TEHNICI SI METODE DE INVESTIGARE A EMBOLIEI PULMONARE

TEHNICI SI METODE DE INVESTIGARE A EMBOLIEI PULMONARE

Forma grava este dramatica si se datoreaza obstruarii arterelor pulmonare principale, cu generarea cordului pulmonar acut, urmate adesea de o moarte rapida. Apare o durere violenta, anxietate mare, stare asfixica acuta, cu colaps cardio-vascular si hipertensiune venoasa periferica marcata (jugularele se maresc de volum), cu accentuarea rapida a dispneei, cianozei, cu producerea transpiratiilor reci, relaxarea sfincterelor si survenirea rapida a exitusului. Unele forme sunt mai putin fatale, fenomenele desfasurandu-se in 2-3 ore pana la 1-2 zile.[1]

1. CLINIC

Simptomatologia clinica este determinata de hipoxemia arteriala sistemica marcata, de cresterea rapida a hipertensiunii in circulatia pulmonara, dilatarea cavitatilor inimii drepte, hipertensiunea in circulatia venoasa periferica, scaderea debitului cardiac, evolutia spre insuficienta ventricula dreapta. Tabloul clinic al emboliei pulmonare se caracterizeaza prin dispnee marcata, tahicardie uneori pasagera, anxietate, hipotensiune in circulatia sistemica, iar formele grave prin colaps, soc, cianoza, decompensare cardiaca globala, aritmie si moarte in cateva minute, in formele medii, polipneea sau dispneea, cianoza, tusea cu expectoratie sangvinolenta, semnele de decompensare ale cordului drept, nu permit insa precizarea ferma a diagnosticului.

La examenul cordului se constata o tahicardie, iar in rare cazuri un galop drept, semnul Harzer pozitiv, intarirea zgomotului 2 si un suflu sistolic de ejectie la nivelul orificiului pulmonarei. Constatarea semnelor de tromboza venoasa periferica constitue un ajutor pretios pentru precizarea diagnosticului.

Absenta hipersonoritatii toracice permite eliminarea diagnosticului de pneumotorax spontan, iar absenta matitatii, inlatura supozitia de pleurezie masiva de natura inflamatorie ce poate deplasa mediastinul. Caracterul inspirator al dispneei, absenta simptomatologiei bronsice zgomotoase, permit inlaturarea ipotezei unei crize astmatice.

Decalajul termic intial, cu cresterea febrei in urmatoarele ore, scaderea moderta a tensiunii arteriale, prezenta sputelor sangvinolente si constatarea semnelor de flebita periferica au o valoare orientativa importanta. Durerea la nivelul moletilor, la manevra flexiei piciorului pe gamba (semnul Homans), varicozitatile cu cresterea temperaturii locale, permit suspectarea unei flebite sau flebotromboze, mai mult sau mai putin profunde.

In numeroase cazuri examenul fizic este insa negativ si numai examenele complementare, radiografia toracelui, electrocardiograma, conduc spre precizarea diagnosticului si a formei clinice de embolie pulmonara.[7]

2. EXAMENUL RADIOLOGIC

Desi examenul radiologic nu precizeaza diagnosticul de embolie pulmonara, el este necesar si desebit de util in contextul clinic.

Figley remarca faptul ca o embolie este vizibila radiologic doar la 1/3 din bolnavi. Westermarck a descris oligohemia cu hipertransparenta teritoriului tributar arterei embolizate si proeminenta (dilatarea) acesteia deasupra amputatiei. Semnul ii poarta numele si este considerat drept patognomonic. S-a demonstrat valabilitatea lui prin angiografii si scintigrafii pulmonare. Uneori este necesar sa se faca diagnostic diferential al acestei imagini, intru-cat poate apare si in alte boli, ca hipoplazia ramurilor arterei pulmonare, emfizemul obstructiv, invazia tumorala a arterei pulmonare sau prin compresiuni ale acesteia prin inflamatii ganglionare, mediastinite etc.

Cresterea rapida a volumului arterei pulmonare uni- sau bilateral, in majoritatea cazurilor indica natura tromembolica a hipertransparentei pulmonare.

