DATE EPIDEMIOLOGICE SI PREVENTIE

DATE EPIDEMIOLOGICE  SI PREVENTIE

1.1 DATE EPIDEMIOLOGICE

Cancerul mamar este neoplazia care se dezvolta in tesutul glandular al sanului, de obicei la nivelul ductelor si lobulilor. Tumora poate surveni atat la femei cat si la barbati, la acestia din urma fiind insa rara.

Statisticile OMS-ului arata ca ultimele decenii asociaza o crestere globala a incidentei cancerului, iar prognozele sunt nefavorabile aratand o crestere permanenta a incidentei cancerului cu dublarea numarului de cazuri in urmatorul deceniu 10 milioane de cazuri diagnosticate in prezent si cu o crestere la 20 milioane in urmatorul deceniu). Odata cu cresterea incidentei penru cancerului mamar, in tarile dezvoltate se inregistreaza si o scadere a mortalitatii atribuita detectiei precoce a bolii, utilizarii tratamentelor eficiente multimodale.

Declinul mortalitatii prin cancer mamar poate fi considerat ca fiind un rezultat al cresterii nivelului de intelegere a biologiei moleculare a bolii si factorilor de risc asociati.

Fig.

.Mortalitatea in cancer pe grupe de varsta 0-64 ani si peste 64 ani. preluata din atlasul OMS 2006

Pentru tara noastra se remarca incadrarea in grupul tarilor cu cea mai crescuta incidenta a cancerului la persoanele tinere si de varsta medie.(mortalitate de peste 105/100000 locuitori). Pentru virsta peste 64 de ani mortalitatea se situeaza la nivele mai reduse comparativ cu celelalte tari ale Europei.

Fig.2

Mortalitatea prin in cancer mamar in Europa preluata dupa OMS[2]

Romania ocupa locul 22 intre statele Europei privind incidenta cancerului de san.

Datele epidemiologice ale judetului nostru raporteaza o crestere a incidentei cancerului mamar in ultimii 10 ani. Datele cu indicatori statistici la sfarsitul anului 2005: aratau o morbiditate=238.09 ‰, mortalitate = 216,29 ‰ prevalenta = 0,64 ‰.Raportarea s-a facut la numarul de locuitori ai orasului Iasi la 1.07 a anului analizat.

FACTORI DE RISC

Numerosi factori de risc au fost asociati cu dezvoltarea cancerului mamar: varsta, istoricul personal si familial, istoricul reproductiv, expunerea la diversi carcinogeni. Identificarea mai precisa si analiza pe loturi tot mai mari confera acestor studii posibilitatea de a interveni in reducerea concreta a imbolnavirilor si in posibilitatea de a salva vieti [3,4]. In ciuda acestor date 66-75 % din cazuri nu prezinta factori de risc cunoscuti.

Istoricul familiar si factorii genetici

S-a constatat ca aproximativ 1/3 din femeile cu cancer mamar au o ruda de gradul I cu cancer mamar. Cancerele mamare ereditare reprezinta un procent de pana la 9% din totalul cancerelor mamare.

In 1970 Gail a dezvoltat in cadrul “Proiectului demonstrativ de detectie a cancerului mamar” un model clinic de analiza a parametrilor pentru calcularea riscului individual relativ coroborat cu antecedentele personale si heredo-colaterale. [5,6] Acest model este folosit azi in practica clinica.

Riscul major pentru dezvoltarea cancerului mamar este asociat cu mutatiile la nivelul a doua gene supresoare BRCA 1 si BRCA 2. Peste 700 de mutatii au fost identificate pe gena BRCA1 ( dar 3 par sa fie mai frecvente) si peste 300 de mutatii pe gena BRC2. Alterarile genei BRCA 2 au fost asociate cu cresterea incidentei cancerului mamar atat la femei cat si la barbati. [6]

Riscul cumulativ pentru cancerul mamar prin mutatii genice BRCA1 si BRCA2 creste la 86%, fata de riscul cumulativ care creste o data cu varsta ajungand la 45% pana la varsta de 50 de ani si la 60% pana la varsta de 70 de ani.[7]

Speranta de viata la 5 ani in cazul persoanelor cu mutatii BRCA nu este semnificativ mai redusa decat ale altor paciente cu cancer mamar. [8]

Alte anomalii genetice sunt intalnite in sindroamele cancerelor familiare (Li-Fraumeni, Peutz-Jegers) responsabile pentru un numar redus de cancere mamare. Studiile clinice propun testarea genetica pentru familiile cu incidenta crescuta a cancerului mamar ca test de screening si consiliere. [9,10]

