Insuficienta renala acuta si cronica

INSUFICIENTA RENALA ACUTA SI CRONICA

INSUFICIENTA RENALA ACUTA

uIRA- deteriorarea acuta si de obicei reversibila a functiei renale, care apare in cateva zile/rar saptamani si produce uremie

uVolumul de urina este redus semnificativ (oligurie) dar nu in toate cazurile

uManifestarile clinice se datoresc:

Bolii care determina IRA

Uremiei

uMulte boli care duc la IRA au mortalitate crescuta, dar daca bolnavul supravietuieste functia renala revine la normal

uCauza trebuie identificata si tratata rapid

CLASIFICAREA PATOGENETICA IRA

uMecanismul comun este reducerea fluxului sangiun renal(FSR) cu scaderea ratei filtrarii glomerulare (RFG):

uIRA PRERENALA

uFunctie glomerulara/tubulara normala

uScade perfuzia renala si RFG

uIRA RENALA

uBoli care afecteaza glomerulii/tubulii renali

uIRA POSTRENALA

uObstructii ale tractului urinar

Mecanism de producere IRA

uScade FSR

uApare ischemie/moarte celulara-> leziunile pot continua si dupa refacerea FSR

uRinichiul sensibil la alte agresiuni:

Boli renale preexistente: DZ, icter, varstnici

Subst.de contrast, aminoglicozide (Gentamicina, Kanamicina, Netilmicina), IECAT, AINS

Chirurgie cardio-vasculara, stenoza arterei renale

Insuficienta cardiaca congestiva(ICC), HTA, hipovolemie

uScade RFG

uApare oligurie

CAUZELE IRA

uIRA PRE-RENALA

uInsuficienta cardiaca: soc cardiogen

uHipovolemie: hemoragii, pierdere de lichide, varsaturi, diaree, fistule, arsuri

uSoc septic

uInsuficienta hepatica

uStenoza arterelor renale, embolia (septica, ATS), anevrism de Aorta

CAUZELE IRA

uIRA RENALA

uGlomerulonefrite acute

uTubulonecroza acuta

Ischemie

Toxine: aminoglicozide, subst de contrast, pigmenti heminici, mielom, etilen-glicol

uBoli interstitiale (Pielonefrite)

Pielonefrite acute (PNAc)

Reactii medicamentoase

Boli autoimune: LES

Sarcoidiza, limfom

uBoli vasculare renale

PAN, vasculite

uObstructii tubulare (precipitare de cristale)

Ac.uric, oxalat Ca, MTX

uObstructii ureterale

Litiaza urinara

Tumori, fibroza retroperitoneala (metisergid, propranolol, hidralazina)

uObstructii uretrale

Hipertrofie de prostata

Cc. Cervical, vezical, colo-rectal

Hematoame, calculi, stricturi ale VU

FRECVENTA IRA

uIn crestere la populatia spitalizata

uCresterea in varsta (creste riscul de IRA)

uRisc crescut de expunere la agenti nefrotoxici in spital

uCresterea severitatii bolilor

uEgala pe sexe

uLa orice varsta

uLa copii mici- frecvent cauze pre-renale

uLa varstnici- frecvent cauze post-renale, obstructive

MORTALITATEA IN IRA

uMajoritatea IRA secundare hipovolemiei

uReversibila potential in 90% prin tratarea cauzei

uMortalitatea in IRA ramane 50%

uMortalitatea pentru IRA achizitionata in spital este 70%

uBoli asociate mai severe

uDe la introducerea dializei, cauzele de moarte sunt in majoritate:

uSepticemia, ICardiaca, IPulmonara

uLa cei care nu necesita dializa - 31%

uLa cei fara oligurie este mai scazuta

MANIFESTARI CLINICE

uIRA PRE-RENALA

uFrecvent hipoTA, ameteli

uSau hemoragii digestive, traumatisme, fracturi pelviene, femurale

uSau varsaturi, diaree, transpiratii, poliurie

uSau IC: ortopnee, dispnee paroxistica nocturna

MANIFESTARI CLINICE

uIRA RENALA

uGN: hematurie,edeme, HTA, infectii antecedente (amigdaliene, cutanate)

uTubulare: hemoragii, septicemie, medicamente nefrotoxice,subst.de contrast, operatii

uIntoxicatii, hemoliza dupa transfuzii recente (icter)

uNefrita interstitiala alergica (AINS, AB): febra, roseata pielii (rash), artralgii

