ASISTENTI MEDICALI - ECHILIBRUL FLUIDO-COAGULANT POLITRAUMA VERSUS SEPSA

 

ECHILIBRUL FLUIDO-COAGULANT

POLITRAUMA VERSUS SEPSA

INTRODUCERE

1.1 Filtrarea renala- date generale

1.2 Hemodiafiltrarea ca metoda

1.3 Indicatiile hemodiafiltrarii

OBIECTIVUL

MATERIAL SI METODA

3.1 Material

Criterii de includere

3.1.2 Criterii de exludere

3.2 Metoda

3.2.1 Studiu analitic bazat pe datele inregistrate

3.2.2 Studiu comparativ

3.2.2.1 Heparinarea

3.2.2.2 Durata hemodiafiltrarii

3.2.2.3 Evolutia trombocitara

3.2.2.4 Fluxul transmembranar

CRITERII DE EFICIENTA

CONCLUZIE STUDIU

BIBLIOGRAFIE

IMAGINI

1.1 Filtrarea renala -date generale

Tehnologiile de substitutie renala sunt terapii salvatoare de viata, deoarece decesul pacientului critic se poate datora si IRA (injurie renala acuta), ci deseori din cauza acesteia. Aproximativ 4% din pacientii critici sunt supusi unei metode de substitutie renala(renal replacement therapy) pentru injurie renala acuta (1).

Complicatiile insuficientei renale acute, cum ar fi uremia, dezechilibrele hidro-electrolitice (hipervolemia cu oligurie) sunt tratate de o jumatate de secol deja prin metode de epurare extrarenala, dar au ramas subiecte controversate legate de momentul initierii, alegerea procedurii, dozajul optim si nu in ultimul rand, desemnarea specialitatii care sa-si asume executia procedurii.

Exista trei teorii noi referitoare la purificarea sangelui, descrise aici in functie de popularitatea lor.

Ipoteza concentratiilor de varf:

Ipoteza descrisa de cuplul Ronco- Bellomo, se bazeaza pe indepartarea mediatorilor si citokinelor din sange in faza proinflamatorie a sepsei. Se spera ca indepartarea citokinelor libere sa limiteze leziunile asociate de organe, scazand mortalitatea. Ipoteza nu tine cont de prezenta citokinelor si a mediatorilor din interstitiu si tesuturi, de valoare clinica evidenta.

Sunt deci promovate metodele care epureaza sangele de mediatori si citokine in maniera substantiala si rapida. Acestea sunt: HVHF (high volume hemo-filtration), VHVHF (very high volume hemofiltration), dar si terapii hibride ca HF cu permeabilitate mare HPHF (high permeability hemofiltration), SHFHF(super high flux hemofiltration), hemabsorbtia sau asocierea filtrarii cu adsorbtia (CPFA - coupled filtration and adsorbtion), dar si orice tehnica de adsorbtie care utilizeaza fortele fizice sau chimice mai degraba decat fortele clasice ale tehnicilor de hemofiltrare.

Ipoteza imunomodularii pragului

Atribuita lui Honore, ipoteza ia in considerare si prezenta mediatorilor in compartimentul interstitial. Conceptul Honore sustine ca atat promediatorii cat si mediatorii sunt indepartati din interstitiu si din tesuturi ca urmare a purificarii sangelui, pana la atingerea unui punct de prag la care unele cai si cascade sunt aduse in stare de "stand still", adica sunt imobilizate functional.

La acest nivel cascadele se blocheaza incetandu-si actiunea de agresare a organelor. Totusi, nivelele serice ale mediatorilor in cazul HVHF nu se reduc semnificativ chiar daca HVHF se asociaza cu efecte incontestabile hemodinamice si cu cresterea supravietuirii. Se sugereaza astfel un efect asupra mediatorilor exercitat in afara compartimentului vascular. Nu se poate explica cum reuseste HVHF sa genereze migrarea citokinelor si a mediatorilor din tesuturi si interstitiu inspre compartimentul vascular (2).

Ipoteza migrarii mediatorilor

Este cunoscuta si drept conceptul lui Alexander si sustine ca utilizarea HVHF mai ales cu volume de inlocuire mari (3-5 l/h), ar permite o crestere de 20-40 de ori a fluxului limfatic (3). Urmarea ar consta in dragarea mediatorilor si a citokinelor spre compartimentul vascular (in sange) de unde vor epurati. Volumele mari de substitutie devin foarte importante nu numai pentru epurare,dar si pentru promovarea fluxului limfatic transportor intre interstitiu, tesuturi si sange.

Conceptele si noile tendinte in materie de substitutie renala continua au avansat foarte mult fiind una dintre terapiile adoptate pe scara larga si in alte unitati (ex. Terapiile intensive), nu numai in sectiile cu specific renal.De aici necesitatea implementarii unor terapi care nu doar inlocuiesc functia excretorie renala, ci o si suplinesc pe latura pe care aceasta nu face fata sau este imposibil sa se descurce.

1.2 Hemodiafiltrarea ca metoda

Fig.1 Schema circuitului de substitutie renala continua.

In principiu, tratamentul consta intr-o manopera care se axeaza pe un circuit de sange extracorporal, circuit care contine un dispersor de flux (dispozitiv care mareste suprafata activa de tratament) numit dializor si diverse sisteme de control si tratament. Aceste sisteme electronice si mecanice sunt integrate in cadrul unui aparat multifunctional special adaptat acestei manopere.

Principiul este relativ simplu. Sangele curge spre o membrana semipermeabila fiind mobilizat fie de presiunea arteriala (modul arterio-venos), fie de pompe peristaltice (modul veno-venos). Indiferent de caz, pacientul necesita fie canula arteriala, fie cateter cu dublu lumen, inserat intr-o vena mare centrala. Membrana semipermeabila a filtrului este de obicei sintetica si 'high-flux' cu flux crescut.

