Febra galbena

Febra galbena este o febra hemoragica virala ce afecteaza in fiecare an aproximativ 200.000 de persoane peste tot in lume si antreneaza circa 30.000 de decese. Virus amaril este prototipul familiei Flaviviridae ce cuprinde peste 70 de virusuri ce sunt transmise in marea lor majoritate de catre artropode. Exista trei cicluri epidemiologice de transmisie a virusului amaril:

ciclul de padure sau silvatic;

ciclul urban de catre Aedes aegypti;

ciclul intermediar ce reuneste cele doua cicluri.

Toate aceste cicluri diferite de transmisie antreneaza dezvoltarea aceleiasi boli.

La om, perioada de incubatie este de 3-6 zile de la inteparea de catre un tantar infectat. Pacientul nu este infectios pentru tantar decat in primele 3-4 zile de la aparitia simptomelor.

Boala se caracterizeaza prin aparitia febrei, dureri de cap, dureri ale spatelui, dureri musculare generalizate, stari de greata si voma. Unele cazuri moderate de febra galbena pot sa nu prezinte icter. Bradicardia caracteristica este legata de temperatura (semnul lui Faget). Aproximativ 15% dintre persoanele infectate dezvolta o forma severa a bolii ce include mai multe faze: o faza accentuata de circa 3 zile cu aparitia brusca a febrei, dureri de cap, mialgii, greata si voma urmata de o perioada de remisie ce poate dura pana la 24 de ore (febra caracteristica in forma de "U") si de o faza toxica cu icter si voma (vomito negro) in cursul careia pot apare semne hemoragice (sangerari ale gingiilor, ale nasului si hematurie), albuminurie si oligurie (diminuarea productiei de urina). Pacientul poate suferi de sughit, diaree, tahicardie progresiva si soc. Examenul abdomenului reveleaza dureri epigastrice intense. Mai mult de jumatate dintre indivizii ce ajung in faza toxica nu supravietuiesc. Decesul survine in general la 7-10 zile de la aparitia bolii.

Diagnosticul definitiv al febrei galbene se pune dupa serologie sau dupa izolarea virusului si implica utilizarea unor reactivi si a unor tehnici specifice precum si expertiza in domeniul interpretarii rezultatelor testelor.

Diagnosticul histopatologic se fondeaza pe degenerescenta eozinoflica a hepatocitelor ce antreneaza formarea corpilor lui Councilman.

Prevenirea si controlul total al febrei galbene se poate realiza prin urma­toarele strategii: lupta contra epidemiilor, vaccinarea la scara mare a populatiilor aflate in zonele de risc, vaccinarea sistematica a copiilor si supravegherea zonelor de risc.

Patogen: virusul febrei galbene, Familia Flaviviridae (fosta Togaviridae).

Vectorii: pentru febra galbena urbana, Aedes aegypti; pentru febra galbena de jungla/rurala in Africa, Aedes africanus, Aedes luteocephalus, Aedes simpsoni complex, Aedes furcifer, Aedes taylori; pentru febra galbena de jungla in America Centrala si de Sud, Haemagogus leucocelaenus, Haemagogus janthinomys, Haemagogus spegazzinii si Sabethes chloropterus.

Rezervoarele: in Lumea veche maimutele din familiile Cercopithecidae si Colobidae; Galago senegalensis. In Lumea noua maimutele din Familia Cebidae, in mod special specii de Alouatta, Ateles, Cebus, Aotes si Callithrix. Totusi rezervorul de baza este considerat tantarul vector.

Febra galbena este endemica in Africa tropicala si in partile nordice si estice ale Americii de Sud dar epidemii se pot produce si in zone din America Centrala. Ca si vectorul principal - Aedes aegypti - boala isi are originea in Africa si a fost introdusa in America in secolul XVI odata cu transporturile de sclavi. Daca sclavii africani nu pareau sa sufere foarte puternic de    febra galbena, mortalitatea printre europeni a fost foarte ridicata. Epidemii serioase s-au produs in orasele de coasta din America de Sud si in SUA. Mai recent, a avut loc o recrudescenta specta­culoasa in Etiopia (1960-1962) cu cel putin 15.000 de decese iar in 1986/87 s-au semnalat numeroase cazuri in Africa de vest. Toate epidemiile urbane din Lumea noua transmise de catre Aedes aegypti au fost severe. Virusul a "scapat" in zonele impadurite si in anul 1932 boala a fost descoperita in interiorul Braziliei de unde Aedes aegypti fusese eradicat.

