Politraumatismele

Politraumatismele

Conceptul de politraumatism a fost precizat, incepand cu Ficat, Espagno si Campan si continuand cu Trillat si Patel, la Congresul francez de Chirugie din 1971.

Politraumatismele definesc cazuri in care se asociaza doua sau mai multe leziuni traumatice interesand mai multe regiuni ale corpului si organe interne (craniene, toracice, abdominale), antrenand repercursiuni respiratorii sau circulatorii, punand in pericol prognosticul vital imediat sau in zilele urmatoare. Politraumatizatul se diferentiaza de polifracturat sau de cei cu plagi multiple, desi si acestia pot deveni un politraumatizat prin deteriorarea ulterioara a functiilor vitale.

Victimele acestor leziuni traumatice complexe prezinta, sub aspect fiziopatologic, o sinteza a corelatiilor patogenice ale aparatelor si sistemelor implicate.

Dupa unele statistici europene (Mutschler, 1996) in deceniile 5-6 ale secolului trecut mortalitatea prin politraumatisme depasea cifra de 60%, cauzele fiind starea de soc si insuficienta renala. in prezent, cifrele au scazut situandu-se intre 20% si 14%. Politraumatismele au ramas pe al patrulea loc drept cauza a mortalitatii pentru toate grupele de varsta dupa maladiile cardiace, tumoralc si cerebro-vasculare si prima cauza de mortalitate pentru varstele sub 50 ani.

1.2. Ettelogie

Varsta medie a pacientului politraumatizat (P) este de 34 ani, 80% avand drept cauza accidentele de circulatie, 60% dintre accidente avand loc seara sau noaptea, iar 1/3 la sfarsitul saptamanii.

Cauzele accidentelor sunt diverse:

circulatia rutiera - automobilisti, motociclisti, ciclisti, carutasi

sau pietoni;

accidente de tren. tramvai;

accidente de munca - caderile de la inaltime;

- striviri;

catastrofe naturale - cutremure, inundatii;

- circumstante de razboi;

Fig.l Frecventa

localizarilor lc/ionalc in

traumatismele de circulatie

Originea politraumatismelor.

agresiuni mecanice - caderi ale omului pe un obstacol

loviri prin corp contondent

zdrobiri, amputatii traumatice

sindrom de compartiment.

agresiuni fizice - compresiune (crush-sindrom)

efect vibratoriu (blast sindrom)

decompresiune (in aer sau in apa).
Factori lezionali asociati - chimici

termici

termonucleari.

in momentul unei coliziuni, factorii care actioneaza sunt complexi, dar in mod special sunt de ordin mecanic si cinetic. Viteza vehicolului reprezinta elementul care conditioneaza impactul. in coliziuni (deceleratie bnisca) energia se absoarbe prin deformarea vehicolului si a ocupantilor acestuia prin cresterea in greutate a corpului si a organelor interne. Exemple de greutate dinamica:

- la 100 km/h cu oprire prin impact

ficatul cantareste 47 kg;

creierul 42 kg;

rinichiul 8 kg;

sangele 34 kg.

la 60 km/h, un om de 70 kg va dezvolta in urma unui impact c
greutate dinamica de 1768 kg.

Mecanismul leziunilor poate fi:

impact direct;

impact indirect (caracteristic leziunilor de coloana vertebrale

prin liiperextensie, hiperflexie cu leziun medulare spinale si leziunilor viscerale, prir proiectia lor in cavitatile ce le adapostesc). Leziunile ocupantilor unui autovehicul se caracterizeaza prin:

sindromul tabloului de bord

leziuni caracteristice:

fractura de rotula.

fractura supracondiliana de femur.

fractura de col femural

luxatie fractura coxo-femurala.

Fig. 2 Sindromul ta boul ui de bord; schema producerii leziunilor osoase

sindromul volanului leziuni caracteristice:

traumatism toracopulmonar acut,

traumatism toracoabdominal acut.

Fig. 3 Sindromul volanului; contuzie toraco-abdominala

sindromul de proiectie inainte

leziuni caracteristice:

traumatism craniotacial acut.

sindromul de expulzie din vehicul

leziuni caracteristice:

traumatism craniocerebral,

traumatism cranio vertebral,

asocieri lezionale multiple (fracturi ale membrelor,
leziuni viscerale toracice, abdominale, striviri de parti
moi).

Leziunile dominante rezultate prin accidentarea ciclistilor si motociclistilor sunt tramatismul cranioencefalic, fracturile deschise ale membrelor inferioare si fractura de clavicula. Pietonul accidentat prezinta in mod obisnuit asocierea a doua leziuni: fractura deschisa de gamba (lovire prin bara de protectie a masinii) si traumatismul cranioencefalic (prin protectie la distanta). In formele grave, decesul imediat este frecvent legat de ruptura cordului sau a istmului aortic.

Structuri mediane

Membre

Fig. 4 Frecventa leziunilor dominante

Socul traumatic sau/si hipovolemic domina ca importanta si frecventa particularitatile clinice si metabolice ale politraumatizatului (P). P trebuie considerat a fi in faza de soc potential si va fi tratat fara a se astepta confirmarea starii de soc ce se poate instala in absenta unui tratamemnt preventiv sau cand leziunile au depasit posibilitatile terapeutice.

Asocierile lezionale reprezinta caracteristica principala a P, interferenta lor punand in joc viata accidentatului prin 3 moduri de asociere:

efect de aditie (sumatie) - leziunile nu sunt mortale luate
izolat, dar pot deveni prin insumarea efectelor lor fara un
tratament specific (ex. socul volemic ireversibil prin asocierea
fracturii complexe de bazin si femur);

efect de sustragere - in conditiile in care diagnosticul lezional
sau supravegherea clinica sunt dificile, datorita altor leziuni
(ex. bolnav in coma cu leziuni intraabdominale) sau o
peritonita poate fi mascata printr-o atingere medulara
traumatica;

efect de potentialjzare (amplificare) - leziunile se pot agrava
reciproc printr-un cerc vicios. Un exemplu edificator il
reprezinta asocierea traumatica cranio-toracica, cand leziunile

enceialice produse prin cresterea presiunii intracraniene (edem, hematom) sunt responsabile de aparitia unei hiperventilatii si a varsaturilor ce pot agrava leziunile toraco-pulmonare prin inhalatie cu aspiratie si mobilizarea fracturilor costale si, in consecinta, agravarea hemo si/sau a pneumotoraxului. Hipoxemia rezultata, va agrava, prin cerc vicios, edemul cerebral cu diminuarea oxigenarii cerebrale. Viata P este sub incidenta deteriorarii functiilor vitale si. in primul rand, detresei respiratorii si circulatorii.

a) Detresa respiratorie

Reprezinta consecinta unui defect de oxigenare sanguina de origine multipla.

atingere nervoasa - centrala - tulburari de constienta;

- atingere bulbara; - periferica - leziuni medulare;

origine faringiana - obstructie prin limba, lichide, corpi straini;

origine laringiana - corpi straini, edem, fracturi;

origine traheo-bronsica - corpi straini, inhalare de lichide, solide,
hemoptizie masiva, rupturi traheale sau bronsice;

perete toracic - fracturi costale, volet, plagi penetrante;

pleura - hemotorax, pneumotorax;

pulmon - edera contuzie, atelectazie;

perturbari in circulatia pulmonara -embolie gazoasa, grasoasa;

origine diafragmatica - rupturi diafragmatice, ascensionare
diafragmatica.

P este supus unei amenintari constante privind detresa respiratorie imediat si pe tot parcursul evolutiei, leziunile asociate si antecedentele personale patologice fiind factori de interferenta.

Simptomatologia clinica este polimorfa si se traduce prin:

Sindrom de hipoventilatie - prin cauze diferite asociate, cum ar
fi atingere centrala asociata cu medicatie depresoare administrata anterior
accidentului sau depresie respiratorie posttraumatica plus obstructie si
leziuni parietale toracice.

Sindrom de hiperveniilatie - prin lezarea centrilor respiratori in
asociere cu tulburari alveolo-capilare ce amelioreaza hipoxemia,
persistand edemul si staza pulmonara pe fondul cresterii activitatii
metabolice consumatoare de oxigen.

Diagnosticul de insuficienta respiratorie acuta se stabileste pe urmatoarele constante clinice reprezentate de:

frecventa respiratorie > 30 resp./min

cianoza

gazometrie PO₂ < 70mmHg

Constantele modificate se vor raporta la antecedentele si varsta accidentatului.

b) Detresa circulatorie

Principala cauza este reprezentata de diminuarea intoarcerii venoase, respectiv hipoxemia indusa prin urmatoarele circumstante:

hemoragia interna sau externa,

pneumotorax,

tamponada,

cresterea presiunii intraabdominale,

atingere cardiaca,

leziuni medulare,

tulburari metabolice (hipoxie, acidoza, hipotermie)

Se vor lua in considerare antecedentele accidentatului reprezentate de insuficienta cardiaca, coronariana, hipertensiunea arteriala. Insuficienta circulatorie este, in ultima instanta, o suferinta celulara si tisulara, initial reversibila, apoi ireversibila, avand ca principala cauza hipovolemia, tradusa clinic prin:

extremitati reci, cianotice, marmorate,

puls rapid, greu perceptibil,

tensiune arteriala scazuta,

oligurie.

Tulburarile neurologice survin la o pierdere superioara cifrei de 40% din masa sanguina; la peste 50% survine de regula oprirea circulatorie.

in detresa circulatorie sunt implicati si alti factori:

ioni de K si radicali acizi eliberati din tesuturile strivite

coagularea intravasculara diseminata (CID)

mioglobinemia si leziunile renale secundare

MDF (myocardial depressant factor) cu rol in suprimarea
functiei cardiace

durerea

hipotermia

leziunile sistemului nervos simpatic

c) Functia renala este interesata in politraumatisme ridicand
mortalitatea la 45% si chiar 85%.

Cauzele pot fi - prerenale - functionale, reversibile

- renale - organice - necroza tubulara acuta

reversibila

necroza corticala acuta ireversibila

Conditiile patogenice ale insuficentei renale acute sunt reprezentate de:

hipovolemie cu colaps hemoragie

hipoxie

stare septica

crush syndrome

embolie grasoasa

contuzia renala

hematom retroperitoneal
-CID

transfuzii masive sau incompatibilitate sanguina

d) Functia hepatica - ficatul de soc este secundar tulburarilor
hemodinamice si rezorbtiei microbiene sau al drogurilor anestezice; clinic
se caracterizeaza prin icter.

e) Tulburarile digestive

ulceratii gastro-intestinale ('ulcer de stress')

hemoragii digestive si agravarea leziunilor hepatice si renale

f) Tulburari de hemostaza - dilutia factorilor de coagulare

coagulopatia de consum

cresterea fibrinolizei

g) Reactivitate endocrina si perturbari hidroelectrolitice cu

tendinta la retentie hidrosodata.

h) Deficit de termoreglare - hipotermie initiala (<35°C). Pierderile termice sunt accentuate in momentul accidentului si in timpul examenului initial la spital, precum si prin administrarea de perfuzii neincalzite, interventii chirurgicale prelungite (laparotomie, toracotomie).

