DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECTIUNILOR CAILOR BILIARE

DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECTIUNILOR CAILOR BILIARE

Metode radioimagistice de examinare

Ultrasonografia este metoda imagistica de prima intentie, este metoda screening pentru explorarea cailor biliare. Ea a inlocuit cu succees colecistocolangiografia fiind o metoda neinvaziva, simpla, ieftina, rapida, bine suportata de bolnav.

Radiografia simpla a hipocondrului drept este deosebit de utila, ea putand pune in evidenta:

- calculi radioopaci si micsti localizati la nivelul colecistului si cailor biliare

- calcificarea peretilor veziculari (vezicula de portelan)

    Fig.245 Vezica de portelan

- bila calcica. Cand continutul biliar are o concentratie crescuta de calciu, in vezicula biliara ea se opacifieaza spontan

- prezenta de aer in caile biliare (aerobilie) - imagine radiotransparenta in caile biliare

Fig. 246 Aerobilie CT

- semne indirecte din partea organelor vecine cu vezicula biliara (ex. deformari bulbare in cazul in care vezica biliara este marita).

Radiografia cu substanta de contrast

Pentru vizualizarea cailor biliare se utilizau substante de contrast iodate, care se excreta pe cale hepatica: Pobilan, Biligrafin, Endomirabil, Razebil, Acid iopanoic.

In functie de modul de administrare, distingem urmatoarele metode:

Colecistografia orala se bazeaza pe principiul de asociere a unei substante iodate (Razebil si Acid iopanoic) la o substanta care are proprietatea de a se elimina prin ficat, respectiv prin bila si pe proprietatea veziculei biliare de a retine si concentra substantele iodate - nu se mai utilizeaza

Colecistografia si colecistocolangiografia intravenoasa consta in administrarea substantei de contrast (Pobilan, etc.) pe calea intravenoasa. Este o metoda de opacifiere rapida, atat a veziculei biliare, cat si a cailor biliare. SDC ajunge direct in ficat de unde, impreuna cu bila, este eliminata prin caile biliare intra- si extrahepatice in vezicula biliara. In cazul administrarii intravenoase, substanta de contrast nu mai este concentrata de vezicula biliara, deci prin aceasta metoda nu putem studia starea mucoasei veziculare. Substanta de contrast se injecteaza lent intravenos, deobicei in perfuzie, iar radiografiile se efectueaza la diferite intervale de timp; la 15-30 minute de la injectare, se opacifiaza ramurile canalului hepatic, la 30-40 minute coledocul, la 1¹/₂ - 2 ore vezicula biliara.

Pentru o mai buna opacifiere a veziculei biliare si a canalelor biliare, putem utiliza morfina sau codeina care produc un spasm puternic al sfincterului lui Oddi, favorizand acumularea substantei de contrast in caile biliare.

Colangiografia peroperatorie - metoda de explorare cu substanta de contrast administrata direct in caile biliare prin punctie a canalului cistic dupa ligatura capatului biliar al acestui canal sau prin tubul Kehr. Ea este obligatorie la bolnavii cu litiaza veziculara pentru depistarea eventuala a unor calculi migrati in caile biliare. Concentratia substantei de contrast trebuie sa fie mai scazuta, 25%, pentru a putea vizualiza si calculii de dimensiuni mai mici.

Colangiografia postoperatorie - este obligatorie inainte de scoaterea tubului Kehr.

Colangiografia transparietohepatica

Aceasta metoda este indicata in obstructiile mecanice de lunga durata ale caii biliare principale, asociate cu insuficienta hepatica. Ea se efectueaza prin punctie hepatica transcutanata. In momentul patrunderii acului intr-un canal hepatic dilatat, se injecteaza SDC si se efectueaza o radiografie a regiunii hepatice.

Fig. 247 Colangiografia -obstructie coledociana

Pe aceeasi cale pot fi introduse si stent-urile pentru mentinerea permeabilitatii cailor biliare.

Colangiografia radioizotopica consta in administrarea de izotopi radioactivi tip HIDA, PIPIDA - care se excreta pe cale biliara.

Se marcheaza momentul aparitiei izotopului in duoden si se studiaza morfologia caii biliare principale.

ERCP - metoda imagistica moderna de diagnostic a bolilor cailor biliare si in acelasi timp metoda terapeutica, permitand extractia calculilor coledocieni jos situati sau sfincterotomiile. Se vizualizeaza sfincterul Oddi cu ajutorul fibroscopului cu vedere laterala. Se cateterizeaza coledocul si se injecteaza substanta de contrast. Se efectueaza radiografii ale regiunii hepatocolecistice.

