet" sau senzitive secundare.

b).Calea eferenta a reflexului miotatic este reprezentata de motoneuronii a (alfa) din coarnele medulare anterioare. Axonii acestora parasesc maduva prin radacina anterioara a nervului spinal.

2.Inervatie motorie: fusul neuromuscular are si o inervatie motorie proprie, respectiv motoneuronii g (gamma), care parasesc maduva prin radacina anterioara a nervului spinal si se termina pe portiunile contractile a fusului.

Efectorul este reprezentat de fibra musculara striata.

Intinderea muschiului produce intinderea fusurilor neuromusculare, care sunt situate in paralel cu fibrele extrafusale. Consecinta este activarea terminatiilor senzitive primare si secundare. Excitatia produsa astfel este condusa la celulele din ganglionii spinali, apoi prin axonii acestora ajunge la motoneuronii a, este condusa apoi prin motoneuronii g la efector, respectiv la muschiul ce a fost intins initial. Acum are loc contractia acestuia, deoarece fusurile neuromusculare sunt in mod continuu supuse unor tractiuni de intensitate variabila; prin alungirea diferitilor muschi ele vor trimite in permanenta influxuri cu frecventa variabila spre motoneuronii a. Acestia sufera o serie de depolarizari globale, consecinta fiind contractia fibrelor musculare ale unitatilor motorii. Rezultatul este mentinerea unei stari permanente de usoara contractie a musculaturii, aceasta numindu-se tonus muscular.

Reglarea tonusului muscular: tonusul muscular va fi reglat in sensul cresterii sau scaderii intensitatii sale de:

a).O serie de formatiuni si structuri medulare-la nivel medular intervin in controlul tonusului muscular:

-circuitul gamma este alcatuit din motoneuronii g din coarnele anterioare medulare, care inerveaza fibrele intrafusale, deci fusul neuromuscular; au o actiune facilitatoare asupra fusului prin cresterea tensiunii intrafusale;

-circuitul Renshaw are rol inhibitor asupra tonusului muscular; este alcatuit dintr-o colaterala subtire si recurenta emisa de axonul motoneuronilor a dupa ce acesta a iesit din cornul anterior. Prelungirea recurenta reintra in substanta cenusie si face sinapsa cu celula Renshaw. Aceasta este un neuron inhibitor al carui axon face sinapsa chiar cu motoneuronul a, care a emis prelungirea recurenta. Circuitul Renshaw are o actiune inhibitorie asupra tonusului muscular mentinand in limite scazute descarcarile motoneuronilor a.

b).Formatiuni si structuri supramedulare:

-formatiunea reticulata se intinde de la bulb la hipotalamusul posterior; are un sistem activator cu proiectie bipolara cerebro-medulara si unul inhibitor cu proiectie medulara;

-cerebelul exercita un efect facilitator (paleocerebelul si neocerebelul)- paleocerebelul prin dubla sa conexiune cu maduva (aferent primeste fibrele sensibiitatii proprioceptive inconstiente si eferent trimite fibre cerebelo-rubro-spinal); neocerebelul intervine si in mentinerea tonusului muscular prin substanta reticulata descendenta activatoare;

-nucleii bazali intervin in mod diferit in controlul tonusului muscular; formatiunea lor paleostriata intervine cu efect inhibitor, iar portiunea lor mai noua, neostriatul, exercita un efect stimulator asupra tonusului muscular;

-neuronul motor central exercita un efect inhibitor asupra tonusului muscular.

Examinarea clinica a tonusului muscular: hipotonie si hipertonie. Examinarea tonusului muscular se realizeaza prin palparea muschilor combinata cu inspectia regiunii respective, mobilizarea pasiva a segmentelor respective si examinarea reflexelor osteo-tendinoase.

a).Hipotonia tonusului muscular se evidentiaza la palpare printr-o consistenta moale, flesca a muschilor, care sunt usor depresibili. La inspectie se observa stergerea reliefului muscular si un volum aparent crescut in regiunea respectiva. La mobilizarea pasiva nu intampinam nici o rezistenta, miscarea fiind posibila pana la amplitudini mari nefiziologice. Reflexele osteo-tendinoase pot fi periculoase.