Sistemul de control al volumelor si al presiunilor operate este sofisticat, putand astfel sa controlam pana la cel mai mic detaliu terapia si statusul fluidelor ce depind de acesta tehnica.

Cand sangele trece prin filtru epurarea acestuia poate fi facuta prin convectie, difuziune sau o combinatie a acestora in functie de metoda folosita.

Difuziunea

In timpul difuziunii, substante cum ar fi ureea, fosfatii si toxinele uremice sunt conduse pe baza gradientelor electro-chimice prin membrana in solutia de dializant care curge in contracurent cu sangele.

Convectia

Prin convectie, substantele ce urmeaza a fi eliminate sunt transportate prin membrana dializorului odata cu un solvent, procedeu datorat diferentelor de presiune impuse de pompe speciale peristaltice . Convectia este proprie hemofiltrarii, gradientul de presiune determinand miscarea fluidelor prin membrana semipermeabila avand drept efect dragarea solvitilor, in favoarea moleculelor cu greutate moleculara medie. Acest solvent extras prin diferente de presiune din circuitul sanguin se numeste ultrafiltrat si este eliminat.

Ultrafiltratul produs in timpul hemofiltrarii are in mod esential aceeasi compozitie cu plasma. Deci, clearence-ul de creatinina prin hemofiltrare este masura ratei hemofiltrarii.

Porii membranei in acest caz sunt mai largi decat in cazul membranei hemofiltrului de dializa. Acestia permit trecerea moleculelor cu greutate moleculara de pana la 20000 Daltoni. Astfel, ionii (Na+, K+, HCO3, glucoza, amoniu) sau molecule mai mari (endotoxine, mioglobina, insulina, interleukine sau substante medicamentoase) care sunt hidrosolubile se filtreaza. Nu se filtreaza moleculele legate de proteinele plasmatice.

Exista metode intermitente (dializa intermitenta) si metode continue de epurare extrarenala. Concomitent cu dezvoltarea noilor tehnologii,s-a dezvoltat si o tehnica hibrida, SLEDD (slow low-efficiency daily dialysis) care utilizeaza un monitor de dializa modificat, permite adaptarea zilnica a duratei, fluxului de sange si dializat, a modului de clearance si alegerea filtrului.(4)

Hemofiltrarea continua, prima tehnica de terapie continua renala (CRRT), a fost aplicata prima data in 1977 pacientilor cu incarcare lichidiana, care nu raspundeau la diuretice. De atunci dezvoltarea acestei metode a cunoscut o dezvoltare remarcabila. In cadrul terapiilor intensive moderne, hemofiltrarea continua este executata cu tehnologii peristaltice, truse extracorporale de sange cu proprietati antiaderente, filtre cere permit largirea ariei de epurare renala artificiala si cu ajutorul unor catetere centrale cu dublu lumen.

Avantajele teoretice ale CRRT asupra IHD (hemodializa intermitenta) sunt: doza de dializa crescuta prin medierea duratei (cantitatea totala de apa si electroliti epurata superioara IHD), stabilitate HD mai mare si posibila indepartare a citokinelor inflamatorii, control metabolic superior cu rate de recuperare renala si supravietuire superioare pentru CRRT vs IHD (2).

Popularitatea terapiilor de substitutie renala continue pentru tratamentul pacientilor cu insuficienta renala si nu numai, este in crestere. Tehnicile frecvent folosite sunt hemodializa si hemodiafiltrarea.

Tipurile de tratamente posibile care se pot efectua pe baza acestor principii de tratament, care-si gasesc aplicatii si sunt utilizate in cadrul unei sectii de terapie intensiva sunt:

      Ultrafiltrarea continua (SCUF - Slow continuous Ultrafiltration)

      Hemofiltrarea continua (CVVH - Continuous Venous Hemofiltration)

      Hemofiltrarea cu volume mari (HV-CVVH High-volume Continuous Venous Hemofiltration)

      Hemodiafiltrarea (CVVHDF Continuous Venous Hemodiafiltration)

      Hemodializa (CVVHD Continuous Venous Hemodialysis)

      Plasmafereza (MPS Membrane Plasma Separation)

      Hemoperfuzia (HP Hemoperfusion)

Fig 2 Schematic tipurile de tratament aplicabile pe acelasi circuit de CRRT.

Terapiile insa au evoluat si in timp s-au dezvoltat tipuri hibride, din nevoia de a acoperi o arie cat mai mare din deficitul interventional direct legat de injuria renala si insuficienta multiorganica dezvoltata la pacientii internati in terapiile intensive .

Substitutia si avantajele ei:

In cazul in care rata de filtrare depaseste 25-30%, vascozitatea sangelui creste pana la aparitia pericolului trombozei si colmatarii filtrului. Astfel a aparut necesitatea predilutiei.

Lichidul de substitutie se infuzeaza proximal de hemofiltru, mentinand o vascozitate relativ scazuta a sangelui la pasajul prin filtru. In acest caz ultrafiltratul contine o portiune din solutia de substitutie. Astfel, datorita scaderii concentratiilor de substante in regiunea membranei filtrante, scade eficacitatea filtrarii lor.

Daca se opteaza pentru postdilutie (infuzarea de lichid de substitutie dupa hemofiltru), eficienta epurarii de substante solubile este maxima. In acest caz este maximalizata deshidratarea sangelui la pasajul prin hemofiltru cu consecinte negative asupra formarii de cheaguri, colmatarii filtrului si consecutiv risc ridicat de embolie.

