Traumatismele cranio-cerebrale

Traumatismele cranio-cerebrale

Definitie: Toate modificarile anatomoclinice, locale si sistemice, rezultate din actiunea unui agent traumatic asupra craniului si a continutului sau.

Principalele tipuri de forte responsabile de producerea leziunilor cranio-cerebrale sunt:

acceleratia brusca

decelerarea brusca

rotatia

Deseori, aceste tipuri de forte traumatice se combina (acceleratie + rotatie sau deceleratie + rotatie) avand ca rezultat leziuni sporite ale elementelor nervoase si ale structurilor osoase craniocerebrale. Decelerarea brusca conduce la:

leziuni polare - in special ale polilor frontal si

temporal

rupturi venelor comunicante ce dreneaza sangele in

sinusurile durale majore

Supravietuirea creierului traumatizat depinde direct de irigarea sa adecvata cu sange oxigenat, care la randul sau depinde de:

presiunea de perfuzie cerebrala (PPC)

presiunea intracraniana (PIC)

eficienta respiratorie

Presiunea de perfuzie cerebrala (PPC) rezulta din diferenta dintre presiunea arteriala medie (PAM) si presiunea intracraniana (PIC), valorile normale ale PPC situandu-se in jurul valorii de 100 mm Hg. La individul normal, presiunea arteriala este practic factorul determinant al presiunii de perfuzie cerebrala, presiunea intracraniana la individul normal avand valori mici. Expansiunea cerebrala datorita edemului cerebral sau a unei leziuni inlocuitoare de spatiu este limitata datorita obstacolului reprezentat de peretele osos al cutiei craniene, care este inextensibil. Cu cresterea volumului cerebral, lichidul cerebrospinal (LCR) va fi impins caudal si sinusurile durale vor fi comprimate. in aceasta faza, presiunea intracraniana inca nu este foarte crescuta; peste aceasta limita, nu mai exista mecanisme compensatorii si chiar cresteri mici ale volumului masei cerebrale vor conduce la cresteri mari ale presiunii intracraniene.

La pacientii politraumatizatl care au si o componenta lezionala cranio-cerebrala, o presiune de perfuzie cerebrala inadecvata este de regula rezultatul unei scaderi a presiunii arteriale medii asociata cu o crestere a presiunii intracraniene.

IL2.

Anatomic, leziunile structurilor craniocerebrale pot fi impartite in 3 categorii principale :

leziuni ale tesuturilor moi

leziuni ale craniului

leziuni ale elementelor nervoase

L Leziunile tesuturilor moi sunt reprezentate de :

echimoze

hematoame epicraniene

plagi ale scalpului

2. Leziunile craniului sunt reprezentate de :

fracturi ale calotei craniene

fracturi ale bazei craniului

a) Fracturile calotei craniene se impart in

simple

cu infundare - fara leziuni durale

cu leziuni duro-corticale

cu leziuni vasculare

b) Fracturi ale bazei craniului se divid in :

Q Fracturi de fosa cerebrala anterioara: echimoza monoculara

echimoza periorbitara bilaterala (racoon's eyes) rinolicvoreea rinoragia anosmia tulburari vizuale

a Fracturi de fosa cerebrala medie si posterioara: echimoza mastoidiana (semnul Battle) otoragie otolicvoree paralizie faciala periferica

Leziuni ale elementelor nervoase - sunt de doua tipuri : primare si secundare.

A. Leziunile cerebrale primare - se produc in momentul traumei si sunt reprezentante de :

Comotia cerebrala: descrie o abolire de scurta durata a starii de
constienta datorata undelor de soc ce au afectat sistemul reticulat activator
ascendent, neavand nici o componenta organica, ci fiind doar o alterare
functionala. Este deci o entitate total si complet reversibila; practic este
cel mai intalnit tip de leziune traumatica cranio-cerebrala. Pacientul sufera
o pierdere a starii de constienta de scurta durata, de regula cu o durata de
cateva minute; odata cu recapatarea starii de constienta, pacientul prezinta
amnezie retrograda (nu poate reevoca evenimentele imediat anterioare
traumatismului) si anterograda (nu poate reevoca evenimentele petrecute
imediat dupa recapatarea starii de constienta). Comotia cerebrala nu se
insoteste de deficite neurologice; cu toata benignitatea acestui tip de
leziune, multi autori indica oportunitatea internarii bolnavului intr-un
serviciu specializat si tinerea sub observatie, nu atat din cauza leziunii
insasi (reamintim ca nu are substrat organic), ci mai ales pentru a
surprinde din timp eventuale complicatii.

