Inflamatiile mediastinului sau mediastinitele - Tumorile mediastinale

Inflamatiile mediastinului sau mediastinitele

Definitie Mediastinitele sunt modificari inflamatorii ale tesutului celulograsos mediastinal.

Acest tesut, care comunica strans cu tesutul conjunctiv interstitial al plamanului si bazei gatului, face din mediastin o gazda perfecta pentru procesele inflamatorii venite din vecinatate dar si de la distanta, pe cale limfatica sau sangvina.

Clasificare: - pot fi - acute sau cronice

- difuze sau localizate

Mediastinitele acute

Sunt consecutive unor afectiuni de vecinatate sau unor procese iatrogene. Apare dupa:

a. Perforatii esofagiene; se pot produce la nivelul unor tumori, prin inghitirea unor corpi straini, perforatii ale unor diverticuli esofagieni, a unor ulcere esofagiene sau esofagite cronice post caustice, prin manevre gresite in timpul esofagoscopiilor.

b. Solutii de continuitate traheobronsice: prin manevre gresite din timpul bronhoscopiilor sau prin ulcerarea unor tumori.

c. Infectiile si supuratiile acute ale spatiilor perifaringiene sau periesofagiene, prin contiguitate.

d. Deschiderea unei colectii purulente din plaman, pleura sau pericard (pneumonia necrozanta fiind cauza majora a mediastinitelor la copii)

e. in mod exceptional, mediastinite acute primitive din cadrul septicemiilor.

Clinic, mediastinitele acute prezinta o simptomatologie polimorfa, dominata de durere toracica profunda, febra si semne specifice organelor afectate, putand realiza si sindroame tipice. Acestea sunt:

a.       sindromul de compresiune mediastinala superioara sau sindromul de compresiune a venei cave superioare

b.       sindromul mediastinal mijlociu sau bronho-recurential

c.       sindromul mediastinal inferior sau sindromul de compresiune a venei cave inferioare

Aspectul radiologic se traduce prin:

- largirea opacitatii mediastinale cantonata mai ales in etajul superior, putand insa interesa intreg mediastinul, cu contur difuz, omogena sau neomogena prin patrunderea aerului in caz de ruptura a esofagului sau a traheei.

- in caz de mediastinita acuta grava sau dupa plagi intepate cu fistula bronhomediastinopleurala, imaginea radiologica se complica, conturul opacitatii mediastinale stergandu-se si apare un nivel lichidian unic sau multiplu.

- investigarea cu substanta de contrast in caz de fistula esofagiana evidentiaza multiple traiecte fistuloase iar cand procesul este extins si contine lichid substanta uleioasa realizeaza bule rotunde, opace. Examinarea se face cu lipiodol sau alte substante iodate, care se resorb si nu cu bariu, care genereaza granuloame care raman cantonate in mediastin.

Forme clinice:

a. mediastinita acuta nesupurata - determina largirea discreta a opacitatii mediastinale si lipsa de precizie a conturului.

b. Flegmonul mediastinal - modificarile radiologice apar tardiv in cateva zile, opacitatea fiind difuza ocupand pe radiografia de profil spatiul retrosternal sau cel retrocardiac

c. Abcesul mediastinal - posterior

- anterior.

Cele posterioare sunt cele mai frecvente, fiind consecutive perforatiei esofagiene. Imaginea radiologica debuteaza cu un manson de emfizem care inglobeaza esofagul si opacifierea difuza a tesutului celular periesofagian.

- Pe imaginea de fata, opacitatea mediastinului si a hilului vascular se largeste mai mult sau mai putin simetric, realizand o imagine ovalara de o parte si de alta a coloanei.

- De profil, se constata bombarea si ingrosarea partilor moi prevertebrale.

- In colectie se poate injecta substanta de contrast printr-o sonda subtire faringiana.

Abcesele mediastinale anterioare dau o opacitate rotunda sau fusiforma pe flancul traheei sau opacitate paracardiaca bilaterala bine delimitata.

Diagnosticul diferential se face cu hematomul mediastinal, care survine dupa traumatisme toracice, sau ruptura unui anevrism aortic si cu abcesele paramediastinale ale plamanului care pot imita imagini hidro-aerice mediastinale, contextul clinic elucidand diagnosticul, si cu formatiuni tumorale vertebrale, pentru cele posterioare.

Tumorile mediastinale

Definitie. Sunt considerate tumori mediastinale toate formatiunile mediastinale care realizeaza opacitati radiologice rotunjite, ovalare sau policiclice independente sau facand parte integranta dintr-un element mediastinal.

Ele pot fi tumori adevarate - benigne sau maligne - dilatatii anevrismale, adenopatii, hernii, chisturi hidatice si altele.

Clasificarea acestor tumori se poate face in functie de localizarea lor in

- tumori ganglionare si adenopatii si

- tumori propriu-zise, neganglionare

sau mai complet, mixt morfologic si topografic dupa Fraser clasificare pe care o voi prezenta in continuare.

Clasificarea americana (Fraser):

a. Compartimentul anterior:

tumori timice-fig.90A

tumori ale celulelor germinale: - chisturi drmoide-fig.90B

- teratoame

- seminoame

- carcinoame primare

tumori tiroidine

tumori paratiroidiene

tumori ale tesutului mezenchimal: - lipoame-fig.90C

- fibroame

- limfangioame - higroame

Fig. 90 Compartimentele mediastinului

b. Compartimentul mijlociu:

tumori ganglionare: - limfoame

- adenopatia leucemica

- adenopatia metastatica -fig.90E

-adenopatia din mediastinita granulomatoasa

- adenopatia hiperplazica Castelman

- adenopatia infectioasa monocitara

tumori ale traheei

chistul bronhogenetic-fig.90 D

tumori in unghiul cardiofrenic: - chistul pleuropericardic-fig.90G

- hernia Larrey

- necroza tes. grasos pericardic

dilatatii ale arterelor pulmonare

dilatatii ale venelor mari: - vena cava superioara

- venele azygos si hemiazygos

dilatatii ale aortei

c. Compartimentul posterior:

tumori nervoase-fig.90H

meningocelul

chistul neurenteric si gastroenteric

tumori esofagiene, diverticuli, megaesofag

hernii hiatale si prin foramenul Bochdalek

Clinic, simptomatologia este de cele mai multe ori necaracteristica reflectand complicatii de vecinatate.