INTERPRETAREA IMAGINI SCINTIGRAFICE

INTERPRETAREA IMAGINI SCINTIGRAFICE

1. SEMIOLOGIE SCINTIGRAFICa NORMALA

Imaginea scintigrafica pulmonara de perfuzie reprezinta expresia vizuala a distributiei fluxului sanguin in cei doi plamani. Aspectul scintigrafic normal se apreciaza in incidentele de baza: anterioara, posterioara, lateral dreapta si lateral stanga si in incidentele oblice complementare: OAD, OPD, OAS si OPS.

In incidenta anterioara se vizualizeaza cei doi plamani, separati de o zona mediana, lipsita de radiactivitate, care corespunde proiectiei cordului si marilor vase. La un adult sanatos, plamanii au forma conica, cu baza relativ orizontala si contururi convexe, relativ bine delimitate, cu distributie uniforma a radiotrasorului. Intensitatea radioactivitatii scade de la baze spre varfuri si periferie, datorita unei perfuzii mai sarace, corespunzatoare volumului parenchimului pulmonar mai redus in aceste zone. Cand injectarea trasorului se face in ortostatism, diferenta dintre intensitatea radioactivitatii intre baze si varfuri creste si mai mult. Unii autori au aratat ca la obezi ariile pulmonare apar mai mici, cu unghiurile costo-diafragmatice usor convexe, iar la batrani se evidentiaza frecvent un oarecare grad de neomogenitate in distributia radiofarmaceuticului, determinata de prezenta unei bronhopneumopatii cronice obstructive latente clinic. In aceasta incidenta este bine vizualizata perfuzia lobilor superiori si a celui mediu.

In incidenta posterioara, arile pulmonare sunt separate de o banda verticala lipsita de radioactivitate, coespunzatoare coloanei vertebrale. Distributia radiotrasorului la nivelul celor doi plamani este omogena, crescad de la apex catre baze si de la periferie catre centru. Aceasta incidenta permite aprecierea vascularizatiei pulmonare, in special la nivelul lobilor inferiori.

In incidentele laterale (dreapta si stanga), contururile ariilor pulmonare urmaresc peretii toracici si linia diafragmatica, imaginea scintigrafica fiind aproximativ triunghiulara, cu varfurile si laturile convexe. Distributia radiotrasorului este relativ omogena, de intensitate mai scazuta apical si pe marginea anterioara; uneori, in portiunea centrala se vizualizeaza o zona hipercaptanta, corespunzatoare hilului. Aceste incidente permit o buna vizualizare a perfuziei lobilor superiori, segmentelor bazale ale lobilor inferiori si a lobului mediu. Trebuie remarcat ca in aceste incidente se produce o suprapunere a radioactivitatii celor doi plamani, astfel ca in practica curenta s-a renuntat la inregistrarea imaginilor laterale, acestea fiind inlocuite cu incidentele oblice.

Incidentele oblice sunt proiectiile de electie pentru vizualizarea tulburarilor de perfuzie induse de TEP, deoarece permit o buna apreciere a segmentelor bazale si apicale.

Perfuzia pulmonara poate fi apreciata nu numai calitativ (vizual), ci si cantitativ.

Astfel, se poate realiza o evaluare cantitativa, in procente a perfuziei unui plaman, rapotata la perfiuzia pulmonara totala sau calculul procentual al perfuziei unor anumite teritorii raportate la perfuzia intregului plaman implicat. Procentele de perfuzie normala ale celor doi plamani in incidenta anterioara sunt de 45 ± 5% pentru plamanul stang si de 55 ± 5% pentru cel drept, iar posterior aproximativ egale. Rapotul intre perfuzia 1/3 superioare si 1/3 inferioare ale unui plaman este de 0,54 ± 0,10.

Tehnica SPECT permite prin reconstructie tomografica tridimensionala, o buna vizualizare a tuturor segmentelor, cele trei planuri de sectiune (coronal, sagital drept si stang, transvers) aducand informatii precise asupra perfuziei pulmonare.

Localizarea diafragmelor, dimensiunile inimii si ale aspectelor hilare corespund localizarii acestor structuri pe o radiografie toracica. Comparatia cu radiografia toracica e mai folositoare daca radiografia s-a facut cu bolnavul in aceiasi pozitie ca si la scintigrafia pulmonara de perfuzie. De aceea se prefera ortostatismul in ambele examinari, diafragmul fiind mai mobil permite o expansiune mai mare a plamanilor.[22,23]

Imaginea scintigrafica trebuie examinata amanuntit pentru a observa activitatea extrapulmonara, care poate indica fie un sunt dreapta-stanga, fie o contaminare a RF. O fixare la nivelul tiroidei si a stomacului indica prezenta pertechnetantului liber. Fixarea la nivelul ficatului indica impuritati coloidale, iar la nivelul SNC indica sunt dreapta-stanga.

2 SEMIOLOGIA SCINTIGRAFICA PATOLOGICA

Modificarile elementare scintigrafice sunt prezentate, in principiu zonele hipofixante si lacunare.Zonele hipofixante (hipoperfuzate) se manifesta scintigrafic prin diminuarea localizata sau difuza a radioactivitatii intr-o anumita arie sau intreg plamanul.Zonele lacunare (nepefuzate) se traduce scintigrafic prin absenta radioactivitatii dintr-o anumita zona localizata sau din intreaga arie pulmonara.

In interpratarea imaginii scintigrafice sub aspect semiologic este necesara sa se tina seama de urmatoarele criterii care reprezinta semnificatie diagnostica pentru un anumit substrat fiziopatologic:

Daca respecta sau nu anatomia pulmonara (zone lacunare sistematizate sau nesistematizate);

Localizare uni- sau bilaterala;

Topografie intrapulmonara (apicala, mediana, bazala, centrala sau periferica);

Conturul si delimitarea fata de parenchimul normal perfuzat;

Corelatia cu imaginea radiologica.

Un alt tip de modificare scintigrafica este reprezentat de zonele cu fixare crescuta a radiotrasorului, ca expresie, cel mai adesea, a unei hiperemii compensatorii. Fixarea crescuta poate cuprinde un plaman in intregime (daca plamanul contralateral este exclus functional) sau numai un teritoriu al parenchimului, daca perfuzia este mult diminuata in restul campului pulmonar.

Imaginile hipofixante localizate au ca substrat fiziopatologic diminuarea perfuziei pulmonare provocate fie de vasoconstrictia reflexa in teritorii hiperventilate (bronsita cronica, astm bronsic), fie de distensia alveolara, cu compresia consecutiva a capilarelor adiacente (emfizemul cu mecanism de supapa), fie prin sunturi arterio-venoase.

Hipofixarea difuza pe aria ambilor plamani, consecinta a diminuarii debitului sanguin pulmonar, apare in cardiopatiile asociate cu stenoza arterei pulmonare si in anomaliile cardiace cu sunt dreapta-stanga. Hipofixarea difuza din baza plamanilor, asociata cu hiperfixarea apicala, este intalnita in stenoza mitrala si in toate afectiunile care evolueaza cu hipertensiune pulmonara. De asemenea, hipofixarea difuza bazala, vizibila pe marginile posterioare, dar nu si pe cele anterioare, pledeaza pentru prezenta unui revarsat pleural bilateral. [22,23]