NOTIUNI DE EPIDEMIOLOGIE

NOTIUNI DE EPIDEMIOLOGIE

1. DEFINITII

Epidemiologia studiaza frecventa si repartittia in timp si spatiu a problemelor de sanatate din populatiile umane, precum si rolul factorilor care le determina. In mod clasic, epidemiologia cuprinde o parte descriptiva si una analitica, dar progresiv aceasta a devenit o stiinta a rationamentului obiectiv in medicina si in alte ramuri stiintifice, care studiaza starea de sanatate.

Abordarea practicii medicale prin prisma epidemiologiei clinice nu trebuie sa ne faca sa uitam ca medicina este o arta, care trebuie practicata cu respect si umilinta fata de bolnavi.

2. INDICATORI DEMOGRAFICI

Morbiditatea numarul de imbolnaviri noi la un numar dat de locuitori (10.000, 100.000, etc.);

studiul morbiditatii serveste la:

o      controlul bolilor intr-o populatie

o      planificarea ingrijirilor de sanatate

o      elaborarea si implementarea masurilor de preventie

o      cercetarea etiologiei si tabloului clinic al bolii

Incidenta cazurile noi de imbolnavire intr-o colectivitate, pe o perioada data de timp;

Prevalenta se refera la cazurile de boala existente intr-un interval de timp, atat cazurile vechi deja cunoscute din alta analiza, cat si cazurile noi aparute

Mortalitate: numarul deceselor printr-o anumita infectie raportata la un anumit numar de locuitori;

Letalitate numarul de decese raportat la numarul de persoane infectate;

Index de manifestare numarul de boli clinic aparente raportat la numarul total de persoane infectate.

Problema medicului practician este de a determina dupa rezultatele testului, daca pacientul este atins sau nu de boala. Aceasta defineste:

- valoarea predictiva pozitiva a testului

- probabilitatea de a avea boala, cand testul este pozitiv;

- valoarea predictiva negativa a testului

- probabilitatea de a nu avea boala, cand testul este negativ.

1. Sensibilitatea unui test (sau probabilitatea de real pozitiv)

Este probabilitatea de a avea un test pozitiv, cand exista boala. Un test sensibil rateaza rareori diagnosticul la bolnavii atinsi de boala. Rezultatele fals negative sunt rare. Un astfel de test trebuie ales cand o boala este grava si nu poate fi ignorata, cand exista un tratament pentru aceasta boala sau cand un eventual fals pozitiv nu are consecinte daunatoare pentru pacient. Rezultatele fals negative fiind rare, un test sensibil este util medicului, mai ales cand rezultatul este negativ; acesta poate fi destul de sigur ca elimina boala.

2. Specificitatea unui test (sau probabilitatea de real negativ)

Este probabilitatea de a avea un test negativ, cand nu exista boala. Un test specific rareori sustine ca un subiect este bolnav, cand in realitate nu este.

Rezultatele fals pozitive sunt rare. Un test specific trebuie ales cand un rezultat fals pozitiv poate fi daunator pentru pacient, din punct de vedere fizic, psihologic sau economic.

3. Compromis intre sensibilitate si specificitate: curba caracteristica performantei unui test (curba ROC).

Este evident ca medicul doreste sa dispuna de un test diagnostic, in acelasi timp, sensibil si specific. Acest lucru nu este posibil in practica. Trebuie intotdeauna facut un compromis intre sensibilitate si specificitate. Curba ROC (Receiver operator characteristic curve) este un mijloc de a exprima relatia intre sensibilitatea si specificitatea unui test diagnostic. Aceasta permite descrierea preciziei testului si se poate folosi pentru a compara in mod practic doua teste diferite pentru diagnosticarea aceleiasi boli. Este importanta ilustrarea acestui concept prin exemplul mamografiei si al cancerului de san, care este demonstrativ si permite, in acelasi timp, prezentarea notiunilor de sensibilitate si specificitate.

