Posibilitati si limite in asistenta medicala primara

Posibilitati si limite in asistenta medicala primara

1. Asistenta medicala primara in conceptia OMS

Asistenta medicala primara (AMP) a aparut ca o necesitate de asigurare a starii de sanatate ca urmare a mutatiilor ce au avut loc la inceputul anilor ´80 legate de costurile ridicate ale asistentei medicale ca rezultat al accentuarii procesului de specializare si supraspecializare, precum si a cresterii gradului de tehnologizare in sectorul medical.

Devenise tot mai clar ca nu toti bolnavii aveau nevoie de o asistenta medicala laborioasa si foarte scumpa, ci dimpotriva, majoritatea puteau fi ingrijiti la fel de bine cu mijloace mai simple si mai ieftine.

Astfel a luat nastere conceptul de AMP care avea scopul de a eficientiza si a ieftini asistenta medicala.

Fara a reduce cu nimic din importanta asistentei medicale secundare (AMS) si asistentei medicale tertiare (AMT), trebuie recunoscut faptul ca AMP are un rol deosebit in pastrarea starii de sanatate a populatiei.

AMP este cu atat mai importanta, cu cat societatea respectiva are probleme economice si de sanatate mai mari. De aceea, conceptul de AMP a intrat in centrul atentiei la inceputul anilor ´80, o data cu aparitia noilor state, foste colonii, care impuneau asigurarea unor conditii optime de mentinere a starii de sanatate a populatiei.

In acest context, OMS si UNESCO au organizat la Alma-Ata, in 1978, prima Conferinta Internationala de Asistenta Sanitara Primara, care a revolutionat conceptul de sanatate, definind sanatatea ca starea completa de bine bio-psiho-social, si nu numai absenta bolii si a infirmitatii.

Conceptul de AMP a fost reactualizat in urma cu 15 ani, o data cu schimbarile politice din Europa Centrala si de Est, OMS a organizat in 1996 la Conpenhaga "Conferinta asupra Sistemelor de Sanatate European" care a introdus conceptul de "sanatate pentru toti", largind conceptul de asistenta medicala primara. AMP are un rol deosebit nu numai in tarile sarace, ci si in tarile bogate ale lumii. Astfel, este interesant de remarcat ca in campania sa electorala de la inceputul anilor '90, Bill Clinton a propus dezvoltarea sistemului de asigurari medicale si a AMP, si astfel, dupa 10 ani, procentul medicilor de familie din SUA a crescut de la 17% la 35%.

2. Definitie si continut

AMP reprezinta locul de contact al populatiei cu sistemul de sanatate, reprezinta prima linie a sistemului sanitar.

In aceasta prima linie, activeaza atat cabinetele de MF, cat si serviciile de ambulanta, serviciile de garda ale spitalelor, politia sanitara, medicina scolara, medicina muncii, farmaciile si altele.

Deasupra sau mai bine zis in spatele AMP se afla AMS reprezentata de spitale, policlinici, laboratoare si centre de recuperare, iar in spatele AMS se afla AMT formata din spitale de specialitate, institute de cercetare si altele (fig. 1).

Deoarece fiecare nivel al sistemului sanitar are functiile sale, ele trebuie sa colaboreze intre ele intr-un mod armonios, orice disfunctionalitate aparuta intre aceste nivele generand repercusiuni asupra starii de sanatate a populatiei.

Rolul AMP este acela de a raspunde in mod concret nevoilor medicale ale populatiei:

asigurarea asistentei medicale de prim contact;

asigurarea medicala a urgentelor;

acordarea primului ajutor medical pana la internarea in spital;

selectionarea cazurilor pe care le poate ingriji singur;

selectionarea cazurilor care trebuie trimise la specialistii de profil;

asigurarea continuitatii asistentei medicale;

supravegherea starii de sanatate a populatiei;

efectuarea preventiei bolilor.

Intre AMP si AMS exista o serie de deosebiri legate de orientarea AMP predominand asupra starii de sanatate, in timp ce AMS este orientata spre starea de boala, precum si de alte trasaturi sau particularitati (tabelul nr. 1).

