Cadrul general de recuperare a genunchiului posttraumatic

Cadrul general de recuperare a genunchiului

posttraumatic

1. Mijloace specifice kinetoterapiei utilizate in recuperarea genunchiului posttraumatic

Fact - injuries to the lower leg have always been a problem for alpine skiers.Leziunile de la nivelul genunchiului au fost intotdeauna o problema pentru schiorii alpini. In the earliest years of the sport, fractures of the lower leg bones (the tibia and fibula) were common as the twisting forces generated by a fall were transmitted up unchecked from the ski. In primii ani ai acestui sport, fracturile de tibie si fibula au fost la fel de frecvente ca si entorsele. The subsequent development of release bindings has been very successful in reducing the incidence of such fractures, but unfortunately has not afforded as much protection to the knee.Aparitia ulterioara a unor schiuri cu legaturi care se desprind a fost de foarte mare succes pentru ca s-a redus foarte mult incidenta accidentarilor, dar, din nefericire, nu a oferit o protectie la fel de mare pentru genunchi.

This joint, with its associated ligaments, menisci and bony structures, currently accounts for approximately 30-40% of all alpine ski injuries.Aceasta articulatie, impreuna cu ligamentele, meniscurile si structurile osoase, reprezinta in prezent aproximativ 30-40% din toate leziunile din schiul alpin.

In Scotia, leziunile la nivelul genunchilor apar intr-un procentaj de 0,82 de 1000 schiuri / zi - de exemplu, din 1000 de schiori de pe munte pe o singura zi, unul va suferi de o accidentare la genunchi. Un alt mod de a privi aceasta statistica ar fi: Looking at it another way, a knee injury occurs once every 1218 days skiing (for an explanation of injury rates and how they are derived, see this page ).o accidentareoo accidentare se produce o data la fiecare 1218 zile de schiat.

Aparitia schiurilor 'super - sidecut', care au atributii imbunatatite pentru cotitura in comparatie cu schiurile traditionale, a fost initial catalogata o crestere a procentajului de accidentare la nivelul genunchiului.This was indeed seen in some of the alpine racing teams when they first started using carving skis in the early 1990's. Acest lucru a fost vazut intr-adevar la unele echipe de curse de schi alpin atunci cand au inceput utilizarea schiurilor 'super - sidecut', la inceputul anilor 1990. This risk of injury with carving skis now seems to have diminished and in fact the latest injury stats show that carving skis are now protective against injury - the hypothesis is that established skiers who changed from traditional 'skinny' skis have now got used to carving skis and their improved carving characteristics.Riscul de accidentare cu acest tip de schiuri pare sa fi fost diminuat, iar cele mai recente statistici arata ca schiurile 'super - sidecut' sunt acum de protectie impotriva accidentarilor. Beginner skiers have only ever skied on carvers and therefore (having experienced no other kind of ski) did not need to adapt.  Whilst the majority of knee injuries have a good prognosis, some can lead to significant functional impairment and may even preclude the individual from ever skiing again.

In timp ce media lezarilor genunchilor are un prognostic bun, unele accidentari pot duce la o afectare functionala serioasa care fac persoana respectiva sa stea departe de acest sport.

Un diagnostic precis, impreuna cu o investigatie corecta si un tratament corespunzator sunt esentiale pentru recuperarea cu succes a unui schior dupa accidentare, intr-un timp cat mai scurt posibil.Accurate diagnosis, coupled with appropriate investigations and treatment, are essential in aiding the injured skier's recovery from such injuries as quickly and successfully as possible.

Tratamentul prin kinetoterapie consta in aplicarea mai multor tehnici si metode specifice, care au la baza indeplinirea multiplelor obiective:

combaterea durerii si a procesului inflamator;

prevenirea si combaterea tulburarilor vasculare si a circulatiei;

prevenirea si combaterea pozitiilor vicioase, realinierea articulara;

ameliorarea tonusului muscular;

recuperarea fortei musculare si a stabilitatii articulare;

asuplizarea tesuturilor moi si mobilitatii articulare;

recastigarea stabilitatii bipodale si unipodale si sigurantei in mers;

respectarea regulii de igiena ale genunchiului.

