Complicatiile protezelor – urgentele la purtatorii de proteze

Hemoliza: - la protezele mecanice de obicei
- sunt mai rare azi (noi generatii de proteze)
- cauza: neetanseizarea (leak) paraprotetic
Diagnostic:
F anemie moderata normocroma, normocitara
F fragmente de hematii pe frotiu
F reticulocitoza constanta

F icter moderat
F LDH in ser

Obstructia protezelor: - tromboza
- panus
- nepotrivire (mismatch)
- degenerescenta fibrocalcara
(bioproteze)

Disfunctia bioprotezelor
Tipuri:
a) insuficienta valvulara prin degenerescenta
fibrocalcara
b) tromboza + accidente tromboembolice (mai rar)
a). Cauzele degenerescentei fibrocalcare depind de
urmatorii factori:
F proteza: - origine
- mod de fixare
- design
F gazda:- reactivitatea imunologica
- particularitatile de metabolism a
calciului si sistemului de coagulare
- infectii
F stressul hemodinamic

Incidenta:
- mai frecvente la tineri
- mai frecvente la bioprotezele din pericard
- mai frecvente la bioprotezele in pozitie mitrala
- de obicei dupa 8 ani de la implantare
b) Tromboza si accidentele tromboembolice:
- survin mai rar
- mai frecvent la cei cu factori de risc trombogeni
(tromboembolie preoperatorie, infectie de proteza)
- alte surse de embolii: placi calcare din peretele aortic
sau urechiusa stanga
Diagnostic pozitiv – in disfunctia de bioproteza prin
degenerare fobrocalcara
- IC greu reductibila
Tratament: - reprotezare (proteza mecanica)
- mortalitate postoperatorie 11-13%

Disfunctia protezelor mecanice

Tipuri:- tromboza protezei Fobstructiva (masiva)
Fneobstructiva (incompleta)
- neetanseizarea cu regurgitare periprotetica
Tromboza Incidenta: 0,2% (sub tratament anticoagulant)
protezele tricuspidiene (20%)
6% protezele mitrale
25% din totalul reinterventiilor pe cord deschis

30% din cazuri in primele luni de la protezare (mitrala)
cauza majora: tratament anticoagulant incorect

factori de risc: FiA, AS mare, contrast spontan +2,
strands la nivelul inelului, disfunctie de VS si US

Diagnosticul clinic (la purtatorii de proteza)
- IC severa
- EPAC
- IMA
- AVC
Paraclinic: ECO (TTE)
(TEE)

Tratament:

† TROMBOLIZA
Indicatii:
- pacienti instabili hemodinamic in stare critica (clasa
III, IV NYHA) cu risc operator foarte mare
- pacienti cu clasa I/II NYHA cu tromboze incomplete si
chiaguri nevoluminoase
- protezele tricuspidiene (indicatie absoluta)

Contraindicatii:
ⒶAbsolute:- hemoragie interna activa
- AVC hemoragic in antecedente
- TCC recent
- neoplasm cerebral
- TA>200/120 mm Hg
- retinopatie diabetica (hemoragii FO)
ⒷRelative:
- HDS <10 zile
- punctii recente<10 zile ale unor vase care nu pot fi         comprimate
- AVC hemoragic <2 luni
- EI
- HTA severa necontrolata terapeutic
- Trombus mare pe proteza sau in AS
- Traumatisme /operatie majora recenta (<2 saptamani)
- Diateze hemoragice
- Administrare anterioara de SK/APSAC

Preparate – Doze
Se utilizeaza:
A.⒈ Trombolitice: - SK
- UK
- rt-PA
⒉ Anticoagulante: Heparina in perfuzie continua
B. Regimuri terapeutice:
a). Tromboza masiva, obstructiva cu instabilitate
hemodinamica cls.III,IV NYHA
- SK – 250.000 u in 20’ apoi 100.000 u /h,
PEV continua 12h sub monitorizare
clinica, biologica, ecografica (TTE sau TEE)
- Administrare continua 24-72 h
- Daca dupa 72 h nu s-a realizat liza trombului, se opreste tromboliza; 24 h operatie
- Controlul eficientei terapiei trombolitice ( F, PDF ,PTT

b). Tromboze incomplete cu embolii periferice:
- heparina sodica PEV continua 800-1200
u/h 24-72 h heparina fractionata
(heparinat de calciu s.c. 25,000 u in 2 prize.
Apoi tratament cu antivitamine K
(AP ~20%, INR 3,5 –4) + antiagregant
plachetar 10-14 zile).
- nereusita interventie operatorie reprotezare

TEE / tromboza semiocluziva in proteza mitrala

TEE – rezolutia trombusului dupa administrarea
tratamentului trombolitic

Neetanseizarea protezei cu regurgitare periprotetica (leak)