Tabelul I

Deosebirile dintre AMP si AMS

Exista deosebiri intre AMP si AMS si in ceea ce priveste patologia. Astfel, in timp ce AMP ingrijeste boli mai usoare, dar mai frecvente, exemplu IACRS, AMS, se ingrijeste mai ales infectiile respiratorii inferioare, bolile maligne si alte afectiuni ce necesita investigatii si tratamente mai complexe (fig. 2).

Fig. 2 Repartitia bolilor la spital, comparativ cu AMP

In sens restrans, conceptul de AMP implica numai ingrijirile de sanatate. In sens largit, acest concept include, pe langa ingrijirile de sanatate, si prevenirea imbolnavirii si masuri de igienizare. AMP nu furnizeaza populatiei doar accesul initial la serviciile medicale, ci functioneaza ca baza pentru integrarea eforturilor individuale si comunitare in activitatile institutiilor medicale, educationale si economice.

In conceptia OMS, AMP se axeaza pe promovarea sanatatii pacientului, prevenirea imbolnavirii, adaptarea tehnologiei pentru a sprijini indivizii sa isi poata mentine stilul obisnuit de viata in mediul lor obisnuit cat mai mult posibil, si integrarea tuturor aspectelor legate de acestea.

Deosebirea esentiala dintre conceptul OMS al asistentei sanitare primare si conceptul de servicii sanitare de baza consta in aceea ca AMP este un proces ce implica echitate, interactiune intre diverse sectoare, participare si implicare comunitara pentru mentinerea sanatatii.

AMP nu consta doar in furnizarea de servicii medicale pe plan local. Inseamna si implicarea la nivel individual si familial in asumarea responsabilitatii pentru sanatatea si bunastarea proprie si comunitara, si dezvoltarea capacitatii de a contribui efectiv la prosperitatea lor si a comunitatii. Conceptul OMS al AMP presupune ca investitia in procesul de asistenta sanitara primara la nivel comunitar local este mai eficienta, mai acceptabila si mai larg sustinuta decat alte cai de promovare a mentinerii sanatatii.

3. Asistenta medicala primara in Romania

In Romania, serviciile de asistenta sanitara primara cuprind servicii de asistenta medicala primara si servicii de asistenta sociala comunitara.

Ne vom ocupa, in cele ce urmeaza, de asistenta medicala primara din sistemul public de asigurari sociale de sanatate.

Asistenta medicala primara este structurata pe activitati profilactice, diagnostice si curative, incluzand:

servicii medicale ambulatorii de sanatate publica: medicina de familie, medicina muncii, medicina scolara, servicii de ambulanta si urgente medicale;

servicii de epidemiologie sanitara (politie sanitara si medicina preventiva);

unele servicii medicale de spital: asistenta medicala de urgenta pentru pacientii care se prezinta sau sunt adusi la camerele de garda, asistenta medicala obstetricala.

4. Posibilitati si limite in AMP

Avand rolul de a acorda asistenta medicala de prim contact, de a rezolva urgentele medicale, precum si celelalte activitati de ingrijire si de profilaxie mentionate anterior, AMP este confruntata cu toate problemele medicale ale populatiei. AMP se confrunta atat cu probleme pe care le poate rezolva, cat si cu probleme pe care nu le poate rezolva, pentru care are nevoie de ajutorul celorlalti specialisti din sistemul de sanatate. Astfel, AMP se confrunta in permanenta cu posibilitatile si limitele sale.

4.1. Posibilitati si limite in activitatea profilactica

Activitatea profilactica in asistenta medicala primara implica profilaxia primara, secundara si tertiara. Aceste activitati se realizeaza la nivelul medicinei de familie, medicinei scolare, medicinei muncii si al serviciilor de epidemiologie sanitara (politie sanitara si medicina preventiva).

Reamintim cerintele Declaratiei de la Alma-Ata, in ceea ce priveste masurile de profilaxie:

• educatia comunitara pe probleme de sanatate si implementarea unor metode de prevenire sau control al bolilor;
• promovarea unei alimentatii adecvate, a consumului de apa potabila si a masurilor elementare de igiena;
• ingrijiri referitoare la sanatatea materno-infantila, inclusiv planificarea familiala.
• imunizarea impotriva principalelor boli infectioase;
• prevenirea si controlul bolilor endemice locale.
• furnizarea medicamentelor esentiale.