Fig. 248 ERCP

Colangio-IRM - vizualizeaza neinvaziv caile biliare prin utilizarea unor secvente adecvate (RARE, HASTE).

Fig. 249 Colangio IRM

Anatomia radioimagistica normala a cailor biliare

Majoritatea autorilor descriu o cale biliara principala, reprezentata de canalul coledoc si hepatic, si o cale biliara secundara reprezentata de vezicula biliara si canalul cistic.

Fig 250 Anatomia cailor biliare

Vezicula biliara are forma piriforma, este situata laterovertebral, la nivelul T12- L4. Ea prezinta patru portiuni: fundul, corpul veziculei, infundibulul vezicular, colul vezicular si canalul cistic.

Vezicula biliara are urmatoarele functii:

functia de rezervor biliar

functia de concentratie si resorbtie

functia de secretie

functia de contractibilitate.

In perioadele interdigestive, sfincterul lui Oddi este inchis, iar bila secretata de ficat se aduna in coledoc de unde reflueaza, prin canalul cistic, in vezicula biliara.

Evacuarea veziculei biliare se face in timpul digestiei cand alimentele trecand prin duoden, produc un reflex care deschide sfincterul lui Oddi.

Pozitia veziculei biliare depinde de constitutia bolnavului. La hiperstenici, vezicula este sus situata, sub ficat avand directia aproape orizontala iar la astenici, vezicula este jos situata chiar la nivelul crestei iliace si este paralela cu coloana vertebrala.

Ultrasonografic, vezicula bilara apare ca imagine transsonica piriforma avand un perete ecogen cu grosime de 3-4mm si dimensiunile de 5/8/4 cm. Caile biliare apar ca structuri tubulare cu peretii hiperecogeni. Hepaticul drept este situat anterior ramurei drepte a venei porte avand diam. de 4mm, coledocul este situat anterior venei porte avand diametrul de 6mm.

CT caile bilare intrahepatice nu sunt vizualizate, canalul hepatic apare localizat in hil, canalul coledoc se vizualizeaza in portiunea posterioara a capului pancreatic. Vezicula biliara are o forma si pozitie variabila, ea este situata caudal hilului hepatic si medial lobului hepatic drept; valorile densitatii sunt situate intre 0-25UH, peretele vezicular este greu vizibil datorita absentei tesutului adipos din jur.

Modificari radioimagistice in afectiunile cailor biliare

Diskineziile biliare

Prin diskinezie biliara se intelege tulburarea kineticii si tonusului cailor biliare.

Diskineziile se impart in doua mari grupe:

1. Diskineziile hipoton-hipokinetice, din care fac parte colecistatonia si diskinezia hipotona a sfincterului lui Oddi.

Colecistatonia se caracterizeaza prin vezicula biliara mare, care se contracta foarte slab dupa Boyden, se evacueaza foarte lent in absenta unui obstacol la nivelul cisticului. Radiologic, vezicula este slab opacifiata sau ne opacifiata.

Diskinezia hipotona a sfincterului lui Oddi (insuficienta sfincterului) produsa de cauze diferite: tulburari neuro-endocrine, senilitate, etc. Radiologic, vezicula biliara nu se opacifiaza sau se opacifiaza slab, iar substanta de contrast se vede in intestin. Uneori, examenul baritat al duodenului pune in evidenta refluxul bariului in ampula lui Vater. Daca dupa 15 minute de la injectarea substantei de contrast, se injecteaza 0,01 g morfina subcutanat, se produce o hipertonie oddiana, care face ca vezicula biliara sa se opacifieze.

2. Diskineziile hiperton-hiperkinetice sunt reprezentate de: diskineziile hipertone oddiene, diskineziile infundibulo-cistice si diskineziile hiperkinetice.

Litiaza biliara

Calculii biliari, in majoritatea cazurilor, au sediul in vezicula biliara. Dupa compozitia lor chimica, sunt calculi biliari de colesterina (radiotransparenti) si calculi de bilirubinat de calciu sau carbonat de calciu (radioopaci).

Dupa sediul unde se gasesc, litiaza poate fi: veziculara, cistica, hepatica, coledociana,

In cazul calculilor radioopaci, metoda de examinare radiologica este radiografia pe gol a ficatului care ne pune usor in evidenta opacitati intense calcare, unice sau multiple, situate in hipocondrul drept.

Fig.251 Litiaza biliara-reprezentare schematica-calculi radioopaci

respectiv calculi radiotransparenti

Calculii micsti de colesterina la centru, acoperiti la periferie de saruri de calciu, apar ca opacitati poliedrice intens opace la periferie sau stratificate.