Pentru a echilibra dezavantajele celor doua tehnici s-a convenit folosirea hemofiltrelor cu suprafata cat mai mare si rate de hemofitrare crescute (hemofiltrare continua cu predilutie si debit crescut). Astfel, cantitatea de ultrafiltrat obtinuta ar trebui sa fie in jur de 110ml/kg/h.

Membranele hemofiltrelor s-ar imparti in doua categorii: celulozice si sintetice.

      Cele celulozice sunt membrane considerate "low flux", cu coeficient de permeabilitate pentru apa Km<10ml/h, cu porozitate uniforma si sunt puternic hidrofile.

      Membranele sintetice sunt in schimb "high flux", cu un coeficient de permeabilitate Km>30ml/h cu structura asimetrica si porozitate neuniforma ( pori 10000-30000 daltoni). Acestea sunt hidrofobe si au coeficiente de permeabilitate pentru solventi cu masa moleculara diferita.   

1.3 Indicatiile hemodiafiltrarii

Indicatiile hemofiltrarii continue cu debit crescut nu sunt clar definite pana in prezent, dar datorita simplitatii, sigurantei si eficientei fata de alte tehnici de epurare renala (hemodializa sau dializa peritoneala), precum si datorita faptului ca se adreseaza pacientului critic instabil hemodinamic, castiga tot mai mult teren.

Imbunatatirea hemodinamicii la pornirea procedurii de CVVH sau CAVH se explica prin filtrarea factorilor cardiotoxici circulanti. Astfel se observa o stabilizare a tensiunii arteriale prin cresterea debitului cardiac si scaderea rezistentei vasculare periferice.

Indicatiile tehnicii in prezent sunt :

      Acidoza severa pH < 7,1 de cauze metabolice

      Azotemia - ureea > 30 mmol L

      Hiperpotasemia K >6,5 mmol L

      Rabdomioliza element principal al sindromului de strivire

      Insuficienta hepato-renala pre si posttransplant hepatic

      Insuficienta cardiaca congestiva rezistenta la diuretic

      Pacienti oligoanurici ce necesita nutritie parenterala totala sau produsi de sange

      Suspiciunea implicatiei uremice a unui organ

Pericardita

Encefalopatia

Neuropatii

Miopatii

      Scaderea rapida si necontrolata a Na+

      Hipertermiile necontrolate amenintatoare de viata temp > C

      Pancreatita necrotico-hemoragica

      Coagulopatii care necesita mari cantitati de derivate sanguine la pacienti cu risc de edem pulmonar sau ARDS (ex pacient cu insuficenta hepatica, ARDS si hemoragie rectala masiva)

Indicatia cea mai complexa a tratamentului prin hemofiltrare este sepsa. In urma enuntarii ghidului pentru tratamentul sepsisului sever si a protocolului de terapie directionata pe obiective, indicatia in sepsa ar fi:

      Insuficienta renala acuta asociata sepsisului

      Imposibilitatea de a mentine un volum extracelular optim prin diureza sau/si restrictie lichidiana; hemofiltrarea se instituie inainte de a se produce excesul

      Soc septic sever dependent de vasopresoare

      Nivel sanguin al acidului lactic > 5mMOL/l

Opinia reanimatorilor europeni tinde spre randomizarea pacientilor critici spre RRT in functie de criteriile RIFLE cu initierea imediata a substitutiei renale in momentul atingerii parametrilor din criterii.Atfel incertitudinea (cand, cum, cat) incepe sa piarda teren, momentul necesitatii initierii fiind clar stabilit , timpul pretios pierdut astfel cu determinari si estimarii prognostice, fiind astfel recuperat.

Criteriile RIFLE permit clasificarea suferintei renale in functie de gravitate, luand in considerare rata filtrarii glomerulare (RFG) asociata creatininei serice, dar si diureza orara. RIFLE este acronimul englezesc pentru succesiunea suferintei renale esalonata in sensul agravarii: risc, injurie, insuficienta, pierdere, stadiu terminal.

Fig 3 Tabel de stabilire a necesitatii CRRT in functie de criteriile RIFLE

Promovate de ADQI (Acute Dialisys Quality Initiative), criteriile au fost rapid implementate in reanimarile europene, desi convingerea noastra este ca aplicarea lor este mai putin riguroasa si mai mult declarativa.

In termeni generali instituirea terapiei de substitutie renala continua este estimata si initiata la recomandarea reanimatorului, decizia fiind luata dupa o punere in balanta a tuturor aspectelor care intervin, greveaza si sustin initierea terapiei, aspecte care impun de asemenea si tipul de terapie adaptat nevoilor de epurare constatate.

OBIECTIVUL

Studiul comparativ obiectiv intre manoperele de hemodiafiltrare efectuate la pacientii politraumatizati si cei septici cu referire la echilibrul fluido-coagulant.

MATERIAL SI METODA

3.1 Material

Studiul a fost realizat in cadrul sectiei ATI I al Spitalului Clinic Judetean Cluj Napoca in perioada 2007-2009. Personalul medical preparator si initiator al manoperei de substitutie renala detine o experienta de 3 ani in aceasta tehnica pe un aparat KIMAL.

In acest studiu s-a folosit un aparat pentru terapie renala continua Fresenius Multifiltrate.Sistem produs in 2006, si achizitionat de citre sectia noastra pentru suplinirea si completarea tratamentelor efectuate.

Tehnica inclusa in studiu a fost hemodiafiltrarea continua veno-venoasa (CVVHDF), tehnica complexa care combina dializa cu hemofiltrarea.

