EVALUAREA COPILULUI CU TETRAPAREZA SPASTICA

UNIVERSITATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT

MASTER KINETOTERAPIE IN RECUPERARE NEUROMOTORIE

ANUL II

EVALUAREA COPILULUI CU TETRAPAREZA SPASTICA

Paraliziile cerebrale,encefalopatia sau infirmitatea motorize centrala reprezinta un grup de tulburaru cerebrale neprogresiuve, caracterizate prin anomalii ale motilitatii si posturi datorate unor cause care actioneaza prenatal, in cursul expulziei sau in primii 3-5 ani de viata (perioada initiala de dezvoltare a creierului).

Mai sunt definite ca un grup de afectiuni caracterizate prin tulburare persistenta, fara sa fie fixa, a motricitatii si posturii, aparuta de la nastere sau in primii ani de viata, corelataa cu o atingere netumorala si nedegenerativa a creierului, survenind in cursul dezvoltarii sale normale, inainte, in timpul sau dupa nastere.

Intrucat leziunile sunt de origine centrala, afectarea motorize este insotita de alte tulburari ale sistemului nervos central: cognitive, senzoriale, de comunicare.

Leziunea corticala interfera cu dezvoltarea motorie normala a copilului, asa explicandu-se sechelele variata ale encefalopatiilor motorii:

spasticitatea in mai mult de 70% din cazuri;

rigiditatea;

hipotonia;

atetoza;

miscarile involuntare;

ataxia.

Desi prin definitie IMC este neprogresiva, manifestarile clinice se pot modifica in timp, ceea ce reflecta efectele procesului de cresteresi dezvoltare la copil.

Din aceste considerente, se impune o evaluare si o monitorizare continua a copilului cu IMC, pentru alegerea si aplicarea metodelor terapeutice optime, in scopul ameliorarii tulburarilor motorii si/sau associate si al prevenirii inabilitatilor secundare.

Etiologia (cauzele) paraliziilor cerebrale si notiunile fundamentale de patogenie

Tot mai mult este demonstrate idea ca leziunea cerebrala nu constituie suportul etiopatogenic preponderant al traumatismului obstetrical ci acesta este reprezentatprin contextual global al fenomenelor patologice din cursul sarcinii, asupra carora actioneaza traumatismului obstetrical. Astfel:

cauzele care intervin in cursul dezvoltarii intrauterine ( cauzele prenatale) au cea mai mare pondere in producerea IMC-44%; Freud considera ca anomaliile sistemului nervos central preced nasterea la cei mai multi dintre copiii cu IMC;

cauzele care intervin in timpul travaliului si expulziei fatului au o pondere de 19%;

cauzele perinatale - sepsis, infectii ale SNC, prematuritatea, hypoxia intervin in 8%;

cauzele variate care intervin la copii in primii 3-5 ani de viata (cause postnatale) - meningita purulenta, traumatisme cranio-cerebrale, intoxicatii - reprezinta 5%;

cause nedeterminate sunt descries intr-un procent destul de ridicat de 24%.

Prematuritatea (scaderea greutatii la nastere) este corelata cu riscul de IMC, cu cat greutatea este mai mica cu atat creste riscul.

Asfixia

La copii premature exista o relatie stransa intre diplegia spastica si hipoxie-ischemie, care induce leucomalacia periventriculara.

Rolul hipoxiei in producerea IMC este dificil de determinat la nou-nascutii la termen

Scorul Apgar a fost folosit ca indicator al asfixiei perinatale; s-a constatat ca nou-nascutii cu greutate normala la nastere si cu scor Apgar la 5 minute mai mic sau egal cu 3 au o probabilitate de 5% de a prezenta IMC: acelasi scor la 10 minute creste riscul la 17%, iar la 20 minute acelasi scor se asociaza cu un risc crescut de IMC - 57%.

Anomaliile prenatale

Anomaliile biochimice

Cauzele genetice

Factorii toxici externi (din mediul ambient)

Infectii congenitale

Cauzele postnatale

Tetrapareza spastica reprezinta forma cea mai grava de diplegie spastica. Are o frecventa crescuta la nou-nascutii cu encefalopatie hipoxic-ischemica, infectii intrauterine (Citomegalovirus, rubeola, rujeola etc.), malformatii structurale cerebrale grave.

Clinic boala afecteaza toate membrele, insa mai accentuat pe cele superioare.