Factor Risc relativ

Istoric familial de cancer mamar

Rude de gradul I 1,8

Rude de gradul I cu cancer mamar la premenopauza 3,0

Rude de gradul I cu cancer mamar la postmenopauza 1,5

Rude de gradul I cu cancere mamare bilaterale 9,0

Istoric menstrual

Menarha inaintea varstei de 11 ani 1,7-3,4

Menarha dupa varsta de 17 ani 0,3

Menopauza inaintea varstei de 45 de ani 0,5-0,7

Menopauza la varstele de 45-54 ani 1,0

Menopauza dupa 55 de ani 1,5

Menopauza dupa 55 de ani cu > 40 ani menstruali 2,5-5,0

Ovarectomie inaintea varstei de 35 ani 0,4

Cicluri menstruale anovulatorii 2,4-4,0

Istoricul sarcinilor

Sarcina la termen inaintea varstei     de 20 ani 0,4

Prima sarcina la termen la varste de 20-34 ani 1,0

Prima sarcina la termen dupa 35 ani 1,5-4,0

Paciente nulipare    1,3-4,0

Tabel 1

Riscul individual relativ coroborat cu antecedentele personale si heredo-colaterale in detectia cancerului mamar[11]

Factorii hormonali

Fiind considerat o malignitate hormonal dependenta factorii de risc cei mai importanti sunt asociati cu cresterea expunerii hormonale de-a lungul vietii incluzand :

Expunerea la concentratii ridicate de estrogeni in viata intrauterina duce la cresterea riscului de cancer mamar [12]

Durata totala a expunerii la estrogenii endogeni si metabolismul lor contribuie la cresterea riscului de cancer mamar.[13,14] Astfel, factorii amintiti, menarha precoce si menopauza tardiva asociaza cresterea duratei de expunere

La estrogeni pentru perioada reproductiva, studiile aratand ca instalarea menopauzei la 55 de ani duce la dublarea riscului de cancer mamar comparativ cu femeile la care menopauza s-a instalat la 45 de ani. [15]

Un studiu danez pe 1,5 milioane femei a aratat ca: utilizarea curenta a terapiilor hormonale de substitutie cu estrogeni exogeni la femeile in postmenopauza s-a soldat cu cresterea riscului de cancer mamar comparativ cu femeile ce nu au utilizat niciodata astfel de preparate. Analiza datelor dintr-un studiu multicentric (40 de centre medicale ) in care au fost implicate 16.608 femei aflate in postmenopauza (50-79 ani) si care au primit tratament substitutiv estro-progestativ arata cresterea incidentei cancerului mamar comparativ cu lotul tratat cu placebo [16] Pe baza datelor existente s-a concluzionat ca nu este justificata utilizarea terapiilor de substitutie hormonala deoarece potentialele beneficii sunt estompate de cresterea riscului de cancer mamar si a incidentelor cardiovasculare.[17,18,] In ceea ce priveste utilizarea contraceptiveler orale rezultatele sunt contradictorii, dar in situatia asocierii cu factorii familiali s-a dovedit ca duc la cresterea riscului de cancer[16]

Factorii de mediu si dieta

Expunerea la radiatiile ionizante este cunoscuta ca un factor major de risc pentru cancerul mamar mai ales pentru copii si adolescentii tineri. Perioada de latenta intre expunere si aparitia bolii este foarte lunga – in medie 30 de ani. [19,20,21].Nu este demonstrat ca iradierea terapeutica in cancerul mamar creste riscul de cancerizare in sanul controlateral, iradierea in manta pentru Boala Hodgkin in adolescenta a fost asociata cu cresterea riscului de cancer.[22,23,24]

Obezitatea. Variatiile incidentei pe glob sugereaza ca in tarile cu consum crescut de grasimi riscul de cancer mamar este crescut comparativ cu cele in care consumul este redus [25,26,27] Agentia Internationala de Cercetare a Cancerului arata ca 25% din CM pe glob este cauzat de obezitate si sedentarism.[28,29] Studiul Societatii Americane de Cancer (ACS) in care au fost incluse 495.477 femei urmarite pe o perioada de 16 ani arata ca mortalitatea in cancerul mamar creste semnificativ cu nivelul obezitatii cuantificat prin indexul de masa corporala BMI. [30,31,32] Riscul de cancer mamar se dubleaza cind BMI depaseste 30. [33,34,35]

BMI Risc relativ de mortalitate

25-29,9 1,3

1,7

<40 2,12

Tabel 2.Rezultatele studiului ACS in [36]

Exista o multitudine de studii care au stabilit o corelatie intre dieta crescuta in grasimi si proteine animale, numarul crescut de calorii si riscul crescut de cancer mamar [37,38,39,40.]. Studiile pilot propun dieta hipolipidica in preventia cancerului mamar mai ales in postmenopauza .[41,42,43,44,45,46] .

Consumul de alcool. Studiile epidemiologice recente arata ca femeile care consuma alcool au un risc crescut de cancer mamar [47,48,49]. Acesta poate fi redus prin asocierea concomitenta a acidului folic [50,51,52,53,54].

Fumatul. Cu toate ca fumatul nu a fost dovedit ca factor de risc in dezvoltarea tumorilor mamare, studii de data recenta au aratat o crestere semnificativa a riscului pentru femeile tinere ce au inceput fumatul cu debutul menarhei. [55,56,57,58]

Alti factori

Consumul de cafea nu este incriminat in cresterea riscului de cancer mamar, dar unele studii au dovedit ca exacerbeaza simptomele din bolile benigne ale sanului [59].