Tipuri de hipotonie a tonusului muscular-in functie de nivelul regiunii:

-leziunile arcului reflex tonigen-hipotonia tonusului muscular se insoteste in functie de portiunea afectata a arcului de deficit motor de intensitate variabila, tulburari de sensibilitate, atrofii musculare;

-leziunea centrilor supramedulari-in leziunile cerebeloase hipotonia tonusului muscular se insoteste de necoordonarea miscarilor; in leziunile neocerebelului este insotita de miscari involuntare;

-leziunile bruste ale neuronului motor central exercita un control moderator asupra tonusului muscular.

b).Hipertonia tonusului muscular apare cand leziunile intereseaza centrii supramedulari sau ale cailor nervoase cu actiune inhibitorie asupra tonusului muscular. Consecinta este eliberarea arcului reflex tonigen si cresterea tonusului muscular. In orice hipertonie musculara examenul clinic va evidentia:

-la palpare-o consistenta crescuta, ferma a muschiilor si tendoanele musculare puse in tensiune;

-la inspectie-se observa o accentuare a reliefului musculaturii in regiunea respectiva si segmentul bolnav parand mai subtire in comparatie cu segmentul simetric sanatos si fiind fixat intr-o anumita pozitie; rezulta o atitudine patologica datorita cresterii hipertoniei musculare;

-la mobilizarea pasiva vom intampina o rezistenta crescuta si vom obtine amplitudini ale miscarii mai scazute decat cele fiziologice.

Exista 3 tipuri de hipertonii musculare:

Hipertonie de cauza piramidala: apare in leziunile cailor piramidale survenite la orice nivel de la originea lor corticala si pana la sinapsa cu motoneuronul a din cornul anterior medular (neuroni motori periferici). Caracteristicile hipertoniei de cauza piramidala sunt:

-se instaleaza de la inceput in cazul leziunilor de neuron motor central cu debut lent; se instaleaza dupa un interval de hipotonie musculara cu durata de la 1-3 luni in cazul leziunilor de neuron motor central cu debut brusc (ex.: dupa un traumatism cranio-cerebral);

-hipertonia musculara de cauza piramidala are o distributie inegala pe muschi; afecteaza musculatura antagonista celei paralizate-flexorii membrelor superioare si extensorii membrelor inferioare, muschii cefei, spatelui si abdomenului nu sunt afectati;

-hipertonia musculara de cauza piramidala are un caracter elastic; dupa mobilitatea pasiva segmentele tind sa-si reia pozitia initiala;

-cedeaza in "lama de briceag"-la mobilizare pasiva, dupa ce exista o rezistenta crescuta initial, aceasta va ceda brusc;

-hipertonia de cauza piramidala creste in intensitate cu ocazia efectuarii de catre bolnav a unor miscari voluntare si cedeaza in urma unei mobilizari pasive lente si repetate;

-se insoteste de exagerarea reflexelor osteotendinoase-prezenta semnului Babinski si diminuarea sau abolirea reflexelor cutanate abdominale;

-hipertonia de cauza piramidala este influentata de unele medicamente-miorelaxante.

Hipertonia de cauza extrapiramidala apare in leziuni ale portiunii paleostriate a nucleilor bazali (in boala Parkinson). Mai poarta numele de rigiditate. Are cateva caracteristici:

-este generalizata, cuprinzand muschii mimicii, trunchiului, cefei si flexori ai membrelor; din cauza predominantei pe musculatura axiala si flexoare determina o atitudine patologica caracteristica in semn de intrebare;

-este plastica sau ceroasa-segmentele isi pastreaza pozitia impusa dupa mobilizarea pasiva;

-cedeaza in "roata dintata"-extensia antebratului pe brat se face sacadat;

-dispare in somn, fiind prezenta doar in starea de veghe; scade sau dispare cu ocazia efectuarii unei miscari voluntare;

-nu influenteaza reflexele osteotendinoase si cutanate.

Hipertonia din sindroamele de iritatie meningeana: indiferent de cauza care a produs iritatia meningelor apare o hipertonie care imprima pozitia caracteristica, fie in "cocos de pusca", fie in opistotonus.

La aceasta se adauga cefalee, fotofobie, hiperestezie cutanata, varsaturi in jet. Contractura de cauza meningee se evidentiaza la examenul clinic printr-o serie de semne de mare valoare: redoarea de ceafa; semnul Kernig; semnul Brudzinski.

3. Examinarea troficitatii musculare

Putem avea de-a face cu hipertrofii, atrofii si pseudotrofii musculare.

Troficitatea musculara se apreciaza clinic prin inspectie si masuratori antopometrice. La acestea se pot adauga palparea, bilantul articular si muscular.

Troficitatea musculara poate fi crescuta hipertrofiile (nu sunt normale) si pseudohipertrofiile (patologice), aparand intr-o serie de boli musculare in care doar aparent muschiul creste ca volum, in realitate fiind inlocuit cu tesut conjunctiv. Troficitatea musculara mai poate fi si scazuta hipotrofii sau atrofii musculare.

