Indicatiile splenectomiei

Indicatiile splenectomiei

Obiectivele cursului

Stabilirea indicatiilor terapeutice, diagnostice si tactice ale splenectomiei

Indicatiile splenectomiei laparoscopice

Indicatiile splenectomiei partiale

Structura cursului

I.        Definitia splenectomiei

II.     Splenectomia terapeutica absoluta si relativa

III.   Splenectomia diagnostica

IV.  Splenectomia tactica

V.     Splenectomia laparoscopica

VI.  Splenectomia partiala

I.        Definitia splenectomiei

Splenectomia reprezinta ablatia totala a tesutului splenic, acest lucru incluzand splina si splinele accesorii. Indicatia unei splenectomii este conferita de modificarile morfologice si functionale ale splinei, asociate contextului patologic.

II.     Splenectomia terapeutica include aspecte ale patologiei splinei, care necesita extirparea acesteia pentru a impiedica si a elimina riscul de exitus. Indicatiile splenectomiei terapeutice sunt:

hemoragiile splenice. Acestea, la randul lor, pot aparea intr-o serie de situatii:

a. Traumatisme nereparabile ale splinei. Aceasta include o leziune splenica care nu poate fi rezolvata chirurgical, datorita interesarii importante a parenchimului splinei, cat si a vascularizatiei acestuia. Organ Injury Scale clasifica leziunile splenice astfel:

- gradul I se asociaza cu un hematom subcapsular < 10% din suprafata splinei sau o diacerare sau o ruptura a capsulei splinei < 1 cm in profunzimea parenchimului;

- gradul II implica un hematom subcapsular ce corespunde unui procent de 10-50% din suprafata splinei, sau unui hematom intraparenchimatos < 5 cm in diametru sau dilacerare de 1-3 cm in profunzime, fara implicarea vaselor parenchimatoase;

- gradul III corespunde unui hematom subcapsular > 50% din suprafata splinei sau unui hematom intraparenchimatos > 5 cm diametru sau o dilacerare > 3 cm in interiorul parenchimului sau implicarea vaselor trabeculare;

- gradul IV este corelat cu dilacerarea vaselor segmentare sau hilare, acest lucru producand o devascularizare majora, peste 25% din splina;

- gradul V este corespunzator rupturii complete a splinei (explozia splinei). Splenectomia terapeutica este indicata in gradele III, IV si V.

b. Ruptura anevrismelor vaselor splenice in hil. Etiologic putem mentiona ateroscleroza, degenerescenta mediei, traumatismele, factori care modifica peretele arterial. Debutul rupturii anevrismale se poate manifesta printr-o hemoragie perianevrismala sau in bursa omentala. Ruptura anevrismului se poate complica prin aparitia unui infarct splenic, datorita microembolilor cu origine la nivelul anevrismului.

c. Ruptura varicelor gastrice si/sau esofagiene din obstructiile venei splenice. Etiologia varicelor gastrice si/sau esofagiene poate fi reprezentata de pancreatite, pseudochisturi, tumori, micoze, tumori retroperitoneale, traumatisme, anomalii ale venei splenice. Din punct de vedere fizio-patologic aparitia unei hipertensiuni portale in teritoriul venei splenice are ca si rezultat varicele gastroesofagiene. Elementele cheie de diagnostic ale varicelor gastroesofagiene si hipertensiunii portale sunt: splenomegalia, ficatul normal. Paraclinic aceste varice gastroesofagiene pot fi puse in evidenta prin ecografie, angiografie selectiva celiaca, splenoportografie sau endoscopie digestiva superioara.

2. Hipersplenismul sever. Hipersplenismul este un sindrom care asociaza splenomegalia cu mono, bi sau pancitopenia sanguina periferica si cu hiperactivitatea maduvei osoase. Splenectomia terapeutica este indicata in hipersplenism daca sunt indeplinite una din urmatoarele conditii:

a. Distructia elementelor sanguine este predominant splenica;

b. Hipersplenismul este refractar la terapia de imunosupresie;

c. Asociaza hipertensiunea portala;

d. Este persistent dupa efectuarea suntului portocav in aproximativ 15% din cazuri.

Sunt o serie de boli hematologice care pot fi asociate cu hipersplenismul. In functie de debutul acestuia, hipersplenismul se imparte in hipersplenism primar si hipersplenism secundar.

Hipersplenismul primar apare in purpura trombocitopenica imuna, anemia hemolitica congenitala, anemia hemolitica imuna idiopatica, neutropenia splenica primara si pancitopenia splenica primara.

Hipersplenismul secundar. Este caracteristic urmatoarelor afectiuni: hipertensiunea portala, boli parazitare de tipul malariei sau kala-azar, infectii bacteriene cronice de tipul TBC sau lues, limfoame, leucemii cronice, artrita reumatoida (sindrom Felty), lupusul eritematos sistemic, tezaurismoze (boala Gaucher) si limfo - reticulosarcoame.