MANIFESTARI CLINICE

uIRA POST-RENALA

uLa varstnici cu obstructii prostatice

uCc.vezical, genital

uCc.abdomino-pelvian operat

uLitiaza renala

uMedicamente (precipitare de cristale in tubii urinari): aciclovir, MTX, sulfonamide

EX.LABORATOR- SEROLOGIC

uCresc progresiv UREEA si CREATININA ser

uUreea serica mai putin corelata cu RFG

Depinde de aport de lichide, medicamente, stare de nutritie, functie hepatica

uCreatinina serica reflecta RFG (clearance creatininic)

Barbatii au masa musculara si nivel de creatinina mai mare

uHIPER-K-emie

uComplicatie a IRA -> aritmii ventriculare

uHIPO-Ca-emie - moderata, scadere vit D

uHipo-Na-emie-daca se admin.lichide i.v.

uAcidoza metabolica-numai daca varsa excesiv

EXAMEN DE URINA

uVOLUMUL URINAR

uSe coreleaza slab cu modificarea RFG

u50-60% din IRA fara oligurie

uAnuria (sub 100 ml/zi) in : obstructii ale tractului urinar, obstructii a.renale, GN rapid progresiva, necroza corticala renala bilaterala

uOliguria (100-400 ml/zi) in: IRA pre-renala, Sindrom Hepato-Renal (SHR)

uNon-oliguria (peste 400 ml/zi) in: PNAc, GNAc, nefropatii partial obstructive, subst.de contrast, medicamente nefrotoxice

uNa URINAR sub 20 mmol/L in IRA pre-renala

EXAMINARI IMAGISTICE

uECOGRAFIA

uObstructii, hidronefroza

uMarimea rinichilor (L sub 9 cm in IRC)

uParenchim renal hiperecogen- boala difuza parenchimatoasa

uColor Doppler: perfuzia renala, obstructii pe vasele mari

uECG

uManifestari de hiper-K-emie: aritmii, ischemie, infarct

EVOLUTIA IRA

uUREMIA

uIn cateva zile daca tratamentul nu e corect

uAnorexie, greturi, varsaturi

uApatie, confuzie mentala, contractii musculare, convulsii, torpoare, coma

uPolipnee, edem pulmonar, infectii respiratorii

uAnemie, tulburari de coagulare, plachetare-> hemoragii digestive prin eroziuni mucoase

uInfectii severe (scade apararea imuna)

uVINDECARE

uIn IRA pre-renala prin refacerea Vol.sanguin circulant

uIn IRA post-renala prin indepartarea obstructiei

uIn IRA renala prin indepartarea toxinelor, tratamentul bolii glomerulare

TRATAMENTUL - MASURI DE URGENTA

uAsigurarea ventilatiei

uControlul fluidelor

uIn permanenta observatie

uPerfuzii pentru hipovolemie

uCateter urinar: tratamentul uropatiilor obstructive, masurarea Vol urinar, atentie la introducerea infectiilor

uCorectarea hiper-K-emiei (peste 6mmol/l)

uGlucoza i.v. (+Insulina in DZ)

uCorectarea cu bicarbonat Na a acidozei scade si K

uCorectarea Volumului circulant

uTransfuzii de sange (monitorizare PVC)

uIn Edem Pulmonar sever - dializa

MASURI GENERALE IN FAZA DE OLIGURIE

uBolnavii cu IRA severa se ingrijesc special, preferabil singuri in salon pentru prevenirea infectiilor

uAtentie la ingrijirea pielii si a gurii si la prevenirea infectiilor pe liniile intra-vasculare

uBranule, catetere

uSe dozeaza ureea, creatinina, electrolitii din plasma

uHemoculturi, uroculturi, tratamentul ranilor

uAtentie la medicamente

MASURI GENERALE-VOLUMUL DE LICHIDE

uAport de lichide egal cu volumul urinar+400 ml/ zi

uDupa resuscitarea initiala

uPierderi imperceptibile prin oxidare

uAport de electroliti

uDaca nu s-au pierdut, aport minimal

uDaca se pierd prin diaree se suplimenteaza lichide+electroliti

uCresterea in greutate sau edeme necesita reevaluarea aportului de lichide/electroliti