I. POSIBILITATI

Activitatea profilactica in Romania se realizeaza la 5 nivele de AMP: serviciile de neonatologie, medicina familiei, medicina scolara, medicina muncii si serviciile de epidemiologie sanitara (tebelul 2)

PROFILAXIA PRIMARA

La nivelul serviciilor de neonatologie din maternitati

Profilaxia bolilor transmisibile, prin:

1. imunizarea prin vaccinare a nou-nascutilor (vaccinarile obligatorii: BCG si antihepatitica B);
2. profilaxia oftalmiei gonococice la nou-nascuti.

Profilaxia bolilor netransmisibile

1. educatia pentru sanatate a proaspetelor mamici;
2. promovarea alimentatiei la san
3. prevenirea abandonului in maternitati
4. initierea masurilor terapeutice profilactice (de ex. profilaxia rahitismului).

La nivelul medicinei de familie

Profilaxia bolilor transmisibile, prin:

1. imunizarea prin vaccinare (vaccinarile obligatorii din calendarul national de vaccinari, la copiii pana la varsta de scolarizare si la adulti; vaccinarile specifice in zonele endemice; vaccinarile optionale);
2. masurile antiepidemice in focarele de boli transmisibile (izolarea bolnavilor, ancheta epidemiologica, urmarirea si investigarea contactilor, vaccinarea contactilor din focar sau asigurarea tratamentului medicamentos profilactic, acolo unde este cazul);
3. educatia pentru sanatate (in ceea ce priveste masurile de igiena preventiva).

Profilaxia bolilor netransmisibile, prin:

1. educatia pentru sanatate, in scopul identificarii si eliminarii/limitarii factorilor de risc;
2. masuri terapeutice profilactice (cum sunt: profilaxia rahitismului si anemiei feriprive la copii, profilaxia anemiei feriprive la gravide, etc.);
3. activitati de planning familial(limitarea avorturilor si a sarcinilor nedorite);
4. supravegherea medicala a gravidelor.

La nivelul medicinei scolare

Profilaxia bolilor transmisibile, prin:

1. imunizarea prin vaccinare a copiilor din colectivitatile scolare (vaccinarile obligatorii din calendarul national de vaccinari);
2. masuri antiepidemice in focarele scolare de boli transmisibile (triajul epidemiologic, izolarea bolnavilor, dezinfectia in focar, investigarea contactilor din colectivitatea respectiva, vaccinarea sau tratamentul medicamentos al contactilor, acolo unde este cazul);
3. supravegherea epidemiologica a caminelor si cantinelor colectivitatilor scolare;

Profilaxia bolilor netransmisibile, prin:

1. educatia pentru sanatate a copiilor din colectivitatile scolare.

La nivelul medicinei muncii

Profilaxia bolilor transmisibile, prin:

1. imunizari sezoniere in unitatile economice, acolo unde sunt asigurate de angajator (ex.: vaccinarea antigripala a angajatilor)
2. masuri antiepidemice in focarele de boli transmisibile din unitatile economice (izolarea bolnavilor, dezinfectia in focar, identificarea si trimiterea pentru investigare si eventual tratament a contactilor de la locul de munca)

Profilaxia bolilor profesionale prin:

1. examenul medical la angajare;
2. urmarirea din punct de vedere medical si psihologic a adaptarii in munca;
3. prevenirea accidentelor de munca;
4. urmarirea aplicarii masurilor obligatorii de combatere a noxelor profesionale.

La nivelul serviciilor de epidemiologie sanitara (politie sanitara si medicina preventiva):

1. coordonarea programului national de vaccinari obligatorii si controlul aplicarii acestuia;
2. aprovizionarea cu vaccinurile necesare si furnizarea lor catre unitatile sanitare;
3. alte masuri de epidemiologie preventiva (stabilirea masurilor obligatorii de igiena preventiva la nivelul unitatilor sanitare, economice, de invatamant, alimentatie publica, etc.; eliberarea autorizatiilor sanitare de functionare, etc.);
4. activitati de politie sanitara (control sanitar epidemiologic al unitatilor sanitare, economice, unitatilor de invatamant, unitatilor de alimentatie publica, colectivitatilor organizate, etc.;

• PROFILAXIA SECUNDARA

La nivelul serviciilor de neonatologie din maternitati

Activitati de screening:

testarea pentru fenilcetonurie;

testarea pentru hipotiroidism;

screening pentru depistarea malformatiilor congenitale;

depistarea si tratarea retinopatiei prematurului.