1.4.1. Soculpolitraumatizatului - notiuni de sinteza

Insuficienta respiratorie acuta, leziunile cardio-pericardice, hemoragia, infectia secundara, inclusiv alte consecinte traumatice, reprezinta conditii pentru instalarea unei stari de soc imediat, secundar sau tardiv.

Definit fiziopatologic ca un defect al perfuziei tisulare, socul realizeaza o simptomatologie clinica si biologica, consecinta a unui dublu mecanism:

cresterea tensiunii arteriale prin inienneutui
endocrine si neurovegetative;

initierea unor consecinte patologice sistemice circulatorii,
parenchimatoase, microcirculatorii si celulare.

Mecanismele care tind sa creasca tensiunea arteriala sunt reactii de aparare de tip homeostazic, iar consecintele patologice ale scaderii presiunii arteriale diminua perfuzia tisulara, induc hipoxie, blocaj metabolic celular, acidoza, exces de enzime proteolitice, staza capilara, CID si soc ireversibil. Dupa un traumatism se declanseaza astfel o reactie locala si sistemica cu tendinta de hemostaza, de reparatie a disfunctiei celulare, a dereglarilor sistemice si normalizare a organismului.

intr-o prima etapa apare o reactie inflamatorie acuta ce se desfasoara in primele ore si in primele zile cu valoare de aparare prin produsi hormonali, mediatori locali si metaboliti, inducand o reactie de aparare a organelor ''cheie' (ficatul). Primul eveniment dupa agresiune este o ischemie reflexa cu eliberare de amine vasoactive (histamina, serotonina, etc.) ce induc vasodilatatie capilara crescuta si edem local. In orele urmatoare, un rol central il au prostaglandinele si citokinele, mastocitele, eozinofilele si monocitele, cu localizare in zona traumatizata, implicandu-se in efectul de vasodilatatie si permeabilitate capilara patologica. In etape urmatoare sunt activate serii celulare tinere, care prin proliferare, diferentiere, activare si migrare pana la macrofage, osteoclaste, fibroblaste, osteoblaste vor participa la etapele de reparatie.

In primele 72 dupa traumatism aceste fenomene conduc la izolarea zonei agresionate de restul circulatiei sistemice, de restul organismului, printr-un proces de izolare, denumit si 'de sigilare', determinat de trei factori:

microtromboza vasculara leucocitara

bariera fibrino-leucocitara

microtrombozare limfatica

Prostaglandinele si citokinele, in faza de reactie inflamatorie sistemica, sunt principalii factori care regleaza proliferarea, diferentierea si coordonarea liniilor celulare induse prin intermediul interleukinei 4 (IL-

Administrarea de medicatie antiinflamatorie (ex. indometacin, diclofenac etc), in primele 72 ore, inhiba ciclooxigenaza si deci, sinteza prostaglandinelor, cu punct de plecare acidul arahidonic, controlandu-se astfel intensitatea infiamatiei.

Daca raspunsul inflamator sistemic este intrerupt, procesul de reparatie incepe dupa primele 24-48 ore de la agresiune si reuneste trei faze:

faza precolagenica cu durata de aproximativ 5-6 zile

faza colagenica tanara intre 6-21 zile

cu urnita pana ia t* luni La pacientul politraumatizat leziunile tisulare intinse, socul hipovolemic hemoragie foarte marcat si sindromul de reperfuzie ischemica pot sa antreneze escaladarea sistemica a reactiei inflamatorii acute si depasirea capacitatii de autoaparare.

Fig.5

Reactia inflamatorie generalizata (SIRS) reprezinta o perturbare complexa a sistemelor inflamatorii, imunologice, hematologice si neuroendocrine ale organismului.

Activarea in cascada a factorilor inflamatorii nespecifici de tip sistem complement, kalicreina-kinina si sistemul coagularii asociate cu activitatea celulara neutrofila, macrofaga si eliberarea de radicali de oxigen, proteaze si citokine, conduc la o disfunctie generalizata a microcirculatiei pana la instalarea unui sindrom precoce de disfunctie multipla organica (IMO). Progresiv se vor instala leziuni hipoxice cu moarte celulara, disfimetie microvasculara si insuficienta functionala,

disflinctie imunologica, consum mare de energie si ae proteine siruciuiaic si in final, la o insuficienta secventionala a organelor vitale.

Pentru definirea cadrului practic se impune ca notiune esentiala, faptul ca socul traumatic determina o oxigenare inadecvata a tesuturilor prin scaderea perfuziei (hipoperfuzie) prin urmatoarele manifestari fiziopatologice:

socul hipovolemic - pierdere de volum sanguin (hemoragie)

vasoconstrictie - cresterea rezistentei
vasculare periferice

socul cardiogenic - disflinctie miocardica

tamponada

pneumotorax sub tensiune

embolism pulmonar

contuzie, infarct miocardic

socul neurogen - leziuni medulare

diminuarea tonusului simpatic (leziunile
capului nu dau soc neurogen

1.4.1.1. Semne clinice

1. Socul hipovolemic

- la adult volumul sanguin este de 7% din greutatea corporeala

(-51), iar la copil este de 8-9% sau 80ml/kg. Clasificarea hemoragiilor:

Clasa I - pierderi de pana la 15% din volumul sanguin

- clinic - tahicardie minima

nu sunt modificari ale TA

nu exista modifica de puls

nu este modificata frecventa respiratorie

timp de reumplere cardiaca sub 2s

Clasa a Ii-a

pierderi de 15-30% din volumul sanguin (800-1500

ml)

clinic - cresterea frecventei cardiace, tahicardie,
anxietate

cresterea timpului de reumplere capilara

scaderea presiunii pulsului (datorita cresterii
presiunii diastolice)

debit urinar intre 20-30ml/h

Clasa a Hl-a

pierderea a 30-40%) din volumul sanguin (200ml la
o persoana de 70kg)

clinic - tahicardie marcata, tahipnee

unip uc reumpicrc capilara peste 2s

alterarea senzoriului

scaderea tensiunii arteriale sistolice
. Clasa a IV-a

pierdere mai mare de 40% din volumul sanguin

clinic - tahicardie semnificativa

scaderea marcata a TA

debit urinar scazut

scaderea nivelului de constienta

piele rece, lipicioasa - ''soc franc'
La pierderi mai mari de 50%:

pierderea constientei

disparitie TA

disparitie pulsului

Socul cardiogen

trebuie suspectat la pacientii cu traumatisme toracice

Socul neurogen

clinic exista hipotensiune, dar fara tahicardie si fara
vasoconstrictie

Indiferent de tipul de soc, se vor lua in discutie urmatoarele circumstante.

factori precipitand - supradozaj medicamentos

atac cerebral

tromboembolism pulmonar

(la un conducator auto pot fi cauza unor accidente de circulatie)

medicatia - unele medicamente (blocanti calcici, betablocante)

pot altera raspunsul simpatic)

droguri - alcool, alte droguri, pot induce agitatie

tulburari metabolice - cetoacidoza diabetica

- criza adrenergica

hipotermia

1.4.1.2. Evaluarea pacientului

1. Examen fizic

recunoasterea precoce a socului e greu de realizat

se vor urmari: - semnele vitale, inclusiv temperatura

timpul de reumplere capilara

evidentierea locului hemoragiei

prezenta triadei Beck (hipotensiunea, distensia venelor gatului, zgomote cardiace asurzite) indica temperatura cardiaca

- debitul urinar (normal jUml/h la adult,

lml/kgc/h la copil) 2. Examene de laborator

analiza gazelor sanguine

determinarea gradului de acidoza

determinarea unei ventilatii si oxigenari eficiente

1.4.1.3. Principii de tratament

Tratament initial

permeabilizarea caii aeriene (stabilirea unei cai aeriene)

ventilatie adecvata

administrare de oxigen

controlul hemoragiei prin presiune la locul sangerarii

pantalonul antisoc (contraindicat in edem pulmonar, ruptura
de diafragm, leziune toracica majora)

Resuscitare lichidiana

a) lichide intravenos - initial 1 -21 sol. Ringer lactat

la copil 20ml/kgc sol. cristaloide in
bolus. doza care se repeta

b) administrare sange - izogrup, izoRh sau sange 01, Rh-

la un adult care nu raspunde la 2500 ml
sol. cristaloide I.V., trebuie adminstrat
sange

copil - se face o transfuzie initiala de 10
ml/kg

Interventie chirurgicala precoce

la pacientii ce nu raspund la reechilibrare lichidiana

Reevaluare frecventa

pentru a determina raspunsul la tratament si starea pacientului

Pacientii in stare de soc se vor interna in unitatile de terapie
intensiva sau transferati in sala de operatie

Tratamentul socului trebuie efectuat in functie de fiziopatologia fiecarui caz, cunoscand bine riscurile unor medicatii care nu trebuie adminstrate sistematic in orice soc:

umplerea vasculara fara controlul PVC poate duce la edem
pulmonar acut de supraincarcare circulatorie;

corticoizi in doze mari pot determina vasodilatatie brutala, cu
accentuarea hipotensiunii arteriale;

vasopresoarele (a-simpaticomimetice) cresc rezistenta periferica
si travaliul inimii; evident, se excepteaza hipotensiunea severa si
brutala care poate duce la oprire cardiaca;

vasoanaraioareic: risc accentuat de hipotensiune arteriala si stop
cardiac prin scaderea intoarcerii vcnoase.

L5. Forme anatomoclinice ale politraummismuhti

Politraiimatizat cu dominanta cranio-cerebrala

a) sincopa - pierdere temporara a constientei

ventilatie inadecvata

evolutie favorabila

b) coma - respiratie anormala, acidoza, hipoxie

evolutie nefavorabila

implica posibile leziuni cranio-cerebrale

Politraiimatizat cu dominanta toracica

a) leziuni cardio-pericardice - tamponada

- leziuni miocardice

b) leziunea cailor aeriene, perete toracic, diafragm

polipnee

cianoza

agitatie, anxietate

TA, puls normal

asociere cu hemoragie interna - puls slab, frecvent

paloare

TA scazuta

asociere cu coma - tulburari respiratorii de cauza centrala
prin leziuni encefalice sau prin leziuni toraco-pulmonare.

Politraumatizat cu dominanta abdominala

manifestari clinice - soc hemoragie

soc septic tardiv (dupa 8-12 ore)

Politraumatizat cu leziuni dominante ale membrelor

soc traumatic, soc hemoragie

sindrom de strivire

soc toxico-septic

leziuni osteo-articulare

Politraumatizat cu dominanta hemoragica (soc hipovolemic)

manifestari clinice - paloare

polipnee

extremitati reci, marmorate

TA scazuta, pensata

puls filiform

Severitatea leziunilor depinde de urmatorii factori de risc:

extensia leziunii

multiplicitatea organelor lezate

probabilitatea evolutiei in 'doi timpi''

Decizii asupra prioritatilor de tratament - orientari:

a)     Leziuni care pun viata in pericol;

b)        Leziuni stabilizate in momentul respectiv, dar care ar pune
viata in pericol daca s-ar complica;

c)     Leziuni majore care nu pun viata in pericol;

d)     Leziuni minore.