In pozitia supino (cu fata in sus) schema motorie este in extensie: bolnavul tine capul hiperextensie cu retractia umerilor si uneori toracele este retractat, membrele inferioare sunt in extensie, incrucisate, in adductie, intrarotate, chiar forfecate, se observa flexia plantara a piciorului, contractia adductorilor (ceea ce determina, in timp, luxatia de sold) .

In pozitia prono (cu fata in jos) schema motorie este in flexie. Copilul bolnav NU ridica si nu roteste capul (nici macar pentru a respira), are bratele blocate sub torace, membrele inferioare fiind adesea in flexie.

In pozitie sezand copilul cade pe spate sau anterior deoarece are reflexele tonice cervicale asimetrice, acestea persistand si dupa varsta de 6 luni si nu achizitioneaza aceasta pozitie. Mana este inchisa in pumn, ceea ce impiedica copilul de a duce mana sau alte obiecte la gura, pozitia policelui este strans in pumn si degetele flectate.

Mersul pe coate si pe genunchi NU este posibil.

In cadrul examinarii neurologice se observa existenta unui sindrom piramidal la atat la membrele superioare, cat si la cele inferioare.

Apar de asemenea, tulburari de masticatie si nutritie, ceea ce va determina efectuarea alimenatiei cu ajutorul sondei.

Simptomatologia asociata consta in strabism, atrofie optica, crize epileptice, retard grav, complicatii ortopedice (cifoscolioza, luxatie de sold) .

In forma usoara de tetrapareza spastica retardul este mediu, iar deplasarea se poate face dar patologic.

Tetrapareza este forma grava a sindromului spastic, cu posibilitati reduse de recuperare functionala.

Sunt afectate atat membrele superioare cat si cele inferioare, existand posibilitatea ca unul dintre segmente sa fie mult mai sever afectat.

Daca membrele superioare sunt mai afectate se foloseste termenul de hemiplegie dubla.

Tonusul musculaturii extensoare a coloanei vertebralenu este sufficient dezvoltat, capul copilului cade in fata, extensia facandu-se cu multa dificultate, pentru putin timp.

Coloana vertebrala prezinta tulburari de statica (cifoza dorso-lombara) si limitarea mobilitatii (pentr miscarile de inclinatie laterala, fara disocierea miscarilor centurilor scapulara si pelvina).

Membrele superioare sunt flectate, pumnii foarte stransi, membrele inferioare sunt in flexie sau in extensie, cu contracture intense a musculaturii adductoare a coapselor si picior echin accentuat.

La copii tetraplegici cu spasticitate moderata, exista uneori sansa dobandirii unor reactii de ridicare si echilibru in sezand, in patrupedie, darn u in ortostatism sau mers.

Copilul prezinta intarziere psihica marcata, tulburari de vorbire (vorbire dificila, scadata), tulburari de deglutitie, frecvent se asociaza crize de epilepsie.

Evaluarea copilului cu IMC sau paralizie cerebrala

Echipa medicala care asigura asistenta medicala a copilului cu IMCtrebuie sa evalueze complex si complet copilul, evaluare care cuprinde:

- evaluarea clinica

● anamneza care trebuie sa surprinda :

- modul in care a decurs sarcina, travaliul;

- scorul Apgar la nasterea copilului;

- modul de alimentatie ulterior;

- existenta sau nu a altor afectiuni in diferite etape ale procesului de crestere si dezvoltare;

- motivul pentru care copii sunt adusi la consultatie este reprezentat de cele mai multe ori de catre un tonus anormal sau de intarziere in dezvoltarea motorie;

● elementele obtinute la examenul fizic, obiectiv (aspecte grupate in functie de varsta copilului), se apreciaza in parallel cu maturatia sistemului nervos;

- evaluarea functionala: prin intermediul testelor functionale adaptate varstei copilului, care include si testarea psihologica (pentru functia intelectuala) si testele pentru inteligenta (se apreciaza coeficientul de inteligenta al copilului, deseori diminuat la cei cu IMC).

- evaluarea paraclinica :probele screening, EEG ( indicate la copii cu IMC si convulsii), EMG (ajuta la diferentierea IMC de o miopatie), tomografie computerizata, rezonanta magnetica nucleara ( pun in evidenta anomaliile cerebrale- mai ales atrofia corticala), teste metabolice ( necesare in afectiunile demielinizante).