Pentru analiza s-au studiat charturile de supraveghere ale sedintelor de hemodiafiltrare, in paralel s-a executat si un studiu al foilor de terapie intensiva zilnice, care ne aduc date pretioase despre statusul hemodinamic si implicit al bilantului lichidian in perioada aplicarii terapiei de substitutie renala.

Lotul de studiu este reprezentat de 27 de sedinte aplicateunui numar de 18 pacienti din cadrul sectiei, dintre acestea 8 sedinte au fost aplicate pacientilor politraumatizati (reprezentate in studiu sub denumirea de Lot 1 ), 12 au fost aplicate pacientilor declarati septici (reprezentate in studiu sub denumirea de Lot 2 ) iar 7 sedinte nu au putut fi incluse in studiu.

Criterii de includere

Pacientii carora li s-a efectuat hemodiafiltrarea in diferite stadii ale tratamentului aplicat pe terapie intensiva au fost cei politraumatizati si cei declarati ca fiind in soc septic. In sedintele de tratament s-au respectat urmatoarele:

      metoda de tratament adoptata CVVHDF , montajul fiind realizat pe un aparat Fresenius Multifiltrate in conditii indicate de producator.

      primingul tubulaturii si a filtrului s-a realizat cu ser heparinizat cu 5.000 UI Heparina /500 ml Ser Fiziologic 0,9 %.

      sedinta s-a initiat dupa cunoasterea statusului fluido-coagulant al pacientului, in principal : Hb, Ht, Tr, Coagulograma, PVC, diureza, analize biochimice.

      accesul vascular s-a efectuat cu un cateter biluminal de 12 F , calea de acces fiind vena jugulara interna, vena subclavie si vena femurala.

      procedurile de heparinare au fost in conformitate cu protocoalele universal adoptate in literatura internationala, cu mici corectii de dozaj, in functie de APTT.

      Anticoagulantul folosit este heparina, anticoagularea continua s-a efectuat pe seringa automata cu o concentratie de 500 UI heparina / ml, pregatita conform protocolului din flacoane depozitate in conditii indicate de producator.

      Substitutia aplicata in circuit s-a incadrat in termenul postdilutie, fiind astfel maximizata epurarea sangelui cu riscul de a scadea viata circuitului.

      incheierea sedintei s-a efectuat din urmatoarele motive :

      Coagulare masiva in circuit

      Evolute favorabila

    Decesul pacientului

    Depasirea perioadei de eficienta a dializorului peste termenul recomandat de producator (72 ore)

3.1.2 Criterii de exludere

Excluderi din studiu:

      Pacientii la care dupa inceperea procedurii s-a constatat o functionalitate defectuoasa a cateterului biluminal sau care avea debit insuficient sau fluctuant.

      Sedintele la care s-au constatat vicii de procedura de montaj a tubulaturilor pe aparat.

      Pacientii la care s-a efectuat hemodiafiltrare pentru recuperarea si atenuarea efectelor aparute in:

      Sindromul de hepatocitoliza cu insuficienta hepato-renala.

      Hipertermiile fulminante refractare

      Sedinte a caror analiza se loveste de imposibilitatea de a se studia documentatiile sedintelor.

      Colaps hemodinamic

3.2 Metoda.

      3.2.1 Studiu analitic bazat pe datele inregistrate orar pe parcursul sedintelor de hemodiafiltrare.

In cadrul sectiei ATI I s-au implementat charturi de supraveghere a CVVHDF care reprezinta documentarea orara a parametrilor, baza de informare si referinta pentru tratament si certificare legala prin care se demonstreaza efectuarea sedintei in parametrii optimi adaptati statusului pacientului. Extrasul acestor charturi se gaseste in sectiunea de imagini.

Periodic se evalueaza 'nota de referinta a coagularii', nota ce reprezinta o valoare estimata pe o scara de la 1-10 a performantelor circuitului, performante care vor influenta in mod direct calitatea manoperei. Aceasta se calculeaza in functie de :

- Diferente de presiuni in circuit

- Inspectie vizuala a circuitului, in special statusul hemofiltrului si al capcanelor de aer

- Valoarea hematocritului si valoarea APTT

Fig 4. Tabel pentru stabilirea notei de referinta a circuitului.

Transmembranar pressure (TMP) = diferenta de presiune hidrostatica intre doua lichide situate de o parte si de alta a membranei de dializa(sange si dializant). TMP este o presiune calculata de aparat, nu masurata. Bi + Bo Di + DoTMP = -2 2 unde

:Bi = presiunea arteriala a sangelui la intrarea in dializor

.Bo = presiunea arteriala a sangelui la iesirea din dializor.

Di = presiunea dializantului la intrarea in dializor.

Do = presiunea dializantului la iesirea din dializor.

Pe langa aceasta nota de referinta calculata in charturi se mai gasesc notate presiunile din circuit, tensiunea arteriala, doza de heparina administrata orar, fluxul pompei de sange, fluxul lichidului transferat prin membrana dializorului precum si volumul de dializant orar pus la dispozitia membranei.

Necesitatea intocmirii acestor charturi s-a initiat ca urmare a evolutiei rapide si fluctuante a statusului pacientului, dar si datorita unui numar crescut de parametrii care trebuie umariti si interpretati. Documentatia, caci la aceasta se rezuma aceste charturi , trebuie sa fie una cat mai completa,sa poata da in orice moment detalii despre ceea ce se petrece pe parcursul terapiei, dar sa fie in acelasi timp o baza de date reala si bazata pe experienta, utila stabilirii parametrilor necesari unor sedinte ulterioare.