3. TIPURI DE ORGANISME PATOGENE

In cadrul aceleiasi sau a diferitelor tipuri de biocenoze, omul, ca specie biologica distincta, vine in contact cu numeroase alte forme de viata aflate la diferite niveluri de evolutie, stabilind cu ele multiple si variate forme de interactiune. Din nefericire insa, unele dintre aceste fiinte biologice, inferioare omului, pot exercita asupra lui diverse efecte negative, afectandu-i total sau partial integritatea anatomica si fiziologica, motiv pentru care acestea sunt considerate drept organisme patogene deoarece, prin dereglarea  echilibrului biologic initial, ele pot determina imbolnavirea omului si pierderea temporara sau definitiva a capacitatii sale productive.

De regula, asemenea organisme patogene, denumite si agenti patogeni deoarece transmit germenii specifici unei anumite maladii, sunt forme inferioare de viata, ale caror dimensiuni variaza de la cele microscopice, caracteristice organismelor unicelulare de tipul virusilor, chlamidiilor, micoplasmelor, ricketsiilor, bacteriilor, fungilor si protozoarelor, la cele de ordin macroscopic, caracteristice organismelor pluricelulare de tipul metazoarelor, viermilor parazitari si insectelor.

La capatul inferior al acestei structuri ierarhice de agenti patogeni se afla grupul aparte al virusilor, care sunt alcatuiti numai dintr-un nucleu, compus din acizi, inconjurat de  straturi succesive de substante proteice si uneori, de acizi grasi, in timp ce la capatul superior se afla marea clasa a artropodelor, care cuprinde nenumarate si variate specii patogene, de tipul insectelor.

Originea organismelor patogene

Asemenea (micro)organisme patogene pot proveni din doua tipuri de focare patogene: naturale si antropice.

Focarele patogene naturale, care prezinta o ampla variabilitate geografica, pot fi punctiforme (localizate in jurul unor unitati fizico-geografice bine individualizate de tipul lacurilor, baltilor, vizuinilor etc.) sau areale (extinse pe mari suprafete sau regiuni biogeografice de tipul padurilor, deserturilor, stepelor etc.). De multe ori, prin ample migratii sau explozii ecologice, focarele primare, de tip punctiform, se pot extinde spatial, transformandu-se in focare secundare, de tip areal.

Focarele patogene antropice, comune omului si animalelor, pot aparea fie prin migrarea diverselor specii patogene in mediile antropice, fie prin transformarea, prin influenta omului, a celor naturale, originale.

Raspandirea organismelor patogene

Din focarele lor de formare, organismele patogene se raspandesc in mediul din jurul lor pe mai multe cai de diseminare care pot fi grupate in doua categorii principale: non-vectoriale si vectoriale.

A. Calea non-vectoriala de diseminare este cea mai directa si se refera la transmiterea agentilor patogeni de la o persoana la alta prin contact bilateral. Infectiile sau bolile transmise pe aceasta cale se numesc non-vectoriale deoarece germenii patogeni se propaga de la o gazda la alta fara ajutorul unei gazde intermediare numita gazda-vector sau simplu, vector, ce poate fi reprezentata fie de un anumit gen de purtator biotic, fie de un anumit tip de mediu contaminat (aer, apa, sol). Transmiterea bolilor non-vectoriale se poate efectua prin patru tipuri de contacte directe intre purtatorii patogeni:

- contact aerian prin contaminarea aerului cu minuscule particule de saliva exhalate in aer de persoanele infectate si inhalate apoi de persoanele sanatoase, ca in  cazul gripei sau tuberculozei;

- contact digestiv prin contaminarea apei sau hranei cu materii provenite de la persoana contaminata, ca in cazul holerei sau hepatitei A in care igiena deficitara devine principalul factor patogen;

- contact de inoculare produs prin transfuzii de sange, ca in cazul hepatitei B;

- contact intim (sexual), prin care se transmit boli infectioase de tip SIDA sau cronice (degenerative) de tipul mononucleozei.