Investigatiile au condus la recunoasterea febrei galbene de jungla mentinuta de catre maimutele si de tantarii care traiesc in canopee.

Febra galbena urbana poate fi controlata prin imunizare dar s-au realizat putine progrese in ceea ce priveste reducerea riscurilor privitoare la febra galbena rurala si in arealele enzootice din Africa si America, unde cazuri umane apar in fiecare an. In America de Sud, vectorul urban Aedes aegypti a reinvadat areale din care fusese eradicat.

In Africa de Est, Aedes africanus, o specie ce traieste in canopeea padurii pluviale tropicale in asociere cu gazdele primate este implicat ca si Aedes simpsoni care se reproduce in vegetatia din apropierea locuintelor umane.

Aedes simpsoni poate actiona ca un vector de legatura intre ciclul de padure si ciclurile rural/urban ce implica pe Aedes aegypti, totusi Aedes simpsoni este considerat responsabilul principal pentru transmisia de la om la om in cazul evenimentelor din Etiopia in 1960-1962.

Aedes luteocephalus se extinde de la padure la savana iar aici poate patrunde in localitatile rurale pentru a intepa omul.

In Lumea noua infectiile umane se produc exclusiv prin contactul direct cu tantarii infectati care traiesc in canopeea padurii.

Toate speciile de Haemagogus sp. ce transmit febra galbena de jungla se reproduc in scorburile arborilor sau in tulpinile de bambus.

A fost demonstrata transmisia experimentala transovariana a virusului febrei galbene la tantari. Acest virus a mai fost descoperit in pontele si la larvele capusei Amblyomma variegatum in Africa Centrala.

In Asia boala nu a fost semnalata pana in prezent desi exista vectorul Aedes aegypti si populatii considerabile de maimute susceptibile.

Vectori, rezervoare, gazda vertebrata si amplificatori

Febra galbena survine in zonele tropicale ale Americii de Sud si in Africa. Aceasta boala a fost introdusa de catre Aedes aegypti si s-a raspandit pana la inceputul secolului trecut in unele zone din America Centrala, Caraibe, America de Nord si Europa ce trebuie considerate in permanenta ca zone receptive.

Rezervorul de virus al febrei galbene este tantarul susceptibil ce joaca rolul de vector ce isi conserva toata viata capacitatea infectioasa si poate sa transmita virusul pe cale transovariana. Febra galbena poate persista sub forma de zoonoza in zonele tropicale din Africa si America, primatele non-umane fiind responsabile de persistenta infectiei. Omul si maimutele joaca rolul de amplificatori pentru cantitatile de virus capabile sa infecteze tantarii.

Virusul febrei galbene

Agentul responsabil de febra galbena este un virus din genul Flavivirus ce apartine familiei Flaviviridae al carui vector este un artropod. Virusul are un ARN mono-catenar cu polaritate pozitiva. Particulele virale au o talie de 43 nm; ele sunt constituite dintr-un nucleu ribo-nucleo-proteinic si de o capsida lipo-protidica.

Exista diferente considerabile intre tulpinile de virus amaril izolate in Africa si cele din America de Sud. Totusi, in practica, virulenta diferitelor tulpini salba­tice ale virusului nu variaza foarte mult.

Opinia ce prevaleaza la ora actuala si care rezulta din secventierea tulpinilor salbatice ale virusului amaril de origini geografice diferite este aceea ca nu exista decat doua genotipuri de febra galbena in Africa si unul sau poate doua in America de Sud (Plansa 85).

Ciclurile de transmisie si factorii care le influenteaza

Transmisia verticala pasiva la tantar prin pasajul virusului de la vector la descendenti

Transmisia verticala a virusului febrei galbene la Haemagogus equinus a fost realizata in anul 1981. Aceasta experienta urmeaza descoperirii virusului amaril la Aedes furcifertaylori mascul in Senegal (Cornet, 1979) si a experimentelor lui Aitken care au demonstrat transmisia verticala a virusului la Aedes aegypti. Astfel se dispunea de o explicatie privitoare la supravietuirea virusului in natura, fara a mai fi necesara interventia altor vectori, o supravietuire prelungita, intarzierea transmisiei de catre femelele adulte de tantari cu durata lunga de viata si rezistente la seceta, infectiile persistente ale vertebratelor sau la reintroducerea virusului pornind de la focare enzootice indepartate. Transmisia verticala a virusului amaril in natura a fost pusa recent in evidenta la Aedes aegypti din Senegal.