Mijloacele care se utilizeaza pentru atingerea acestor obiective, pot fi sistematizate astfel:

Pentru combaterea durerii si a procesului inflamator:

repaus articular - se obtine in pozitia de decubit dorsal, genunchiul flectat usor (25°- 35°) sustinut de o perna. In aceasta pozitie capsula articulara si ligamentele sunt relaxate, iar presiunea intraarticulara scade;

medicatie antialgica si antiinflamatorie: se poate administra local prin infiltratii intra - si periarticulare, unguente, comprese;

fizioterapie prin formele de termoterapie rece (crioterapia): masaj cu gheata; comprese cu gheata; termoterapia: cu efect sedativ, spasmolitic; aplicare locala, sub forma de cataplasme cu parafina de 40°C timp de 20 minute; aplicare generala sub forma de bai la temperatura de 37°C.

Fizioterapia prin procedee de electroterapie vor fi: curenti galvanici - se pot aplica longitudinal sau transversal; TENS - utilizeaza curenti cu impulsuri dreptunghiulare de joasa frecventa cu parametri reglabili - efect antialgic; curenti Träbert - curenti de joasa frecventa (150 Hz) - cu efect analgetic si hiperemiant; curenti diadinamici: cu efecte analgetice, hiperemiante, dinamogene, cu mai multe forme: MF, DF, PS, PL, RS, care se aplica latero - lateral la nivelul genunchiului; curentii interferentiali cu efecte: decontracturant, analgetic, vasculotrofic, hiperemiant, resorbtiv; ultrasunete cu efect caloric profund, micromasaj tisular; magnetodiaflux: - campuri magnetice de joasa frecventa in administrare continua sau intrerupta, ritmic sau aritmic.

hidrokinetoterapia in vana trefla, bazine pentru efectul analgetic, vasodilatator, relaxant - prin cresterea aportului de sange in musculatura; pentru reluarea mersului prin descarcarea greutatii corpului datorita efectului hidrostatic si a nivelului apei in care se realizeaza; creste elasticitatea tesuturilor moi;

masajul: prin framantare se obtine ameliorarea circulatiei sangelui, creste elasticitatea ligamentelor si a muschilor; tapotamentul, cernutul, rulatul, vibratia - ajuta la reducerea edemului.

Pentru realizarea stabilitatii membrului inferior:

stabilitatea pasiva: tehnicile FNP si exercitii de tonizare si crestere de forta a musculaturii stabilizatoare a genunchiului ( a celor "patru fatete"; tractiuni blande sau telescopari repetate pentru cresterea rezistentei ligamentelor; respectarea regulilor de igiena a genunchiului, scaderea greutatii corporale, evitarea mersului pe teren cu denivelari, folosirea bastonului in timpul mersului, sa nu se pastreze o pozitie cu flexia puternica a genunchiului;

stabilitatea activa: exercitii de crestere a fortei tuturor muschilor ce participa la stabilizarea genunchiului prin: exercitii izometrice, izotonice, exercitii cu rezistenta, DAPRE, tonizarea ischiogambierilor prin: exercitii izometrice, exercitii cu rezistenta; tonizarea tricepsului sural prin: exercitii izometrice, exercitii cu rezistenta; tonizarea tensorului fasciei lata: exercitii cu rezistenta, din decubit heterolateral; exercitii pe suport oscilant;

Pentru cresterea amplitudinii articulare (mobilitatii): cu aparatele Kineteck dupa inerventii chirurgicale, mobilizari ale rotulei in sens longitudinal si transversal; exercitii pasive - active si active ajutate; tipurile de stretching adecvat cazului; exercitii active; exercitii gestice: pasit peste obstacole, urcat - coborat trepte.