Aspectele radiologice in embolia pulmonara variaza in functie de momentul cand se efectueaza investigatiile, in raport cu stadiul obstruarii arterei pulmonare.

Stadiul precoce:

In stadiul precoce nu se constata modificari ale umbrei cardiace si ale vaselor mari.

Semnul lui Westermark, de crestere a dimensiunilort arterei in amonte de obstructie si oligohemie subiacenta se constata mai frecvent la nivelul lobarelor inferioare care au deja un volum destul de mare. Disparitia umbrelor vasculare subiacente obstructiei unui trunchi vascular se face si printr-un mecanism de interactiune intre constrictia bronsiolelor (refluxul Severinghaus) si constrictia arteriolelor pulmonare (refluxul Euler - Lilyestrand). Imaginea de crestere a volumului arterei pulmonare principale sau al capatului proximal al unei ramuri lobare ale acestei artere este mai vizibila in dreapta in paralel se poate constata o ascensiune a cupolei diafragmatice insotita uneori de o retractie costala (semnul Zweifel).

Stadiul tardiv:

Intru-un stadiu mai tardiv, se constata persistenta modificarilor arterei pulmonare, dar cu diminuarea hipertransparentei si asocierea in mod treptat, in foarte multe cazuri a unor imagini de infarct pulmonar sau a unui empansament pleural.

In emboliile masive, la aproximativ 10% din cazuri, apare imaginea de cord pulmonar acut. Imaginea consta in dilatarea cordului, mai ales a ventricolului drept si cresterea lumenului vaselor pulmonare, indeosebi la nivelui hilului respectiv. Dilatarea venei azygos si a venei cave superioare denota de asemenea decompensarea cordului drept.

Exista o hipertrofie si dilatatie cardiaca, fara cresterea presiunii in circulatia pulmonara, urmata chiar de o scadere a debitului sanguin la acest nivel.

In embolia pulmonara se intalneste rareori un aspect de atelectazie lobara, datorita reflexului de bronhoconstrictie Severinghaus, chiar daca embolia nu a evoluat spre infarct.

Embolia pulmonara este una din cauzele aspectului de plaman hipertransparent unilateral sau a hipertransparentelor lobare segmentare. Diagnosticul de certitudine nu se stabileste radiologic.[6,7]

3 EXPLORAREA FUNCTIONALA PULMONARA IN EMBOLIA PULMONARA

Obstruarea vaselor prin trombi determina o lipsa de irigare a unor teritorii pulmonare, fapt ce are rasunet si asupra functiei respiratorii. Se produce o hiperventilatie alveolara compensatorie, care reduce prin teritoriile sanatoase, irigate, cel putin in parte hipoxemia, dar care produce in acelasi timp si o hipocapnee.

Pentru sesizarea perturbarilor produse si a intensitatiilor, trebuie sa se efectueze o gama de teste care sa permita aprecierea gazelor, precum si un studiu al mecanicii pulmonare si mai cu seama a gazometriei sanguine.

In tromemboliile pulmonare masive, cu alterarea marcata a starii generale nu se poate efectua decat gazometria sanguina, prin recoltare de sange arterial de la bolnavul imobilizat la pat.[7]

3.1. TESTELE SPIROGRAFICE

3.1.1. SPIROGRAFIA SIMPLA

Spirografia simpla permite stabilirea tipului de disfunctie ventilatorie prin aprecierea abaterilor de la valoarea standard a capacitatii vitale (CV), a volumului expirator maxim pe secunda (VEMS), a indicelui Tiffneau (VEMS x 100/CV) si a reducerii ventilatiei maxime pe minut (V max min), inainte si dupa efecturea testelor bronhomotorii. In embolie pulmonara care nu survine pe afectiuni pulmonare preexistente, caracterizate prin sindrom bronsic obstructiv, datele spirografice arata o ventilatie externa in limite normale sau cvasinormale. Uneori se poate constata o disfunctie ventilatorie restrictiva moderata datorita sechelelor de trombembolie sau infarct pulmonar, sau datorita atelectaziilor tranzitorii prin alterarea sulfactantului alveolar. Alteori se gaseste o usoara scadere a indicelui Tiffeneau (intre 55 - 60%), datorita reflexului bronhospastic Severinhaus, care are punctul de declansare de la nivelul vasului obstruat.[7]

In embolia pulmonara este modificat si volumul rezidual (VR). Aceste este volumul de gaz care ramane in plamani la sfarsitul unei expiratii maxime si se determina o data cu capacitatea reziduala (CRF), prin metoda dilutiei heliului sau prin pletismografie.