Contuzia cerebrala: rezulta din ruptura vaselor sangvine de mici
dimensiuni ale piei mater si implica leziuni neurologice, uneori in zone
corticale de importanta majora. De regula, deficitele neurologice se
instaleaza imediat. in raport cu gradul leziunilor neuronale si cu
severitatea deficitelor neurologice, contuziile cerebrale se impart in
minore, medii, severe. Pacientii cu contuzii cerebrale vor fi internati in
spital intr-un serviciu de specialitate, in observatie clinica si tratament
Daca contuzia cerebrala minora beneficiaza de tratament cu corticosteroizi
(Dexametazona 8-16 mg/zi), sedare moderata si analgezie cu
antiinflamatoare nesteroidiene, cu evolutie favorabila si remiterea
deficitelor total sau partial, in schimb pacientul cu contuzie cerebrala
severa, din cauza perturbarilor grave neurovegetative, necesita internarea
intr-un serviciu de terapie intensive cu dotare corespunzatoare, in vederea
mentinerii functiilor vitale si a parametrilor biologici la nivele adecvate.
Un astfel de pacient, datorita starii grave, va fi intubat, ventilat adecvat si
monitorizat complex si permanent.

Dilacerarea cerebrala: este o solutie de continuitate la nivelul
tesutului cortical (implicand atat elemente nervoase, cat si vasculare), ce
are drept consecinta complicatii deseori grave si avand de multe ori o
evolutie severa.

B. Leziuni cerebrale secundare: cele mai importante leziuni cerebrale secundare sunt edemul cerebral si hematoamele intracraniene. Hematoamele intracraniene sunt clasificate la randul lor in epidurale, subdurale, intraparenchimatoase precum si in functie de timpul de dezvoltare, in supraacute, acute, subacute. cronice.

Hematomul epidural: este o leziune cu dezvoltare relativ
rapida, care consta in acumularea de sange intre dura mater si tablia
interna a calvariei. Sursa de sangerare poate fi arteriala (artera meningee
medie de obicei), venoasa sau Ia nivelul fracturii craniene. Clinic, dupa un
traumatism craniocerebral semnificativ ca forta, soldat cu un scurt episod
de pierdere a starii de constienta, se instaleaza un interval lucid de cateva
minute-ore, urmat de instalarea progresiva a deficitelor neurologice si de
alterarea starii de constienta. Clinic, se constata anizocorie, cu midriaza
non-reactiva ipsilaterala si deficit motor (hemipareza-hemiplegie)
controlateral. Cand leziunea traumatica este localizata la nivelul
hemisferului dominant, se pot instala diverse tipuri de afazie. Radiografia
craniana releva fractura craniana supraiacenta, dar investigatia de electie
ramane examenul CT-scan cerebral care stabileste cu acuratete
localizarea, volumul leziunii, precum si eventualele leziuni associate.
Tratamentul este neurochirurgical si consta in practicarea de urgenta a
unei craniectomii sau a unei craniotomii cu evacuarea colectiei sangvine si
hemostaza.

Hematomul subdural; consta in acumularea de sange in
spatiul subdural datorita ruperii, de regula traumatice, a arterelor de la
suprafata cortexului, a unei vene corticale sau a unei vene de drenaj in
unul din sinusurile durale majore. Hematomul poate dezvolta in decurs de
minute (supraacut), ore (acut), o zi sau cateva zile (subacut) sau saptamani
(cronic). Dupa un episod initial de pierdere a starii de constienta, urmeaza
un interval liber, cu durata variabila, urmat apoi de instalarea semnelor de
lateralizare (anizocorie cu midriaza nonreactiva ipsilaterala si deficit
motor controlateral). in leziunile bilaterale sau in stadiile avansate,
rnodificarile pupilare devin bilaterale; in stadiile avansate, se instaleaza
modificari vegetative (aritmii respiratorii si cardiace, modificari ale T.A).
Radiografia craniana releva fractura craniana, dar investigatia de electie o
constituie examenul CT-scan craniocerebral care releva cu mare acuratete
localizarea, marimea colectiei subdurale, precum si existenta unor leziuni
asociate. Tratamentul neurochirurgical trebuie efectuat de urgenta si
consta in efectuarea unei craniectomii sau a unei craniotomii (metoda