    3.2.2 Studiu Comparativ

3.2.2.1 Heparinarea

Modificarea controlata a coagularii, reprezinta cheia procedeelor de filtrare sanguina continua si nu numai. In practica medicala curenta, s-au dezvoltat tehnici variate de anti-coagulare sau chiar procedee prin care se executa o terapie de substitutie renala fara a folosi anticoagulant, prin spalari repetate ale circuitului. Substantele des folosite pentru a mentine in 'risc de sangerare' pacientul sunt dupa cum urmeaza:

- Heparina - solutia de citrat de Na+

- LMW Heparina - prostacyclina

Fig. 5. Tipurile de anticoagulante folosite international pentru mentinerea CRRT in parametri.

In studiu au fost incluse sedinte in care s-a folosit heparina, in functie de necesitatile sistemului de circuit extracorporal si in functie de statusul risc - beneficiu al pacientului.

Sensibilitatea heparinei a determinat folosirea pentru rezultate optime a unor concentratii standardizate si preparate din flacon original. Solutia preparata fiind pastrata la temperatura camerei si in contact cu plasticul maxim 5 ore.

Heparina este un anticoagulant administrat de obicei intravenos la pacientii supusi dializei, pacientilor cu afectiuni cardiace, tratamentul si profilaxia trombozei venoase profunde si a emboliei pulmonare. In majoritatea cazurilor tratamentul cu heparina este initiat cu doze mari (5000-50000 UA), fiind administrat direct in circuitul sanguin (intravenos) in bolus (intr-o perioada scurta de timp, de obicei cateva minute) (19).

Pentru a avea o imagine mai clara asupra implicatiilor si consecintelor factorilor relationali, am supus analizei cinci factori importanti care influenteza major necesarul de anticoagulant:

      consumul mediu de heparina intre loturi

      relatia Heparinare - APTT

      relatia Heparinare - Flux transmembranar

      relatia dintre heparina si durata sedintelor

      relatia Heparinare - Valoare Hematocrit

      Consumul mediu de heparina intre loturi

Media de heparina administrata este exprimata in UI / ora si reprezinta necesarul orar mediu pentru a mentine sedinta in parametrii necesari respectarii protocolului.

Determinarea valorii medii orare s-a efectuat prin evaluarea consumului mediu orar administrat continuu si media bolusurilor administrate intermitent necesare corectarii APTT-ului, raportul de calcul fiind 3 : 1 in favoarea heparinei administrate continuu.

Media heparinarii orare studiata din charturile de monitorizare a sedintelor de dializa

- Media heparinare Lot 1 (aseptic politrauma) - 1862 UI / ora

- Media heparinare Lot 2 ( soc septic ) - 1735 UI / ora

- 1430 UI / ora ( cu conditia ca in studiu sa fie introduse sedintele efectuate la pacientii ce prezentau trombocitopenie, un singur caz la care s-au efectuat doua sedinte)

Determinarea valorii medii de Heparina/ Kg/corp/ora s-a efectuat prin evaluarea consumului mediu orar administrat continu si media greutatii pacientilor (in cazul politraumei fiind de 83,5 Kg, iar in cazul pacientilor septici fiind de 90 kg)

Media heparinarii pe Kg/corp/ora studiata indica urmatoarele.

- Media heparinare Lot 1 (aseptic politrauma) - 22,29 UI Heparina Kg/corp/ora

- Media heparinare Lot 2 ( soc septic ) - 19,3 UI Heparina Kg/corp/ora

Din interpretarea datelor calculate rezulta ca lotul 1 , necesita mai multa heparina pentru operarea circuitului decat lotul 2. Astfel politraumatismele sunt mai instabile din punct de vedere al anticoagularii decat socurile septice desi diferenta pare nesemnificativa.

Un factor foarte important in evaluarea necesarului de heparina il reprezinta si faptul ca in cazul primului lot au fost nesessare operari drastice in stabilizarea echilibrului anticoagulant fiind necesare interventii repetate prin bolusuri substantiale si modificari majore ale ratei de administrare continue de heparina.

      Relatia Heparinare - APTT

Testul APTT masoara durata de timp pana la aparitia cheagurilor de sange intr-un tub, atunci cand reactivii sunt adaugati plasmei. Cand acest proces dureaza mai mult decat normal, se spune ca timpul partial activat de tromboplastina este 'prelungit'. Atunci cand o persoana sangereaza, organismul foloseste un proces pe etape, in cascada, pentru coagularea pentru sangelui in jurul leziunilor si pentru a preveni pierderea de sange si vindecarea ranilor.

In functie de doza de heparina, APTT-ul este prelungit, fapt care face ca riscul aparitiei cheagurilor in circuit sa scada iar riscul de sangerare sa creasca. In CRRT gasirea echilibrului risc-beneficiu reprezinta cheia mentinerii circuitului functional pentru o perioada cat mai mare de timp.

In cazul lotului de politrauma la o valoare de heparinare orara medie generala de 1862 UI / ora se constata o valoare medie a APTT-ului de 57,62, iar in cazul socului septic la o valoare de heparinare orara medie generala de 1430 UI / ora se constata o valoare medie a APTT-ului de 56,75 .

Figura 6 Grafic de evaluare a necesarului de heparina mediu in functie de valoarea APTT

Evolutia relatiei APTT-heparina, este stabila doar la segmentul septic , dar de remarcat faptul ca necesarul de heparina este mult mai crescut fata de recomandarile internationale ( 3-12 UI - ora, noi folosind doze mult crescute).(8)

    Relatia Heparinare - Flux transmembranar

Tendintele actuale (15) preconizeaza introducerea terapiilor care se bazeaza pe fluxuri masive de transfer prin membrana dializorului, astfel necesitatea unei analize asupra fluxului transmembranar este o actualitate

Am considerat necesara includerea relatiei dintre necesarul de heparina si fluxul transmembranar deoarece valoarea fluxului este reprezentata de transferul efectiv volumetric prin membrana dializorului si este reprezentat in proportie de 90 % de volumul de substituent.