3.1.2. BODY - PLETISMOGRAFIA

In trombemboliile pulmonare VR este in general normal, iar uneori usor crescut, reprezentand mai mult de 25% din capacitatea pulmonara totala (VR/CPT>25%), datorita unei usoare hiperinflatii a teritoriilor irigate, cresterea foarte marcata a VR denota o hiperinflatie, fie tranzitorie si pledeaza pentru un astm bronsic, fie permanenta pledand pentru emfizemul pulmonar.

Masuratorile spirografice ale ventilatiei externe si masuratorile volumului rezidual nu aduc o contributie directa pentru stabilirea diagnosticului de trombembolie pulmonara si nici nu permit aprecierea intinderii acesteia, dar sunt utile in primul rand pentru eliminarea altor diagnostice cum ar fi cel de BPOC, de astm bronsic, iar prin comparatie cu aspectele radiologice, permit eliminarea multora dintre afectiunile sau modificarile toraco-pulmonare care produc de asemenea o disfunctie ventilatorie restrictiva, asa cum se intalneste mai frecvent in embolie pulmonara.[7]

3.2. TESTELE DE HIPERVENTILATIE

Se apreciaza ventilatia maxima (tot prin spirografie) care este volumul maxim de aer ce poate fi respirat intr-un minut de catre un subiect.

Rezultatele ventilatiei maxime sunt doar orientative si permit aprecierea rezervelor ventilatorii.

Hiperventilatia se apreciaza dupa frecventa respiratorie, echivalentul ventilator pentru oxigen, coeficientul de utilizare a oxigenului si cresterea ventilatiei alveolare.[7]

3.2.1. FRECVENTA RESPIRATORIE

De la numarul normal de 16 - 18 respiratii pe minut in embolie pulmonara se poate ajunge la 25 - 30 respiratii pe minut, dar acest lucru nu se intampla numai in tromembolii, deci nu este specifica, iar uneori se constata o crestere de-a dreptu nesemnificativa. [6,7]

3.2.2. COEFICIENTUL DE UTILIZARE A OXIGENULUI (VO₂/V)

Coeficientul de utilizare a oxigenului reprezinta cantitatea de O₂ retinuta de sangele capilar pulmonar din fiecare litru de aer (normal 35 ml±3).

Valorile scad cand creste raportul V/P, fie prin cresterea numaratorului (hiperventilatia spatiului mort), fie prin scaderea numitorului (reducerea perfuziei, tulburari de difuziune).

Este util in aprecierea intinderii emboliei pulmonare si ale consecintelor ei daca diagnosticul este deja precizat. [7]

3.2.3. GAZOMETRIA SANGUINA

Presiunile partiale ale gazelor respiratorii in sange se determina prin metoda polarografica sau cu ajutorul bateriei lui Astrup care foloseste electrodul Clarck pentru O₂ si electrodul Severinghaus pentru CO₂. Saturatia sangelui cu O₂ (SaO₂), adica procentul de oxihemoglobina din Hb totala se determina prin metoda spectrofotometrica (oximetrie) directa pe esantion de sange prelevat prin metoda van Styke, prin reprezentarea grafica din valorile crescute ale PO₂ si Hb, sau prin oximetrie indirecta cu un oximetru cu celula auriculara. Continutul de CO₂ se determina prin metoda van Styke.

In embolia pulmonara gazometria sanguina arata o scadere usoara a saturatiei cu oxigen a hemoglobinei. La efort SaO₂ poate ramane neschimbata, se poate desatura sau se poate corija, acesta fiind in functie de intinderea reducerii patului pulmonar si de intensitatea hiperventilatiei.