Presupune: dezinsertia partiala a valvulei de inelul
valvular nativ
Cauze: - defecte de tehnica chirurgicala
- valve calcificate
- valve infectate (EI) cu fragilitatea inelului nativ
Diagnostic: E

suflu diastolic scurt (Ao)
Esuflu sistolic gr.2/3 (Mi)
ETTE – leak paraprotetic
ETEE certitudinea dezinsertiei

Tratament:
- regurgitare severa + EI reinterventie
- regurgitare mica supraveghere

Alte tipuri de disfunctie ale protezelor mecanice:
„obstructia protezei prin panus
„embolii sistemice iterative
„fractura elementului mobil al protezei

Tratament:
reinterventia
in cazul emboliilor iterative se vor lua in considerare
si alte surse de embolii (aorta, cavitati dilatate)
bioproteza

Endocardita infectioasa pe proteze valvulare u nu este o urgenta mare
u necesita interventie sustinuta
Incidenta: - 15-30% din EI
- crescuta in primele saptamani si I an (3,1%)
- in urmatorii 4 ani – 2,6%
- risc crescut la protezele aortice, multiprote- zati varstnici, EI pe valve native

EI precoce < 60 zile postoperator
Forme
EI tardiva > 60 zile postoperator
Cauze: - EI precoce
˜ staphilococcus epidermidis˜ bacili gram negativi
˜ streptococcus fecalis   ˜ difteroizi
˜ staphilococcus aureus ˜ fungi

- EI tardive:

- germeni asemanatori cu cei de pe valve native
(streptococ, stafilococ, cocobacili gram negativi fasti-
diosi, germeni din grupul HACEK – Haemophilus,
Actinobacilus, Cardiobacterium hominis, Ekinella,
Kingella)
- poarta de intrare: - infectii dentare
- tub digestiv
- tract genito-urinar
- germeni mai rari (intracelulari):
- legionella
- micobacterii atipice
- micoplasme

Tablou clinic

- asemanator cu cel al EI pe valve native
- criterii de diagnostic = Durack (criteriile protocolului
Universitatii Duke – SUA)
Evolutie – Prognostic
- severa complicatii: - generale stare toxicoseptica
- locale: abces inel valvular (60%)
abces miocardic
obstructia protezei prin
vegetatii
pericardita purulenta

Tratamentul EI pe proteza valvulara
- precoce
- tintit
- durata variabila in raport cu evolutia clinico - hemodinamica si germenele cauzal
Conduita practica:
- fie interventie precoce prin reprotezare cu biovalva sau
valve umane crioprezervate (risc 23-60%)
- fie terapie medicamentoasa, ulterior reinterventie

Tratamentul EI cu stafilococ la protezatii valvulari:
F tulpini de stafilococ rezistente la meticilina
- vancomicina 2 g/zi i.v. in 2 prize la 12 ore/6 sapt. +
- rifampicina 300 mg p.o. La 8h/6 sapt. +
- gentamicina 1 mg/Kgc i.v./i.m. La 8h/2 sapt.

FTulpini de stafilococ sensibile la meticilina:
- oxacilina 2 g i.v. la 4h /6 sapt. +
- rifampicina 300 mg p.o. la 8h /6 sapt. +
- gentamicina 1 mg/Kgc i.v./i.m. la 8h/2 sapt.
Strategia tratamentului EI cu enterococ rezistent
I. Tratament ideal
- antibiotice active pe peretele celular + amino- glicozide
II. Antibiotice active pe peretele celular
- determinarea CMI pentru ampicilina si vancomicina + testul cu nitrocefin pentru a evidentia producerea de beta- lactamaza
- se va administra ampicilina+vancomicina
- se va administra vancomicina daca este rezistent
la ampicilina ((CMI 16 mg/ml)
- se va administra teicoplanina daca este rezistent la
ampicilina si vancomicina
- se vor administra scheme alternative daca exista rezistenta
ampicilina, vancomicina si teicoplanina.

III. Aminoglicozide administrate asociat la II
- Se va administra streptomicina, gentamicina
- daca este rezistent se vor administra II, 8-12 sapt.
IV. Scheme alternative
- ampicilina+vancomicina(teico)+gentamicina/strepto.
in absenta rezistentei germenului
- fluorochinolone, rifampicina sau trimetoprim-sulfa- metoxazol
- tratament bacteriostatic cloramfenicol/tetraciclina +
tratament chirurgical
- quinapristine/dalfopristine (E.falcium)
- monoterapie cu III + tratament chirurgical
Tratamentul EI cu microorganisme din grupul HACEK
- ceftriaxona 2 g i.v./i.m. in priza unica 4 sapt. +
- ampicilina 12 g/zi i.v. PEV continua sau 2 g i.v. la 4h/4 sapt. +
- gentamicina 1 mg/Kgc i-m- la 8h/4 sapt.
- in cazul esecului terapeutic medical se ia in discutie reinterventia
(biovalve)