3. Leziunile tumorale splenice. Aceste formatiuni existente la nivelul splinei implica de cele mai multe ori splenectomia terapeutica. Ele pot fi impartite in doua categorii:

a. chisturi, care pot fi parazitare (chistul hidatic) sau neparazitare care, la randul lor, sunt primare, adica congenitale si neoplazice, si secundare, care pot fi posttraumatice, degenerative sau inflamatorii - abcese.

b. tumori - acestea sunt impartite in doua categorii: benigne - de tipul disembrioplazii, tumori vasculare sau alte tipuri de tumori - lipom, fibrom si tumori maligne de tipul hemangiosarcomului, limfosarcomului, reticulosarcomului sau teratomului malign.

4. Infarctele splenice. Necesita splenectomie terapeutica, datorita durerilor si posibilelor tromboze vasculare care le asociaza. Ca urmare, indicatia de splenectomie terapeutica se impune datorita persistentei durerilor, complicatiilor, infectii primare sau secundare, sau formarii pseudochistului. Etiologia infarctului splenic poate fi: embolismul, blocarea circulatiei splenice in boli sistemice, de tipul anemiei falcipare, leucemia mieloida cronica. Tabloul clinic al infarctului splenic include dureri in hipocondrul stang, greturi, varsaturi si splenomegalie dureroasa. Explorarile paraclinice care au rol in diagnostic sunt: ecografia, tomografia computerizata care poate sa releve o arie hipodensa si angiografia selectiva de artera splenica ce arata o arie avasculara.

5. Infectiile splenice. Splenectomia terapeutica are indicatii in prezenta unor abcese splenice sau a unor infectii cronice.

6. Splenomegalia giganta cu sindroame de compresiune pe tubul digestiv, acestea determinand disconfort sau ocluzii intestinale.

In final, splenectomia terapeutica, respectiv indicatiile acesteia pot fi astfel sistematizate in:

- indicatii absolute vitale, de exemplu traumatisme splenice, abcesul splenic cu sindrom septic, anevrismele rupte, infarctul splenic, ocluzia intestinala si tromboza venei splenice cu varice gastro-esofagiene rupte

- indicatiile absolute elective sunt sferocitoza ereditara, purpura trombocitopenica imuna, chistul hidatic splenic, precum si tumori splenice, benigne sau maligne.

- indicatiile relative ale splenecomiei terapeutice includ: anemia hemolitica autoimuna, neutropenia splenica, sindromul Felty, metaplazia mieloida, boala Gaucher, anevrisme necomplicate, tumori splenice metastatice.

III. Splenectomia diagnostica. Indicatiile acestei proceduri includ:

1. tumori splenice de etiologie neprecizata;

2. limfoame Hodgkin stadiul 1a - 2b;

3. limfoame non-Hodgkin.

Aceste trei elemente sunt putin reprezentative si arata faptul ca laparoscopia diagnostica are un rol deosebit in reducerea indicatiilor terapeutice ale splenectomiei diagnostice.

IV. Splenectomia tactica reprezinta extirparea splinei pentru a duce la bun sfarsit o aumita interventie chirurgicala. Ea poate fi necesara, dar este de evitat datorita faptului ca influenteaza negativ morbiditatea postoperatorie. Totusi, poate avea urmatoarele indicatii:

1. in pancreatectomia totala sau in partea de pancreatectomie stanga care asociaza si splenectomia;

2. in gastrectomia totala;

3. pentru realizarea unui sunt spleno-renal;

4. in cadrul procedurii de esofagoplastie tip Dan Gavriliu, in care este necesara splenectomia, pentru a crea un tub gastric din marea curbura, ce urmeaza sa fie ascensionat la nivel cervical;

5. uneori in hemicolectomia stanga;

6. uneori in nefrectomia stanga.

V. Splenectomia laparoscopica poate avea urmatoarele indicatii:

1. trombocitopenia imuna;

2. anemiile hemolitice;

3. chisturi neparazitare;

4. tumori splenice benigne;

5. limfomul Hodgkin pentru stadializare.

Este preferata splenectomia clasica, in cazul traumatismelor splenice severe, in tumorile maligne ale splinei, in splenomegalii mari, peste 20 cm sau in prezenta abceselor splenice.

VI. Splenectomia partiala. Aceasta interventie chirurgicala este un procedeu curent practicat, datorita cunoasterii segmentatiei splinei, asociata cu progresele in tehnica chirurgicala, in sensul utilizarii adezivilor hemostatici de tipul surgicelului sau tachocomului, precum si a unor instrumente chirurgicale speciale, de tipul staplerului. Splenectomia partiala este preferata la copii si adultii tineri si, de asemenea, ea evita complicatiile postsplenectomie, adica infectiile recurente cu pneumococ, haemofilus influentae si gonococ. Indicatiile splenectomiei partiale sunt:

1. hemostaza in cazul unor traumatisme cu devitalizare splenica partiala;

2. ablatia leziunilor splenice localizate, de tipul chisturilor neparazitare, a pseudochistului, chistului hidatic, tumorilor solide benigne, infarctelor polare sau abcesului polar;

3. reducerea volumului splenic in cadrul bolii Gaucher, la copii in caz de hipersplenism sever, la copii in caz de mielofibroza sau schistosomiaza;

4. diagnostice pentru a stabili prezenta sau a infirma limfomul Hodgkin, tumori de cauza neprecizata si splenomegalii izolate.