L(k Evaluarea problemelor fii asistenta medicala de urgenta preliminara

1.6.1. Traumatismul -fazele in care evolutia este spre exitus

Faza I - dupa secunde sau minute de la accident (40% cauza de

mortalitate) Cauze - leziuni severe ale creierului, peste resursele chirurgicale

leziuni severe ale inimii si vaselor mari

leziuni severe ale maduvei spinarii la nivel inalt

Faza II moartea apare in zile sau saptamani (30% cauza de

mortalitate) Cauze - leziuni care ameninta viata:

leziuni ale creierului (hematoame) ce se pot rezolva
chirurgical

leziuni ale plamanilor (hemo si pneumotorax)

leziuni ale abdomenului (hemoragie masiva ce
necesita tratament chirurgical)

fracturi cu pierdere masiva de sange (pelvis, oase
lungi)

Faza III - moartea apare in zile sau saptamani (30% cauza de

mortalitate) Cauze : - infectia

insuficienta multipla de organe (IMO)

Analiza deceselor arata in faza a IlI-a deficienta in resuscitarea primara si mai putin o cauza spitaliceasca. Timpul de tratament precoce este cunoscut sub numele de 'ora de aur' care reprezinta timpul dinaintea inceputului aparitiei modificarilor patologice ireversibile. Tratamentul definitiv (chirurgical) trebuie sa se realizeze in acest interval de timp. Daca ''ora de aur' este a chirurgilor, atunci cele '10 minute de platina' apartin asistentei prespitalicesti.

Exista un timp specific de care se va tine cont in urgentele unei victime neincarcerate:

evaluare primara 2-3 minute

resuscitare si stabilizare 7-10 minute

- uuuuiiuoic ti iiiuaituic pentru transport

Deci timpul total petrecut la locul accidentului este de 10-15 minute.

1.6.2. Lantul supravietuirii

Cuprinde:

accesul precoce - un trecator anunta telefonic urgenta;

resuscitare cardio-pulmonara precoce: trecatorul realizeaza
suportul vital de baza (SVB);

defibrilare precoce: echipaj + vehicol echipat cu defribilator;

suport cardiac avansat (SCA) precoce executat de o echipa
medicala.

La traumatizatii copii sunt doua caracteristici esentiale:

oxigenarea este foarte importanta;

perfuzia si controlul hemoragiei previn riscul major al
coplapsului posibil, chiar in cazul socului compensat.

Dupa Arnaud, stadiile evolutive ale unui politraumatizat sunt urmatoarele:

Faza I - imediat dupa un politraumatism asistam la o prabusire

respiratorie si cardio-circulatorie; Faza II - incepe la 2-4 ore si se caracterizeaza prin instalarea

socului traumatic, a dezechilibrelor umorale si

instabilitate neuro-vegetativa; Faza III - caracteristica este stabilitatea reactionala spontana sau

terapeutica la soc; Faza IV - dupa terapeutica instabila si urgenta a leziunilor vitale,

se poate face un bilant lezional si functional precis cu

completarea tratamentului pentru leziunile ortopedice,

oftalmologice, ORL, etc.

/. 7, Politraumatismul - strategie specificii

Principii - pe toata perioada de asistare terapeutica a politraumatizatului se va mentine o intricare permanenta intre diagnostic si terapie; - precocitatea si calitatea ingrijirilor initiale vor influenta major viitorul politraumatizatului.

Strategia specifica

Strategie primara - masuri la locul accidentului.

Strategia secundara - se refera la centrele specializate de
tratament.

Strategia tertiara - masuri dupa externarea politraumatizatului.

Masuri preliminare

Asigurarea securitatii echipei care acorda primul ajutor:

haine reflectorizante;

verificarea instrumentarului si a materialelor in mod
regulat.

Izolarea politraurnatizatului.

Protejarea - asigurarea securitatii ranitilor prin balizaj in
ambele sensuri de circulatie si favorizarea interventiilor de
salvare.

Alertarea - apelarea prin orice mijloc catre centru de
specialitate pentru a obtine rapid ajutor medical de urgenta
(serviciu mobil de urgenta - SMU).

Aplicarea primelor masuri de securitate medicala prin gesturi
cat mai putin nocive pentru ranit, cu maxima eficienta in
raport cu leziunile:

favorizarea respiratiei prin pozitii laterale de securitate;

la examinarea caii aeriene, gatul pacientului lezat se va
controla cu blandete, mentinandu-se pe aceiasi linie cu
corpul;

hemostaza prin compresiune digitala sau prin garou:

prevenirea hipotermiei (acoperirea accidentatului);

mobilizarea cat mai redusa, exceptand riscul incendiului
sau al exploziei.

1.7.1. Caracteristici etiologice ale accidentelor (accidente de circulatie)

a) Accident prin impact frontal

Pasager fara centura de siguranta, aflat in fata, suporta
urmatoarele:

=> flexia brusca a coloanei lombare spre inainte;

=> genunchii lovesc bordul;

=> capul se loveste de capota masinii cu flexia gatului si

hiperextensia acestuia; => soferul este strivit in torace de volan.

Pasager aflat in fata cu centura de siguranta:

=> tendinta de deplasare inainte poate produce leziuni

toracice datorate centurii; => flexia coloanei cervicale si lovirea cu capul a

parbrizului.

Leziuni ale membrelor inferioare, toraco-abdominale
(osoase, viscerale, pneumo-hemotorax). leziuni cranio-
cerebrale, medulare.

Pasageri situati in spate:

=> leziuni mai putin severe:

=> pot fi aruncati in fata (fara centura) sau aruncati prin

parbriz (copiii); => leziuni ale gatului, genunchiului.

Expulzia in afara prin usile deschise. Acest risc este de 6
ori mai mare (deces), pentru pasagerii fara centuri de
siguranta.

b) Accident prin impact din spate

leziuni prin hiperextensia coloanei cervicale, leziuni
medulare la orice nivel.

c) Accident prin impact lateral

leziuni fracturare brat, picior, leziuni toracice, abdominale.

d) Accident prin rostogolire

leziuni complexe la orice nivel si orice tip.

e) Accidente prin decelerare

leziuni prin contact direct cu puncte ale masinii;

leziuni prin indoire excesiva a corpului;

leziuni interne, prin miscare brutala rectilinie sau prin
rasucirea unor organe si structuri, si care initial nu pot fi
evidentiate:

leziuni ale aortei toracice;

leziuni ale arterelor coronare;

leziuni ale ficatului;

leziuni ale vaselor sanguine cerebrale;

rupturi mezenterice;

leziuni ale rinichiului sau ale aparatului renal.

/. 7.2. Caracteristici lezionale in raport cu tipul de accidentare

Informatii initiale

a existat un caz fatal in acelasi compartiment al vehicolului;

viteza impactului a fost mai mare de 20km/h;

a avut loc rasturnarea masinii;

a aparut o deformare a masinii mai mare de 50cm lungime,
respectiv 40 cm latime;

s-a produs o cadere de la o inaltime mai mare de 6m.
Impact frontal

leziuni caracteristice lovirii bordului masinii:

dislocatia genunchiului;

leziuni ale patelei;

fractura de femur;

dislocatia posterioara de sold (fractura-luxatie coxo-
femurala).

leziuni abdominale - leziuni ale ficatului, intestinului si

diafragmului;

leziuni ale cavitatii toracale:

fracturi costale (volet);

contuzie pulmonara, miocardica:

leziuni ale aortei toracice, arterelor coronare;

ruperea parenchimului pulmonar;

pneumotorax, pneumotorax sub presiune.

traumatism cranio-cerebral direct si prin contralovitura cu
leziuni extinse, multiple;

traumatism al coloanei cervicale prin hiperflexie, hiperextensie;

prin activarea airbag-ului se reduc leziunile faciale si toracice,
dar creste frecventa leziunilor mainilor si bratelor.

Impact din spate (masina stationara sau in miscare)

leziuni ale coloanei cervicale prin hiperextensie;

leziuni combinate tip impact frontal cu leziuni prin lovire din
spate.

Impact lateral: loviri directe sau prin rotatia masinii

leziuni ale corpului, complexe la toate nivelele (cap, torace,
abdomen, membre).

Politmu mutismul >/ terenul (caracteristici individuale) 1.8.1. Politraumatismul femeii gravide

Caracteristici:

In ultimul trimestru al sarcinii, foetusul este putin protejat
datorita volumului mic de lichid amniotic si subtierea peretilor uterului, cu
risc de ruptura uterina.

Placenta este lipsita de tesut elastic, existand riscul ruperii la
trauma sau decolarea acesteia incepand cu trimestrul I (50% din decolari -
cauza de deces).

Risc de regurgitatie gastrica si inhalarea lichidelor gastrice
acide, denumit sindrom Mendelson (descris prima data la gravide).

Hiperventilatia fiziologica induce alcaloza prin scaderea
PaCO₂ pana la 30mmHg, in ultimul trimestru. La PaCC>2 de 40mmHg. in
aceasta perioada de sarcina vorbim de acidoza fetala si materna.

Hipotermia din soc afecteaza foetusul inaintea maniei prin
reducerea debitului utero-placentar prin sunt compensator necesar
mentinerii constantelor vitale materne.

In decubit dorsal, uterul gravid comprima vasele mari scazand
cu pana la 40% intoarcerea venoasa, rezultand sindrom de compresie
aorto-cava inferioara.

Volumul sangelui creste in sarcina cu pana la 50% si
intoarcerea cardiaca cu 1.5 litri, ceea ce face ca socul hipovolemic sa se
produca la o pierdere sanguina mai mare decat la femeia fara sarcina.
Aceasta toleranta este semnificativa incepand cu a 34-a saptamana de
sarcina, prin volum plasmatic crescut.

Rata pulsului creste pana la 85-90 batai/min.

Presiunea sanguina scade cu 5-10mmHg in al H-lea trimestru.

Risc de eclampsie.

Foetusul poate fi socat, inainte ca mama sa dezvolte
tahicardie, tahipnee sau hipotensiune.

Valorile fiziologice homeostazice sunt modificate:

hiperleucocitoza fiziologica - 10-20000/mm³;

hematocrit 30% - hemodilutie de sarcina.

Risc de embolie amniotica.

Diagnosticul de hemoragie abdominala prin punctie-lavaj este
contraindicat in sarcina avansata.

Fracturile bazinului constituie un risc vital pentru mama si
foetus prin hemoragia retroperitoneala importanta.

1.8.2. Politraumatismele la copil

Caracteristici:

Existenta, de obicei, a unei leziuni singulare traumatice cu risc
si prognostic vital (de obicei cranio-cerebral).

Rezulta mai frecvent dupa accidente de circulatie prin
defenestrare.

Diferente anatomice specifice, cu rasunet in manevrele de
resuscitare:

cavitate orala mica, limba mare;

unghiul maxilarului mai mare ca la adult (adult 120°,
copil 140°);

spatiul epiglotei mai restrans, greu de evitat cu sonda;

inelul cricoid stramt;

trahee scurta (nou-nascut 4-5 cm, copil la 18 luni 7-8
cm).

Extremitatea cefalica este mai expusa.