moderna), sectionarea durei mater si evacuarea colectiei sangvine, urmata de hemostaza.

3. Hematomul intraparenchimatos: ruperea traumatica a unor vase sangvine in parenchimul cerebral conduce la formarea unui hematom intraparenchimatos. care prin cresterea in volum va creste presiunea intracraniana, exercitand efect de masa asupra structurilor liniei mediane. Pierderea de constienta este rapid urmata de deteriorarea neurologica. Si aici, investigatia de electie ramane tot examenul CT-scan craniocerebral care precizeaza existenta leziunii, localizarea ei, volumul si eventual existenta unor leziuni associate.

q Etiologia traumatismelor cranio-cerebrale:

agresiuni accidente rutiere caderi accidente de munca

a Elemente de prognostic nefavorabil in traumatismelor cranio-cerebrale:

stopul cardiorespirator

varsta

insuficienta respiratorie acuta

socul

leziunile associate

convulsiile

boli asociate

intervalul mare de timp pana la acordarea primului

ajutor calificat

113. Managementul traumMiratului cranio-cerebral la

personalul medical implicat in acordarea primului ajutor va trebui sa clarifice circumstantele producerii accidentului in vederea stabilirii mecanismelor implicate in producerea leziunilor craniocerebrale :

o impact direct

o acceleratie

o deceleratie

pattern-ul instalarii comei este de asemenea important:

o coma s-a instalat imediat

o a existat interval liber

boli asociate

in toate cazurile, scopul principal este mentinerea in viata a pacientului si prevenirea unor deteriorari neurologice ulterioare datorate :

hipoxiei

hipotensiunii sistemice

convulsiilor Asadar, la locul accidentului :

se mentin capul-gatul-trunchiul in acelasi plan

administrare de oxigen (pe masca faciala sau intubatie

orotraheala)

instalarea unei linii i.v. in vederea mentinerii T.A. si

deci a pastrarii unei presiuni de perfuzie cerebrala

adecvata

evaluarea eficientei ventilatorii

monitorizarea EKG si a gazelor sangvine

cuparea convulsiilor -Diazepam administrat i.v in

doze mici si eventual repetat.

monitorizarea TA, puls, frecventa respiratorie Sunt unele 'lucruri de evitat':

administrarea de sedative inainte de examinarea

neurologica

suprasedarea bolnavului sau administrarea de sedative

in doze mari inainte de a avea asigurata o buna

ventilatie a bolnavului si mijloace adecvate pentru a

monitoriza eficienta ventilatiei

intubatia nasotraheala

introducerea pe cale nasala a tuburilor de drenaj

gastric

cautarea reflexelor oculocefalice la pacientii cu

leziuni ale coloanei cervicale (chiar daca aceste

leziuni sunt doar probabile)

hiperhidratarea prin linia i.v. in cazul unei leziuni

craniocerebrale

^ Transportul pacientului la spital:

cu un vehicul adecvat

capul bolnavului ridicat la 30° daca este posibil monitorizarea starii de constienta folosind G.C.S auscultatia cardiopulmonara repetata evaluarea eficientei ventilatorii sau respiratorii monitorizarea parametrilor de ventilatie mecanica (volum, frecventa, presiune)