B. Calea vectoriala de diseminare a bolilor presupune existenta unui circuit mai complex de transport a germenilor patogeni, datorat intercalarii unor numeroase verigi trofice aditionale. Rolul esential in acest tip de transport revine gazdei intermediare, numita gazda-incidentala, gazda-vector, sau vector deoarece, in interiorul organismului sau, agentul patogen isi desfasoara total sau partial ciclul biologic de evolutie iar contaminarea nu ar fi posibila in absenta acestuia (de exemplu, nimeni nu poate contacta malaria in mod direct, prin contact inter-uman, ci numai prin intepatura produsa de anumite specii de tantari anofeli care gazduiesc plasmodiul malaric). Bolile transmise pe cale vectoriala se numesc boli vectoriale si, in functie de natura si tipul gazdei-vector, ele se pot contacta prin:

- difuzie vectoriala mecanica, in care agentul-vector este de natura fizica, ca in cazul aerului, apei sau solului;

- difuzie vectoriala biologica, in care agentul-vector este reprezen-tat de orice specie biotica, de tipul insectelor, viermilor, pasarilor, animalelor si chiar omului.

4.3. Efectele organismelor patogene

In cazul in care, intr-un ecosistem dat, relatiile de echilibru dintre organismele patogene, specia umana si celelalte specii conlocuitoare se modifica in sensul multiplicarii extreme a agentilor patogeni si intensificarii agresivitatii lor, atunci, se produce contaminarea  mediului respectiv. Cu toate acestea, contaminarea cu un anumit tip de agent patogen nu se poate produce decat in conditiile atingerii unei concentratii patogene maxime in focarul initial sau in randul populatiei vectoare de unde acesta este preluat apoi de om. Cu totul altfel stau insa lucrurile in cazul contaminarii polietiologice, in care starea de boala este produsa fie prin actiunea sinergica a mai multor tipuri de agenti patogeni, fie prin influenta aceluiasi tip de agent, provenit insa din medii de contaminare diferite.

De asemenea, gradul de contaminare cu agenti patogeni al unei anumite comunitati biotice mai depinde si de marimea si natura focarului patogen; in primul caz sansele de contaminare crescand direct proportional cu dimensiunile focarului; iar in al doilea caz, relatiile de interactiune dintre specia-gazda si specia-vector degenerandu-se cu atat mai mult cu cat agresivitatea agentului patogen este mai mare; precum si de virulenta si cantitatea inoculului (dozei infectante). Desigur, este util sa mentionam faptul ca orice modificare ulterioara contaminarii, a  relatiilor ecologice dintre speciile gazda, vector si cele patogene, poate determina atenuarea sau chiar anihilarea totala a infectiei, prin intreruperea lantului sau de transmitere.

In acest punct se cuvine insa sa aratam ca asemenea procese de contaminare a omului cu microorganisme patogene pot avea durate variabile, iar bolile rezultate din acestea pot fi:

- infectioase (vectoriale sau non-vectoriale), in cazul in care starea de contaminare este temporara iar structurile fiziologice ale organismului uman sunt reversibile;

- cronice, cand starea de contaminare este definitiva iar organismul uman este incapabil de a-si mai reface structurile fiziologice initiale;

- genetice, in care starea de contaminare a atins profunzimi atat de mari incat leziunile provocate de agentii patogeni au determinat modificarea structurilor cromozomiale ale celulelor, astfel incat dereglarile functionale produse de acestia sunt transmise, prin flux genetic, din generatie in generatie.

3.4. Distributia spatiala a contaminarii

Daca starea de contaminare cu agenti patogeni este permanenta in randul unei anumite comunitati biotice, fara ca relatiile ecologice dintre acestea sa fi suferit vreo modificare, iar procesul de multiplicare a organismelor infectioase se desfasoara relativ lent, fara a duce la cresterea lor exploziva, atunci boala rezultata din aceasta este enzootica, daca afecteaza o comunitate de specii animale, sau endemica, daca afecteaza insasi comunitatea umana. In acest caz, trebuie totusi sa atragem atentia ca raspandirea enzootica / endemica a vreunei infectii sau boli nu inseamna ca speciile animale sau umane, dupa cum este cazul, isi mai pot mentine nealterata starea lor functionala initiala. Dimpotriva, desi contaminarea endemica are un caracter destul de limitat, ea determina totusi, degradarea sanatatii si productivitatii speciilor receptoare.