Rolul transmisiei verticale in natura a fost dovedit prin izolarea mai multor tulpini virale de la tantari salbatici masculi ce au servit ca specii vectoare. Datorita transmisiei verticale, vectorul poate pastra virusul timp indelungat si poate constitui astfel un adevarat rezervor.

Posibilitatea transmisiei verticale are doua consecinte epidemiologice majore.

o        In primul rand, virusul poate fi transmis la cateva zile dupa aparitia femelelor de Aedes aegypti, teoretic de la primul consum de sange, fara a se mai astepta sfarsitul ciclului extrinsec al virusului, 8-12 zile mai tarziu. Transmisia la populatia umana va fi mult mai frecventa decat in cazul transmisiei orizontale.

o        In al doilea rand, virusul amaril poate persista in zona pana la urmatorul sezon de ploi, in interiorul oualor infectate depuse in locurile de repro­ducere uscate din apropierea locuintelor.

Transmisia orizontala activa intre vertebrate

Se efectueaza prin pasajul virusului de la o gazda vertebrata la alta, prin intermediul unui vector in care se reproduce virusul. Acest lucru se poate produce in doua moduri, in functie de factorii ecologici ce influenteaza importanta contactului cu gazdele susceptibile:

1) prin cicluri de intretinere care au o prevalenta relativ stabila a infectiei: contactul vector-vertebrat este putin important, iar febra galbena va avea o forma enzootica sau endemica;

2) prin cicluri de amplificare cresterea cantitatii de virus circulant; contac­tele vector-vertebrate sunt importante, iar febra galbena va avea o forma epizootica sau epidemica.

O serie de factori ecologici pot influenta transmisia orizontala. Importanta con­tactelor dintre vectori si gazdele vertebrate susceptibile si deci modul de transmisie depind de cantitatea de virus si de abundenta vectorilor si a vertebratelor.

Infectia vectorului depinde de relatiile specifice intrinseci dintre virus si gazda sa nevertebrata (spre exemplu diseminarea virusului in gazda nevertebrata: strapungerea barierei intestinale, invadarea diferitelor tesuturi) dar si unor factori extrinseci independenti de virus: vectorul trebuie sa fie infectat dupa absorbtia sangelui de la o gazda vertebrata infectata, virusul trebuie sa se multiplice in tesuturile gazdei nevertebrate si apoi trebuie inoculat prin saliva altei gazde vertebrate. Vectorul deci trebuie sa traiasca o perioada de timp destul de lunga pentru ca virusul sa se poata dezvolta la randul sau. Tantarul trebuie sa aiba un tropism catre primate pentru a se comporta ca un vector in natura (Plansa 85).

Distributie, zone ecologice si tipuri de transmisie in Africa

Distributia febrei galbene in Africa concorda cu diversele zone de vegetatie definite de catre regimul pluviometric ce determina abundenta si distributia vecto­rilor si pe cea a gazdelor vertebrate.

- padurea pluviala ecuatoriala (enzootie ; esential selvatica) transmisia are loc in tot cursul anului intre maimute si Aedes africanus. Activitatea virala este in general scazuta, cazurile sporadice sau focarele de epidemii explozive constituie regula, ca si in America de Sud. Transmisia se face de la maimuta la maimuta, infectia umana este ocazionala.

- savana umeda/semi-umeda (zona de emergenta; epizootii si epidemii ciclice; transmisia maimuta maimuta sau maimuta om; principalele zone de risc).

