GLOMERULONEFRITA DIFUZA ACUTA POSTSTREPTOCOCICA

GLOMERULONEFRITA DIFUZA ACUTA POSTSTREPTOCOCICA

Definitie: GNDA este o glomerulonefrita caracterizata printr-un proces inflamator difuz proliferativ la nivelul capilarelor glomerulare (GN proliferativa endocapilara).

Incidenta: este caracteristica varstei scolare, dar au fost raportate cazuri si la adulti, in special la tineri, sex masculin (raport B:F - 2:1). Incidenta bolii este mai mare in tarile subdezvoltate, si mai mica in tarile dezvoltate.

Patogenia: imuna

Mecanismul imun este reprezentat de o reactie de hipersensibilitate de tip II - prin anticorpi care reactioneaza cu antigenele renale native (Ac fata de proteoglicani, de tip heparan-sulfat, fata de laminina si fragmente de colagen IV) si prin anticorpi fata de antigenele steptococice plantate in rinichi, si de o reactie de hipersensibilitate de tip III -prin complexe imune.

Antigenul apartine streptococului beta-hemolitic grup A. Dupa cateva zile de la infectie (5-7 zile), are loc activarea unei clone de limfocite B ce produce Ac, formandu-se astfel complexe imune circulante (CIC), care se vor fixa la nivelul glomerulilor. Dupa depozitarea lor este activat sistemul complement (C3 scade pe o durata de aproximativ 2 luni), sistemului coagularii, fibrinoliza, sistemul kininic, PMN.

Complexele imune formate in situ prin antigenul streptococic ce se fixeaza la nivelul structurilor glomerulare ce vin in contact cu Ac circulanti, declanseaza procesul inflamator.

Consecinta acestor procese este hipertrofia si hiperplazia glomerulului.

Anatomie patologica:

Macroscopic rinichii sunt mariti de volum si au suprafata palida.

Microscopic:

In microscopia optica - proliferare celulara endocapilara (a celulelor endoteliale), proliferare mesangiala, infiltrarea mesangiului cu PMN, eozinofile si celule mononucleare (GN dizuza proliferativa si ecsudativa endocapilara).

In microscopia electronica - depozite ("humps") pe versantul extern al membranei bazale glomerulare.

In imunofluorescenta: depozite granulare de Ig G si C₃.

Fiziopatologie

Proliferarea endoteliala va determina obtructia partiala a capilarelor, avand drept consecinta scaderea filtrarii glomerulare si a fractiei de filtrare. Scaderea sub 50 ml/min a filtrarii glomerulare (rara) duce la aparitia retentiei azotate.

Alterarea permeabilitatii membranei bazale glomerulare duce la aparitia proteinuriei, hematuriei si leucocituriei.

Scaderea filtrarii glomerulare si cresterea reabsorbtiei tubulare de Na determina retentie hidro-salina, ce conduce la edeme si HTA.

Manifestari clinice

Infectia streptococica (faringo-amigdaliana, cutanata) ce preceda aparitia sindromului glomerular poate fi asimptomatica sau simptomatica, situatie in care este evidentiata anamnestic.

Intervalul de latenta (intre episodul infectios si dezvoltarea semnelor clinice) este intre 1 -si 3 saptamani.

Perioada de stare poate fi asimptomatica sau simptomatica.

Edemele sunt albe, moi, nedureroase, initial la fata, pleoape, ulterior in regiunea maleolara, pretibial, putandu-se ajunge la anasarca (intensitatea edemului depinde de aportul de sare).

HTA este moderata, se manifesta prin cefalee, ameteli, acufene, tulburari de vedere. La copii pot apare complicatii :encefalopatie hipertensiva sau insuficienta cardiaca.

Oliguria sau anuria. Diureza variaza in general intre 300 - 800 ml/24 ore, uneori putand sa apara anurie. Urina este hipercroma.

Manifestari biologice

Examenul urinii:

proteinurie depaseste 1 -2 g/24 ore, rar ia aspect de tip nefrotic si este neselectiva;

hematurie macroscopica sau microscopica (hematii dismorfice la testul dismorfismului eritrocitar),

cilindrii hematici (patognomonici pentru glomerulonefrite), cilindri granulosi, epiteliali, grasosi ( ce atesta atingerea concomitenta a tubilor),

leucociturie inferioara hematuriei.

densitatea urinara crescuta

ureea urinara este crescuta

ionograma urinara: Na scazut

probe functionale renale normale sau scazute (scade filtrarea glomerulara, fluxul plasmatic renal este normal, scade fractia de filtrare).

Examenul sangelui

titrul crescut al Ac antistreptolizina O - ASLO (evidenta de infectie streptococica a tractului respirator superior) sau Ac antihialuronidaza sau dezoxiribonucleaza B (evidenta de infectie streptococica cutanata).

sindrom inflamator nespecific - sunt crescute:

VSH

alfa 2 globuline

fibrinogen

proteina C reactiva.

tulburari imunologice

C3, C4 si CH 50 sunt scazute (se normalizeaza dupa 6 - 8 sapt.)

CIC crescute.

Retentie azotata - uneori

Uree, creatinina crescute.

Examene imagistice

Ecografia renala - rinichi mariti de volum, cu indice parenchimatos crescut.

Punctia biopsie renala: nu are indicatie uzuala in GNDA.

Aceasta se practica in caz de oligo-anurie rezistenta la tratament, alterare functionala renala, HTA sau sindrom nefrotic persistente peste 4 saptamani si in caz de lipsa de normalizare a complementului seric in 8 saptamani..