Hiperventilatia este cu atat mai importanta cu cat obstruarea vasculara este mai intinsa (in special in formele recidivate, cronice). Diferite suprafete alveolare neirigate sunt totusi ventilate realizandu-se un ,,spatiu mort alveolar" care nu permite schimburile de gaze. Se produce o crestere a ventilatiei care cauta sa compenseze prin teritoriile normale aceasta reducere a schimburilor de gaze, eficienta nu este decat partiala deoarece aerul incarcat cu CO₂ provenit din teritoriile sanatoase se dilueaza cu aerul ce se elimina din teritoriile neperfuzate. Se realizeaza astfel o diferenta mica (gradient) intre PaCO₂ si presiunea CO₂ de la sarsitul expiratiei asimilata in presiunea alveolara a CO₂ (PaCO₂).

Masurarea diferentei arterio - alveolare a Pa CO₂ isi pierde semnificatia utila in diagnosticul emboliei pulmonare, daca exista perturbari ventilatorii si/sau circulatorii legate de BPOC.

In corelatie cu rezultatele scintigrafice vasculare se pot face unele diferente mai nete. [

CAPACITATEA DE DIFUZIUNE A PLAMANULUI

Capacitatea de difuziune a membranei alveolo-capilare pentru un anumit gaz, este cantitatea de gaz exprimata in ml, care difuzeaza intr-un minut pentru fiecare mmHg diferenta de presiune partiala, din aerul alveolar in gazele din capilarele pulmonare sau invers.

Capacitatea de difuziune a plamanului sau factorul de transfer (TF) este constituita din capacitatea de difuziune a membranei alveolo-capilare (DM) si de cantitatea de hemoglobina circulanta prin capilarele pulmonare, adica de volumul sanguin capilar.

Se poate folosi pentru testare fie O₂ fie CO₂.[7]

1. METODA CU OXIGEN

Este fiziologica dar are dezavantajul dificultatii determinarii directe a presiunii partiale a O₂ in sangele capilar pulmonar si atunci valoarea se calculeaza prin ecuatii complicate, iar rezultatele sunt nesigure in probele de efort.[7]

2. METODELE CU OXID DE CARBON

Au avantajul unei bune difuzibilitati a acestui gaz si a unei mai mari afinitati pentru hemoglobina, neacumulandu-se ca atare in plasma.

In embolia pulmonara reducerea suprafetei de schimb si a volumului sanguin capilar determina o accelerare a debitului sanguin in teritoriile normale irigate si o hiperventilatie alveolara compensatorie, dar timpul de contact aer-sange este mai mic si nu permite efectuarea completa a hematozei. Tulburarile de difuziune se datoresc deci mai mult accelerarii debitului sanguin care se produce prin reducerea unei importante parti a patului vascular pulmonar.[7]

Hipoxia este insotita de o alcaloza respiratorie: hiperventilatia si marea difuzibilitate a CO₂ favorizeaza hipocapnia si cresterea discreta a pH-ului. Anomaliile gazometrice se normalizeaza intre una si 36 luni de la producerea accidentului embolic.

5. DETERMINAREA D - DIMERILOR

Inainte de a apela la tehnicile imagistice se recomanda testul care consta in determinarea D- dimerilor. Sunt produsi de degradare ai fibrinei, al caror nivel plasmatic cresc semnificativ in prezenta tromemboliei pulmonare. Ei reflecta activitatea fibrinolitica si sunt un marker indirect de tromembolie pulmonara. La pacientii imobilizati la pat pot aparea rezultate fals pozitive. Un rezultat negativ exclude practic tromembolia pulmonara.

6. CATETERISMUL CARDIAC

Este o metoda de explorare directa a cavitatilor cardiace si ale circulatiei pulmonare. Constituie si mijlocul de administrare directa a produselor radioopace si radioactive in cavitatile cordului sau in vasele pulmonare pentru efectuarea angiografiei.

Prin aceasta metoda se pot prelua esantioane de sange pentru determinarea gazelor in sagele din cordul drept sau din artera pulmonara si se pot masura presiunile intracardiace si intravasculare.