In timpul sezonului ploios aceste regiuni cunosc o reluare repetata a episoa­delor de febra galbena. Transmisia poate spori datorita prezentei populatiilor vectoare si a gazdelor. Speciile de Aedes de padure (Ae. furcifer, Ae. luteocephalus, Ae. vittatus) realizeaza densitati foarte ridicate in timpul sezonului ploios si sunt responsabile de epizootiile ciclice la maimute si de epidemiile cu transmisie interumana. Aceasta zona se mai numeste zona de transmisie intermediara. Transmisia verticala la tantari asigura supravietuirea virusului si succesiunea valurilor epizootice. Aceasta este zona de vegetatie in care se produc majoritatea epidemiilor de febra galbena.

savana uscata (transmisia in principal interumana; risc de epidemie).

In zonele de savana uscata ploile sunt slabe si sezonul lor este scurt. Vectorii de padure nu sunt numerosi si sunt activi o perioada prea scurta de timp pentru a putea produce o epizootie. Totusi, virusul poate sa se insereze intr-un ciclu de transmisie interumana datorita speciei Aedes aegypti. Daca virusul trece in zonele urbane sau in zonele de savana foarte uscata in care populatia umana conserva apa si are in apropiere forme domestice de Aedes aegypti, se pot produce epidemii explozive de febra galbena (transmisie de tip urban, figura 1). Epidemia se raspandeste din sat in sat urmand caile de comunicatie utilizate de catre oameni. De la inceputul epidemiei, virusul poate fi transportat la distanta de catre persoanele sau de catre tantarii infectati.

Vectorii africani

Principalii vectori ai febrei galbene din Africa sunt tantarii din genul Aedes, sub-genurile Stegomyia si Diceromyia. Sunt implicate sapte specii cu rol important in natura: Aedes (Stegomyia) aegypti, A. (Stegomyia) africanus, A. (Stegomyia) opok, A. (Stegomyia) luteocephalus, A. (Stegomyia) simpsoni grup, A. (Diceromyia) furcifer si A. (Diceromyia) taylori.

Pontele vectorilor sunt rezistente la desicare; raman quiescente in timpul sezonului uscat si nu eclozeaza decat atunci cand apa de ploaie acopera siturile de ponta. In savana nu exista adulti in sezonul secetos, iar transmisia este discontinua.

Animalele vertebrate gazde in Africa

In 1928 Stokes descrie susceptibilitatea maimutei asiatice, Macacus rhesus, ce devine primul animal de laborator. In Africa, majoritatea claselor zoologice au fost studiate, dar numai primatele intervin in ciclurile de transmisie naturala a virusului febrei galbene, deoarece celelalte animale au o viremie scazuta si/sau nu au contacte cu vectori cunoscuti.

Maimutele raman principalele gazde vertebrate implicate in circulatia virusului febrei galbene in Africa. Perioada de viremie este scurta, de la 2-5 sau 9 zile, la maximum 52 de zile. Dupa ce au fost infectate, ele sunt imunizate definitiv si nu pot juca rolul de rezervor de virus. Maimutele care traiesc in canopee (varfurile arborilor) sunt principalele gazde vertebrate in ciclul salbatic (Cercopithecus mitis), cele ce coboara pe sol (Cercocebus) sau ies din padure pentru a invada plantatiile (Cercopithecus aethiops) asigura legatura dintre ciclul salbatic si om.

In zonele de savana maimutele traiesc in general pe sol dar dorm in arbori unde sunt expuse intepaturilor de tantari. Apoi disemineaza usor virusul pe intreaga zona pe care o ocupa.

Bibliografie

Beaty, B.J., Tesh, R.B., Aitken, T.H.G. - 1980. Transovarial Transmission of YF Virus in Stegomyia Mosquitoes. Am J Trop Med Hyg. 1980; 29(1): 125-32.

Busvine J.R. - 1993. Disease Transmission by Insects: Its Discovery and 90 Years of Effort to Prevent It. New York : Springer-Verlag, 1993.

Carter, H.R. - 1931. Yellow Fever : an Epidemiological and Historical Study of its Place of Origin. Baltimore: The Williams & Wilkins Company, 1931.

Chang G.J., Cropp C.B., Kinney R.M., Trent D.W., Gubler D.J. - 1995. Nucleotide sequence variation of the envelope protein gene identifies two distinct genotypes of Yellow fever Virus. J. Virol. 1995; 69(9): 5773-80.

Cornet, M., Robin, Y., Heme, G., Valade, M. - 1978. Isolement au Sénégal Oriental d'une Souche de Virus Amaril a Partir d'un Lot d'Aedes du Sous-genre Diceromyia. C.R.Acad.Sci. Hebd. Seances Acad. Sci. D. 1978; 287(16): 1449-51.