La nivelul medicinei de familie

1. Activitati de screening:

examinarile medicale periodice (de bilant)

programe nationale de screening (pentru boli transmisibile, ca luesul si tuberculoza, si pentru boli netransmisibile, cum sunt cancerul de col uterin, cancerul mamar, cancerul de prostata etc., in colaborare cu serviciile de specialitate)

2. Aplicarea programelor nationale de preventie (de ex. profilaxia rahitismului si anemiei feriprive la copii si a anemiei feriprive la gravide)

3. Colaborarea interdisciplinara

4. Dispensarizarea bolnavilor cronici

5. Educatia pentru sanatate

La nivelul medicinei scolare

1. Activitati de screening:

examinarile medicale periodice (de bilant)

aplicarea programelor nationale de screening (pentru tuberculoza: testarea IDR la ppd a scolarilor din clasa a saptea)

La nivelul serviciilor de epidemiologie sanitara (politie sanitara si medicina preventiva):

1. Coordonarea programelor nationale de preventie;
2. Stabilirea masurilor obligatorii de screening epidemiologic;
3. Activitati de politie sanitara.

• PROFILAXIA TERTIARA

se axeaza pe colaborarea cu ambulatoriul de specialitate si serviciile specializate spitalicesti, care detin rolul principal in acest tip de profilaxie;

practic, consta in monitorizarea pacientului prin planul de recuperare tabelul 2

Tabelul nr.2

POSIBILITATI IN ACTIVITATEA PROFILACTICA DIN ROMANIA

II. LIMITELE SISTEMULUI DE PROFILAXIE IN ASISTENTA MEDICALA PRIMARA DIN ROMANIA

Reamintim ca Declaratia de la Alma-Ata, se refera in special la masurile de profilaxie( educatie comunitara pe probleme de sanatate, imunizare, promovarea alimentatiei adecvate, ingrijirea mamei si copilului, controlul bolilor endemice etc.)

In lumina acestor cerinte de profilaxie primara in Romania exista o serie de limite (tabelul nr. 3)

Limite privind imunizarea impotriva principalelor boli infectioase

fragmentarea responsabilitatii in ceea ce priveste aplicarea programului national de imunizari duce la omiterea de la vaccinarile obligatorii a copiilor de varsta scolara care, din diverse motive, nu au fost scolarizati de loc sau au abandonat scoala pe parcurs. Solutii posibile ar putea fi: repartizarea acestei activitati doar catre un singur nivel (de ex. medicina de familie, care realizeaza deja aceasta activitate la celelalte categorii de varsta) sau crearea unui serviciu separat numai pentru imunizarile obligatorii (centre de vaccinare);

existenta copiilor fara acte de stare civila (externati din maternitati fara certificat de nastere de la starea civila, care, din acest motiv nu au cod numeric personal) poate duce la omiterea acestora de la vaccinare, deoarece, fara CNP, nu pot fi inscrisi pe listele medicilor de familie si sunt omisi de la catagrafiere. Solutii posibile ar putea fi: ramanerea in maternitate sau transferul copiilor intr-o unitate de profil (centre de plasament), eventual impreuna cu mama, pana la obtinerea actului de stare civila, masuri care ar proteja copiii si de alte eventuale abuzuri (cate nu i se pot intampla unui copil fara acte, care, oficial, nu exista);

dificultatea aplicarii programului national de vaccinari in zonele rurale izolate, unde nu exista personal medical calificat. O solutie posibila ar putea fi crearea unor centre mobile de vaccinare, in care sa lucreze prin rotatie, in regim de garda, personal de la statiile orasenesti de ambulanta, de la cabinetele de medicina de familie si medicina scolara din orase sau alte categorii de personal medical care ar putea fi cointeresate sa desfasoare acest tip activitate.