Studiile recente sugereaza ca expunerea la radiatii electomagnetice de frecventa redusa duce la cresterea mortalitatii prin cancer mamar [60,61]

Factorii psihosomatici si stresul major au fost recent raportati dar nu sunt inca dovediti ca factori de risc in cancerul mamar.

Activitatea fizica. Activitatea fizica regulata este asociata cu o reducere semnificativa a riscului de cancer mamar in unele studii. [62,63] Beneficiul apare atat in adolescenta cat si in postmenopauza, avand efect favorabil si asupra greutatii corporale ca factor de risc [ 64,65]

1.3. PROFILAXIE SI DEPISTARE PRECOCE

Cancerul pare un proces biologic inevitabil, dar riscul in mare masura este posibil sa fie tinut sub control de catre individ sau comunitate si poate fi redus pe baza cunostintelor de care dispunem astazi. Cancerul de san reprezinta in continuare cea mai importanta neoplazie si principala cauza de mortalitate la sexul feminin. Din acest motiv interesul pentru depistarea precoce este primordial. [66,67] Premizele teoretice pe care se bazeaza diferitele metode de profilaxie a cancerului au la baza factori etiologici, grupele cu risc crescut de imbolnavire si caracteristicile biologice tumorale.[68,69]

1.3.1 PROFILAXIA PRIMARA urmareste identificarea si controlul factorilor de mediu sau ai organismului ce influenteaza aparitia cancerului. [70]

Cei mai importanti factori de risc ii reprezinta circumstantele personale in care a aparut cancerul mamar, precum si istoricul familial de neoplazie la una sau mai multe rude de gradul I. Cand una sau mai multe rude de gradul I au avut cancer de san in postmenopauza riscul este de la 3 pana la de 10 ori mai mare fata de populatia generala. Cand una din rudele de gradul I ( mama, fiica, sora ) a prezentat boala bilateral, riscul creste de 5 ori, iar cand survine si in premenopauza, riscul creste de 9 ori.[71,72] Cand o femeie a avut deja un cancer mamar prezinta un risc de 1% pe an de a dezvolta un al doilea cancer mamar.[73,74] Exercitiul fizic prin consumul de energie si efect imunomodulator; diminuarea expunerilor la soare si evitarea radiatiilor ultraviolete, precum si recomandarile alimentare ale Asociatiei Americane de Cancer (evitarea obezitatii, diminuarea consumului total de grasimi, cresterea consumului de fibre si vitamine din grupa A si C ) constituie elemente esentiale de profilaxie primara .[75,76]

1.3.2. PROFILAXIA SECUNDARA. In acest cadru sunt cuprinse actiunile de depistare activa a bolii la persoanele asimptomatice si urmarire permanenta a grupelor de risc crescut. Sunt 3 proceduri stabilite pentru detectia precoce ale unui cancer mamar:

autoexaminarea sanilor;

examenul clinic de catre personalul specializat ;

mamografia [77].

Studiile pilot privind chemopreventia cu tamoxifen propusa pentru femeile cu mutatii BRCA confirmate, ofera date contradictorii, dar efectul protectiv al tamoxifenului a fost dovedit pentru sanul controlateral la pacientele tratate de cancer mamar [78,79]

Mastectomia profilactica a fost analizata in studiile lui Hartman si Reebec pentru pacientele cu mutatii genetice. Rezultatele au confirmat efectul benefic asupra reducerii riscului de cancer, dar nu ofera date asupra beneficiului in supravietuirea generala [80,81,82].

Testarea genetica a cunoscut o dezvoltare rapida in ultima perioada, dar nu sunt stabilite criterii uniforme pentru a fi aplicate in populatia generala. O mica proportie din populatia statelor dezvoltate beneficiaza de consult genetic.

In managementul pacientului cu risc crescut se propune modificarea stilului de viata, supravegherea intensiva, chemopreventia sau chirurgia profilactica [83,84].

1.3.3. PROFILAXIA TERTIARA urmareste identificarea si modificarea consecintelor si sechelelor psihologice, sociale, economice si fizice asociate cu diagnosticul, tratamentul, recuperarea si urmarirea continua a bolnavelor si familiilor lor [85,86,87].

1.4. METODE CARE UTILIZEAZA TEHNOLOGIA AVANSATA PENTRU DIAGNOSTICUL PRECOCE

In ultimii ani au fost propuse modalitati alternative pentru depistarea precoce a cancerului mamar. Acestea incearca sa utilizeze pe langa structura anatomica a sanului si densitatea sanului, concentratia apei in san, rata metabolismul celular si imaginea optica a sanului [88].

Perspectiva diagnosticului molecular in tumorilor mamare asociata acestor noi metode de diagnostic are ca rezultat aparitia unor noi metode de decizie terapeutica si de identificare a raspunsului la tratament [89,90].

Modalitatile alternative de screening sunt: ecografia Dopler, rezonanta magnetica nucleare (RMN), tomografia cu emisie de pozitroni (PET), scintimamografia.