Medicina

Index » sanatate » Medicina
» LOMBOSCIATICA

LOMBOSCIATICA

Lombosciatica

Motivele internarii : durere lombara iradiata pe membrul inferior insotita sau nu de parestezii pe acelasi teritoriu, eventual impotenta functionala la mers (daca are si deficit motor)

Antecedente personale fiziologice : menarha/menopauza, sarcini, avorturi

Antecedente personale patologice :

cand a avut prima data lombalgie ;

cum a cedat episodul de lombalgie ;

a mai avut episoade de iradiere a durerii (paresteziilor) pe membrul inferior, cum au debut si cum s-au incheiat ;

alte boli (HTA, DZ, boli cardiace) ;

Antecedente heredocolaterale : daca in familie au existat lombosciatici (desi nu este un factor important pentru epidemiologia bolii) si alte boli din familie ;

Conditii de munca si viata : nivelul activitatii fizice profesionale si extraprofesionale, eventual sportive, regimul de viata (sedentar, cu alimentatie necorespunzatoare si tendinta la obezitate), fumat

Istoric : episodul actual cand a debutat, daca exista un eveniment declansator (ridica greutati, impinge masina, face un efort fizic neobisnuit), cum sau succedat manifestarile (de obicei apare intai durerea lombara si la un interval de timp apare si iradierea pe membrul inferior, alteori apar ambele de la inceput, se poate ca in momentul aparitiei iradierii pe membrul inferior sa se atenueze durerea lombara). Este important de mentionat factorii care calmeaza durerea: bolnavul poate spune despre repausul in decubit dorsal sau lateral, ghemuit cu genunchii la gura si factorii dalcansatori (cand tuseste, cand are scaun).

Se poate formula un diagnostic de anamneza : suferinta lomboradiculara

Examen clinic :

pe aparate si sisteme

pe aparatul locomotor : la nivelul coloanei lombare gasim

sindromul rahidian (vertebral)

durerea cu pozitiile antalgice (pozitia de suprarepaus, pozitia de cocos de pusca), cu scopul de a pune coloana in repaus si de a evita lordoza si cu manevrele care o accentueaza (mobilizarile pe amplitudini mici si mari)

contractura musculara este antalgica, reflexa, de aparare (uni- sau bilaterala)

tulburarile de dinamica :

limitarea flexiei :

se urmareste desfasurarea coloanei, ea trebuie sa se faca armonios, cu participarea tuturor segmentelor; in hernia de disc segmentul lombar nu se "deruleaza" armonios

indicele degete-sol.

indicele Schober (spatiul intervertebral L5 - S1, de la 10 cm creste la 15 cm)

inflexiunile laterale, de regula, sunt afectate e masoara indicele degete-sol, cand palma aluneca pe fata laterala a coapsei)

extensia, de regula este limitata : se apreciaza masurand indicele stern-perete sau cu indicele Schober inversat (de la 10 cm scade la 7 cm)

tulburarile de statica

scolioza lombara

rectitudine de coloana (stergerea lordozei), chiar cifoza

sindromul radicular

tulburari de sensibilitate (subiectiv parestezii cu topografie dermatomiala) la care se adauga descrierea traiectoriei durerii, se adauga manevra Lasegue pe membrul inferior afectat si Lasegue contralateral, eventula punctele Valeix

tulburari reflexe (ROT rotulian si ahilean)

tulburari motorii (deficit motor pe flexorii dorsali sau plantari ai piciorului) ;

tulburari trofice vegetative

tulburari sfincteriene si sexuale, in cadrul unui sindrom de coada de cal

sindromul dural : accentuarea durerilor lombare sau a celor iradiate la tuse, stranut, defecatie, manevra Kernig (mare redoare de ceafa) si Naffziger (apasarea jugularelor determina dureri)

sindromul miofascial (nu este obligatoriu), cu punct de plecare punctul-trigger (lombo-sacro-fesier), drept/stang/bilateral; unul, mai multe sau in lant

sindromul neuropsihic: labilitate psiho-emotionala

Pentru diagnostic, primele 3 sindroame sunt obligatorii. Celelate 2 pot fi sau pot lipsi.

Diagnostic de prezumptie : radiculopatie L5/S1 algica/hiperalgica, algo-pareszica sau algo-paretica probabil discogena ; restul bolilor asociate

Investigatii paraclinice

curbele fiziologice : TA, puls, diureza, temperatura, greutate ;

analizele uzuale (hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, hepatic etc) ;

radiografia lombara de fata si profil ;

tomografia computerizata ;

RMN ;

mielografia cu substanta de contrast ;

Diagnostic de ceritudine :

exista mai multe variante de formulare, toate corecte :

radiculopatie algica, algo-parestezica sau algo-paretica prin HDL4-5 sau L5-S1 faza 3 stadiu 1, 2 sau 3 in puseu acut/subacut ;

hernie de disc L4-L5 sau L5-S1 faza 3 stadiu 1, 2 sau 3 in puseu acut/subacut cu radiculopatie ..