In functie de varsta, aspectele clinice sunt:

● 0-3 luni

- copilul in repaus este anormal de iritabil, hiperexcitabil;

- prezinta tresariri ale membrelor, spontan sau la stimuli minori, senzitivi ( luarea in brate a copilului, atingerea sa) sau senzoriali ( zgomotul, lumina);

- asimetria gesturilor: un membru ( frecvent membrelor superioare) sau mai multe member par mai putin active; un pumn poate fi inchis anormal si mjult timp in raport cu celalalt;

- examenul neurologic evidentiaza:

◊ anomalii de tonus: hipotonie sau hipertonie;

◊ persistenta anormala cu sau fara exagerarea reflexelor arhaice, primitive;

◊ miscarea lenta a ochilor cu asinergism cap-ochi.

● 4-6 luni (tulburarile neurologice au valoare cand sunt associate cu nasterea dificila)

- prehensiune intarziata sau anormala,

- retardul achizitiilor tonusului axial ( absenta sau instabilitatea sustinerii capului, hipotonia trunchiului - copilul nu poate sta in sezut),

- tonusul axial asimetric,

- hipertonie a trunchiului, cefei, uneori hipertonia membrelor,

- episoade de distonie determinate de schimbarea brusca a pozitiei (extensia brusca a capului - " rigiditate de decerebrare" tranzitorie),

- persistenta reflexelor arhaice.

● peste 8 luni

- anomalii diverse ale prehensiuniicu sau fara pozitie atetozica:

◊ incordare vizuala - manuala,

◊ deschiderea incomplete a mainii,

◊ prehensiune dificila, stangace, cu scaparea usoara a obiectelor,

◊ absenta pensei police - index,

hipotonie axiala ceea ce determina intarzierea sau absenta statiunii in sezut,

hipertonie si asimetrie a tonusului axial,

spasticitatea membrelor cu retractii musculo-tendinoase si reactii consecutive:

◊ absenta sinergiei picioare-maini,

◊ absenta reactiei de echilibru,

◊ absenta reactiei de protectie,

miscari atetozice,

distonii.

● peste 1 an

- apare spasticitatea la copilcu sau fara semen extrapiramidale

◊ 70% din copii sunt pur spastici ( dintre acestia 35-40% prezinta hemiplegie),

◊ 35% tetraplegie,

◊ 10% diplegie spastica,

◊ mai putin de 10% din copii au spasticitate si alte tulburari (atetoza),

◊ 5% prezinta ataxie cerebeloasa.

Examinarea obiectiva a copilului se face atat in pozitie ortostaticacat si in decubit.

In cursul examinarii nu trebuie omis a se verifica existenta/absenta:

● dismorfiilor,

● anomaliile congenitale,

● examinarea cu mare atentie a extremitatii cefalice, coloanei vertebrale si articulatiilor membrelor inferioare ( coxo-femurale, genunchii, gleznele, si piciorul) cu verificarea existentei contracturilor musculare la aceste nivele,

● modului de dezvoltare neuro-psihomotorie: achizitiilefunctiei motorii, tonusul muscular, reflexele osteotendinoase, reflexele arhaice ( Moro, tonic cervical, tonic labirintic, de sustinere), semnul Babinski,

● corelarea semnelor clinice neurologice cu starea tensionala a copilului, cu somnul si derularea miscarilor sale voluntare,

● simetriei manifestarilor.

Obiectivele kinetoterapiei sunt:

promovarea pattern-urilor de miscare normala cu dezvoltare unor miscari segmentare importante:

- controlul miscarilor capului,

intoarcerea de pe o parte pe alta,

statul in sezut si in genunchi,

statiunea si reactiile de echilibru la balansare, in toate pozitiile si activitatile desfasurate,

deprinderea miscarilor obisnuite vietii de toate zilele in functie de varsta copilului,

reducerea influentei pattern-urilor de miscare anormala si a posturilor anormale,

reeducarea proprioceptiei,

reducerea hipertoniei, spasticitatii, a spasmelor intermitente ( pentru asigurarea unei derulari a miscarii fara un efort deosebit) la copii spastici, pentru ca la cei cu atetoza si hipotonie sa se incerce corectarea tonusului diminuat,

diminuarea deformatiilor musculoscheletale congenitale si a contracturilor musculare, a redorilor articulare,

supravegherea relatiilor parinti-copil,

modificarea stimularilor senzoriale, cu promovarea unei stabilitati fiziologice,

corectarea tulburarilor de alimentatie si adeficitelor motorii orale,

imbunatatirea abilitatilor de ingrijire a copilului de catre parinti ( alimentatie, imbaiere, posturarea in somn, jocul, transportul).