Regiunile geografice in care o mare parte a populatiei (animale sau umane) gazduieste germenii acestor tipuri de infectii / boli se numesc regiuni enzootice  / endemice sau regiuni - rezervor, iar perimetrul lor de extindere poate fi influentat de o multitudine de factori environmentali, biologici, sociali, culturali si chiar genetici. Daca insa gradul de contaminare al populatiei respective creste exagerat de mult, astfel incat numarul cazurilor de morbiditate depaseste anumite limite de toleranta ale speciei, sau daca procesul de contaminare se extinde areal, cuprinzand si comunitati adiacente, initial necontaminate, atunci starea de infectie / boala produsa de aceasta devine epizootica, in cazul animalelor, sau epidemica, in cazul populatiei umane.

3.5. Relatiile organismului uman cu microorganismele patogene

Complicatele relatii de interactiune dintre diferitii agenti patogeni si oamenii dintr-o anumita biocenoza, care determina declansarea si evolutia vreunui proces patologic constituie obiectul de studiu al epidemiologiei care, spre deosebire de ecologia medicala, analizeaza nu numai "cauzele aparitiei, extinderii si distributiei entitatilor morbide infectioase si neinfectioase in randul populatiei umane, ci si metodele lor de prevenire si combatere, in vederea eradicarii lor" (OMS, 1998). Dar asemenea tipare locale, regionale sau globale de localizare si repartitie a agentilor patogeni sau bolilor de orice fel nu pot fi pe deplin intelese decat prin explicarea posibilelor reactii de interactiune dintre organismul uman si celelalte microorganisme patogene din jurul sau.

Inca de la inceputul existentei sale, organismul uman intra in contact cu variati factori de mediu (fizici, chimici si biologici) care actioneaza asupra lui, in diferite moduri, de cele mai multe ori insa acestea avand doar efecte negative. Asemenea influente nocive se pot exercita inca din timpul existentei sale intrauterine, determinand ample tulburari de organogeneza si modificari evolutive (malformatii congenitale) sau chiar moartea sa.

Dupa nastere insa, intre organismul uman si microorganismele din jurul sau se stabilesc variate raporturi de interactiune. Astfel, de cele mai multe ori, omul vine numai incidental in contact cu cea mai mare parte a acestor microorganisme, dar, cu unele dintre ele poate stabili chiar stranse relatii de interactiune si, uneori, de convietuire. In mod normal, imediat dupa nastere, epiteliul cutanat si mucoasele majoritatii organelor interne ale omului sunt invadate treptat de o multime de microorganisme care alcatuiesc microflora normala a organismului uman, a carei conservare constanta in limitele unui anumit mediu, asigura sanatatea acestuia. Asemenea relatie de simbioza poate, uneori, deveni folositoare pentru ambii parteneri (ca in cazul sintezei unor vitamine esentiale de catre unii coli intestinali) dar, deseori, ea poate dobandi aspecte de comensualism prin care microorganismele componente ale microflorei normale depind, din punct de vedere nutritional, de gazda care le adaposteste, fara a-i aduce prejudic

Aceasta convietuire se bazeaza insa pe un echilibru destul de instabil de forte astfel incat, atat factori externi (environmentali), cat si interni (ce tin de organismul - gazda) pot modifica relatiile de interdependenta in sensul transformarii acestora in microorganisme conditionat patogene care, profitand de orice "locus minoris resistentiae", patrund spre tesuturile sensibile, provocand adevarate traume  fiziologice. Daca, insa, asemenea microorganisme nu se pot dezvolta decat in organismul omului sau al unor animale, afectandu-le sanatatea, atunci intre cei doi membri ai ecuatiei se stabileste o relatie de parazitism.

Microorganismele care patrund si invadeaza tesuturile organismului - gazda, unde se multiplica si determina tulburari morfologice sau / si functionale, sunt considerate microorganisme patogene, iar actiunea lor patogena depinde numai de posibilitatea de a gasi cea mai convenabila poarta de intrare spre structurile fragile ale organismului uman. Dimpotriva, simpla lor prezenta pe suprafetele epiteliale ale organismului - gazda, fara ca ele sa se multiplice, caracterizeaza numai starea de contaminare.

Pentru realizarea starii de infectie este necesara patrunderea si multiplicarea microorganismelor patogene in tesuturile organismului - gazda, iar daca interactiunea dintre microorganismul patogen si gazda umana pe care acesta paraziteaza se materializeaza prin leziuni manifeste si contra-reactii din partea gazdei, atunci rezulta starea de boala (clinica sau subclinica).