Leziunile encefalice. medulare sau viscerale pot surveni si in
absenta leziunilor osoase datorita plasticitatii tesuturilor.

Risc crescut al dilatatiei gastrice (ingestie de aer) si al
regurgitarii gastrice cu aspiratie traheo-bronsica.

Masa sanguina mai redusa in raport cu adultul si deci risc
major al hipovolemiei.

Risc accentuat de hipotermie datorita suprafetei tegumentare
mari in raport cu greutatea si prin lipsa unui strat adipos important.

1.8.3. Politraumatizatul varstnic

Caracteristici:

Frecventa crescuta a traumatismelor toracice si abdominale in
raport cu cele craniene.

Risc vital crescut prin diminuarea mijloacelor de aparare
biologica, precum si prin posibilitatea aparitiei complicatiilor respiratorii,
neurologice, digestive si septice.

Tarele asociate (diabet, hipertensiune arteriala, afectiuni
miocardice, insuficienta respiratorie cronica) si interferentele
medicamentoase complica tratamentul politraumatizatului varstnic.

1.9. Strategia primara

Suportul vital de baza (SVB) la adult cuprinde elementele evaluarii initiale, mentinerea caii aeriene, asigurarea ventilatiei si compresiile toracice, elemente ce constituie notiunea de resuscitare cardio-pulmonara (RCP). SVB nu foloseste apartura. Cand se foloseste chiar o masca faciala, resuscitarea se numeste suport vital avansat (SVA). Prin SVB este mentinuta o ventilatie si o circulatie adecvata, pana la instituirea unor masuri care sa inlature cauza socului, iar in unele cazuri (insuficienta respiratorie) se poate obtine o revenire completa. SVB trebuie aplicat urgent in primele 3-4 minute ale insuficientei circulatorii, in caz contrar, leziunile cerebrale sunt ireversibile.

1.9.1. Obiectivele strategiei primare

I. Supravietuirea

stabilizarea hemodinamica
//. Stabilizarea leziunilor

pregatirea politraumatizatului pentru evacuare

gesturi complementare in scopul verificarii eficacitatii
manevrelor initiale;

ameliorarea masurilor in functie de starea clinica.

///. Evacuarea politraumatizatului

- controlul si mentinerea functiilor vitale pana la centrul medical specializat.

Evaluarea primara a functiilor vitale: A, B, C

A (AIRWAY) - calea aeriana

B (BLOOD, BRAIN) - activitatea circulatorie si cerebrala

C (CHEST) - torace

Initial se evalueaza locul accidentului pentru a vedea daca locul este sigur pentru resuscitare luandu-se in considerare factorii care au produs accidentul, dupa care se va proceda astfel:

evaluarea si mentinerea caii aeriene; protectia coloanei cervicale;

evaluarea respiratiei si realizarea unei ventilatii si oxigenari
adecvate;

evaluarea circulatiei si controlul hemoragiei;

evaluarea SNC;

dezbracarea si expunerea victimei pentru o examinare
amanuntita.

Evaluarea si reevaluarea se vor face pe algoritmul ABC. Conceptul 'orei de aur' este foarte important. La o victima neincarcerata, evaluarea initiala si stabilizarea se face in 10-15 min urmate de o evacuare de la locul accidentului cat mai repede.

a) Evaluarea si mentinerea caii aeriene; protectia coloanei cervicale.

verificati calea aeriana. Este libera?

Pacientul respira?

Exista un schimb gazos adecvat (cianoza)?

Este oxigenat corespunzator?

La pacientul constient, reflexul de tuse mai tine calea aeriana libera. Daca este compromisa calea aeriana, se va cerceta cauza obstructiei.

pozitia limbei;

prezenta vomei in gura, faringe;

leziuni maxilo-faciale;

corpi straini in trahee, laringe;

epiglotita;

leziuni laringo-traheale;

reactii alergice.

Dezobstructia se face fara mobilizarea gatului sau cu mobilizare daca se impune ca prioritate absoluta deschiderea caii aeriene prin urmatoarele metode.

Metode normale

bascularea spre inainte a capului;

subluxarea mandibulei - mentonul este impins spre inainte sau
ridicarea mandibulei (impiedica caderea posterioara a limbii);

subluxarea mandibulei impune imobilizarea coloanei cervicale;

la fracturi faciale, tratarea si transportul pacientului se face cu
fata in jos pentru a preveni caderea inapoi a oaselor fetei,
permitandu-se drenarea sangelui afara, prevenind obstructia si
aspiratia;

extragerea corpilor straini, protezele dentare din cavitatea
bucala;

compresiuni abdominale (manevra Heimlich).
Nu se vor efectua la gravide si copii.

Respiratia zgomotoasa este totdeauna datorata obstructiei, dar respiratia silentioasa se poate datora (dar nu obligatoriu) obstructiei.

Daca blocarea caii aeriene este doar partiala, victima va fi capabila sa inlature prin tuse corpul strain. La obstructie completa, cu semne de epuizare a victimei si tuse ineficienta si instalarea cianozei, manevra Heimlich se va aplica in felul urmator:

victima este cuprinsa de resuscitator cu bratele pe la spate
plasand pumnul drept in epigastru intre ombilic si apendicele xifoid;

cealalta mana o va acoperi pe prima. Se fac 5 tractiuni bruste in
sus si in adancime pentru a creste presiunea abdominala si determina
ascensiunea diafragmului, ceea ce duce la expulzarea brusca a aerului si a
corpului strain;

alta metoda consta in sustinerea toracelui cu o mana aplecandu-1
inainte, iar cu cealalta, cu podul palmei se administreaza 5 lovituri
interscapular.

Daca victima este inconstienta:

curatarea gurii victimei digital;

compresiuni abdominale cu victima in decubit dorsal;

compresiunile toracice ale resuscitarii cardiace pot avea acelasi
efect.

Existenta pupilelor dilatate nu trebuie sa influenteze deciziile inainte, in timpul sau dupa resuscitarea cardiopulmonara.

Metode mecanice: folosesc calea orofaringiana, calea nazala, calea laringotraheala, masca laringiana si intubatia orotraheala.

. Ventilatia pe masca - este eficienta in tehnica perfecta Indicatii - stop respirator;

deteriorarea respiratiei in timpul intubatiei traheale;

frecventa respiratiei sub 10 sau peste 28 resp/min.
Material - balon de ventilatie manuala simplu sau cu

rezervor;

masti de dimensiuni diferite;

sursa O2;

material de aspiratie.
Tehnica - decubit dorsal;

permeabilizarea cailor aeriene (bascularea spre
inainte a capului, scoaterea corpilor straini, a
protezelor dentare);

debit O₂ 15 1/min;

frecventa compresiei balonului 15-20/min;

verificarea eficientei:

miscarile toracelui si ale abdomenului sa fie
sincrone cu insuflatia;

absenta zgomotelor anormale;

disparitia semnelor de hipoxie si hipercapnie.
Complicatii - vomismente, aspiratia continutului gastric;

dilatatia acuta de stomac;

agravarea unui epansament gazos intratoracic.
Precizari: - trebuie realizata o fractiune inspirata de O2 (FiO₂)

= 0.7-0.8 utilizand balon cu rezervor de O₂;

timpul insuflatie - expir =1/2;

la revenirea respiratiei spontane se foloseste doar
cu concentratie crescuta de O₂;

presiunea prea crescuta pe balon creste riscul de
pierdere a aerului la nivelul mastii sau trecerea lui
in caile digestive cu dilatatie acuta de stomac si
risc de varsaturi.

Ventilatia prin intubatie endotraheala - riscanta la pacientii cu stomacul plin. Indicatii: - pentru controlul cailor aeriene asigurand

libertatea cailor aeriene;

aspiratia fluidului;

protectia cailor aeriene.

pentru controlul ventilatiei.

Tehnica: - pacient in decubit dorsal, cu capul in hiperextensie {atentie la posibilitatea existentei fracturii de coloana cervicala la care hiperextensia este contraindicata). Miscarea exagerata a gatului poate cauza leziuni neurologice.

permeabilitatea caii orale;

oxigenare prealabila pe masca 3 minute;

sedare - Hypnovel - 0.05 mg/kg IV

Fentanyl - 1 mg/kg IV

anestezie locala - pulberizare xilina 5%.

Precizari: - sonda se introduce in cazul respiratiei spontane in timpul unei miscari de inpiratie;

la stop cardio-respirator, pregatirea va fi mai
scurta, 'din mers'.

Ventilatia mecanica

Indicatii - deteriorarea cardio-respiratorie care necesita corectarea hematozei;

dupa intubatie oro-traheala.
Paramentrii fundamentali:

volum curent 8-10 ml/kg;

frecventa 12-14 resp/min;

ventilatie pe minute 7-101/min;

concentratia oxigenului inspirat (FiOz) = 0.5-0.6;
Dificultati ale intubatiei:

dificultati in extensia capului

traumatism al coloanei cervicale;

artroza cervicala cu limitarea miscarilor;

obezitate;

anomalii congenitale.

dificultati de expunere a glotei

deschiderea gurii imposibila

macroglosie

distructia masivului facial

traumatismul cavitatii bucale

edem laringean (arsuri)

deviatii traheale

b) Evaluarea circulatiei si controlul hemragiei

Se evalueaza - debitul cardiac adecvat

- volumul sanguin suficient perfuziei tisulare

puls si timpul de reumplere capilara

semnele socului hipovolemic - transpiratia

confuzia

nelinistea
Elemente de orientare clinica a nivelului TA

puls prezent control -> TAS - 60mmHg

puls femural prezent -> TAS - 70mmHg

puls radial prezent -> TAS - 80mmHg

c) Evaluare SNC
Sistemul A.V.P.U.
A - stare de alerta

■ lu^puin iu mii l lll li VClUcill

P - raspuns la stimuli durerosi

U - nu exista raspuns

In final - verificarea nivelului de constienta

examenul pupilelor (egale, rotunde, reactive)

semne de hemoragie extradurala

Resuscitarea

1.9.2.1. Probleme privind mentinerea functiilor vitale

Scop - managementul hipoxiei

- managementul hipovolemiei

Cele 3 elemente ale S.V.B. (suportul vital de baza al adultului) se regasesc in ABC.

a)    Politraumatizat constient, colaborant - examinare completa cu
evaluarea leziunilor.

b)    Politraumatizat inconstient, dar cu respiratie spontana dificila.

degajarea victimei (descarcerare) dezbracare, axarea corpului

eliberarea cailor aeriene superioare (extragerea corpilor straini)

verificarea pulsului Ia artera carotida 5 minute

plasarea pacientului in pozitie de siguranta;

inclinarea capului si ridicarea barbiei

pozitie laterala a capului si corpului

alerta telefonica

c) Politraumatizat fara respiratie spontana, dar cu puls prezent.

respiratie 'gura la gura'

umplere 2 secunde

10 ventilatii/minut cu repetare daca exista puls

alerta telefonica

la disparitia pulsului - resuscitare cardiopulmonara

d) Politraumatizat fara puls

se fac 2 respiratii urmate de 15 compresii toracice cu o adancime
de cea 4-5 cm, ritm 80 compresii/min;

se continua ciclul 15 compresii + 2 ventilatii;

timpul necesar efectuarii compresiilor toracice si cel necesar
relaxarii sa fie aproximativ egale;

Tehnica resuscitarii prin masaj cardiac extern

Principiu: - compresiune ritmica la nivelul toracelui pe partea inferioara a sternului, rezultand compresia muschiului cardiac intre stern si coloana vertebrala cu refularea sangelui in arterele pulmonare si sistemice.