MASURI GENERALE-PROTEINE SI ENERGIE

uLa cei care se estimeaza ca nu vor avea nevoie de dializa

uRESTRICTIE DE PROTEINE 40 g/zi

uSuprimarea catabolismului endogen proteic prin administrari energerice sub forma de GLUCIDE si GRASIMI

uIn caz de anorexie si varsaturi

uNUTRITIE PARENTERALA

uCei care vor face dializa

uPermisa o dieta mai libera cu proteine

TRATAMENT DE SUBSTITUTIE RENALA (TSR)

uTrei metode

uHemodializa intermitenta (HD)

uAccesibila, poate da hipoTA asociata

uHemodiafiltrarea continua veno-venoasa (HDCVV)

uMai scumpa, control mai bun al uremiei

uDializa peritoneala (DP)

uIeftina, accesibila, nu da hipoTA, la copii

uINDICATII

uSupraincarcare de volum

uHiper-K-emie (peste 6,5)

uDezechilibru acido-bazic

uUremie simptomatica sau peste 100 mg/dL

uIntoxicatii dializabile: metanol, etilen-glicol, teofilina, aspirina, litiu

FAZA DE VINDECARE

uDupa 10-20 zile functia renala se reia

uFaza diuretica (3-5 litri/zi)

uPersista 3-4 zile

uCc.ureei serice ramane crescuta

uCreatinina scade lent

uSe administreaza suficiente lichide pentru a inlocui pierderile prin urina (i.v.)

uSuplimentare de NaCl si bicarbonat Na pentru a compensa pierderile urinare

uDupa cateva zile Vol.urinar revine la normal

uDieta devine normala cand ureea si creatinina se normalizeaza

PROGNOSTICUL IRA

uMortalitatea ramane 50% cu toate tehnicile de dializa

u20-60% din IRA necesita dializa in cursul spitalizarii

uMajoritatea se vindeca

u25% necesita dializa cronica

uBolnavul sa stie ca boala poate progresa silentios spre faza ireversibila

uSa pastreze legatura periodica cu medicul

uSa vina la controale

INSUFICIENTA RENALA CRONICA

DEFINITIA IRC

nIRC-deteriorarea IREVERSIBILA a functiei renale ca urmare a afectarii functiilor

nDe excretie

nMetabolica

nEndocrina

nSi a aparitiei sindromului clinic al UREMIEI

nConsecinte socio-economice considerabile

nDIALIZA si TRANSPLANTUL RENAL au modificat perspectiva bolnavilor-    printre cele mai importante achizitii medicale ale secolului XX

CLASIFICAREA

nUniformizata in 2002 - 5 stadii

nUtila pentru interventia terapeutica adecvata pe std.

nIn functie de RFG (clearance cretinina)

nSTADIUL 1- RFG normala/crescuta (>90 ml/min)

nSTADIUL 2 - reducere usoara (60- 89 ml/min)

nSTADIUL 3- reducere moderata (30-59 ml/min)

nSTADIUL 4- reducere severa (15-29 ml/min)

nSTADIUL 5- insuficienta renala (sub 15 ml/min sau dializa)

nIn std 1 si 2 apar numai tulburari in sange/urina/imagistica

CAUZELE IRC

nuneori imposibil de determinat , caci boala evolueaza multi ani insidios

nBOLI VASCULARE

nStenoza a.renale,vasculite (LES, PAN, SD),ATS, tromboza v.renale, NEFROSCLEROZA HIPERTENSIVA

nBOLI GLOMERULARE PRIMARE

nGN membranoase, cu lez.minime, proliferative, crescentic

nBOLI GLOMERULARE SECUNDARE

nDIABETUL ZAHARAT, crioglobulinemii, LES, AR, GN postinfectioase, endocardite, hepatita B si C, SIDA, infectii parazitare, heroina, aur, neoplazii, PTT

nBOLI TUBULO-INTERSTITIALE

nMedicamente, infectii (virale, bacteriene, parazitare), tbc, nefrita de iradiere, rinichi polichistic, metale grele, nefrocalcinoza

nUROPATII OBSTRUCTIVE

nLitiaza, fibroza retroperitoneala, hipertrofie de prostata,tumori, stricturi uretrale, vezica neurogena