11.4. Atitudinea terapeutica in cazul unui pacient traumatizat craniocerebral la nivel de spital:

>    Obiective: evaluarea severitatii traumatismului craniocerebral si
instituirea unui tratament specializat

prevenirea

decelarea

tratamentul leziunilor secundare

verificarea permeabilitatii cailor aeriene (dezobstructia cailor
aeriene superioare si intubatia orotraheala daca nu a fost
efectuata pana in acest moment)

verificarea eficientei respiratorii si a ventilatiei (PaO, PaCO.
cianoza)

evaluarea statusului cardiocirculator (puls.TA) - precum si
efectuarea hemostazei (daca nu s-a efectuat pana in acest
moment) si montarea uneia sau a mai multor linii i.v. (daca nu
s-a efectuat deja in faza de prespital)

Rx toraco-pulmonara pentru pneumotorax si/sau hemotorax

Rx craniu si coloana vertebrala cervicala (incidenta A-P si de
profil) +/- guler cervical

alte masuri terapeutice urgente (daca sunt necesare): drenaj
toracic, transfuzii sangvine

Examinarea neurologica:

trebuie sa fie completa in cazul pacientului constient va fi partiala in cazul pacientului comatos vor fi parcurse urmatoarele etape :

Examinarea externa:

scalp (plagi, fracturi cu infundare)

nas (epistaxis, rinolicvoree)

urechi (otoragie, otolicvoree)

echimoza periorbitara (uni sau bilaterala), semnul

Battle

ochii (diametrul pupilar,reflexul fotomotor, reflexul

corneal. miscarile globului ocular, anizocoria)

Semne de hipertensiune intracraniana:
alterarea starii de constienta

edem papilar anizocorie bradicardia voma de tip central

Scorul Glasgow

Reflexe

Deficite senzitive si/sau motorii

Examinarea membrelor

Coordonarea

Vorbirea fi functiile corticale superioare

Examinarea neurovegetativa (ritmul respirator si
cardiac, temperatura)

Examinari de laborator:

examene Rx., examen CT-scan, ecografie, examen RMN, gaze sangvine

grup sangvin, hemoglobina, hematocrit, glicemie, uree, creatininu, ionograma, timp de sangerare si de coagulare, alcoolemie

> De retinut ca:

Orice pacient cu un traumatism craniocerebral acut

deschis va fi internat si tratat intr-un serviciu

chirurgical, de preferat intr-o sectie de neurochirurgie,

chiar daca starea sa neurologica este buna.

Pana la demonstrarea contrariului (prin examinari Rx.

de buna calitate), orice traumatizat craniocerebral va

fi automat considerat ca avand si leziuni ale coloanei

cervicale si va beneficia de imobilizare intr-un guler

cervical.

Bradicardia este un senin al cresterii presiunii

intracraniene, in timp ce asocierea hipotensiune +

tahicardie semnaleaza de regula o leziune

extracerebrala.

Intervalul liber poate fi reprezentat nu doar de un

nivel normal al starii de constienta, ci si de obnubilare

sau stupor.

Prezenta alterarilor starii de constienta, a deficitelor

neurologice, necesita examinarea neurologica si

neurochirurgicala de specialitate; practic orice caz de

traumatism craniocerebral trebuie evaluat de catre

neurochirurg.

Midriaza non-reactiva poate fi rezultatul si al unui

traumatism ocular direct, al unui traumatism al

nervului optic sau a folosirii de catre pacient a unor

droguri midriatice recomandate pentru diyerse

afectiuni oculare.

Colapsul vascular la un pacient cu traumatism craniocerebral se poate datora unor fracturi sau unor traumatisme severe toracice, abdominale sau a unor traumatisme arteriale majore

Orice pacient traumatizat craniocerebral prezinta riscul varsaturii si a aspiratiei acesteia in caile respiratorii superioare

Starea de agitatie a unui pacient traumatizat craniocerebral se poate datora nu doar leziunii cerebrale ci si ingestiei de alcool, hipoxiei sau chiar distensiei vezicii urinare

Administrarea de opioide. sedative, miorelaxante, hipnotice, la un traumatizat cranio-cerebral inaintea efectuarii examinarii neurologice vor masca simptomatologia clinica, putand face examenul clinic si neurologic nerelevant sau uneori chiar imposibil.