Indicatii: - absenta pulsului central

apnee

coma

(oricare ar fi statusul pupilelor si al seninelor electrice) Tehnica: - bolnav in decubit dorsal

membrele inferioare in Trendelenburg (ridicare 40-

se apasa cu podul palmei pe 1/3 inferioara a sternului
suprapunand cealalta mana

Semnele de eficienta a masajului cardiac extern

perceperea pulsului carotidei

TA maxima de 60-70mmHg

micsorarea pupilelor si reaparitia reflexelor pupilare

reaparitia respiratiei spontane

recolorarea normala fetei, mucoaselor (fata interna a buzelor)

scaderea fractiunii expirate de CO2 la capnometrie
Complicatii - fracturi costale

hemopericard

contuzie miocardica

leziuni intratoracice
Contraindicatii - deformatii toracice cu scolioza

emfizem

traumatisme toracice

tamponada cardiaca

pneumotorax

Masajul cardiac extern bine indicat si corect aplicat este superior masajului cardiac pe torace deschis. A nu se opri in caz de hipotermie profunda.

1.9.2.2. Probleme privind asistarea respiratorie

prezenta mucozitatilor buco-faringiene sau a sangelui impune
aspiratia lor;

la o fractura a fetei, daca intubatia nu este posibila, se va
introduce initial pipa Guedel si apoi sonda traheala prin pipa;

intubatia nu reprezinta o protectie sigura pentru regurgitatie sau
vomismente;

la intubatie imposibila sau glosoptoza, se va tractiona limba cu o
pensa sau cu ata chirurgicala fixata pe varful limbii;

pipa Guedel poate provoca vomismente;

in caz de imposibilitate de degajare orofaringiana se va utiliza
traheostomia;

pozitia bolnavului - la cei neintubati, neventilati:

-.^«* ut.

pentru traumatizati cu tulburari de constienta;

pozitie semisezanda pentru traumatizati fara tulburari ale
hemodinamicii;

decubit lateral stang pentru gravida in trimestrul III.

1.9.2.3. Cand consideram ca resuscitarea poate fi abandonata din motive de ineficienta

semne sigure de moarte la nivelul inimii sau SNC:

absenta activitatii electrice cardiace pe o perioada de 60
min.

dilatare persistenta a pupilelor fara reactie la lumina
(moarte SNC).

PRACTIC - manevrele de resuscitare se vor efectua astfel:

cand suntem izolati si fara posibilitati de transport - 2 ore;
prezenta unei midriaze permanente dovedeste ca practic
bolnavul nu mai este recuperabil;

cand transportul este posibil, pe tot parcursul acestuia se vor
efectua: masajul cardiac extern si respiratia 'gura la gura' cu
propulsia spre anterior a mandibulei;

in spital, resuscitarea se va abandona dupa 60 min. de la
constatarea:

hipotoniei persistente cu ceafa balanta

midriazei fixe, permanente

EKG cu traseu plat

1.9.3. Conduita la locul accidentului . ABC

Resuscitarea - respiratiei - circulatorie

Calea aeriana:

permeabilitatea cailor aeriene

administrare de O2 - pe masca

- intubatie si ventilatie artificiala

persistenta cianozei dupa ventilatie pe
masca

traumatizati maxilo-faciali

pierderea constientei

tratarea de urgenta a unui traumatism toracic cu potential letal:
pneumotorax sub presiune, hemotorax.

Circulatia

controlul hemoragiilor externe cu hemostaza provizorie:

abord venos periferic - cel putin o linie venoasa cu prelevare de
sange: a) analize curente

b) compatibilitate sanguina transfuzionala

restabilirea volemiei - debit

- volum

(adaptate dupa raspunsul hemodinamic) Indicatii: sol. macromoleculare

sol. coloidale (plasma expanders, tip Haemacel) plasma intarzierea va face dificila perfuzia prin colabarea venelor.

pantaloni antisoc la deteriorarea hemodinamica precoce

dozare Hb, Ht

guler cervical in traumele supraclaviculare.

Diagnosticul primar (la locul accidentului)

Va cuprinde:

anamneza, date de la anturaj privind politraumatismul

circumstantele traumatismului

mecanismul lezional

intervalul dintre accident si acordarea primului ajutor

antecedente patologice, tratamente anterioare (se pot
obtine daca victima este colaboranta sau de la anturaj)

simptomatologia subiectiva (dureri, impotenta
functionala).

Bilantul lezional

Consta in:

cautarea unui pericol vital ce necesita tratament imediat

inventarierea tuturor leziunilor si investigarea lor in ordinea
prioritatilor

Semne neurologice:

alterarea constientei (obnubilare, coma) - scorul Glasgow

starea de agitatie

semne de focar, examenul pupilelor

deficitul motor sau senzitiv

intervalul liber al pierderii constientei

tulburari neurovegetative prin traumatism facial sau rahidian.

Semne respiratorii

agitatie

polipnee, tiraj, cornaj

traumatism al cutiei toracice

tulburari ale hematozei - cianoza, transpiratie (pot fi legate si
de un traumatism cranian).

Semne cardio-vasculare

semne de soc

diminuarea sau abolirea pulsului periferic

suflu, frecatura pericardica

semne de insuficienta cardiaca dreapta ce pot fi cauzate de:

hemoragie exteriorizata

hemoragie interna (toracica, abdominala,
retroperitoneala, fracturara)

efect de tamponada

contuzie miocardica

semne electrice:

tulburari de conducere

tulburari de ritm

tulburari de repolarizare

Semne abdominale

aparare abdominala localizata sau generalizata

puncte de impact parietal cu suspiciune de:

hemoperitoneu

hemoretroperitoneu

perforare de organ cavitar

Semne ale leziunilor o sieo articulare

bazin - palparea si mobilizarea crestelor iliace

- aspectul urinei

coloana vertebrala - examen rapid in ansamblu

verificarea leziunilor posibil neurologice

senzitive

motorii

leziunile maduvei spinarii se pot insoti
adesea de hipotensiune

membrele superioare si inferioare

focar de fractura

puls distal

coloratia extremitatilor

motricitate

sensibilitate distala

Leziuni cutanate si mucoase

bilantul plagilor

escoriatii

arsuri

Elemente de gravitate

varsta, teren, tare asociate

intervalul scurs pana la acordarea ingrijirilor medicale

insuficienta respiratorie acuta

tulburari de constienta (obnubilare, coma)

colaps, soc

stop cardio-circulator

Masuri terapeutice complementare

imobilizarea focarelor de fractura dupa axarea lor

- mijloace: atele pneumatice

atele Kramer (de sarma) atele improvizate

protectie termica

sedarea durerii - analgetice

anestezie loco-regionala

anestezie generala

prevenirea infectiilor - toaleta complexa a plagilor

antibioticoterapie

seroprofilaxie AT, antigangrenoase

supraveghere EKG, SpC>2 cu monitorizare

In caz de detresa vitala

Cauze: - insuficienta respiratorie acuta

coma

colaps, stare de soc

insuficienta cardiocirculatorie

se va continua tratamentul deja inceput

asistare respiratorie pe masca

intubatie si ventilatie mecanica

pe cale orala

sonda calibru 7.5-8mm 0

inductie anestezica

Constantele ventilatiei mecanice vor fi urmatoarele:

FiO₂= 1 (va varia in functie de

VC = 8-10 ml/Kg

1.9.3.5. Politraumatismul femeii gravide

Etapa primara

controlul caii respiratorii;

stabilizarea coloanei cervicale (guler);

asistare - stabilizare ventilatorie si administrare de O₂;

pozitie de protectie a venei cave (pozitionarea uterului gravid)
in decubit lateral stang, partial;

accces venos - 2 cai;

recoltare sange - analize curente;

administrare substante cristaloide. coloidale (tip Haemacel).
sange (gr. O negativ);

echipament antisoc - pneumatic pentru membrele inferioare;

evaluare neurologica.

Precizari generale privind etapa primara

recoltarea de analize trebuie efectuata prudent fara agravarea
leziunilor existente si fara a intarzia sosirea la spital;

risc de compresie cardio-vasculara in caz de sedare sau
ventilatie necontrolata;

fracturile de bazin sau de femur pot induce un soc
hipovolemic prin pierdere masiva de sange (1-1.51);

se vor detalia si se vor transmite in scris circumstantele
precise ale traumatismului.

De evitat

0 abordul venos central sistematic; 0 orice sondaj vezical in traumatismele micului bazin; 0 temporizarea primelor gesturi de reanimare prin asteptarea terminarii recoltarii de analize care se vor face concomitent.

1.9.4. Triajul victimelor

separarea victimelor care pot sa mearga de celelalte;

cei ce nu pot merge vor fi evaluati dupa principiul ABC;

victimele care necesita interventie chirurgicala de urgenta vor
fi identificate rapid, resuscitate si trimise la spital;

Prioritatea 1 (imediat) - frecventa pulsului peste 120/min.

Prioritatea 2 - frecventa pulsului sub 120/min.

Fig. 6 Protocol pentru triajul victimelor adulte

MERGE

DA

PRIORITATEA 3 INTARZIATA

NU

RESPIRA

DA

RATA RESPIRATIEI

TIMPES REUMPLERE

MORT

7.9.5. Transportul

Dupa bilantul lezional initial si aplicarea primelor masuri terapeutice, transportul va fi efectuat prin aplicarea manevrelor corecte de ridicare a accidentatului cu corpul axat cap-gat-trunchi, pe o brancarda (targa).

Mijlocul tehnic de transport este reprezentat de o ambulanta sau elicopter dotat cu instalatie sanitara adecvata.

Supravegherea politraumatizatului pe timpul transportului se va baza pe urmatoarele repere:

supravegherea starii de constienta;

supravegherea constantelor ventilatiei mecanice;

coloratia tegumentelor;

auscultatia cardio-pulmonara;

TA, frecventa cardiaca, monitorizarea activitatii cerebrale;

frecventa respiratiei, SpC>2 (saturatia periferica O2);

hemoglobinemia, hematocritul;

permeabilitatea drenurilor;

imobilizarea fracturilor;

combaterea anxietatii;

uuniDarerea nipotermiei (acoperirea accidentatului).

Pozitii de transport

soc hemoragie - pozitia Trendelenburg

traumatism cranian - capul ridicat la 30°+guler cervical

fractura coloanei vertebrale - axare cap-coloana

guler cervical (traum. col. cervicala)

pozitionare pe saltea vacuum

fractura de bazin - decubit dorsal

fracturile membrelor superioare, inferioare

reducere - axare

imobilizare corecta pe atela

decubit dorsal

insuficienta cardiaca cu edem pulmonar - pozitie semisezanda

traumatizati abdomino-pelvini - decubit dorsal cu membrele
usor flectate

traumatizati toracici constienti si echilibrati

bolnavi comatosi neintubati - decubit lateral 'de securitate'

bolnavi comatosi traumatizati cerebral cu leziuni ale fetei,
neintubati ce sunt amenintati de asfixie - decubit ventral cu
capul intors intr-o parte si sprijinit pe brate.