In studiul emboliei pulmonare ne intereseaza in special:

Saturatia sangelui in oxigen din cordul drept si mai ales din marile vase. Sangele venos ,,amestecat", prelevat din artera pulmonara este reprezentativ pentru mecanismul intregului organism. La acest nivel, procentul saturatiei in oxigen este de 70.

Presiunile intracardiace si intravasculare. Denolin (1967) efectuand masuratorile acestor presiuni la 48 de persoane normale, constata valorile:

. presiunea sistolica in ventriculul drept intre 15 si 35 mmHq

. presiunea diastolica in ventriculul drept intre 0 si 7 mmHq

. presiunea sistolica in artera pulmonara este intre 13 si 30 mmHq

. presiunea diastolica in artera pulmonara este intre 3 si 11 mmHq

. gradientul sistolic ventricul drept - artera pulmonara este de 2 -11 mmHq

Cresterea presiunii arteriale in circulatia pulmonara poate fi produsa atat de infarcte repetate sau de embolii a ramurilor mai mici, cat si de emfizemul pulmonar care determina de asemenea o reducere importanta a patului vascular.

Microcateterismul este un alt procedeu de cateterism drept. El consta in introducerea prin lumenul unui ac de punctie venoasa, ceva mai gros, a unui cateter subtire, lung de 130 cm si diametrul de 1mm. Se practica fara control radioscopic, chiar si la patul bolnavului.

Microcateterismul nu inlocuieste complet marele cataterism pentru ca nu permite:

detectarea cardiopatiilor congenitale, sonda nefiind vizibila:

practicarea blocajelor arterelor si efectuarea masuratorilor in teritoiile lobare, precum si masurarea presiunii capilare in peste 1/3 din cazuri;

practicarea angiografiei

orientarea cateterului pentru obtinerea unor date precise in cazul leziunilor strict localizate

Microcateterismul permite insa stabilirea presiunilor in cavitatile cardiace si din trunchiurile arteriale, fara riscuri si in mod repetat, putand fi efectuat la patul bolnavului. [6,7,8]

7. ANGIOGRAFIA

Examinarile radiologice cu ajutorul substantelor de contrast ale cavitatilor cardiace si a micii circulatii permit aprecieri morfologice si dinamice asupra inimii si asupra dispozitiei topografice si pemeabilitatii vasculare a circulatiei pulmonare.

Ea permite precizarea sediului embolului si ghidarea chirurgului in caz de embolectomie.

Angiografia poate fi neselectiva, prin injectarea produsului de contrast intr-o vena de la plica cotului, sau selectiva, prin injectrea substantei de contrast printr-o sonda introdusa in venele sistemului cav inferior sau superior pana in atriu drept sau trunchiul arterei pulmonare.

Metoda selectiva pemite si masurarea presiunilor intracardiace si intrapulmonare, fapt necesar pentru aprecierea rasunetului emboliei pulmonare asupra cordului drept si circulatiei pulmonare. De asemenea permite prelevarea de sange pentru dozarea gazelor sanguine.

Se injecteaza fie intr-o vena periferica, fie prin cateter, o solutie iodata la temperatura corpului, in concentratie de 70%, in cantitate de 1,0 - 1,5 ml/kg cu o seringa automata sub o presiune de 5 - 7 kg/cm². Dupa 2 - 3 secunde se obtine dextrograma, iar dupa 4 - 5 secunde de la inceputul injectarii, arterele pulmonare si dupa 7 - 8 secunde venele pulmonare si cordul stang.

Prin injectrea produsului iodat prin cateter, direct in ventriculul drept, in ritm de 20 - 30 ml/sec., cele mai bune imagini ale arborelui arterial pulmonar se obtin in medie dupa 4 sec.

Imaginile venelor pulmonare si ale cordului stang apar dupa 3 sec. de la faza de varf arteriala. Se contata o dispozitie uniforma a venelor in ambele campuri pulmonare cu confluarea ramurilor sub segmentare in ramuri lobare si a acestor in cele 4 vene pulmonare care se varsa in atriul stang.