FRECVENTA

nIn crestere (std.1-4) prin cresterea frecventei HTA si a DIABETULUI ZAHARAT

nLa ambele sexe

nLa orice varsta

nFormele cu stadii avansate frecvent la peste 65 ani

nValoarea cl.creatininic se ajusteaza (mai redusa normal la varstnici) caci masa renala scade cu varsta

nAtentie la doza de medicamente potential nefrotoxice la varstnici

MORTALITATE IN IRC

nIRC -cauza majora de mortalitate in stadii avansate

nCel mai mare risc in DZ

nLa dializatii cronic- cea mai frecventa cauza de moarte sunt bolile cardio-vasculare

nLa dializati- speranta de viata mult mai scurta fata de:

nCei care nu necesita dializa

nPersoanele fara boli renale

nLa cei cu boli renale terminale- mortalitate de 6x mai mare decat in populatia generala

MANIFESTARI CLINICE

nIn primele stadii (1-3)-ASIMPTOMATICA

nIRC se descopera prin: proteinurie, anemie, HTA, uree, creatinina

nUREMIE- (RFG sub 15 ml/min)

nAnemieprin: scaderea sintezei renale de eritropoietina, uremie (scade dutata de viata a hematiilor, tendinta la sangerari)

nOsteodistrofia renala (acidoza, scaderea sintezei renale de vit.D hidroxilate, scaderea absorbtiei intestinale Ca, hiperPTH, demineralizare): osteomalacie, osteoporoza, osteoscleroza

nNeuropatie (prin demielinizare): senzitiva initial

nTulburari endocrine: amenoree, scaderea libidoului,hiperPTH sec.

nHTA (retentie Na, apa) si ATS (dislipidemie)

nAcidoza metabolica (acumulare de fosfati,sulfati,anioni org.): malnutritie,

npierderea masei musculare

nSusceptibilitate crescuta la infectii: scade imunitatea

nMiopatia generalizata prin malnutritie, hipo Vit D, hiper PTH

EVOLUTIE CLINICA

nProgresiune variabila a bolii renale terminale, dar boala avanseaza si uremia creste:

nStare generala alterata

nMialgii, astenie, somnolenta

nDispnee si respiratie adanca si rara (respiratie Kussmaul)

nAnorexie, greturi, varsaturi, diaree

nCefalee, paloare, tulburari de vedere

nPiele uscata, prurit, echimoze

nPericardita uremica-> tamponada si moarte

nDisfunctii erectile, scaderea libidoului

nContracturi musculare, convulsii, coma

EXAMINARI SEROLOGICE

nCreste ureea si creatinina serica

nHiper-K-emie

nApare mai devreme la cei cu DZ, care iau IECAT, AINS

nAcidoza metabolica-scade bicarbonatul sub 22mEq/l

nEfect dezastruos asupa balantei proteice: creste degradarea proteinelor, creste oxidarea aa.esentiali, scade sinteza albuminei

nHipoalbuminemie

nMarker predictiv al mortalitatii, inclusiv la dializati

nAnemie normocroma-normocitara

nHipo-Ca-emie

nHiper-P-emie

nSe filtreaza mai putin prin rinichi-creste secretia PTH- suprima hidroxilarea renala a vit.D

EXAMENUL DE URINA

nIn functie de leziunile renale

nGN: proteinurie, hematurie, cilindrurie

nPN: piurie, cilindrii leucocitari

nProteinuria/24 ore

npeste 2 g - GN

nPeste 3- 3,5 g - SN

nSub 2 g - PN

nUrina/24 ore + proba de sange -> clearance creatinina (RFG)

EXAMINARI IMAGISTICE

nRgr.abdominala pe gol

nCalculi radioopaci

nEcografia renala

nRinichi mici in IRA avansata

nRinichi normali in nefropatia din DZ

nRinichi polichistici

nHidronefroza, tumori

nCT

nTumori, chiste, calculi

nExamenul cu substante de contrast i.v.este contraindicat cand RFG < 30 ml/min (nefrotoxic)!