Limite privind educatia comunitara pe probleme de sanatate si implementarea unor metode de prevenire sau control al bolilor

nu exista conditii adecvate pentru realizarea efectiva a educatiei pe probleme de sanatate: nu s-au elaborat standarde si nu exista un cadru organizat (de exemplu ore de educatie pe probleme de sanatate incluse in programa scolara, care sa fie sustinute de personal medical abilitat), desi la toate nivelele sistemului de asistenta medicala primara este prevazuta educatia pentru sanatate;

numarul foarte mare de asigurati pe care medicii de familie sunt constransi de criterii economice sa ii inscrie pe listele de pacienti, determina limitarea timpului pe care medicul de familie il poate acorda educatiei pe probleme de sanatate la o consultatie;

zonele rurale nu dispun de personal medical suficient pentru nevoile comunitatii, deci nu are cine sa asigure nici educatia sanitara a populatiei;

Limite privind promovarea alimentatiei adecvate, a folosirii apei potabile si a masurilor elementare de igiena:

In ceea ce priveste promovarea alimentatiei adecvate, ne confruntam cu doua aspecte contradictorii, dificil de controlat la nivelul asistentei medicale primare:

Ø      pe de o parte cresterea procentului populatiei care traieste la sau sub limita saraciei, unde apar fenomene de subalimentatie din lipsa mijloacelor financiare. Pentru aceasta categorie este necesara interventia factorilor de decizie politica, pentru a limita fenomenul printr-o politica economico-sociala eficienta;

Ø      pe de alta parte extinderea fenomenului si a produselor hipercalorice de tip "fast-food", a produselor care contin conservanti, a consumului de alcool si tutun (sustinute de o reclama agresiva in mass-media), acestea producand dezechilibre alimentare de alt tip, ducand la cresterea incidentei obezitatii, diabetului si a altor boli de nutritie si degenerative. Masurile de combatere eficienta a acestor fenomene, care reprezinta o problema la nivel mondial, tin de decizia politica la nivel de stat, pentru a asigura fondurile necesare campaniilor sustinute in mass-media, educatiei sistematice pentru sanatate in scoli, etc. Pentru a promova o alimentatie sanatoasa nu sunt suficiente doar eforturile personalului din asistenta medicala primara.

In ceea ce priveste apa potabila, in majoritatea zonelor rurale si chiar in unele cartiere din orase, inclusiv din capitala, nu exista sistem de canalizare si apa curenta in locuinte.

- masurile elementare de igiena sunt si ele dificil de aplicat in conditiile absentei apei curente, cu toate eforturile care se pot face la nivelul asistentei medicale primare pentru promovarea aplicarii lor.

Limite privind ingrijirile de sanatate materno-infantile, inclusiv planificarea familiala:

Morbiditatea si mortalitatea infantila se mentine inca foarte mare;

Adreasabilitate scazuta a femeii gravide la seviciile medicale, in anumite medii sociale impune eforturi sustinute pentru cresterea proportiei femeilor gravide care primesc precoce supraveghere si ingrijiri prenatale.

In zonele rurale exista problema deficitului de personal medical calificat; asistenta materno-infantila in aceste zone fiind deficitara.

Serviciile de planning familial, se lovesc de bariere educationale si religioase si de lipsa trainingului adecvat al personalului medical din asistenta medicala primara.

Cu toate ca se remarca o crestere a numarului de femei care folosesc metode contraceptive, cea mai frecvent utilizata metoda de control al nasterilor este avortul la cerere.

Avortul la cerere se efectueaza cu prea mare usurinta. O solutie ar putea fi consilerea gravidei de catre medicul de familie si efectuarea avortului de catre ginecolog numai cu bilet de trimitere de la medicul de familie.

Invers, ca urmare a insuficientei serviciilor de planificare familiala si a carentelor educationale din anumite medii sociale, asistam inca la nasterea unui numar ingrijorator de mare de copii proveniti din sarcini nedorite, in afara familiei sau in familii fara posibilitati elementare de intretinere, crestere si educare a unui copil.

Tabelul nr.3

LIMITELE ACTIVITATI DE PROFILAXIE PRIMARA IN ROMANIA

4.2. Posibilitati si limite ale AMP in domeniul curativ

Dupa cum arata foarte multi autori, la nivel AMP se rezolva peste 80-90% din problemele medicale curente ale populatiei. Deoarece AMP este orientata spre colectivitate, este important de remarcat faptul ca medicul de familie are de-a face nu numai cu oameni bolnaviolectivitate, smele medicale curen    de sanatate. are nu le poate rezolva, prentru i gradului d, ci si cu oameni sanatosi, sau cu pacienti care se afla intr-o faza asimptomatica a unei boli (de exemplu ateroscleroza, HTA, diabet zaharat, cancer, osteoporoza) sau cu bolnavi care au o simptomatologie minora pe care o ignora sau pe care o trateaza singuri. De remarcat faptul ca doar o mica parte dintre pacienti se prezinta la medicul de familie care va rezolva aproximativ 80-90% din cazuri, restul de 10-20% din cazuri ii va trimite la specialisti, iar dintre acestia, doar 1% necesita internarea in spital (fig. 3).