Angiografia selectiva se realizeaza prin introducerea cateterului angiografic, care are capatul distal inchis si orificii deschise lateral, intr-o vena cubitala, sub control radioscopic, pana in artera pulmonara principala. Se injecteaza 40 - 60 ml substanta iodata de contrast, in ritm de 20 - 30 ml/sec. si se iau 12 clisee in pozitie postero-anterioara standard, sau in profil, bolnavul inspirand ritmic, profund. Imaginile drepte ale trunchiului comun si ale ramurilor arteriale pulmonare, pot fi considerate normale daca nu se produce refluxul substantei de contrast in venele suprahepatice si daca nu se produce refluxul substantei de contrast in venele suprahepatice si daca nu apar imagini de deplasare a septului intraventricular si de distensie a conului ventricular drept. In cazuri patologice injectarea directa in artera pulmonara da imagini mai precise.

Contraindicatiile angiografiei sunt determinate pe de o parte de alergia la iod, ca o contraindicatie absoluta, iar pe de alta parte de infarctul miocardic recent, de excitabilitatea ventriculara si blocul minor de ramura stanga, care sunt de fapt contraindicatii relative.

Aspectele angiografice in embolia pulmonara:

Semnele directe ce denota prezenta unui obstcol in lumenul vascular sunt:

imagine lacunara

amputarea unei ramuri arteriale, cu absenta irigarii teritoriului din aval de obstacol, numita si stop vascular

stenoza lumenului vascular datorata probabil cheagurilor aflate in faza de retractie si a placilor ateromatoase

aspectul de arbore mort caracterizat prin subtierea ramurilor si prin numarul retrans de ramificatii

Semnele indirecte de embolie sunt:

aspectul zonal de oligohemie, lobar, segmentar, atat timpul arterial cat si in timpul venos

constatarea unei asimetrii a debitului sanguin, prin intarzierea injectarii unui teritoriu in cei 2 timpi ai angiografiei, cu o semnificatie mai mare cand acesta intarziere poate produce in lobii inferiori.

Angiografia e asociata cu morbiditatea (in 2% - 5% din cazuri) si cu morbiditatea in 1% din cazuri. [6,7,8]

Arteriografie pulmonara: embolie pulmonara

8. ELECTROCARDIGRAFIA IN EMBOLIA PULMONARA

Elecrocardiograma poate fi evocatoare, cvasipatognomonica, dar nu specifica.

Electrocardiograma este orientativa in diagnosticul emboliei pulmonare in aproape 61% din cazuri, cand traseele sunt de la inceput sugestive.

Semne electrocardiografice, care elimina diagnosticul de infarct cardiac, arata o verticalizare a axei QRS care tinde sa devieze catre dreapta: S₁ crescut, ST₁ si ST₂ subdenivelate, T₂ turtit, Q₃ negativ, interval ST subdenivelat; o negativitate a undei T in D_III; blocuri incomplete de ramura dreapta, tulburari de ritm auricular, tulburari de repolarizare in derivatiile precordiale drepte.

Semnele EKG sunt variabile in timp, fiind caracterizate prin disparitia lor mai mult sau mai putin rapida. De aceea, la orice persoana suspecta de embolie pulmonara, EKG trebuie efectuata zilnic. Aspectul S1Q₃, inversiunea lui T in     D_III, de origine pozitionala sunt susceptibile sa dispara toata in cateva zile. Pe cand, inversiunea undei T in derivatiile precordiale drepte este o anomalie durabila, putand sa persiste mai multe saptamani. Este foarte important ca prima inregistrare sa se efectueze cat mai curand posibil, dupa producerea accidentului embolic, mai ales daca simptomatologia survine la un subiect fara antecedente de bronhopneumonie cronica.[7]

9. STUDIUL BIOUMORAL SI ENZIMATIC AL EMBOLIEI PULMONARE

TULBURARILE DE COAGULARE

Din punct de vedere teoretic, studiul coagularii sanguine (timpul Quick, testul tolerantei la heparina in vitro, trombelastograma mai ales) arata ca in zilele care preced embolia, sau chiar in momentul declansarii ei, exista o stare de hiper- sau cel putin de izocoagulabilitate. Indata dupa producerea emboliei, se observa o aparenta tendinta spontana la hipocoagulabilitate, care persista intre 5 - 8 zile, fiind urmata din nou de hipercoagulabilitate.[7]

DOZARILE ENZIMATICE

Transaminazele glutamoxalacetice cresc adesea in embolie pulmonara, dar moderat si inconstant. Transaminazele glutampiruvice par sa nu se modifice.