Diagnostic diferential

inlaturam afectiunile neoplazice:

afectiuni disco-vertebrale de natura inflamatorie: spondilodiscita specifica: tbc, Brucella, spondilodiscita nespecifica

afectiuni disco-vertebrale de natura traumatica

afectiuni vertebrale de tip metabolic: osteoporoza, osteomalacia, hiperparatiroidia, boala Paget

afectiuni degenerative ale coloanei lombare : stenoza de canal lombar, spondilolisteza

sciatica foraminala, discartroza

afectiuni extravertebrale (viscerale): renale, digestive, genitale (lombalgia este doar rasunetul vertebral al unei afectiuni in micul bazin; femei insarcinate, chiar in luni mici, cu dureri lombare, au fie infectii genito-urinare cu rasunet algic lombar, fie modificari complexe ligamentare, care fac hiperlaxitate loco-regionala, uneori cu iradieri spre un membru inferior = confuzie cu hernia de disc)

lombalgii de origine psiho-somatica (doar de exludere).

Tratament

Regim igienodietetic : daca va lua prednison regim fara sare; scadere ponderala.

Tratament de crutare: 7 - 10 zile

Obiective: I. relaxarea generala nervoasa si musculara

II. asigurarea protectiei radiculare

III. combaterea durerii si a inflamatiei

I. relaxarea generala

compresie exercitata pe plexul celiac: - decubit ventral cu perna sub abdomen, care apasa pe

plexul solar

- cocos de pusca + apasa intermitent peretele abdominal

masaj bland pe musculatura paralombara (ca o mangaiere)

relaxarea generala a bolnavului (exista o hiperreactivitate psihica: scade pragul de perceptie al durerii si determina o stare de hipertonie musculara).

Se face prin - tehnici de relaxare generala ale lui Shultz

- psihoterapie: invatam respiratii profunde, regulate; se autocalmeaza.

caldura neutra in zona lombara

II. protectia radacinii

Asigurarea unei posturi de relaxare lombara = postura de repaus = repaus postural.

Poate fi standardizat:

pozitiile antalgice

pozitia Fowler: decubit dorsal, genunchii indoiti cu sul sub genunchi, talpile pe pat, capul si umerii ridicati pe perna; coloana lombara aplatizata pe un plan dur, cu stergerea lordozei;

pozitia de suprarepaus

in decubit lateral, pozitia in cocos de pusca

cea mai importanta pozitie: cea pe care si-o alege pacientul

II. combaterea durerii si a inflamatiei:

a. tratament medicamentos: antialgic, antiinflamator si sedativ general

Selectionarea medicatiei antiinflamatoare: steroizi, nesteroizi.

Iaca puseul este acut, se va da prednison.

Exista bolnavi fara prednison:

cei la care participarea inflamatiei este minima (suspiciune)

perioada mare de la debut (probabil s-a stins procesul inflamator)

Mai putin grav, atunci dam AINS: orice. Trebuie atentie la intoleranta bolnavului, la

reactiile adverse si la antecedente.

b. tratament fizical:

electroterapie: antialgica si decontracturanta in pozitia antalgica ;

cel mai frecvent: aplicatie lombara transversala, curenti de medie frecventa, formula antialgica: M: 80 Hz, 10 min si S: 0 - 100 Hz, 10 min ;

CDD: pe portiuni scurte, cu electrodul negativ pe zona de maxima durere; functie de intensitatea durerii: DF: 2'+ 2', PS: 4' + 4'

curentul galvanic: efecte vasculotrope, neurotrope, decontracturante; electrodul pozitiv pe musculatura paravertebrala contracturanta, polul negativ plantar la membrul inferior dureros intens spontan, intensitati mai mari pentru membrul inferior: 20 - 25 mA.

ultrasunet: aplicat pe musculatura paravertebrala contracturata, cu rol antialgic, decontracturant, de termoterapie etc.

termoterapia locala: poate fi incercata: aplicatii de cataplasme cu mustar, cu mentiunea ca, daca dupa primele minute de la aplicarea cataplsmei, durerea se accentueaza, procedura se va opri. Cataplasma cu mustar are efecte benefice asupra durerii, dar ne da si informatii asupra componentei inflamatorii locale. Daca sub cataplasma cu mustar, durerea se accentueaza, fie exista o componenta inflamatorie importanta, fie exista staza in plexurile venoase; in ambele situatii, termoterapia va iesi din planul terapeutic, cel putin un timp.