Examenul clinic:

a).Inspectia-se compara regiunea respectiva cu regiunea simetrica sanatoasa; se acorda atentie extremitatii distale a membrelor, centurilor scapulare si pelviana si fetei.

In cazul atrofiilor se observa scaderea volumului muscular, disparitia reliefului muscular normal si deformarea regiunii respective. Aceasta deformare se datoreaza retractiilor musculo-tendinoase care se instaleaza secundar atrofiilor musculare.

In acest mod segmentele iau o serie de atitudini caracteristice: mana in gheara, picior echin, degete in ciocan.

b).Masurarea se face cu un centimetru de croitorie; consta in masuratori ale circumferintei segmentelor si lungimii acestora.

c).Palparea-muschiul este elastic, ferm si revine la forma initiala imediat dupa decomprimare. Muschiul atrofic este moale, flasc. Muschiul pseudohipertrofic are o consistenta buretoasa, de cauciuc.

d).Testare a amplitudinii articulare-exista posibilitatea sa gasim diminuari ale acesteia.

e).Examinarea de forta musculara.

Atrofiile musculare pot fi generalizate si localizate (simetrice sau asimetrice). Cauze:

-imobilizarea prelungita a segmentelor sau a intregului corp;

-leziuni musculare primitive (bolile musculare produc atrofii musculare primitive sau miopatice);

-leziunile neuronului motor periferic la orice nivel determina atrofii musculare neuropatice sau secundare.

4. Examinarea motricitatii voluntare

Motricitatea se imparte in normala si patologica si acestea la randul lor se impart:

Activa (voluntara, idiokinetica)

NORMALA Automata

Reflexa

Involuntara

PATOLOGICA Holokinetica

Reflexa patologica

Motricitatea involuntara cuprinde miscari involuntare de tipul convulsiilor, tremuratorilor, ticurilor, miscarilor coreice, atetozice.

Motricitatea activa holokinetica este echivalentul patologic al motricitatii automate manuale. Consta in miscari cu caracter global asociate sinkinetice. Ex.: intr-o hemipareza spastica, la nivelul hemicorpului afectat lipseste motricitatea activa idiokinetica (miscarea voluntara), dar este prezenta motricitatea activa holokinetica, manifestata prin sincinezii. Acestea sunt miscari involuntare ce apar la nivelul muschilor sinergici. De exemplu, extensia activa a degetelor si pumnului nu este posibila la un astfel de bolnav in mod activ. Ea poate fi produsa ca miscare sinkinetica in urma unei flexii active a bratului.

Motricitatea reflexa patologica cuprinde o serie de reflexe, dintre care cel mai cunoscutt este reflexul Babinski.

Anatomia si fiziologia miscarilor active: miscarile active sunt executate in mod constient; motricitatea activa idiokinetica reprezinta deci totalitatea actelor motrice ce decurg dintr-un act de intentie. Realizarea unei miscari voluntare are la baza o activitate conditionata bazata pe activitatea analizatorului motor cortical. In plus, in realizarea unei miscari active intervin si o componenta de coordonare si o componenta efectoare propriu-zisa, respectiv muschii striati.

Analizatorul motor are o origine corticala situata in aria motorie primara din circumvolutiunea frontala ascendenta si lobul paracentral.

Calea eferenta a analizatorului motor este numita si calea motricitatii voluntare si este formata din 2 neuroni: motor central si motor periferic. Neuronul motor central alcatuieste fascicule corticospinale sau piramidale. Neuronul motor periferic are corpul celular in cornul anterior medular sau in nucleii motori ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral. Cu corpul celular fac sinapsa fasciculele piramidale si cele extrapiramidale. Deducem ca axonul neuronului motor periferic constituie "calea finala comuna" prin care impulsurile motorii ajung la efector.

Traiect: axonul neuronului motor periferic paraseste maduva si formeaza radacina anterioara a nervului spinal. Aceasta se uneste cu radacina posterioara senzitiva si formeaza trunchiul nervului spinal. La nivelul membrelor superioare si inferioare, radacinile se anastomozeaza dand initial nastere la plexuri nervoase, din care ulterior se formeaza nervii periferici. Nervii spinali si cei periferici asigura transmiterea comenzii motorii la efector (musculatura striata).