Motivul este unul simplu, cu cat este mai mare transferul transmembranar volumetric cu atat deshidratarea si pierderile de substante inclusiv heparina sunt mai mari. Astfel la iesirea din dializor o sa avem in circuit un sange cu un hematocrit mare si cu o tendinta implicita spre formare de trombi mult mai mare decat la intrare in acesta.

Figura 7 Heparinarea in functie de flux lot 1

In cazul analizei efectuate pe lotul 1 necesarul de heparina are o usoara tendinta de scadere la un flux transmembranar mai mare, asta privind graficul din punct de vedere al mediei si a tendintei acesteia.

Analizand insa fiecare caz in parte si valorile individuale dobandite din analiza foilor de observatie la acelasi nivel de flux transmembranar s-au inregistrat valori diferite de necesar de heparinare, valori care-si gasesc diferentierea doar pe axa timpului , cu alte cuvinte, la acelasi flux , in timp, este nevoie de mai putina heparina pentru a mentine parametrii anticoagulanti optimi.

Fig.8..Heparinarea in functie de flux lot 2

Tendinta de scadere a necesarului de heparina, la un flux transmembranar mai mare se mentine si in cazul graficului efectuat pe cel de-al doilea lot. Exista sedinte care la un flux mai mare necesita heparinare crescuta, acestea se diferentiaza de tendinta, prin parametrii trombocitopenici sau note de referinta mici.

Din analiza graficelor si tendintelor celor doua loturi de studiu rezulta ca:

a. Tendinta necesarului de anticoagulant in cazul cresteri fluxului transmembranar este una descrescatoare, doar in putine cazuri necesarul de heparina este mai mare.

b. diferentierea intre cele doua loturi este irelevanta, totusi de observat este faptul ca o crestere a fluxului la politrauma implica o scadere mare a necesarului de heparina, lucru constatat si in cazurile septice dar cu o mai mica aplitudine.

Daca ar fi sa analizam fizic procesele desfasurate in filtru, un flux transmembranar mare necesita indirect o cantitate mai mare de sange circulata pe minut.

In aceasta conjunctura sistemul are de castigat deoarece indirect se favorizeaza printr-un flux sanguin mai mare, o trecere mai rapida a sangelui prin dializor si tubulatura, fapt care reduce aparitia fenomenului 'slow capilary flux' (scaderea perfuziei capilare in dializor, pana la oprirea acesteia pe anumite sectoare de capilare ). Literatura de specialitate nu face referire la acest aspect dar exista studii care sunt in desfasurare(20), este universal adoptat faptul ca dozarea de heparina necesara pentru anticoagularea optima a circuitului este in functie de subiect si de parametrii alesi pentru efectuarea tehnicii.

Nu a fost stabilit dozajul optim, dar recomandarea de principiu este ca doza sa fie cel putin egala cu cea recomandata pentru ESRD (boala renala terminala). Pentru IHD, se calculeaza indicele Kt/V, unde K este clearanceul ureei, t - durata dializei si V - volumul de distributie al ureei (13). Pentru CRRT, fluxul total efluent este aproximativ egal cu valoarea de clearence a solventilor cu greutate moleculara mica. Doza de CRRT, adica efluxul total, va fi data de suma vitezelor de ultrafiltrare si a fluxului de dializare. Pentru ca nu exista consens asupra definirii notiunii de volum mare , se adopta in general propunerea celei de-a 12-a Conferinte Internationale despre Terapii de Substitutie Renala Continue de la San Diego (martie 2007) care propune urmatoarele:

   HVHF (high volume hemofiltration) continua se asociaza cu doze continue > 35ml/kg/h;

   pulse HVHF consta in doze de peste45ml/kg/h timp de 4, 6 sau 8 ore urmate de HVHF de 35ml/kg/h, argumentate de un studiu al lui Ronco care sustine efectul benefic al dozelor mari (45ml/kg/h) la pacientii cu disfunctie renala acuta de etiologie septica(14,15).

    Relatia intre necesarul de heparina si durata sedintelor

Fig. 9. Heparinarea in functie de durata sedintei LOT 1

Fig 10.Heparinarea in functie de durata sedintei LOT 2

Din analiza relatiei de heparinare pe scala timpului in cadrul parametrilor de functionare ai sedintei, tendinta este de crestere a necesarului de heparina, cu exceptia unei sedinte din lotul 1 si a doua sedinte din lotul 2.

Exceptia de la trendul general o fac doar sedintele care au avut un debut cu necesar de heparina mare, necesar care l-au pastrat pe toata durata sedintei.

Diferenta pare sa fie reflectata doar in severitatea trendului ascendent, in cazul lotului 1 fiind una brusca pe o perioada scurta de timp, iat in cazul lotului 2 , sepsa, aceasta este una usor mai blanda.

Literatura internationala nu face referire la acest aspect, dar cresterea necesarului de heparina pentru anticoagularea circuitului pe scala timpului este dupa parerea specialistilor in stransa legatura cu un consum efectiv al heparinii de catre microcheagurile angajate de zonele de staza din circuit.

Analiza corelatiilor intre necesarul de heparina orar si valoarea hematocritului

Am inclus in analiza diferentei dintre cele doua loturi corelatia heparina hematocrit, acesta din urma fiind un marker general de evaluare al gradului de hidratare a principalului tesut mobil al organismului uman.

Fig 11 Heparinarea in functie de hematocrit LOT 1

Din grafic reiese ca necesarul de heparina este cu atat mai mare cu cat valoarea hematocritului este mai mare. In literatura de specialitate, protocoalele de dozare a heparinii nu prevad si nu subliniaza acest fapt.