Dupa cum arata unii autori, aproximativ 75% dintre bolnavii cu o simptomatologie minora se trateaza singuri, doar 25% dintre ei se prezinta la medicul de familie si doar 2,5% dintre ei sunt internati in spital (fig. 4). In concluzie, doar 1/10 din bolnavii care se prezinta la medicul de familie sunt internati in spital.

Fig. 4 adresabilitatea pacientilor in AMP

De aceea, in conditiile in care la noi in tara se interneaza aproximativ 5 milioane de bolnavi pe an (25% din populatia tarii), se pune problema in ce masura sunt folosite posibilitatile AMP si care sunt factorii profesionali, economici, administrativi si culturali care determina acest lucru.

La o prima analiza s-ar parea ca medicul de familie de la noi din tara ar fi suficient de bine pregatit din punct de vedere profesional pentru a putea rezolva problemele cu care sunt confruntati la fel de bine ca si colegii lor din celelalte tari europene. Evident ca un rol important in limitarea posibilitatilor AMP l-a avut si managementul sistemului de sanatate, care a ingradit prin masuri administrative medicul de familie, precum si factorii culturali din tara unde persista inca ideea ca toti bolnavii trebuie internati in spital. Aceeasi perceptie exista si in invatamantul medical care este axat aproape in exclusivitate pe spital. Invatamantul medical se desfasoara aproape exclusiv la patul bolnavului si absolventii se mira cand vad bolnavii umbland pe strada. Astfel, cei peste 50% din absolventii care vor lucra in ambulatoriu, vor constata, de exemplu, o alta etiologie a durerii precordiale, in timp ce in spital peste 50% dintre bolnavi au o durere toracica de etiologie cardiaca in ambulatoriu mai putin de 25% au o durere toracica de etiologie cardiaca (fig. 5).

Fig. 5 Etiologia durerii toracice din spital versus ambulator

Dupa cum arata unii autori, in conditiile in care AMP ar beneficia de 15% din bugetul de sanatate, ea ar putea rezolva aproximativ 90% din problemele medicale curente, ale populatiei, restul de 10% din problemele medicale ale populatiei pentru care sunt alocate 85% din fondurile destinate bugetului de sanatate, fiind destinate AMS si AMT (fig. 6).

Fig. 6 Bugetul de sanatate alocate celor trei esaloane ale A.M.

Daca, insa, resursele economice in AMP scad, piramida asistentei medicale se ingusteaza, starea de sanatate a populatiei scade si tot greul asistentei medicale cade pe AMS (fig. 7). De aceea, una dintre preocuparile fundamentale ale sistemelor de sanatate este acela de a echilibra din punct de vedere economic cele trei nivele ale asistentei medicale.

Fig. 7 Repartizarea deficitara a resurselor economice la nivelul AMP

CONCLUZII

AMP reprezinta o activitatea complexa care solicita atat factorii medicali cat si cei economico-sociali si politico-administrativi in efortul comun de promovare a starii de sanatate si de prevenire a imbolnavirilor.

Investitia in procesul AMP la nivel comunitar este mai eficienta, mai acceptabila si mai larg sustinuta decat celelalte cai de promovare a sanatatii.

Necesitatea armonizarii permanente a celor trei nivele de asistenta medicala pentru a evita generarea de repercursiuni negative asupra starii de sanatate.

Un individ sanatos nu poate exista fara o societate sanatoasa, in acest context AMP fiind permanent supusa provocarilor legate de evolutia societatii, care intr-o etapa initiala se constituie "in limite" si ulterior "in posibilitati".

In perspectiva, posibilitatile si limitele AMP inregistreaza o evolutie dinamica in raport cu standardele si exigentele societatilor viitoare