Pentru mentinerea unei bune functionalitati si troficitati a intregului segment se recurge cat mai precoce la mobilizari pasivo-active si active ale tuturor articulatiilor membrului inferior, miscari care nu afecteaza zona lezata.

Amplitudinea de miscare este determinata de gradul de tractiune pe care-l determina tegumentele, pe care il permite leziunea. Miscarile se executa la limita durerii. Mobilizarile vor evita redorile articulare si vor asigura o buna circulatie a segmentului. Contractiile statice, izometrice executate ordonat in toate grupele musculare vor preveni instalarea hipotrofiilor musculare.

2. Program kinetic pentru recuperarea genunchiului

In continuare, voi propune un model de program de recuperare al genunchiului care, inclus partial sau integral in sedinta de recuperare, poate contribui la educarea sau refacerea posturii corecte.

Obiectivele stabilite pentru programul de lucru sunt:

reducerea durerii, care este factorul determinant in cadrul recuperarii, deoarece gonalgia ingreuneaza sau face imposibila aplicarea programului recuperator;

obtinerea stabilitatii, care este de fapt principala functie a genunchiului;

obtinerea mobilitatii;

coordonarea miscarii membrului inferior.

Reeducarea incepe a doua zi dupa operatie, cand piciorul se afla pe atele. La inceput se executa contractii izometrice pentru cvadriceps aflat in exces. Contractiile cvadricepsului se vor repeta de 5-6 ori la fiecare ora, pana cand muschiul devine suficient de puternic. In acest moment se fac ridicari ale membrului inferior cu atela cu tot. Se trece apoi la exercitii de flexie ale genunchiului la marginea patului, dupa scoaterea bandajelor si apoi mers cu baston din a 10-a zi de la operatie.

Recuperarea continua cu:

electroterapie antalgica si antiinflamatorie;

tonifierea cvadricepsului;

masaj coapsa-gamba, cu evitarea genunchiului;

mobilizarea articulatiei;

crioterapia;

Din saptamana a 3-a se incepe urcatul si coboratul scarilor.

Dupa realizarea acestor mijloace, se are in vedere refacerea mobilitatii articulare, care este de cele mai multe ori afectata si greu de recuperat.

Reeducarea flexiei se realizeaza prin:

prin posturari:

1. Subiectul in decubit ventral, prinde glezna cu mana si tine gamba in flexie.

2. Pacientul in decubit dorsal sau sezut, gamba la marginea mesei; pe 1/3 superioara a gambei si la nivelul gleznei se atarna greutati la glezna, care sa reprezinte doar jumatate din valoarea celei atarnate la gamba pentru a evita un impact articular prea mare.

prin mobilizari pasive:

1. Subiectul in sezand, asistentul face priza pe 1/3 distala a coapsei si a gambei efectuand flexia.

2. Pacientul in decubit dorsal, cu soldul flexat, asistentul executa flexia genunchiului (dreptul anterior este relaxat);

prin mobilizari auto-pasive:

1. Cea mai simpla mobilizare este presarea pe fata anterioara a gambei cu gamba membrului opus, sanatos, pacientul fiind in sezand sau decubit ventral;

2. Din ortostatism, cu mainile pe o bara, se lasa corpul in jos in genuflexiune.

prin mobilizari active:

1. Din decubit dorsal cu sau fara o patina cu rotila pe picior, pacientul aluneca pe o placa in flexie-extensie sau pedaleaza in aer.

Reeducarea extensiei se face:

prin posturari:

1. Subiectul in decubit ventral cu gamba in afara mesei si coapsa fixata intr-o chinga; de gamba se atarna o greutate sau se recurge la scripeti;

2. Pacientul in decubit dorsal cu gheata de tractiune pe picior, se tractioneaza continuu in ax.

prin mobilizari pasive:

1. Pacientul in sezand cu trunchiul aplecat in fata, asistentul executa extensia facand doua prize: una pe fata anterioara a coapsei fixand-o la scaun si alta pe gamba distal. Exercitiul urmareste intinderea ischiogambierilor.