Influienta heparinii asupra proprietatilor sangelui de a-si mentine un status anti-coagulant crescut este direct influentata de concentratia acestuia, tendinta de crestere a necesitatilor de heparina concomitent cu crestera hematocritului fiind observata si la sedinte in care pragul valorii trombocitare este destul de mic (sedintele 5 si 6).

Fig 12 Heparinarea in functie de hematocrit LOT 2

In cadrul analizei graficului din Fig 11 tendinta consumului de heparina se incadreaza in aceeasi parametri cu cea din lotul 1, adica de crestere a nevoilor de heparina la un hematocrit mai mare, cu 2 exceptii(sedintele 4 si 6) , in care,necesarul este mai mic, dar dupa studierea amanuntita a evolutiilor generale din cele doua sedinte se constata evolutional o scadere accentuata a valorilor trombocitare chiar daca tendinta Ht-ului este una de crestere. Astfel se explica neconcordanta celor doua sedinte cu trendul general.

Analitic vorbind nu exista diferenta intre cele doua loturi, necesarul de heparina creste concomitent cu cresterea concrntratiei sangvine.Singura diferenta remarcata fiind ca in cardul lotului 1 necesarul de heparina este mai mare si mai brusc in relatie cu evolutia hematocritului, pe cand in cazul lotului 2 aceasta este mult mai lenta.

3.2.2.2 Durata hemodiafiltrarii

Studiu comparativ privind durata medie exprimata in ore intre cele 2 loturi.

Fig 13 Grafic de reprezentare a mediilor orare intre cele 2 loturi

Media orara calculata : Lotul 1 este 28,87 ore

Lotul 2 este 46,08 ore

Avand in vedere ca necesarul de heparina statistic interpretat in capitolul heparinare aferent sedintelor din lotul 2 este mult mai mic si conform analizei de durata a sedintelor, substitutia renala continua este mult mai usor de controlat la pacientii septici, in comparatie cu cei politraumatizati, avand in vedere ca stabilitatea pragului de anticoagulare determina durata sedintei.

Astfel, sedintele efectuate pacientilor apartinand lotului 2 au avut in medie o durata mult mai mare.

3.2.2.3 Evolutia trombocitara

   Studiu comparativ privind pragul mediu atins valoarea trombocitilor intre cele 2 loturi

Fig 14 Grafic de reprezentare a mediilor trombocitare intre cele 2 loturi

Media trombocitara calculata : Lotul 1 este 190,25

Lotul 2 este 133,2

Media trombocitara determinata in cadrul lotului 1 este mult mai ridicata, fapt ce explica partial scaderea mediei orare de functionare a sistemului.In cadrul lotului 2, raporturile se inverseaza, constatam o medie scazuta a numarului de trombociti, in relatie directa cu cresterea mediei duratelor sedintelor, asta datorita probabil unui consum crescut dr factori trombocitari in cadrul socului septic.

De remarcat faptul ca din acest chart s-a omis din lotul 2 2 sedinte care prezentau la initiere valori trombocitare foarte mici pentru a nu influenta media trombocitara generala.

    Studiu comparativ privind evolutia trombocitara in cadrul lotului 1

Fig 15 Grafic de reprezentare a evolutiei trombocitare orate intre sedinte pe scala orara LOT 1

Evolutia trombocitara in cadrul lotului 1 este una crescatoare , cu 2 exceptii, cazul 3 si cazul 8, situatii in care, dupa investigatii amanuntite s-a constatat ca statutul de politraumatizat in timp a degenerat in soc septic, fapt care explica partial evolutia negativa a valorilor trombocitare.

Efectul trombocitopenic al heparinei nu se certifica statistic deoarece sedintele de hemodiafiltrare au avut perioade relativ scurte (28.6 media orara), dar nu poate avea nici o importanta deosebita avand in vedere lotul restrans de analiza.

Studiu comparativ privind evolutia trombocitara in cadrul lotului 2

Fig 16 Grafic de reprezentare a evolutiei trombocitare orate intre sedinte pe scala orara LOT 2

Tendinta evolutiei valorilor trombocitare conform analizei grafice in sedintele desfasurate pe o perioada medie de timp este in scadere exceptie facand sedintele la care durata procedurii depaseste 45 ore si valorile initiale trombocitare se situeaza sub sau aproape de valorime normale la initierea procedurii. Conform literaturii internationale se confirma partial evolutia trombocitara negativa in sepsa, teoria fiind grevata permanent de insuficienta datelor, trendul negativ fiind de cele mai multe ori dictat de efectul trombocitopenic al heparinei si de tendinta in cadrul sepsei spre formarea de microagregate plachetare si implicit consumul de trombociti.(12)

Studiul pe cazurile cu trombocitopenie (valoarea trombocitilor se situeaza sub 150.000 sau se constata reducerea in timp cu aproape 50% a valorii initiale) evidentiaza o stagnare a valorilor in timpul sedintelor, trendul valorilor trombocitare fiind usor crescator.

3.2.2.4 Fluxul transmembranar

    Studiu analitic privind pragul mediu atins de fluxul transmembranar intre cele 2 loturi.

Fig 17 Grafic de reprezentare a mediilor de flux intre cele 2 loturi

Media fluxului orar calculata : Lotul 1 este 1011 ml / ora

Lotul 2 este 1088 ml / ora

De aici rezulta ca la pacientii din lotul 2 s-a operat la un flux crescut, cerintele sedintei fiind net superioare deoarece necesarul de flux transmembranar este mult mai mare. Astfel coreland media duratei in ore si a fluxului prin membrana reiese ca echilibrul fluido-coagulant este mult mai stabil si mai usor de controlat la pacientii apartinand lotului 2 (septici) decat in cazul lotului 1 (aseptici)

Daca luam in calcul faptul ca ponderea procentuala in fluxul orar transmembranareste reprezentata in procent de 80%de volumul de substituent , se poate trage concluzia ca durata sedintelor de substitutie renala continua este direct influentata de volumul de substituent administrat.