L1& Strategia $netm4nr4

Cuprinde totalitatea masurilor de diagnostic si tratament aplicate bolnavului politraumatizat in spital.

7.70.7. Conduita - principii generale

Pentru bolnav cu risc vital crescut deciziile sunt luate in
urgenta.

Se impune organizarea buna, rapida, metodica, rationala.

Stabilirea prioritatilor: un singur medic preia comanda globala
a echipei si evalueaza rezultatele resuscitarii fara a se implica
total in manevrele respective.

Consemnarea in scris a datelor privind constatarile legate de
bolnav, cat si a tuturor manevrelor efectuate. Aceste
consemnari reprezinta un document medico-legal.

Leziunile care dau mortalitate in aceasta perioada:

hematomul (epidural sau subdural)

hemopneumotorax

pneumotorax in tensiune

tamponada pericardica

ruptura de splina

ruptura de ficat

fracturile de pelvis.

Ce se intrepinde:

Evaluarea functiilor vitale si a leziunilor globale, a ceea ce s-
a facut si ce ramane de facut.

Resuscitarea.

Evaluarea completa si analiza intregii situatii, stabilirea unui
diagnostic lezional complet.

Examen radiologie.

Investigatii: teste de laborator relevante

grup sanguin, compatibilitate transfuzionala

Decizii asupra prioritatii de tratament.
1. Tratamentul diferentiat pe prioritati.
8. Stabilirea unui prognostic.

1. Evaluarea primara ABC

Se stabileste daca exista o cale aeriana libera.

Se verifica posibilitatea pacientului de a respira.

Statusul neurologic al pacientului.

a) Calea aeriana si controlul coloanei cervicale.

evaluarea libertatii caii aeriene;

se imobilizeaza coloana cervicala;

se mentine libera calea aeriana prin ridicarea barbiei,
subluxatia mandibulei, extragerea corpilor straini din gura;

daca calea aeriana nu e libera se practica intubatia sau
cricotirotomia.

b) Respiratia si ventilatia

inspectia toracelui - calitatea, adancimea, rata respiratiilor;

palparea toracelui evidentiaza deformatia;

frecventa;

auscultatia bilaterala (zgomote respiratorii);

adminstrarea O₂ in concentratie crescuta;

pneumotoraxul deschis se va coperi cu pansament steril fixat.

c) Circulatia si controlul hemoragiei

se va controla daca exista o perfuzie cerebrala adecvata;

se evalueaza timpul de reumplere capilara;

rata pulsului, coloratia pielii;

identificarea unei hemoragii externe;

abord venos prin doua linii;

^..L^n^aica acuviiaiii cordului;

se introduce sonda nasogastrica si sonda vezicala.
d) Evaluarea neurologica - examenul pupilelor

- nivelul constientei (scala Glasgow)

2. Evaluarea completa

anamneza - ce? cand?

de la pacient, personalul salvarii, politie

natura accidentului <0 momentul v factorul traumatizant directia de actiune.

descrierea pacientului in momentul gasirii sale;

interogarea pacientului asupra zonelor dureroase;

antecedente patologice - diabet, cardiopatie ischemica,
medicatie curenta, alte traume anterioare;

Examinare - minutioasa, toate aparatele;

consemnarea atenta a datelor;

metodica cap-gat-trunchi-membre;

Capul - se cauta plagile, echimozele, hematoamele,
deformarile;

pupilele - dimensiunea, reactia pupilelor;

ochii - echimoze periorbitare;

nasul - deformari, hematoame, rinoree, sangerare;

urechea - hemotimpan, echimoza regiunii mastoidiene pentru fractura bazei craniului (semnul Battle).

Coloana cervicala si gatul

0 palparea coloanei cervicale - durere

deformare

deviatia traheei

distensia venelor gatului

echimoze.

Torace - inspectie - deformarea peretelui

volet costal

plagi toracice

suieraturi

echimoze

palpare - coaste, stern, clavicula, sensibilitate

absenta semnelor respiratorii

deviatia traheei

distensia venelor gatului

dificultati in respiratie

emfizem subcutanat supraclavicular.

Triada Beck (tamponada cardiaca)

scaderea tensiunii arteriale;

zgomote cardiace asurzite;

distensia venelor gatului.

Abdomenul

0 examinare metodica pe zona de proiectie topografica a

viscerelor abdominale; 0 reactii la durere localizata; 0 inspectia, percutia, palparea si auscultatia; 0 lavajul peritoneal.

Rectul si perineul

0 examenul rectului - sangerare;

- sensibilitatea, tonusul sfincterului; 0 sangerare uretrala; examenul vaginal.

Pelvisul si extremitatile

0 localizarea semnelor de prezumtie si de certitudine ale fracturilor;

0 pentru pelvis se practica comprimarea antero-posterioara si laterala cu ambele maini cautand zonele dureroase, deformarea sau instabilitatea;

0 caracterul amprentelor, echimozelor si al plagilor;

0 puls periferic;

0 sensibilitatea si motilitatea membrelor.

1.10.2. Factori principali de gravitate

Pentru stabilirea coeficientului de gravitate al factorilor se va atribui urmatorul punctaj: A. Factori locali a) Fracturi

simple ale oaselor mari - 2 pct.

cominutive ale oaselor mari - 3 pct.

deschise - plaga simpla - 1 pct. in plus

- plaga contuza - 2 pct. in plus

si retentie corpi straini - 3 pct. in plus. * articulare - 1 pct. in plus.

b) Leziuni insotitoare

lez. musculare extinse - 2 pct.

lez. musculare importante - 3 pct.

sindrom de compartiment - 3 pct.

lez. nervoase - contuzii si compresiuni pe nervi principali -

2 pct.

- rupturi nervi principali - 3 pct.

c) Timp scurs de la accident (pt. fr. deschise)

sub 6 ore - 1 pct.

intre 6-12 ore-2 pct.

peste 12 ore - 3 pct.
B. Leziuni asociate

a) Stari de soc

TA sistolica - sub lOmmHg - 2 pct.

- sub 6 mmHg - 3 pct. b) Traumatisme majore asociate

traumatisme abdominale, toracice, cranio-cerebrale
simple

fara leziuni viscerale - 3 pct.

cu leziuni viscerale - 5 pct.

insumarea punctelor permite stabilirea coeficientului de gravitate si clasificarea fracturilor in 4 grupe de gravitate ascendenta: Coeficient de gravitate gradul I (1-5 pct.)

fr. simple fara leziuni asociate;

nu ridica probleme de diagnostic sau tratament.
Coeficient de gravitate gradul II (5-10 pct.)

fr. cominutive;

fr. deschise cu plagi de mica importanta;

leziuni musculare mai extinse;

stare generala afectata, dar nu necesita reanimare.
Coeficient de gravitate gradul III (10-15 pct.)

fr. deosebit de grave, singulare sau multiple; plagi contuze cu zdrobire, sindrom de compartiment; leziuni articulare; stari de soc;

necesita reanimare intensa; tratament in urgenta al fracturilor. Coeficient de gravitate gradul IV (peste 15 pct.)

cazuri de extrema urgenta, cu risc rapid vital prin soc;

traumatisme multiple, variabile ca intensitate, tip
politraumaa, cu sau fara leziuni viscerale ori hemoragie
interna;

starea de soc si leziunile asociate impun trecerea pe planul
al doilea a rezolvarii leziunilor osoase.

1.10.3. Principiile de tratament si atitudinea practica

a) Primirea accidentatului in spital

este necesara prezenta medicului anestezist-reanimator si a
specialistilor neurochirurg, chirurg si ortoped;

camera de resuscitare sa fie adaptata masurilor de desocare;

transportarea bolnavului de la echipa de transport spre echipa
de primire sa fie insotita de toate informatiile legate de
accident si de masurile terapeutice primite;

reanimatorul va face rapid o verificare:

constienta;

starea pupilelor;

starea cardio-respiratorie;

intubatie - daca este necesar;

expunerea pacientului - dezbracarea completa;

evitarea hipotermiei prin acoperire cu cearsaf;

indepartarea atelelor (simple sau gonflabile).

b) Primul bilant

aprecierea starii neurologice - constienta - Scala A.V.P.U.

A - stare de alerta;

V - raspuns la stimul verbal;

P - raspuns la stimul dureros;

U - nu exista raspuns.
Stabilirea scorului Glasgow

raspuns E1V1M1 = coma profunda sau scor de la 3 la 7;

stupoare, obnubilare = scor intre 8 si 13.
Se vor urmari sau aplica

starea respiratorie - semne de deterioare, inspectie,
auscultatie:

starea hemodinamicac - puls, TA, vasoconstrictie, diureza;

- monitorizare puls si TA;

verificarea sondei de intubare;

instalarea a 2 cai venoase din care una sa fie centrala (vena
jugulara), (calea jugulara este contraindicata in atingerile
craniene pentru ca se opune returului venos central);

controlul umplerii vasculare:

masurarea presiunii venoase centrale (PVC);

TA.

prelevare sange;

sonda gastrica, sonda urinara;

masurarea temperaturii;

sonda urinara (dupa controlul radiologie al bazinului).

c) Investigatia paraclinica

Examinare radiologica

craniu - fracturi;

torace - fracturi (volete), epansament pleural;

abdomen - pneumoperitoneu;

bazin, membre - fracturi;

alte clisee in functie de necesitate.
Tomografia axiala computerizata

Necesara pentru investigarea - trauni cranio-cerebrale

toracice

abdomino-pelvine scheletale

Indicatii pentru traumatismele cranio-cerebrale

pierdere de constienta, chiar de scurta durata;

semne neurologice, chiar minore;

fracturi diagnosticate radiografie;

tulburari    de atentie, de performanta intelectuala
(posttraumatica).

Interpretarea rezultatelor permite stabilirea:

naturii leziunii;

volumul topografic al leziunilor;

repercursiunilor pe structurile mediane;

bilantul lezional noninvaziv, rapid, repetitiv.
Examinarea ecografica

Permite evaluarea rapida a:

traum. abdominale;

traum. vasculare (Doppler);

traum. musculo-tendinoase;

corticalei osoase;

epansamentelor pleurale, pericardice sau parietale.
Ecografia abdominala:

poate inlocui punctia lavaj peritoneal;

evidentiaza prezenta lichidului in cavitate;

natura leziunii (organ plin, cavitar).

Angiogrqfla este necesara pentru investigarea traumatice ale vaselor mari si leziunile traumatice ale viscerelor parenchimatoase, in hemoragiile retroperitoneale, craniocerebrale si toracoabdominale.

Contraindicatii: politraumatizati socati.