Obligatiile kinetoterapeutului sunt:

sa fie specializat pentru recuperarea kinetica a copilului in diferite etape de varsta ( nou-nascut, sugar, copil mic, copil scolar),

sa posede cunostintele minime de neurologie pediatrica si de terapie neurological,

sa posede cunostintele maximede kinetologie neuromotorie, pentru alegerea corecta a metodelor kinetice si a algoritmului kinetic,

sa fie bland cu copilul, sa vorbeasca frumos, pe intelesul copilului; copilul trebuie "scapat" de spaima si de incordare, determinat sa participle cu placere la sedintele kinetice sis a fie incurajat in cursul acesteia.

Metodele si mijloacele kinetice folosite pentru relizarea obiectivelor precizate sunt:

relaxarea,

masajul- ca mijloc paliativ,

miscarile passive,

miscarile active

● initial ca miscari care pot fi promovate reflex

- intinderea membrelor superioare in reflexul " pregatirea pentru saritura",

- extinderea coloanei vertebrale in reflexul Landau,

- reactii de echilibru,

● apoi miscari segmentare,

5.tehnicile de facilitare neuromusculare proprioceptive,

6.activitatile recreationale si sportul ( la copii mai mari, sporturilerecomandate fiind innotul, dansul si echitatia).

Schema unui program kinetic la copilul cu IMC

Cuprinde urmatoarele etape:

1.relaxarea - pentru obtinerea careia copilul este pozitionat in pozitiile "reflex inhibitorii", si anume:

- pozitia fetala in care copilul este leganat de cateva ori ,

- pozitia fetala asociata cu incrucisarea membrelor superioare la nivelul toracelui anterior ( cand spasticitatea este intense),

- pozitia fetala asociata cu intoarcerea capului de partea opusa ( cand spasticitatea este asimetrica), reliefandu-se rolul reflexelor tonice cervicale,

- flectarea puternica a membrelor inferioare care favorizeaza relaxarea membrelor superioare ( flectarea membrelor inferioare este insotita de flectare coloanei vertebrale lombare);

2.miscarile alterne ale membrelor se efectueaza in cursul pozitiilor de relaxare; se pozitioneaza capul in flexie si membrele superioare incrucisate pe piept, cu ajutorul mamei, pozitie care se repeta de 20- 30 de ori , pentru coordonarea contractiei/relaxarii reciproce a muschilor agonisti/antagonisti;

3.miscarile de rostogolire laterala se realizeaza cu ajutorul unuia dintre apartinatori, atat la nivelul capului (cand tonusul de mentinere a capului nu este sufficient) cat si la nivelul membrelor inferioare; se roteste si se flecteaza capul, copilul ajunge in decubit ventral, se face apoi extensia capului;

● din pozitia decubit ventral, copilul trebuie sa se mentina pe antebrate, cu palmele si degetele deschise, cu articulatiile coxofemurale in extensie, pozitie asemuita cu postura papusii;

● daca extensia capului este dificila, kinetoterapeutul face un tapotament sub Barbie, apoiu copilul se rostogoleste in decubit dorsal, prin flexia si rotatia capului, cu extensia ulterioara;

● daca copilul are un control acceptabil al capului, rostogolirea se poate face prin manevrarea membrelor inferioare, si anume:

- se flecteaza membrele inferioare, se rotesc intern, apoi se antreneaza rotatia bazinului si in final a trunchiului;

- urmeaza din decubit ventral flexia membrelor inferioare, rotatia externa care antreneaza rotatia inverse a intregului corp;

4.miscarea de tarare se efectueaza cu copilul din decubit ventral, dupa ce a fost mentinuta cateva secunde postura "papusii"; kinetoterapeutul efectueaza flexia asociata cu rotatia externa a unui membru inferior, celalalt membru inferior fiind impins usor, astfel incat copilul inainteaza tarandu-se pe burta; se face miscarea alternative pentru celalalt membru inferior; copilul parcurge astfel de 4-5 ori lungimea mesei kinetice de lucru;

● daca spasticitatea este foarte mare, copilul este sustinut pe sub axile sau kinetoterapeutul trece antebratul sau sub pieptul copilului, care nu poate sa isi mobilizeze membrele superioare astfel incat sa se sprijine pe ele;

● rotirea spre dreapta se realizeazaprin flectarea membrului inferior drept din articulatia coxo-femurala si genunchi cu rotatia externa a coapsei, acest ansamblu reprezentand pasul de tarare;

● extensia membrelor inferioare se produce prin inaintarea corpului;

5.stimularea prehensiunii - din postura "papusii" se stimuleaza copilul sa prinda un obiect cu o mana, acesta favorizand sprijinul pe cealalta mana, initiindu-se apoiu miscarea de tarare;