II.4.1. Tratamentul pacientului traumatizat cranio-cerebral:

> Obiective: 1. Mentinerea unei oxigenari cerebrale adecvate

Mentinerea unei presiune de perfuzie cerebrala

adecvata

Prevenirea si reducerea edemului cerebral

Neuroprotectie

> Masuri generale:

1. Aparat respirator

mentinerea PaCO2 la 30mmHg

aspiratie traheobronsica - repetata frecvent datorita

importantului grad de bronhoplegie pe care acesti

pacienti traumatizati craniocerebral il prezinta

de cate ori oxigenarea bolnavului nu poate fi asigurata

prin efortul respirator propriu, se impune ventilatia sa

mecanica

pentru a ameliora eficienta ventilatiei mecanice, la

pacientul intubat, se pot administra sedative si

miorelaxante

daca pacientul necesita ventilatie mecanica pentru o

perioada mai mare de 7 zile, se impune efectuarea

unei traheostomii

monitorizarea gazelor sangvine este un important element in evaluarea pacientului si planificarea tratamentului de perspective

Sistem cardio-vascular.

evitarea hiperhidratarii bolnavilor traumatizati

craniocerebral

un grad moderat de hipertensiune sistemica este chiar

benefic pentru irigarea adecvata a structurilor

nervoase si nu va fi corectat energic

valori crescute ale TA, pot fi evitate prin tratamentul

adecvat al durerii, distensiei vezicale, al hipoxiei sau

hipoglicemiei

obiectivul de baza ramane mentinerea unei presiuni

de perfuzie cerebrala adecvata in scopul evitarii

ischemiei neuronale

Cateterizarea vezicii urinare: permite evitarea retentiei urinare,
monitorizarea diurezei, ceea ce permite evaluarea statusului
volemic al pacientului, evitarea hiper sau hipohidratarii

Tratamentul precoce al convulsiilor: se face cu Diazepam sau
fenitoin

Mentinerea: hemoglobinei, glicemiei, ureei, creatininei,
electrolitilor in limite fiziologice

Restabilirea motilitatii intestinale

Prevenirea ulecerelor de stress

Evitarea deshidratarii corneene

Prevenirea escarelor de decubit

y Masuri terapeutice specifice care vizeaza structurile nervoase:

Reducerea edemului cerebral

Hiperventilatie Diuretice (furosemid) - Manitol 20%

Cortictasteroizi : dexametazona, betametazona

Neuroprotectie:

oxigenare si pastrarea unei presiuni de perfuzie

cerebrala adecvata

steroizi - cu rol de stabilizatori de membrane

substante nootrope (Piracetam, Meclofenoxat) -

mentin nivelul metabolic si cresc rezistenta neuronala

la stressul hipoxic

vitamina C - cu rol de fixator de radicali liberi

vitamina Bl si B6 - cofactori importanti in metabolismul energetic neuronal.

II. 4.2. Semne clinice ale complicatiilor leziunilor intracraniene:

sunt secundare edemului cerebral, hematoamelor intracraniene. hernierilor cerebrale Semne clinice - scaderea scorului Glasgow

bradicardia

hipertensiunea arteriala

tulburari ale ritmului respirator

convulsii
Semne de lateralizare
deficite focale neurologice
modificari ale reactivitatii pupilare
modificarea reflexelor
afectarea miscarilor oculare

Ele reprezinta urgente vitale si trebuie tratate imediat!!!

II.4.3. Tratamentul de urgenta al complicatiilor leziunilor intracraniene posttraumatice

Mentinerea functiilor vitale

Manitol 20% 250-500mL in perfuzie cu ritm rapid

Evaluare neurochirurgicala de urgenta

pierdere de constienta (sub 5 mm.) f- recapatarea starii de constienta +

pierdere de constienta + interval liber + alterarea nivelului de constienta + semne de suferinta neurologica = heinatom extrndural

pierdere de constienta fara interval liber + alterarea progresiva a
nivelului de constienta + semne de deficit neurologie contuzie

V Contraindicatiile interventiei neurochirurgicale in traumatismele cranio-cerebrale:

contuzii cerebrale severe, bilaterale leziuni severe ale trunchiului cerebral hematoame subdurale de dimensiuni mici (< 3-5mm) hematoame intraparenchimatoase de volum mic