9.3. BILIRUBINA

In embolia pulmonara cu sau fara infarct pulmonar, s-a contatat o crestere a LDH si a bilirubinemiei si o concentratie normala a SGOT. Testele serologice enzimatice si bilirubinemia permit intr-o masura mai mare o orientare diagnostica in context cu alte date mentionate.

Concentratiile normale de LDH ar permite eliminarea diagnosticului de embolie pulmonara acuta. Rezultatele insa nu sunt patognomonice. Testele serologice nu dau un diagnostic categoric, sunt doar orientative.[7]

Tabloul sinoptic privind diagnosticul diferential al TEP

Dupa S. Witchitz (1976)

10 EXAMINAREA ANGIO CT SPIRAL

Tehnica de scanare CT spiral a fost introdusa in 1990. Aceasta permite achizitia de imagini dupa un inspir profund, folosind intensificarea prin contrast.[9] Are o senzitivitate de 53 - 91 % si o specificitate de 78 - 97 %. Isi pierde din acuratete folosit ca test unic in diagnosticarea EP. [11]

Vizualizarea optima a arterelor pulmonare necesita cea mai subtire sectiune posibila si un grad mare de intensificare si omogenitate a vaselor. Trebuie sa se ia in considerare daca pacientul este dispneic si daca poate sa-si tina respiratia. Aceste constrangeri afecteaza selectia protocolului.

Se injecteaza i.v. 120 - 150 ml subtanta de contrast non-ionica 30 % cu o rata de injectare de 3 -4 ml/s, folosindu-se injectorul automat. Scanarea se face dupa o intarziere de 20 secunde. [10]

In scanerele multislice detectorul e inlocuit de 4, 8, 16 randuri de detectori, scanarea facandu-se in mai putin de o secunda. Performanta scanerului creste in functie de numarul de detectori folositi si de viteza de rotatie a tubului de raze X. Folosind tehnicile rapide de scanare se poate reduce volumul de substanta de contrast la 80 - 100 ml, iar intarzierea va fi de 25 secunde.

La pacientii cooperanti, fara dispnee se foloseste cea mai subtire colimare a slicelui, iar scanarea se face dupa un inspir profund. Cu 1 s single slice scaners se face colimare de 3 mm si table feed de 5 mm. Cu subsecond single slice scanner se foloseste o colimare de 2 mm si 4 mm table feed, aceasta aduce imbunatatiri in vizualizarea arterelor periferice. Cu un four slice scanner se face o colimare de 4*1 - 1,25 mm si 6 - 8 mm table feed. Acesta permite evaluarea ramificatiilor de ordinul 5 - 8. [12-13]

Limitele scanarii sunt de la diafragm pana la arcul aortic, aproximativ 12 -16 cm. Se reduce astfel durata de scanare si expunerea la radiatii. Trebuie sa se largeasca scan range pentru ca tot toracele sa fie inclus in scanning multislice, deoarece aceasta tehnica are destula rezolutie spatiala pentru detectarea embolilor chiar si in arterele mici craniale sau caudale. Prima data se vizulalizeaza arterele pulmonare bazale pentru ca cele mai multe embolii se gasesc in lobii inferiori.

La pacentii necooperanti sau dispneici respiratia Shallow este o alternativa care duce la artefacte     minime si o calitate a imaginiui substantial mai buna. Numai scannerele multislice permit incercarea tinerii respiratiei si chiar la pacientii dispneici. Folosind o colimare de 4*2,5 mm si reducand scan range-ul, examinarea va dura mai putin de 5 s.