PBR in GNDA va indica: proliferare endoteliala si mesangiala, prezenta de PMN in lumenul capilarelor si in mesangiu (MO), humps -uri (ME), depozite granulare de igG si C3 (IF).

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor anamnestice, clinice, biologice si imagistice.

Forme clinice

Dupa simptomatologie: forme complete sau incomplete;

Dupa gravitate: forme fruste, usoare, medii sau severe;

Dupa teren: la sugar, copil, adult, batran, gravida;

Dupa evolutie: forme cu vindecare rapida (6 saptamani - 3 luni), forme cu vindecare lenta (3 - 6 luni), forme prelungite (vindecare in 2 -3 ani), forme cronicizate.

Complicatii

Insuficienta renala acuta

Insuficienta cardiaca

Edemul pulmonar acut

Encefalopatie hipertensiva

Accident vascular cerebral hemoragic.

Infectii urinare, respiratorii

Evolutie

Vindecarea completa (frecventa la copii 85 - 95%, mai putin la adulti 50-60%). Semnele clinice (HTA, edemele) dispar in 2-6 saptamani. Semnele biologice - proteinuria dispare in primele saptamani, hematuria in cateva luni. C3 se normalizeaza in 6 - 8 saptamani. RFG se normalizeaza in 1 - 3 luni. Modificarile histologice dispar dupa 1 an.

Vindecarea cu defect (mai frecventa la adult) se defineste prin persistenta indelungata (ani) a unei proteinurii selective si/sau hematurii.

Evolutia spre glomerulonefrita rapid progresiva (1% la copii, 10% la adulti) este sugerata de scaderea marcata a filtrarii glomerulare asociata cu proliferare extracapilara extensiva.

Evolutia spre cronicizare (in 5 - 30% cazuri) se produce prin persistenta simptomelor clinice si evolutie lent progresiva sau prin persistenta modificarilor morfologice dupa o perioada de remisiune clinica si biologica.

Decesul (1%) prin complicatii.

Prognostic

Prognosticul pe termen lung este influentat de:

varsta la care a aparut glomerulonefrita;

prezenta unui sindrom nefrotic persistent;

persistenta unei proteinurii importante;

aparitia insuficientei renale acute;

aparitia proliferarii extracapilare.

Diagnostic diferential

Glomerulonefrita cronica acutizata

Argumente pro: antecedente de suferinta renala (anamnestice, clinice, biologice), aparitia manifestarilor renale la un interval scurt de la infectia respiratorie (1-3 zile), HTA cu rasunet asupra organelor tinta, anemie, rinichi mici ecografic.

Glomerulonefrita rapid progresiva

Argumente pro: evolutie rapida catre oligurie sau anurie, deteriorare rapida a functiei renale, retentie azotata ce nu raspunde la terapie, histologic proliferare extracapilara cu formare de semilune.

Nefropatia cu IgA

Argumente pro: semnele (proteinurie, hematurie) apar de obicei dupa o infectie respiratorie, histologic proliferare mesangiala, depozite de IgA.

Glomerulonefritele acute din bolile de sistem (lupus eritematos sistemic, purpura Henoch-Schonlein)

Argumente pro: sindromul nefritic acut apare in cadrul acestor boli.

Glomerulonefrita acuta din endocardita bacteriana subacuta

Argumente pro: sindromul nefritic acut apare in cadrul acestor boli.

Proteinurii de alta etiologie (efort, stari febrile, ortostatica)

Hematurii de alta etiologie (neoplasm renal, tuberculoza renala).

Tratament

Tratamentul profilactic: consta in depistarea si tratamentul corespunzator al infectiilor streptococice.

Tratamentul curativ:

Obiective: vindecarea episodului acut, impiedicarea evolutiei spre cronicizare.

Tratamentul igieno-dietetic consta in:

Repaus la pat pana la disparitia edemelor, proteinuriei si reducerii hematuriei, normalizarea functiei renale

Regim alimentar hiposodat 2-4 g/zi, restrictie hidrica (in caz de edeme, HTA), hipoproteic (in caz de retentie azotata).

Tratament antiinfectios se face daca avem dovada infectiei streptococice:

Penicilina 1,6 mil.ui/zi sau in caz de alergie Eritromicina 1,6 g/zi, 10 zile

Tratamentul simptomatic:

Edeme - diuretice de ansa: Furantril 40 mg 1-2 tb/zi

HTA - antihipertensive - se prefera blocantele canalelor de calciu (Nifedipina 40-80 mg/zi) si IECA (Captopril 25 mg de 3 ori/zi). Se pot asocia diuretice Furantril 40 mg 1-2 tb/zi.

Tratamentul complicatiilor: al encefalopatiei hipertensive, al edemului pulmonar acut - antihipertensive pe cale parenterala (Nitroprusiat de Na, Diazoxid, Hidralazina, Furosemid), al IRA (poate necesita hemodializa).

Dispensarizarea este obligatorie datorita posibilitatii de cronicizare si de evolutie spre IRC).

Activitatea fizica se reia dupa 3-6 luni.

Control TA, proteinurie, sediment urinar

Interzicerea vaccinarilor si seroterapiei

Evitarea eforturlor fizice sustinute circa 2 ani.

Asanarea chirurgicala a focarelor de infectie la minimum 6 -8 saptamani de la ameliorarea simptomelor clinice (cu exceptia urgentelor), precedata si urmata de administrarea de antibiotice minim 7 zile.