Evaluarea in urgenta a pacinetului intoxicat

Evaluarea in urgenta a pacinetului intoxicat

Examenul clinic al oricarui pacient intoxicat, incepe cu :

evaluarea functiilor vitale: A, B, C

anamneza corecta- pt stabilirea unui dg corect si initierea unui tratament eficient

metode de decontaminare si administrare de antidot

examen clinic pe aparate si sisteme

Metode de decontaminare interna

1. Evacuarea gastrica
2. Prevenirea absorbtiei toxicului
3. Crestera eliminarii toxicelor absorbite in organism

1. Evacuarea gastrica

Decizie in functie de tipul toxicului, a cantitatii, timpului scurs de la ingestie, ingestii concomitente, varsta si talia pacientului.

Metode

1. lavaj gastric
2. emeza provocata ( administrare sirop de Ipeca)

Indicatiile evacuarii gastrice:

timp scurt de la ingestie - toxic remanent in stomac

toxicitate crescuta sau semne si simptome amenintatoare de viata

toxicul nu este adsorbit pe C activat

desi este adsorbit pe C activat, cantitatea ingerata depaseste ratia 10:1 , chiar daca se dubleaza cantitatea de C activat administrata standard

nu exista antidot specific eficient sau tratamentul alternativ (hemodializa) supune pacientul la un risc semnificativ

Contraindicatiile evacuarii gastrice:

toxicitate limitata indiferent de doza

cantitate ingerata mica

toxicul se adsoarbe bine pe C activat, iar cantitatea ingerata nu depaseste capacitatea de adsorbtie a C activat

s-a produs emeza spontana semnificativa

exista antidot foarte eficient

au trecut multe ore postingestie si sunt semne/simptome minime de intoxicatie

a. Lavajul gastric - indicatii:

criteriile pentru evacuarea gastrica

beneficiile evacuarii gastrice depasesc riscul

Lavajul gastric - contraindicatii:

nu exista criterii pentru evacuare

pierderea reflexelor de protectie a CAS , neintubat (se poate efectua dupa IOT)

ingestia unui caustic local

ingestia unui corp strain

risc de hemoragie sau perforatie din cauza patologiei preexistente

toxic intr-o forma prea mare ca sa incapa pe lumenul tubului de lavaj

Lavaj gastric - tehnica:

Marimea sondei: 36-40 Fr (adulti), 22-28 Fr (copii)

IOT inainte daca exista potential de compromitere a CAS

decubit lateral stang

masurarea lungimii sondei inainte (marcaj)

dupa introducerea sondei se confirma prezenta in stomac a capatului distal - aspiratie lichid gastric; introducere cate 250 ml sol salina

cativa litri la adult; 0,5 - 1 l la copil sau pana nu se mai elimina particule/lichidul de lavaj este clar

introducerea de C activat daca este indicat

Lavaj gastric - efecte adverse:

leziuni ale

CAS

Esofag

stomac

hipernatremie severa (lavaj cu sol salina hipertona)

b. Emeza provocata

Administrare de sirop de Ipeca - indicatii:

criteriile de evacuare gastrica

daca lavajul gastric nu poate fi efectuat sau este contraindicat din cauza marimii particulelor de toxic

beneficiile evacuarii gastrice depasesc riscurile

istoricul/examenul fizic sugereaza cantitate semnificativa de toxic remanent intragastric

rol extrem de limitat in managementul intoxicatilor

Doze: 20-30 ml la adult, 15 ml la copii

Emeza provocata - contraindicatii:

nu exista criterii de evacuare gastrica

C activat va fi necesar in urmatoarele ore

reflexele protective CAS se pot pierde repede

ingestia unei substante caustice

ingestia de droguri / obiecte ascutite

toxic cu potential de aspiratie ridicat (hidrocarburi)

pacienti cu varsta < 6 luni ; varstnici ; debilitate

afectiuni preexistente care ar putea fi aggravate

2. Prevenirea absorbtiei toxicului

1. Carbune activat
2. Irigatia intestinala totala
3. Purgative osmotice

a. Carbune activat - indicatii

cel mai mare beneficiu - <1 ora de la ingestie

doze in functie de greutatea pacientului si cantitatea de toxic ingerat:

1g/kgc la adult

raport C activat : toxic = 10:1

sau 50-100 g C activat la adult

0,5-2g/kgc la copii

Indicatiile adm. de carbine activat fara evacuare gastrica

pacientul nu prezinta criterii pentru evacuare gastrica

ingestia unui toxic care se adsoarbe pe C activat

timpul scurt de la ingestie

Contraindicatiile carbunelui activate

• toxicul nu se adsoarbe pe C activat

nu exista reflexe de protectie a CAS, pacient neintubat

exista posibilitatea perforatiei gastro-intestinale

creste riscul aspiratiei

Complicatiile adm de carbine activate

inducerea emezei

introducerea C activat in plamani - deces

b. Irigatia intestinala totala

Indicatii

ingestie preparate retard

cantitate crescuta de toxic cu potential crescut

toxicul nu se adsoarbe pe C activat

alte metode de decontaminare gastrointestinala nu sunt sigure

singura indicatie absoluta - eliminarea pachetelor de droguri inghitite

Contraindicatii

- tractul gastrointestinal nu e intact

- exista ileus sau obstructie

- hemoragie gastrointestinala semnificativa

- lipsa reflexelor de protectie a CAS

- emeza necontrolata/persistenta

- semne de scurgere a drogului din pachetul inghitit (se administreaza C activat inainte de WBI )

Reactii Adverse - greata, crampe abdominale, voma

c. Purgative osmotice

Nu se folosesc de rutina

Se poate administra o singura doza dupa administrarea de C activat, cand nu exista CI si tranzitul gastro-intestinal este prelungit

Exemple: manitol 20% 200 ml / sorbitol 20% 240 ml / sulfat de Mg 15-20 gr

ContraIndicatii

ingestia de corozive si caustice

diaree severa

Diselectrolitemie

interventii chirurgicale recente pe tubul digestive

3. Crestera eliminarii toxicelor absorbite in organism

Alcalinizarea urinii cu bicarbonat de Na 1-2 mEq/kg in intoxicatia cu salicilati, fenobarbital

Diureza fortata: diuretice de ansa (furosemid 40-80 mg), diuretice osmotice (manitol 20%, 200ml)

Hemodializa: salicilati, metanol, etilenglicol, litiu, glutetimida, digoxin

Hemoperfuzia: teofilin, fenobarbital, fenitoin, carbamazepina, paration, malation

Exsangvinotransfuzia - in hemoliza masiva

O2 hiperbar - intoxicatia cu:CO, H2S, cianuri

Metode de decontaminare externa

Expunere cutanata:

Toxice

substante de curatat

insecticide organofosforice, carbamati, pesticide

acizi ( baterii )

alcaline ( soda caustica )

substante toxice de lupta

Management:

halate de protectie, manusi, incaltaminte de protectie pentru personalul medical

dezbracarea victimei (hainele puse in pungi de plastic sigilate)

indepartarea substantelor solide

spalarea pacientului cu apa si sapun de 2 ori

nu se neutralizeaza acizii cu baze (leziuni tisulare)

nu se aplica creme sau unguente

Expunere oftalmica:

mentinerea pleoapelor retractate

administrare de anestezic in fiecare ochi

irigare oftalmica > 20 minute

se laveaza cu 1 l SF incalzit la 37 grade administrat prin perfuzor fara ac, curgere lenta, se spala intai sacul conjunctival, corneea, apoi pleoapele, genele, sprancenele

Ph-ul oftalmic trebuie sa ajunga intre 6,5-7,6

Antidoturi

Antagonism competitiv la nivelul receptorului:

atropina in intoxicatia cu organofosforice, carbamati, muscarina

naloxona in intoxicatia cu opiacee

noradrenalina in intoxicatia cu fenotiazine

flumazenil in intoxicatia cu benzodiazepine

Antagonism necompetitiv:

glucagon in intoxicatia cu betablocante adrenergice

mechanism chimic de precipitare: saruri de Ca in intoxicatia cu oxalat de Ca, acid fluorhidric

mechanism chimic de chelare: deferoxamina in intoxicatia cu Fe; EDTA Na2Ca in intoxicatia cu Pb, Cu, Zn, Cd; dimercaprol in intoxicatia cu arsenic; penicilamina in intoxicatia cu Cu, Pb, Hg, As, Bi

mechanism chimic de reducere: albastru de metilen in intoxicatia cu nitriti, nitrati

mechanism electrostatic: protamina in supradozarea de heparina

Mecanism fizic: dilutia cu apa in ingetia de corozive sau caustice

Mecanism fizico-chimic: adsorbtia toxicului de catre C activat

Neutralizare tip antigen-anticorp: antivenin in muscaturile de serpi veninosi si scorpioni, anticorpi antidigitoxina in intoxicatia digitalica

Reactivare enzimatica: pralidoxima, obidoxima in intoxicatia cu organofosforice

Compensarea deficitului endogen: donori de grupari tiolice (acetilcisteina, metionina) in intoxicatia cu paracetamol, tetraclorura de carbon

Blocarea genezei de metaboliti toxici: etanol in intoxicatia cu metanol, etilenglicol

Geneza de compusi cu afinitate superioara pentru toxice: compusii methemoglobinizanti in intoxicatiile cu cianuri, hidrogen sulfurat