Rezonanta megnetica (RM)

Indicatii de electie:

leziuni medulare;

hernie de disc;

hemoatoame epidurale.
Indicatii limitate:

traumatisme craniocerebrale.
Investigatii curente de laborator

hemoglobina;

uree;

electroliti;

compatibilitate sanguina.

d) Rolul chirurgului

inventarul leziunilor, bilantul clinic metodic pe aparate
incepand cu capul, trunchiul si membrele;

raspunde la 2 probleme:

Este necesara o interventie imediata?
DA - drenaj toracic

- interventie hemostatica

craniana - hematom extradural cu evolutie rapida

abdominala - ficat, splina

plagi vasculare periferice.

Hemostaza este un gest de salvare si se va realiza rapid.

Poate fi bolnavul tramsportat la alte centre de specialitate?
Raspunsul este dat de:

starea generala a accidentatului;

de urgenta rezolvarii leziunilor;

de posibilitatile centrului medical care a primit
accidentatul.

e) Schema terapeutica finala

Principii: tratamentul sa fie urgent, complet si definitiv daca este posibil, tinandu-se cont de limitele impuse de unele leziuni craniene, toracice, de posibilitatile de reanimare si de capacitatea fizica a echipei operatorii.

Practic conduita operatorie se bazeaza pe ierarhia urgentei:

lUgWMtK HU116 L-C UI 1ICI11I IUI t

b) urgente locale ce ameninta vitalitatea unui membru.

Ordinea imperativa a leziunilor ce necesita rezolvare.

I. Prima etapa operatorie

hematoame pericerebrale;

leziuni vasculare ale membrelor (in asociere cu stabilizarea
osoasa);

rezolvarea fracturilor deschise conform clasificarii acestora
dupa Gustilo si scorul Hanovra;

rezolvarea chirurgicala a Sindromului de Compartiment in
faza utila (fasciotomie), cat si in formele tardive;

inchiderea plagilor (altele decat cele fracturare);

se va discuta oportunitatea stabilizarii chirurgicale a leziunilor
vertebro-medulare grave, a fracturilor inchise a membrelor
inferioare in raport cu starea pacientului, respectiv
temporizarea interventiei.

II. A doua etapa operatorie

osteosinteza fracturilor membrelor pentru prevenirea
complicatiilor infectioase, pulmonare si urinare, pentru
facilitarea ingrijirii accidentatului.

Politraumatismul femeii gravide

Etapa secundara

examinare completa;

Rx bazin (pt. fracturi);

sonda urinara;

lavaj peritoneal (supraombilical) - daca este indicat;

tub nazogastric;

rezolvare chirurgicala a leziunilor abdominale;

asistarea foetusului (obligatia obstetricianului);

notarea datei ultimei menstruatii;

masurarea inaltimii uterului;

examinarea tonusului uterin (contractii, atonie);

evaluarea miscarilor foetusului;

monitorizarea cordului fetal (B.C.F.);

examen vaginal (pentru sange, lichid amniotic).
=> semne de suferinta fetala

bradicardie<l 10 batai/min;

semne cardiotocografice;

accelerarea pulsului tetai ca raspuns ia
uterine;

scaderea tardiva a ritmului cardiac fetal.
=> complicatii obstetricale

traumatism prin lovire:
0 contractura uterina;
0 ruptura uterina;

0 avort;

0 deceleratie fetala cu suferinta fetusului;

travaliu prematur;

0 ruperea placentei - semne:

sangerare vaginala;

iritabilitate uterina;

atonie abdominala;

cresterea rapida a inaltimii uterului;

soc hipovolemic;

suferinta fetala.

traumatism prin penetrare:

0 risc crescut la sarcina mare;

0 leziuni fetale - moartea fatului (su supravietuirea

materna). Indicatii pentru tratamentul chirurgical-obstetrical:

traumatisme abdominale penetrante;

ruptura uterina;

ruptura placentei;

suferinta fetala (la fetus cu mai mult de 26 saptamani de
gestatie);

nevoia de cezariana dupa moartea mamei (salvarea fatului);

arsuri peste 50% suprafata in trim. II si III - cezariana
imediata, altfel moartea mamei este sigura, iar suferinta fetala
urmeaza.

I.ll. Politmumatismul - evaluari pe sisteme de scor

Indicii de gravitate dupa efectele traumei au fost definiti si grupati generic prin termenii:

-INPUT

- OUTPUT

'Input' - cuprinde studiul bilantului lezional (componenta anatomica si raspunsul fiziologic), respectiv dezechilibrul biologic.

'Output' - evaluare prognostica (morbiditate si mortalitate).

o leziunile treouiesc

evaluate si codate numeric. Mecanismul traumei si varsta constituie repere importante.

/. / i. 1. Criteriile de INPUT si OUTPUT

1.11.1.1. A.I.S. (The Abreviated Injury Scale) (1969)

Leziunile sunt marcate gradual pe o scara incepand cu 1 (leziune minora) pana Ia 6 (leziune fatala, deasupra resurselor terapeutice).

1 pct. - gravitate minora

2 pct. - gravitate moderata

3 pct. - gravitate severa (fara a pune in joc prognosticul vital)

4 pct. - gravitate serioasa (fara a pune in joc prognosticul
supravietuirii posibile)

5 pct. - gravitate critica cu slabe sanse de supravietuire

6 pct. - leziuni fatale (deasupra resurselor terapeutice).

TABEL I.

1.11.1.2.1.S.S. (Injurity Severity Score) (1980)

Scorul este obtinut la pacientii cu traume multiple marcate prin insumarea patratelor primelor 3 scoruri mai importante din codificarea A.I.S. din regiunile prestabilite ale corpului (cele mai grav afectate).

I.S.S.<10 - nu exista mortalitate

I.S.S. >50-nu exista supravietuire

scorul maxim este de 75 puncte (5²+5²+5²).

Conventional un pacient A.I.S.6 intr-o singura regiune a corpului primeste un I.S.S. de 75. Scorul de gravitate al traumei nu este linear. Exista o variatie pronuntata in frecventa diferitelor scoruri.

G.C.S.

neurologice

(Glasgow Coma Scale) - masurarea starii

E - deschiderea ochilor

spontana - 4

la zgomot - 3

la durere - 2

absenta - 1
V - raspuns verbal

orientat coerent - 5

confuz - 4

cuvinte fara sens - 3

incomprehensibil - 2

absent - 1
M - raspuns motor

la comanda - 6

localizeaza stimulul dureros - 5

evita stimulul dureros - 4

retractia in flexie a membrelor - 3

extensie stereotipa - 2

absent - 0

TABEL II.

1.11.1.4. Trauma scor revizuit (R.T.S.)

Scorul revizuit combina masuratorile codificate ale ratei respiratorii, presiunii arteriale sistolice si scorul Glasgow pentru a rezulta o evaluare generala a dezechilibrului fiziopatologic. Scorul evalueaza consecintele probabile dupa un politraumatism. Valoarea codificata este multiplicata printr-un factor de importanta rezultat pe baza analizei statistice, regresive pe o larga baza de date. Corectia reflecta valoarea relativa a masuratorii pentru determinarea ratei de supravietuire. Scorul revizuit se poate schimba pe masura ce resuscitarea progreseaza, avand un caracter dinamic.

TABEL III.

Total = trauma scor revizuit 1 - prognosticul cel mai rau 16 - prognosticul cel mai bun Pt. scor 16 - supravietuire 99% 10 - supravietuire 55% 5 - supravietuire 5%

1.11.1.5. Metodologia T.R.I.S.S. (Trauma+I.S.S.)

Stabileste probabilitatea de supravietuire individuala.

Gradul dezechilibrului fiziopatologic si extensia traumei anatomice sunt criterii de risc vital in directa relatie cu varsta si tipul de traumatism. Metodologia T.R.I.S.S. combina 4 elemente:

Scorul revizuit al traumei

Scorul I.S.S.

Varsta

Mecanismul traumatic

Evaluarea este reprezentata de simbolul Ps cu valoare si procente ce reprezinta doar un indicator matematic ce sugereaza probabilitatea mortalitatii si nu aprecierea absoluta a acesteia.

Metodologia T.R.I.S.S. se va aplica tuturor pacientilor internati pentru mai mult de 3 zile in serviciul de terapie intensiva.

Conceptia terapeutica actuala a tratamentului politraumatizatului infantil impune o viziune globala incepand cu accidentul si terminand cu reinsertia sociala:

pe termen scurt - prognostic vital

pe termen mijlociu si lung - prognostic functional

pe termen lung - recuperare si reinsertie sociala

in cursul ciclului de evolutie a politraumatizatului infantil. diagnosticul, prognosticul si masurile terapeutice sunt in permanenta intricate.

a) Profilul lezional - factori caracteristici:

etiologia traumatica specifica copilului;

structura anatomica si biologica;

consecintele lezionale proprii copilului.

b) Etiologia

copilul pasager intr-un vehicul (riscul de a fi lezat este de 3
ori mai mare daca este asezat in fata);

copilul pieton - leziunile sunt in functie de talia copilului si de
timpul de impact;

copilul ciclomotorist;

cadere de la fereastra (22% din totalul politraumatismelor).

c) Structura anatomica si biologica

Datorita variabilitatii anatomice si biologice, existand diferente de varsta si morfologie, tratamentul este complex si adaptat materialului biologic.

Se disting patru unitati anatomo-functionale care stau la baza clasificarii prognostice:

reg. cranio-encefalica

reg. cervico-faciala

reg. toraco-abdomino-pelvina

membrele si centurile

a) consecinte lezionale

Gravitatea politxaumatismului infantil depinde de severitatea atingerii parenchimului mobil.

Parenchimul cerebral - cel mai vulnerant fiind expus intr-o cutie inextensibila si este expus cresterii presiunii intracraniene prin edem si epansament sanguin.

Edemul este caracteristic copilului si se dezvolta rapid. Contuzia, hemoragia si edemul provoaca hernii interne cu compresiunea creierului bazai si median rezultand consecinte neuro-vegetative diferite.

Leziunile cerebrale se supraadauga altor leziuni de gravitate diferita cum ar fi leziunile toracice cu perturbarea hematozei sau leziuni abdominale si ale membrelor cu pierdere sanguina.

Hematoza deficitara accentueaza, print-un cerc vicios, dereglarile neurologice.

Se va tine cont de interactiunea lezionala:

de sustragere (ex. socul + ileusul digestiv)

de aditie (ex. asfixie + hemoragie + anoxie -^ deces)

de multiplicare sau potentare (leziunile encefalice
influenteaza mecanismele ventilatorii agravate printr-o
posibila leziune toracica).

Strategia specifica

Asistenta primara trebuie aplicata in primele 20 minute.

Cauzele mortii politraumatizatului infantil sunt:

erori in managementul ventilatiei si al circulatiei;

esecul diagnosticarii leziunilor ascunse.

/. 12.1. Strategia primara (la locul accidentului)

Obiective - supravietuirea

stabilizarea hemodinamica

evacuarea si transportul in serviciile specializate

conform leziunilor.