2. Pacientul in decubit ventral cu coapsa fixata la masa prin priza asistentului; cealalta priza pe gamba distal executa extensia. Pentru extensia completa se aseaza o perna sub coapsa.

prin mobilizari auto-pasive: pacientul in decubit ventral cu coapsa fixata: gamba si piciorul controlateral imping spre exterior membrul inferior afectat.

prin mobilizari active: se poate folosi exercitiul de la flexie caci reprezinta de fapt exercitiul si pentru extensia genunchiului.

Reeducarea miscarii de rotatie

In redorile de cauza strict articulara, mobilizarea de rotatii degajeaza aceasta importanta componenta ce participa la flexie-extensie. Exercitiile sunt pasive si au caracter de manipulare.

Se pot executa auto mobilizari prin abductia si adductia de sold realizandu-se rotatii interne si externe ale genunchiului, pacientul fiind in pozitie sezanda cu piciorul fixat.

Reluarea mersului este un alt obiectiv important al programului de recuperare, deoarece, imposibilitatea exersarii mersului pentru perioade lungi de timp poate sterge din memorie acest act motric. De aceea, reeducarea trebuie initiata inca din perioada imobilizarii la pat. Exercitiile vor pregati mersul cu mijloace ajutatoare, antrenand in acest scop muschii trunchiului si membrelor superioare.

Exercitiile de reluare a mersului incep gradat, cu perioade de adaptare la ortostatism. In momentul in care statiunea in picioare e posibila fara tulburari de echilibru, se incepe mersul.

Utilizarea carjelor si bastonului. Un traumatizat la membrul inferior va fi obligat pentru o perioada mai lunga sau mai scurta de timp, cu sau fara aparat gipsat, sa utilizeze un ajutor de sprijin la mers. Desi nimic nu pare mai banal decat utilizarea unui baston sau a unei carje, totusi rareori se poate constata ca aceasta utilizare este si corecta.

Refacerea completa a mersului solicita o serie de exercitii care sa refaca coordonarea senzitivo-motorie. In functie de tipul lezionar sau sechele, mersul se va relua progresiv cu sprijin intre bare paralele sau in cadru de mers, carje, baston.

Aceasta e o etapa obligatorie pentru readaptarea la mersul cu sprijin pe ambele membre inferioare. In aceasta etapa nu se urmareste refacerea echilibrului muscular, desi se realizeaza, ci mersul in sine ca mijloc de adaptare. Se urmareste apoi:

- antrenarea incarcarii alternative pe fiecare membru inferior in rectitudine si moderata tripla flexie.

- invatarea balansului (echilibrului) prin trecerile de incarcare succesiva de pe un picior pe altul cu schimbarea pozitiei acestuia, angrenandu-se intregul corp.

- mersul ghidat de 1-2 linii paralele in care se urmareste asezarea piciorului cu calcaiul de o parte si de alta a liniei, iar varful rotat in afara.

- se introduc grade de dificultate cum ar fi mersul inainte, inapoi, lateral, mersul cu pasii incrucisati, pe varfuri, pe calcaie, pe marginea interna sau externa a piciorului, pe panta de inclinare ascendenta, descendenta, laterala, pe teren accidentat.

Variind toti acesti parametrii, tipul pasitului si structura solului dupa dorinta, se pot obtine exercitii de diferite dificultati care sa corespunda stadiului de afectare a membrului inferior. Mobilitatea controlata in mers trebuie obtinuta si prin rotatia capului si trunchiului spre inapoi (incercarea de a privi in spate in timpul mersului). Aceasta e performanta maxima pentru un mers normal in echilibru complet.