4.CRITERII DE EFICIENTA

5.CONCLUZIE STUDIU

Lotul 1 necesita mai multa heparina pentru operarea circuitului decat lotul 2

Tendinta necesarului de anticoagulant in cazul cresterii fluxului transmembranar este una descrescatoare.

Diferenta intre cele doua loturi din punct de vedere al relatiei flux -heparina este fara valoare analitic, cu remarca "in politrauma cresterea fluxului scade brusc necesarul de heparina, in sepsa saderea necesarului fiind mai blanda ".

Evulutia necesarului de heparina are un trend ascendent pe axa timpului, diferentele dintre cele doua loturi fiind irelevante.

Necesarul de heparina creste direct proportional cu concentratia sangelui, in ambele loturi.

Durata hemodiafiltrarii este mai mica la lotul 1 decat la lotul 2.

Media trombocitara este mai mare in politrauma fata de sepsa, iar evolutia trombocitara in cazul lotului 1 este una crescatoare.

Astfel coreland media duratei in ore si a fluxului prin membrana reiese ca echilibrul fluido-coagulant este mult mai stabil si mai usor de controlat la pacientii apartinand lotului 2 (septici) decat in cazul lotului 1 (aseptici)

6 Bibliografie

1. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294:813-8.

2. Honore PM, Joannes-Boyau O, Gressens B. Blood purification techniques in Sepsis and SIRS, in 2008 Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Ed by JL Vincent, Springer, 2008 :434-43.

3. Di Carlo JV, Alexander SR, Hemofiltration for cytokine -driven illness: the mediator delivery hypothesis Int J Artif Organs, 2005; 28: 777-86.

4. Berbece AN, Richardson RM, Sustained low-efficiency dialysis in the ICU; cost, anticoagulation, and solute removal. Kidney Int 2006; 70: 963-8.

5. Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D, et al. Super high flux hemofiltration: a new technique for cytokine removal. Intensive Care Med 2002; 28: 651-5.

6. Bellomo R, Tetta C, Ronco C. Coupled plasma filtration adsorbtion. Intensive Care Med 2003; 29:1222 8.

7. Valbonesi M, Carlier P, Icone A, et al. Cascade filtration: a new filter for secundary filtration- a multicentric study. Int J Artif Organs 2004; 27:513-5.

8. Bagshaw SM, Berthiaume LR, Delaney A, et al. Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: a meta-analysis. Crit Care Med 2008; 36:610-7.

9. Yekebas EF, Strate T, Zolmajd S, et al. Impact of different modalities of continuous veno-venous hemofiltration on sepsis-induced alterations in experimental pancreatitis. Kidney Int 2002; 62;1806-18.

10. Wang H, Zhang ZH, Yan XW, et al. Amelioration of Haemodynamics on oxygen metabolism by continuous veno-venous hemofiltration in experimental pancreatitis. World J Gastroenterol 2005; 11:127-31.

11. Bellomo R, Honore PM, Matson JR, et al. Extracorporeal blood treatment (EBT) methods in SIRS/Sepsis Consensus statement. Position paper. ADQI III Conference. Int J Artif Organs 2005; 28:450-8.

12. Bouman CSC, Oudemans-van-Straaten HM. Guidelines for timing, dose, and mode of continuous replacement therapy for acute renal failure in the critically ill. Neth J Crit Care 2006, 10:561-8.

13. Singbartl K, Kellum. J Renal Replacement therapies: When, how, and how much? in Controversies in Intensive Care Medicine, Ed by Kuhlen R, Moreno R, Ranieri M, Rhodes A, Medizinisch Wissenschafliche Vergasgesellschaft, Berlin, 2008, p. 145-52.

14. Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous hemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomized trial. Lancet 2000; 356:26-30.

15. Ronco C, Ricci Z, Bellomo R. Importance of increased ultrafiltration volume and impact on mortality sepsis and cytokine story and the role of CVVH. EDTRA ERCA J 2002; 2:13-8.

16. Ronco C, Bellomo R. Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU: From renal replacement therapy (RRT) to multiple organ support therapy (MOST). Int J Artif Organs 2002; 25:733-47.

17. Honore PM, Joannes-Boyau O. High volume hemofiltration (HVHF) in sepsis: a comprehensive review of rationale, clinical applicability, potential indications and recommendations for future research. Int J Artif Organs 2004; 27:1077-82.

18. Honore PM, Joannes-Boyau O, Meurson L. The big bang of hemofiltration: the beginning of a new era in the third millennium for extra-corporeal blood purification!

19. US FDA, 6 Martie 2008 (https://www.fda.gov/cder/drug/infopage/heparin/default.htm)

20. www.clinicaltrialsgow/ct/show/NCT0024 1228. The IVOIRE study.

7. IMAGINI

   Caz politrauma 1

Caz politrauma 2

   Caz politrauma 3

   Caz sepsa 1

Caz sepsa 2

   Caz sepsa 3

   Caz sepsa 4

   Caz sepsa 5

   Caz sepsa 6

   Caz sepsa 7

   Caz sepsa 8

   Caz politrauma 4

   Caz politrauma 5

   Caz sepsa 9

   Caz sepsa 10

   Caz sepsa 12

   Caz politrauma 6

   Caz politrauma 7

   Caz politrauma 8