Diagnosticul diferential al calculilor radioopaci trebuie facut cu: calculii renali, ganglionii mezenterici calcificati, resturi de bariu sau corpuri straine in colon, calculi pancreatici, calcificari intrahepatice, calcificari in TBC renala, calcificari in glanda suprarenala dreapta, coproliti calcificati, etc. Pentru diagnosticul diferential radiologic al calculilor veziculei biliare, cu cei renali, este necesara radiografia de profil a abdomenului. In cazul calculilor renali, opacitatile sunt situate posterior, la nivelul coloanei vertebrale, iar a celor veziculare, opacitatile sunt situate anterior.

Calculii formati din colesterina, sunt transparenti la razele Roentgen, astfel incat ei pot fi pusi in evidenta prin ultrasonografie si colecistografie. Ei apar ca imagini lacunare, in interiorul opacitatii veziculei biliare. Ei trebuie diferentiati de polipii de colesterol, adenoame, edem al mucoasei, corpi straini, tumori maligne, etc.

Fig. 252 Calculi radiotransparenti -colecistografie

Calculii mici si foarte mici, deseori, nu dau imagine radiologica fiind mascati de substanta de contrast. Deseori, calculii mici nu se vizualizeaza decat in ortostatism, cand plutesc deasupra bilei pe o linie orizontala.

Ultrasonografic, calculii apar ca imagini hiperecogene cu con de umbra posterioara, mobile, unice sau multiple. In colecistitele atrofice, in care exista o reducere importanta a volumului vezicular, se va evidentia o imagine hiperecogena de dimensiuni mai mari cu con de umbra posterioara (semnul cochiliei).

Fig. 253 Echografie-litiaza veziculara respectiv sludge biliar

Ultrasonografia pune in evidenta calculii indiferent de structura lor chimica.

CT depisteaza litiaza in 80-90% din cazuri. Radiodensitatea bilei oscilind intre 1-80 HU, calculii pot fi izodensi si in acest caz nu se vad, hipodensi cum este si in cazul calculilor de colesterina care datorita fenomenului de vacuum au valori de densitate negativa (uneori se evidentiaza trei crivaje liniare-orizontale semnul Mercedes-Benz) sau hiperdensi datorita continutului de calciu.

Litiaza coledocului este asociata foarte des cu litiaza veziculei biliare. In litaza coledocului, colangiografia cu Biligrafin evidentiaza, in cazul calculilor radiotransparenti, imagini lacunare asociate cu dilatarea supraiacenta a coledocului.

Fig. 254 Litiaza veziculara si coledociana

Ultrasonografic, calculul apare ca imagine hiperecogena cu con de umbra posterioara asociat cu dilatarea cai biliare in amonte si care poate fi mai bine vizualizata dupa administrarea unui pranz colecistochinetic.

Litiaza cisticului este greu de pus in evidenta. Lipsa de opacifiere a veziculei biliare poate constitui un indiciu al existentei calculilor.

Inflamatiile veziculei biliare

Colecistita acuta este caracterizata prin:

- ingrosarea peretelui vezicular care, ultrasonografic, realizeaza o imagine cu structura ecogena in sandwich (doua linii hiperecogene care delimiteaza o zona hipoecogena)

- cresterea ecogenitatii si a densitatii continutului biliar

- prezenta de calculi

- pericolecistita: imagine hipoecogena ultrasonografic, hipodensa CT, care inconjoara vezicula biliara, uneori, imbracand aspectul de abcese pericolecistice

Colecistita cronica este caracterizata prin:

- perete colecistic ingrosat, hiperecogen, hiperdens

- micsorarea volumului vezicular

Colesteroloza

- polipii de colesterol sunt atasati peretelui vezicular, au dimensiuni sub 0,5 cm

Imagistic - ultrasonografic - ei apar ca zone hiperecogene cu hiperreflectivitate posterioara in coada de cometa. CT ei realizeaza mici imagini hiperdense bine delimitate atasate peretelui vezicular.

Fig.255 Colesteroloza

Tumorile veziculare

- tumorile benigne

- adenoamele realizeaza, ultrasonografic, imagini hiperecogene cu diametru peste 1cm fixate pe peretele vezicular iar CT ca imagini hiperdense bine delimitate cu aceleasi carcteristici

- adenomiomatoza veziculara consta in ingrosarea partiala sau completa a peretelui vezicular asociata cu diverticoli intramurali

- tumorile maligne survin in 75% din cazuri pe fondul unei litiaze.

Ultrasonografic, realizeaza o imagine hiperecogena cu contur neregulat, aderenta de peretele vezicular care creste rapid in dimensiuni si invadeaza parenchimul hepatic din jur. CT, adenocarcinomul vezicular apare ca o formatiune intraveziculara de densitatea partilor moi care invadeaza rapid hilul hepatic, pancreasul si duodenul.