Se cer ,,Cine mod" si setari pe ferestre de mediastin si parenchim pulmonar pentru examinarea CT spiral, cand o arie centrala sau marginla cu o slaba atenuare e inconjurata de o cantitate variabila de substanta de contrast sau cand se observa un defect complet de umplere, este vorba despre EP. [11] Semne indirecte ale tulburarii trombembolice, cum ar fi efuzia pleurala sau infarctul pulmonar furnizeaza informatii in plus pentru diagnosticarea EP, dar sunt nonspecifice. Erori frecvente survin in EP subsegmentara, calitate inferioara a imaginii, artefacte de miscare, noduli limfatici hilari si in opacifierea partiala ale arterelor pulmonare pot sa nu fie vizualizate pe CT spiral.[11,14,15]

Scaderea timpului de scan poate reduce artefactele de miscare si contribuie la imbunatatirea calitativa a imaginii. [16] Reducerea grosimii slice-ului creste capacitatea de vizualizare a arborelui vascular, oferind mai multe informatii pentru interpretare.[12.17,19]

Folosirea scannerelor multislice si subsecond vor duce la cresterea acuratetii CT spiral in detectarea EP. [19]

Doza de iradiere este mare, intre 13 si 21 mSv. La aparatele de generatie mai noua iradierea scade pana la 8 mSv, echivalentul a 3,6 ani de iradiere de fond.

LIMITE

trombii mici nu se vizualizeaza

tehnica este complicata

rezultatele necorespunzatoare, insuficiente

CT spiral multislice axial, setat pe fereastra mediastinala arata detectia arterelor periferice cu o reconstructie de 1,25 mm comparata cu reconstructia de 3mm

CT spiral 1 s single - slice setat pe fereastra mediastinala arata defectele de umplere in trunchiul pulmonar, in arterele pulmonare principale, in arterele lobare, segmentale si subsegmentale

11. SCINTIGRAFIA PULMONARA DE PERFUZIE SI DE VENTILATIE

Cea mai importanta indicatie a scintigrafiei V/Q este suspiciunea de embolie pulmonara.

Scintigrafia pulmonara de ventilatie se face cu doua clase de radiofarmaceutice: gaze radioactive si radioaerosoli. Gazele radioactive includ ¹³³Xe, ¹²⁷Xe si ^81mKr, cel mai folosit fiind ¹³³Xe. Energia mica a ¹³³Xe face dificila examinarea scintigrafica de ventilatie dupa cea de perfuzie. Din aceasta cauza, studiul de ventilatie se face inaintea celui de perfuzie. Radioaerosolii inhalati ajung in spatiile bronho-alveolare, descriind distributia ventilatiei in timpul fazei de inhalare. Radiotrasorul folosit este ^99mTc pentetat (^99mTc DTPA). Se obtine cu ajutorul unui nebulizator care face particule de 0,1 - 0,5 microni (marimea ideala). [22]

TEHNICA

Pacientul inhaleaza intr-un circuit spirometric ¹³³Xe cu o radioactivitate de 20 mCi, echivalentul a 379MBq. Se foloseste o camera cu un camp mare de vizualizare si colimator paralel si o fereastra de 20% centrata la 81 keV. Pozitia pacientului este sezanda cu pozitionarea camerei in incidenta postero-anterioara.

. faza wash-in de umplere pulmonara prin inhalarea de ¹³³Xe sau radioaerosoli; pacientul face cu inspir fortat dupa care isi tine respiratia cat de mult poate

. faza de distributie omogena a radiofarmaceuticului prin inspiratii si expiratii multiple

. faza de wash-out, de golire pulmonara prin inspirarea aerului din mediul ambiant si expirarea ¹³³Xe sau DTPA aerosol. [22]

Scintigrafia pulmonara de perfuzie precizeaza extinderea tulburarilor functionale de perfuzie, generate de embol, prin obtinerea de imagini lacunare (neperfuzate) sistematizate care respecta topografia lobara si segmentra. Perfuzia pumonara poate fi apreciata nu numai calitativ ci si cantitativ.. Astfel, se poate realiza o evaluare cantitativa, in procente a perfuziei unui plaman, raportata la perfuzia pulmonara totala sau calculul procentual al perfuziei unor anumite teritorii raportate la perfuzia intregului plaman implicat. Pe langa faptul ca reprezinta in multe cazuri metoda de prima intentie in diagnosticarea emboliei pulmonare, scintigrafia pulmonara de perfuzie permite monitorizarea evolutiei postterapeutice la pacientii cu trombembolism pulmonar. [23]