Fiziologia realizarii unei miscari active: orice miscare activa necesita pentru realizarea sa parcurgerea a 3 faze:

intelegerea directiei de efectuare a miscarii: este necesara integritatea scoartei emisferelor cerebrale; leziunile corticale determina perturbarea miscarii active prin aparitia apraxiei si akineziei. Apraxia reprezinta incapacitatea efectuarii gesturilor adecvate unui scop. Akinezia este o tulburare a miscarii active, constand in perturbarea initierii miscarii.

trecerea de la o pozitie la alta, adica realizarea propriu-zisa a miscarii: se realizeaza prin transmiterea comenzii motorii de la cortex la efector, care prin contractie asigura miscarea. Aceasta faza, in realizarea miscarilor active, necesita integritatea neuronului motor central, a neuronului motor periferic, a jonctiunii neuromusculare si a muschilor striati:

a).leziunile neuronului motor central si periferic determina un deficit motor; in functie de intensitatea acestuia, poate fi vorba de o plegie (intensitate mare) sau de o pareza (deficitul motor are intensitate mica).

In functie de localizarea deficitului la nivelul segmentelor corpului, putem intalni: hemiplegia sau hemipareza deficitul afecteaza un hemicorp; tetraplegia sau tetrapareza tulburarile motorii sunt localizate la nivelul tuturor celor 4 membre; paraplegie sau parapareza deficitul motor afecteaza ambele membre inferioare (o afectare a membrelor superioare este extrem de rara); monoplegie sau monopareza un singur membru este afectat.

b).leziuni ale jonctiunii neuromusculare, deci ale placii motorii-produc sindroamele miastenice sau miotonice.

c).leziuni primitive ale muschilor, deci ale efectorului-se numesc miopatii.

controlul realizarii miscarii si eventual corectarea ei: este de tip feed-back negativ si este realizat do serie de formatiuni; cele mai importante sunt caile sensibilitatii proprioceptive inconstienta si constienta, neocerebelul, analizatorul vestibular si formatiunea reticulata, analizatorul optic.

Leziunile la nivelul cailor sensibilitatii proprioceptive, cerebelului si analizatorului vestibular produc ataxii.

Examinarea miscarilor active: se face cercetand o serie de parametrii elementari:

Initiativa de miscare se cerceteaza prin inspectia miscarilor active spontane.

Viteza de efectuare a miscarilor se cerceteaza tot prin inspectie. Se poate cota comparand viteza cu care se executa miscarea activa cu viteza de producere pasiva a aceleiasi miscari sub actiunea gravitatiei.

Amplitudinea miscarilor active se testeaza prin goniometrie sau testing articular. Examinarea se face masurand unghiul dintre segmentele care executa miscarea. Testarea se face analitic, cerandu-i pacientului sa execute toate miscarile posibile in toate articulatiile. Rezultatele se masoara in grade de amplitudine si se consemneaza in fisa de testare articulara.

Forta musculara este tensiunea maxima dezvoltata de un muschi in timpul contractiei. Se examineaza prin bilant muscular sau dinamometrie. Dinamometria este cea mai buna metoda si se poate aplica la flexorii palmari, la musculatura lombara si musculatura umarului. Bilantul muscular se executa in 2 moduri:

-testarea analitica-cotata de la 0 la 5 si consta in opunerea sau nu a unei rezistente in timp ce pacientul executa miscarea activa;

-testarea functionala-da posibilitatea aprecierii capacitatii pacientului de a executa miscari cu caracter utilitar; de exemplu, ducerea mainii la gura, ceafa, pe genunchiul opus ofera posibilitatea pacientului de a se imbraca, dezbraca.

Anduranta reprezinta capacitatea muschiului de a mentine forta o anumita perioada de timp. Se testeaza cerandu-i pacientului sa execute un efort muscular si cronometrandu-l.

Decontractia musculara inseamna relaxarea muschiului imediat ce contractia a incetat. In unele boli, decontractia musculara este prelungita sau lipseste.

Toate testarile de mai sus se pot face numai la adult. Pentru nou-nascut si sugar, examinarea miscarilor active se poate face cercetand o serie de reflexe si observarea miscarilor sale active spontane.

Cercetarea reflexelor ne poate da informatii asupra miscarilor active, atunci cand lipsesc sau se efectueaza asimetric (reflexul Moro asimetric). Prin inspectia copilului situat in pat in decubit dorsal se pot observa o saracie a miscarilor active spontane, o lentoare. La copilul mai mare se pot folosi aproape toate tehnicile de evaluare folosite la adult. Se mai pot executa: suflatul in lumanare, mersul pe varfuri .