Aplicam electroterapie si KT de cel putin 2 ori pe zi (chiar de 3 ori pe zi daca este posibil).

masaj sedativ pentru coloana lombara

daca bolnavul este foarte algic, incepem o KT care sa urmareasca:

conservarea functiilor motorii la segmentele neafectate de boala

v exercitii de respiratie (pentru hemodinamica cordului, performantele cutiei toracice)

v exercitii active pe membrele neafectate de boala (hipotrofie musculara de neutilizare)

putem face masaj trofic pe segmentul neafectat

daca bolnavul tolereaza, metode de combatere a contracturii paravertebrale folosind fazele finale ale diagonalelor II pentru flexie si extensie la membrul superior (din metoda Kabat) sau fazele finale ale diagonalelor II Kabat pentru flexie si extensie la membrele inferioare.

Metoda Kabat: este o metoda de facilitare neuro-proprioceptiva. Exploatez doar un segment din metoda (hold-relax): realizez o contractie musculara izometrica, statica de mare intensitate, apoi relaxare si contractie iar. Alternanta contractie relaxare duce la epuizarea musculaturii aflate in contractura (prin bucla g); hiperexcitabilitate indusa prin n. Luschka. Se poate anula aceasta contractura musculara daca bolnavul nu are nevoie de ea (poate fi utila daca este antialgica).

Contractia izometrica se face doar pe musculatura lombara. Se incepe cu muschii sanatosi (fara contractura) apoi cu cei contracturati.

Ulterior, dupa ce durerea se amelioreaza si pacientul iese din puseul acut, pot diversifica terapia :

HTT generala cu obiective: relaxare generala, musculara, nervoasa, depletie sangvino-limfatica,

masajul devine trofic pentru musculatura paravertebrala si a membrelor inferioare; se insista, se face de 2 - 3 ori/zi (pe mm. cvadriceps, gambier anterior, triceps, in functie de leziune)

Paralizii/pareza: incepem exercitii active:

v electrostimulare neuromusculara: - curenti trapezoidali

- curenti exponentiali

v precedate si incheiate de curent galvanic, 10 min pre- si post-electrostimulare.

Pentru coloana lombara: obiective:

a. relaxarea musculaturii contracturate

b. doar dupa relaxare: asuplizarea si ameliorarea dinamici lombare

c. dupa a si b, ameliorarea staticii

Se folosesc fazele I si II din programele de recuperare Williams (de reducere a lordozei

lombare). Daca exista timp se pot descrie in mare exercitiile din aceste programe.

Daca bolnavul nu merge bine, durerile persista si Lasegue este strans: indicatie de

interventie chirurgicala:

dupa 3 saptamani de tratament perfect condus si executat, durerile nu dau semne de ameliorare, fara ameliorarea sindromului radicular (chiar se agraveaza deficitul senzitiv sau motor)

daca survine un sindrom de coada de cal in timpul primei faze

daca un bolnav are recidive frecvente, la bolnavi tineri, activi

Daca evolutia este favorabila, adaug la KT noi obiective :

I. asuplizarea musculaturii lombare

A. bascularea bazinului si mobilizarea sarnierei lombo-sacrate (faza III din Williams)

B. intinderea mm. flexori ai soldului (m. drept anterior si m. tensor al fasciei lata, ce se afla in retractura, se scurteaza, cu hiperlordoza lombara si limiteaza mobilizarea lombara in ansamblu, nu doar sarniera);

C. intinderea mm. extensori lombari (se face "hold-relax" pe antagonisti (mm. flexori), cu rezultate mult mai bune de cat aceeasi tehnica pe agonisti (musculatura paravertebrala)

II. tonifierea musculaturii trunchiului: mm. abdominali si mm. extensori lombari, cu refacerea sinergismului flexori/extensori ai coloanei lombare

Scopul: - realizarea, in ortostatism, a pozitiei neutre a pelvisului

- crearea unei presiuni abdominale de preluare a unei parti din presiunea transmisa

discurilor

Obtinerea unei pozitii neutre (intermediare, delordozante) a lombei tine de:

intinderea musculaturii extensoare lombare (mm. extensori paravertebrali si m. psoas iliac)

tonifierea mm. abdominali (care trag in sus de pube)

tonifierea mm. fesieri (trag in jos fata posterioara a bazinului)

Este importanta kinetoprofilaxia profilactica, adica evitarea unei recidive. Aceasta se face

cu ajutorul scolii spatelui. Aproape toti bolnavii raman cu o pierdere a perceptiei proprioceptive: dezordini functionale lombare, chiar vertebrale in ansamblu, care perturba rapoartele anatomice si fiziologice ale diferitelor segmente ale aparatului locomotor.

Deci, refacerea si dezvoltarea potentialului senzatiilor proprioceptive pentru principalele posturi ale coloanei:

ortostatism

clinostatism

sezut

pentru bazin, coloana lombara, torace, gat, cap.

Scoala spatelui cuprinde

I. constientizarea posturii vertebrale

II. zavorarea, inlacatarea coloanei lombare

III. controlul miscarilor:

IV. controlul efortului:

V. controlul pozitiei corpului:

VI. mentinerea fortei musculare a mm. paravertebrali inferiori si a mm. fesieri