Downs, W.G., Shope, R.E. - 1984. Yellow Fever. In : Gear JHS, editor. CRC Handbook of Viral and Rickettsial Hemorrhagic Fevers. Florida,USA: CRC Press, 1984; 73-79.

Fontenille, D., Diallo, M., Mondo, M., Ndiaye, M., Thonnon, J. - 1997. First Evidence of Natural Vertical Transmission of Yellow Fever Virus in Aedes aegypti, Its Epidemic Vector. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 1997; 91: 533-35.

Gilpin M.E., McClelland G.A. Systems Analysis of the Yellow Fever Mosquito Aedes aegypti. Fortsch. Zool. 1979 ; 25(2-3): 355-88.

Kelly, H.A. - 1907. Walter Reed and Yellow Fever. New York, McClune, Phillips and Co.

Meegan, J.M. - 1991. Yellow fever Vaccine. WHO/EPI/GEN/91.6. Geneva, Switzerland, WHO,.

Miller, B.R., Mitchell, C.J., Ballinger, M.E. - 1989. Replication, Tissue Trophisms, and Transmission of Yellow Fever Virus in Aedes albopictus. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 1989; 83: 252-55.

Ministry of Health, Government of Kenya - 1996. Field Guide for Yellow Fever Surveillance. Nairobi, Kenya.

Monath T.P., Kemp G.E. - 1973. Importance of Non-human Primates in YF Epidemiology in Nigéria. Tropical and geographical medicine; 25 : 28.

Monath, T. - 1988. Yellow Fever. In: Monath T, editor. The Arboviruses; Epidemiology and Ecology. Boca Raton, Florida: CRC Press, 1988; 139-231.

Monath, T.P., Lee, V.H. , Wilson, D.C., Fagbami, A., Tomori, O. - 1974. Arbovirus Studies in Nupeko Forest, a Possible Natural Focus of Yellow Fever Virus in Nigéria. Trans. R. Trop. Med. Hyg. 68: 30-38.

Nasidi, A., Monath, T.P., DeCock, K., Tomori, O., Cordellier, R., Otaleye, O.D., Harry, T.O., Adeniyi, A., Sorungbe, A.O., Ajose-Coker, A.O., van Der Laan, G., Oyediran, A.B. -    1989. Urban Yellow Fever Epidemic in Western Nigéria. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 1989; 83: 401-06.

PAHO. - 1985. Yellow Fever in the Americas. PAHO Bull. 1985; 19(2): 209-12.

Robertson, R.L., Foster, S.O., Hull, H.F., Williams, P.J. - 1985. Cost-effectiveness of immunization in the Gambia. Am.J.Trop.Med.Hyg. 1985; 88(6): 343-51.

Robertson, S.E., Hull, BP., Tomori, O., Bele, O., LeDuc, J., Esteves, K. - 1996. Yellow Fever. A Decade of Re-emergence. JAMA, 1996; 276(14): 1157-62.

Salaun, J.J., Heme, G. - 1979. Isolation of the Yellow Fever Virus from an Egg-cluster of the Larvae of the Tick Amblyomma Variegatum. C.R. Seanus. Acad. Sci. D.

Simpson, D.I.H. - 1996. Arbovirus infections. In: Cook GC, editor. Manson's Tropical Diseases. Bath, UK: Saunders, 1996; 637-42.

Theiler, M. - 1952. The Development of Vaccines Against Yellow Fever - Les Prix Nobel de 1951. Collected papers by members of the staff of the divisionof medicine and public health of the Rockerfeller Foundation. New York : Division of Medicine and Public Health of the Rockerfeller Foundation.

WHO. - 1986. Prevention and Control of Yellow Fever in Africa. Geneva, Switzerland, WHO.

WHO. - 1996. Inclusion of Yellow Fever Vaccine in the EPI, Gambia. Wkly Epidemiol. Rec. 1996; 71: 181-85.

WHO. - 1996. Yellow Fever. Wkly Epidemiol. Rec. 1996 ; 71(42) : 313-18.

Yellow Fever. New York, McGraw-Hill Book Company, Inc.

PLANSA 85.

Cicluri febra galbena