TRATAMENTUL - OBIECTIVE

nTratamentul bolii renale de baza

nHTA: controlata agresiv, mai ales TA sistolica. IECAT nu se dau in std.avansate, se dau in nefropatia diabetica

nControlul strict al glicemiei in DZ

nTratamentul HLP

nInterzicerea fumatului

nTratamentul manifestarilor de IRC

nIndicatiile tratamentului de substitutie renala (TSR)

nDieta

Tratamentul manifestarilor de IRC

nAnemia

nEritropoietina-alfa (Epogen, Neorecormon)-> Hb: 11-12 g/dl

nRefacerea feritinei: Sulfat feros, Venofer (sucroza), gluconat Fe

nHiper-P-emia

nReducerea fosfatilor alimentari: lapte, branza, oua

nChelatori de fosfat: hidroxid Al, carbonat Ca, acetat Ca

nHipo-Ca-emia

nAnalogi de vit D: alfa-D3, Calcitrol, Doxercalciferol

nHiper-paratiroidismul (PTH)

nAnalogi de vit.D

Tratamentul manifestarilor de IRC

nEdemele

nDiuretice de ansa: Furosemid, acid etacrinic

nAcidoza metabolica

nSuplimentari p.o. cu Bicarbonat Na (2x1g/zi)- controlul Rezervei Alcaline (poate duce la HTA, edeme)

nCarbonat Ca

nManifestarile de uremie

nTerapia de substitutie renala (TSR): hemodializa, dializa peritoneala continua, transplantul renal

nComplicatiile cardio-vasculare

nNu se reduce brusc HTA (TA diastolica - 90 mmHg)

nPentru IC dozele se reduc

Indicatiile TSR

nAcidoza metabolica severa

nHiper-K-emie

nPericardita

nEncefalopatie

nSupraincarcarea de volum netratabila

nMalnutritia

nNeuropatia periferica

nSimptomele gastro-intestinale netratabile

nRFG sub 10 ml/min

Metodele TSR in IRC

nHemodializa

nIntermitenta, se practica fistula a-v la antebrat

nDureaza 4-6 ore/ 3 ori pe saptamana, sunt aparate portabile

nNu se amelioreaza ureea, creatinina, anemia, osteodistrofia

nDializa peritoneala continua

nAmbulatorie, cateter i.p.permanent

nSe introduc 2 litri lichid izotonic, se lasa 6 ore/repetat x4 pe zi

nLa copii, varstnici cu instabilitate c-v, DZ

Transplantul renal-Singurul care reface functia renala si corecteaza tulburarile metabolice ale uremiei

nGrefa de la cadavru, gemeni, parinti

nCompatibilitate ABO, HLA

nTratament IS de durata: Prednison+AZA, Ciclosporina

nEfecte secundare: infectii, neoplazii (piele)

Dieta in IRC

nRestrictia de proteine ?

n40 g/zi cu adaos de glucide (250 g/zi) si grasimi(40 g/zi) pentru stadiul 5 pentru a reduce simptomele uremiei

nLa malnutriti este contraindicata- creste mortalitatea

nRestrictia de fosfati (P)

nLapte, branza, oua

nRestrictia de potasiu (K)

nDaca cl.creatinina< 10 ml/min. Banane, cafea, rosii etc.

nRestrictie de sare si apa

nNumai la cei cu edeme, IC, HTA: nu se pune sare pe mancare

nAportul de lichide

nRestrictie de apa daca cl.creatinina< 5ml/min

nIn rest, daca Vol urinar/zi=2,5 litri este necesar aport de 3 litri/zi

URMARIREA IRC

nBolnavii cu boli renale cronice trebuie trimisi la nefrolog cat mai devreme posibil pentru stabilirea momentului terapiei de substitutie renala (TSR)

nEste necesara colaborarea multidisciplinara: nefrolog, medic de familie, dietetician renal, asistent medical si social

nUrmarirea indeaproape a bolnavului

PROGNOSTICUL IRC

nBolnavii cu boli renale cronice evolueaza in general spre stadiul terminal

nRata progresiei depinde de

nEfectuarea diagnosticului

Masurile preventive secundare

nBolnavii cu dializa cronica au o rata de morbiditate si mortalitate mare

nBolnavii cu boli renale terminale care beneficiaza de transplant renal supravietuiesc mai mult decat cei dializati