> Particularitatile asistentei primare

masurile preliminare nu difera major fata de cele aplicate
politraumatizatului adult, existand unele diferentieri care tin
de particularitatile lezionale specifice copilului:

prevenirea dilatatiei gastrice - sonda gastrica;

in colaps si datorita paniculului adipos, abordul unei cai
venoase periferice este dificil. Se prefera:

0 vena jugulara externa; 0 vena jugulara interna;
O vena subclavie.

copii cu scor Glasgow < 8 se dirijeaza spre serviciul de terapie
intensiva neurochirurgicala, astfel ca statusul neurochirurgical
conditioneaza decizia de evacuare rapida.

leziunea hemoragica grava si asfixia reprezinta criterii absolut
prioritare in orientarea corecta a masurilor de supravietuire.

dupa prima examinare a cailor respiratorii, tuturor copiilor
politraumatizati li se administreaza O2 suplimentar pana cand
controlul ulterior va arata ca acesta nu mai este necesar.

copiii sub 1 an au un consum de O2 mare, o capacitate
reziduala functionala redusa si o capacitate de inchidere
periferica capilara ridicata, fapt ce conduce la un sunt
fiziologic dreapta-stanga crescut, fapt ce poate ti exacerbat
prin leziuni toracice si pareza diafragmatica, prin cresterea
presiunii intraabdominale.

imobilizarea gatuldi cu guler, cu saci cu nisip sau bandaj-
leucoplast pe frunte.

> Elemente practice

eliberarea caii respiratorii de secretii, voma, corpi straini.

mentinerea caii respiratorii libere prin usoara extensie a
capului cu propulsia mandibulei (a se evita deplasarea limbii
si a riscului de obstructie).

utilizarea respiratiei artificiale in urmatoarele cazuri:

absenta reflexului de voma;

aplicarea pipei Guedel tinand barbia ridicata.

adminstrare O₂ in concentratie 100% cu presiune mai mica de
20cmH2O; se evita presiunile mari in caz de distensie gastrica,
risc de regurgitare, atonie diafragmatica.

intubatie traheala cu corectarea initiala a hipoxiei pe masca.

cricotiroidotomie cu acul (daca intubatia sau ventilatia pe
masca nu au fost eficiente).

Fig. 7 Tehnica cricotiroidotomiei: a) Membrana cricotiroidiana este strapunsa sub un unghi de 45° de o canula de 14 G. Aspiratia libera a aerului confirma plasamentul corect, canuia e introdusa prin ac, care este retras, b) Un tub conector de 3mm este potrivit la capatul mama al canulei intravenoase sau unul de 7mm la amboul unei seringi de 2 ml. c) Conectorul e atasat la un circuit de oxigen.

EVALUARE

T VORBESTE

NU,

OB$m cAn

RESP. SUP

Jnu

DA

ADMINISTRAJIE

LEZ. SPINALE CERVICALE

_r

LEZ.ALEREG. A GATULUI, SEVER

DA

ACASRESP,

SECURIZARE IMEDIATA A C.RESP.,

RESP. CU

CU ACUL

ADMO2100% CU/FARA VENTiL, ASIST. PE MASCA

AMELIORARE

OjI00% ■ SONDAJ GASTRIC

NfClDAMEUORARE

T OROTRAHEALA

Cauze bilaterale:

obstructia cailor respiratorii superioare;

intubatia esofagiana.

Cauze unilaterale:

pneumotorax;

heniotorax;

contuzia pulmonara;

rupturi ale bronsiilor principale;

corpi straini, sange in lumenul bronhiilor;

ruptura diafragmatica;

intubatie endobronhiala.

> Dilatatie gastrica acuta (repere fiziologice)

copii sub 2 ani si chiar peste aceasta varsta, in conditii de
stress, ingurgiteaza aer;

ventilatia pe masca poate accentua dilatatia gastrica;

dilatatia acuta declanseaza voma cu risc de aspiratie
traheobronsica;

distensia diafragmatica secundara celei gastrice comprima
vena cava inferioara reducand reintoarcerea venoasa cu risc
de hipotensiune.

Concluzii: intubatia gastrica reprezinta o indicatie de urgenta la copiii traumatizati.

> Circulatia si controlul sangerarii

Valorile normale ale constantelor vitale pediatrice: TABEL IV.

Aceste valori pot varia cu varsta.

Intr-o hemoragie externa majora se vor controla:

rata pulsului;

T.A.;

timp reumplere capilara;

temperatura cutanata;

coloratia tegumentelor si mucoaselor.

Formula de calcul a presiunii sistolice normale la copil:

TA (sistolica) = 80mmHg + (2x varsta)

intrucat rezerva fiziologica de sange este mai mare decat a adultului, in protida unor pierderi apreciabile de sange, semnele vitale nu se vor deteriora rapid in stadiile precoce ale socului hemodinamic. in aceasta situatie, diagnosticul precoce al socului se va sustine pe urmatoarele criterii:

aspectul pielii

temperatura cutanata a extremitatilor

timpul de reumplere capilara (normal < 2sec)

alterarea senzoriala.

La copil in soc hipovolemic, in special sub 6 ani, abordul venos este dificil datorita colabarii acestira.

Se pot utiliza urmatoarele modalitati de perfiizare:

vena j ugulara externa;

vena femurala;

vena mediana cefalica (plica cotului);

vena safena (la glezna);

perfuzia intraosoasa:

se poate folosi in urgenta;

se pot adminstra substante cristaloide, coloidale, droguri;

introducere cu seringa prin presiune;

complicatii: celulita inflamatorie, infectia-osteomielita;

se va prefera: epifiza proximala tibiala, epifiza distala
femur (3 cm deasupra condilului femural extern);

avantaje secundare: prelevare de sange pentru analize
curente.

Cateterizarea venelor centrale, desi este riscanta la copii, necesitand personal experimentat, este indicata pentru monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) si nu pentru administrarea de fluide.

SUBSTANTE COLOIDALS IH BOLUS

SEMNE ANTALE AMELIORATE? .fjpRECV. CARDIACE

t TA

i TiMHJLtilD£ REUMPLERE CAPILARA tf^RFXJZIA CAPILARA

- EVALIIARE SECUNDARA

^CONSULT ~ OPTIUNE

CHIRURGICALA

C^SERVATIE CLIMICA

INTERVENTIB

INTERVENTIE A

Schema administrarii fluidelor in socul hipovolemic Ia copii

1.12.2. Strategia secundara

Obiectivele sunt asemanatoare cu cele descrise la politraumatizatul adult.

a) Particularitati
Stabilirea prognosticului:

un indice Glasgow inferior cifrei 9 = prognostic nefast;

scorul M.I.S.S. (Modilied Injury Severity Scale)

(asocieri A.I.S. + scor Glasgow)

Scorul M.I.S.S. se prezinta sub forma unei scari intre 2 si 59. Punctajul se acorda pentru fiecare unitate anatomo-functionala, respectiv craniu-encefal, fata-gat, torace-pelvis, membre-centruri) conform unui catalog lezonal.

MISS > 25 - mortalitate 60%

morbiditate 16.7%.
MISS < 25 - mortalitate 0%

morbiditate 4.5%.

b) Principiile etapei secundare:

evaluare sistematica conform unui protocol strict.

descoperirea tuturor leziunilor posibile.

examinare blanda, manipulare atenta a axului vertebral.

inregistrare repetata a semnelor vitale.

aplicarea unei terapii adecvate in functie de leziunile
diferitelor organe si sisteme:

sistem nervos;

torace;

abdomen;

aparat urinar;

aparat locomotor.

^ Leziunile neurologice (cap si gat) Cauzele deteriorarii secundare a activitatii cerebrale:

hipoxia;

insuficienta respiratorie;

ischemia cerebrala;

hipotensiune sistemica;

cresterea presiunii intracerebrale prin edem cerebral sau prin
leziuni ale masei cerebrale cu scaderea perfuziei cerebrale.

Hematomul extradural se constituie rapid, este relativ bine suportat initial, dar cu agravare ulterioara brutala si imprevizibila.

Midriaza nu este un semn al debutului, ci al agravarii hematomului.

Examenul capului si gatului poate evidentia:

contuzii, plagi

leziuni ale calotei - fracturi

leziuni oculare
Examenul cavitatii bucale

Examenul gatului - traumatisme ale coloanei cervicale

Daca o leziune primara a creierului nu poate fi anulata ca atare, leziunile secundare rezultate prin hipoxie sau ischemie cerebrala pot fi diminuate prin mentinerea oxigenarii si a unei presiuni adecvate ce asigura o buna perfuzie cerebrala.

Creierul copilului este vulnerabil la fortele de acceleratie, decelaratie si de forfecare responsabile de leziuni focale prin contuzie, dilaceratie, hemoragie si edem cerebral.

Cauza de deces cea mai importanta este reprezentata de nivelul inalt al presiunii intracraniene ce se dezvolta secundar edemului cerebral difuz ascendent. Copiii cu fontanelele deschise si suturi mobile sunt mai toleranti la o masa intracraniana expansiva, ceea ce nu reduce riscul decompensarii functionale cerebrale ce se poate produce rapid si cu evolutie nefasta irecuperabila.

Managementul initial al leziunilor craniene severe

restabilirea volumului sanguin circulant;

intubatie traheala - FiO₂ > 90%

- hiperventilatie PCO₂3.5 - 4.0*0^

administrare de manitol - 0.5-1 g/Kg.

Criteriile ce impun diagnosticul radiologie al craniului dupa un traumatism cranio-cerebral la copil:

varsta < 1 an;

pierdere de constienta > 5 minute;

tulburari de constienta, coma;

semne neurologice de focar;

plagi craniene penetrante, infundarea calotei;

hematom al scalpului;

rinolicvoree;

otoragie.

>    Leziuni toracice

intubatie - ventilatie asistata;

drenajul hemo-pneumotoraxului.

> Leziuni viscerale

a) Ruptura de splina nu este echivalenta cu splenectomia datorita riscului de infectie postsplenectomie, la distanta de mai multi ani (ex. septicemia cu pneumococ). Splenectomia trebuie temporizata, reanimarea

sa fie bine condusa, urmarindu-se evolutia scintigrafic, existand posibilitatea hemostazie spontane.

Indicatiile chirurgicale pentru leziunile de splina la copil: splina exclusa scintigrafic sau plurifragmentara.

Se recomanda interventii cat mai conservatoare:

sutura;

colaj biologic;

splenectomie partiala;

reimplantare a unui fragment de splina.

b) Leziunile hepatice

tratament cat mai conservator;

utilizare de baloane hemostatice in cava inferioara;

tamponament temporar;

rar hepatectomie dreapta.

c) Traumatismul blocului duodeno-pencreatic

probleme terapeutice dificile prin complicatii redutabile.

> Leziunile urogenitale

ruptura uretrei posterioare

cistocateter suprapubian in urgenta

abord precoce al uretrei (dupa 48 ore) transsimfizar.

nefrectomia nu se practica fara a ne asigura de existenta
ambilor rinichi.

>    Leziunile osteoarticulare
Principiile nu sunt transpozabile de la adult:

se vor evita pierderile sanguine;

diminuarea durerii;

favorizarea ingrijirii si manipularii politraumatizatului;

formularea unui diagnostic prezumtiv si de certitudine cat mai
complet si corect;

procedeele terapeutice au drept scop reducerea si stabilizarea
fracturara prin procedee ortopedice sau chirurgicale:

=> aparat gipsat; => extensie continua; => fixator extern;

osteosinteza adecvata varstei copilului.