6.posturarea pe genunchi, pe calcaie si sezand - se relaizeazacand hipertonia membrelor inferioare va ceda la limita la careflectand puternic soldurilesi genunchii copilul nu se arunca imediat pe burta; din pozitia de flexie se incearca ridicarea in genunchi cu sprijin si se trece in pozitia de patrupedie;

7.reeducarea reflexului "pregatirea pentru saritura" - cu copilul in picioare, pe masa de lucru, kinetoterapeutul mentine extensiagenunchilor si il oblige sa se aplece din solduri cu sprijin pe maini; ridicarea copiluluiin ortostatism trebuie sa fie active, asociata sau nu cu tapotamente ale toracelui; exercitiul se executa de 5-7 ori; dupa acest exercitiu, se prinde copilul aflat in decubit ventral pe sub toracesi de membrele inferioare, se ridica si se proiecteaza in fata si in jos, obligandu-l sa se apuce cu sprijin pe maini, pentru a nu cadea; la sfarsitul exercitiului se poate face rasturnarea copilului peste cap, cu conditia existentei unui tonus bun al musculaturii extensoare a capului si coloanei vertebrale;

8.mersul in patrupedie se realizeaza cu copilul sustinut initial pe sub torace, altern cu ambele picioarele ( nicidecum sarind); este stimulat prin rotirea toracelui alternant stanga/dreapta ( la rotatia spre stanga se flecteaza membrul inferior drept, cu avansare, iar la rotirea spre dreapta se flecteaza membrul inferior stang); din patrupedie se stimuleaza echilibrul; se cere copilului sa se sprijine pe un singur membru superior si pe membrele inferioare, apoi sa se sprijine pe doua member superioare si un membru inferior, cu extensia celuilalt membru inferior din sold;

9.trecerea la pozitia sezanda - initial, copilul sta pe masa , cu cifozarea regiunii lombare cu membrele inferioare flectate si se stimuleaza reactiile de echilibru;

10.transferul din sezand in decubit si invers - ridicarea din sezand la marginea mesei de lucru si adoptarea pozitiei culcat pe masa kinetica; initial miscarile sunt asistate, ajutate, apoi se deruleaza activ, apoi active cu rezistenta, din partea kinetoterapeutului;

● din pozitia de decubit dorsal pe masa, se efectueaza miscari passive ale membrelor inferioare ( abductie, flexie, rotatie externa pentru coapse, care diminua contracture muschilor adductori) si reeducarea contracturii muschiului triceps sural

● din sezand se reeduca reactiile de echilibru - se executa presiuni usoare - inainte, inapoi, intr-o parte la nivelul umerilor, cu supravegherea reactiei corecte a membrelor superioare:

- se impinge copilul inainte , ceea ce determina opozitia din partea sa prin contractia muschilor abdominali si ducerea membrelor superioare in fata;

- daca presiunea este mai mare, copilul duce mainile la spate si se sprijina cu ele pe masa;

- se efectueaza presiuni laterale, copilul se opune cu ridicarea bratului de partea unde se executa presiunea, spijinindu-se pe masa cu celalalt membru superior ( mana cu degete abduse);

11.initierea mersului altern - cand copilul se poate mentine in genunchi cu sprijin;

12.ridicarea in ortostatism - din pozitia sezand sau din genunchi;

- din sezand, copilul ridica membrul superior pe umerii sau bratele kinetoterapeutului, care il ajuta sa se ridice;

- din genunchi copilul flecteaza un membru inferior, cu adoptarea posturii cavalerului, postura greu de realizat la copii spastici;

13.reeducarea echilibrului cu sau fara sprijin unipodal

14.reluarea/initierea mersului se efectueaza cu ridicarea membrului superior care inhiba adductia coapselor; se efectueaza exercitii de mers intre bare paralele.

Se respecta principiul progresivitatii, exercitiile se introduce treptat, pe masura realizarii treptelor superioare in dezvoltarea copilului.

Obiectivele programului kinetic sunt urmaoarele:

imbunatatirea motilitatii,

minimalizarea contracturii si diformitatilor,

promovarea modului de alimentatie corespunzator,

dezvoltarea comportamentului de interactiuni cu apartinatori,

educarea/controlul modului de comportament al apartinatorilor.

La pozitionarea nou-nascutului nu trebuie recurs la:

hiperextensia gatului,

ridicarea umerilor cu adductia scapulelor,

diminuarea miscarilor mana-gura,

extensia excesiva a trunchiului,

imobilizarea pelvisului,

miscarile antigravitationale lipsite de frecventa ale picioarelor,

greutati la nivelul picioarelor.