Manifestari extrahepatice mediate imunologic in hepatitele virale

Manifestari extrahepatice mediate imunologic in hepatitele virale

Infectia cu virusurile hepatitice A,B,C,D,E poate fi insotita de aparitia unor manifestari extrahepatice. Aceste complicatii pun in practica probleme de diagnostic diferential si de atitudine terapeutica.

Rolul principal din punct de vedere patogenic revine probabil mecanismelor imunologice. Totodata, cantitatea de virus prezent in circulatie pare sa aiba importanta.

Manifestarile extrahepatice pot fi clasificate in doua grupe:

1.Manifestari extrahepatice care apar in prodromul infectiilor hepatitice virale

acute.

2.Manifestari extahepatice asociate hepatitelor cronice.

-Boala serului.

-Afectare articulara-artralgii.

-Manifestari dermatologice.

-Eruptii:maculare, maculopapulare, veziculare.

-Urticarie.

-Purpura.

-Eritem nodos.

-Fenomen Raynaud.

Asociatii sigure:

-Poliartrita nodoasa.

-Glomerulonefrite.

-Crioglobulinemie mixta esentiala.

-Manifestari endocrine si hematologice.

Asociatii posibile:

-Polimialgie reumatica.

-Uveita.

-Pleurezie.

-Dermatomiozita.

-Miopatii.

-Miocardite.

-Manifestari neurologice.

I.Manifestari serologice.

Toate tipurile de hepatita virala se pot insoti de prezenta unor titruri semnificative de autoanticorpi. Acesti anticorpi apar la pacientii netratati sau dupa terapia cu interferon.

Mecanismul de aparitie al acestor autoanticorpi este partial elucidat. Se pare ca este vorba de un mimetism molecular intre antigenele virale si unele antigene tisulare "criptice" eliberate in conditiile unei infectii cronice.

Unele antigene - "superantigene" - virale mentin concentratii inalte de citokine si pot declansa producerea de autoanticorpi.

Astfel, aparitia de autoanticorpi reprezinta expresia unei boli autoimune declansata de fapt de virusul hepatitic.

Acesta este asa numita hepatita virala secundar autoimuna.

Este dificil de precizat daca fenomenul nu reprezinta o suprapunere a unei boli autoimune cu o infectie virala concomitenta, independenta una fata de cealalta.

In functie de virusul hepatitic incriminat, se descriu:

1.Hepatita cronica cu virus B.

AutoATC care apar apartin tipului I de HAI:- ATC antinucleari - 10-40%.

ATC antimuschi neted - 10-40%

→ in titruri mici (<

2.Hepatita cronica cu virus C.

AutoATC - 2 categorii:

a.      Asociati unor manifestari sistemice:

-crioglobuline (40-90%).

-FR -70%.

-anticardiolipinici.

-antitiroidieni.

-antitrombocitari.

-antiantigen nuclear de proliferare celulara (antiPCNA)(asociat LES- fara manifestari clinice).

b. Asociati unei hepatite virale, secundar autoimuna sau concomitenta.

-antiLKM1,antiGOR.

-ANA,SMA, pANCA.

-anticitozol (LC1).

3.Hepatita cronica cu virus D.

-autoATC antitimocitari, antilamina nucleara C, anti-LKM3.

II. Manifestarile extrahepatice sistemice.

VHB

-incidenta 10-20%, mai putin frecvente decat in infectia acuta cu VHB.

*Poliarterita nodoasa= vasculita necrotica ce afecteaza vase de calibru mediu si mic (foarte rar arteriole).

-apare de obicei in primele 6 luni ale infectiei.

-se asociaza frecvent - cu virusul B "salbatic" (AgHBe - prezent).

-se datoreaza depunerii de complexe imune ATG-ATC, formate in exces de AgHBe.

-terapie: antivirala(IFN, LAMIVUDINA) si epurativa(plasmafereza); in cazurile severe se admistreaza IMUNOSUPRESOARE(scor de severitate-5factori: insuficienta renala, proteinurie peste 1g/24h, cardiomiopatie, afectare gastrointestinala, afectare SNC).

*Glomerulonefrita asociata VHB.

Afectarea renala apare sub doua forme distincte:

-boala manifesta la copii → glomerulonefrita membranoasa cu sindrom nefrotic.

-are prognostic benign, remisiune spontana in 60-70% din cazuri.

-boala manifesta la adult → glomerulonefrita membranoproliferativa cu sindrom nefrotic.

-evolutie progresiva -30% din cazuri - pana la insuficienta renala, dializa sau transplant renal.

Patogeneza: formarea de complexe imune circulante alcatuite din antigenele VHB si ATC corespunzatori, evidentiate impreuna cu complementul seric in membrana bazala glomerulara si in mezangiu.

*Manifestarile cutanate.

-purpura din vasculita crioglobulinemica

-acrodermatita papulara - boala GIANOTTI-CROSTI=eruptie maculopapulara ce apare pe fata si extremitati, respectand mucoasele + poliadenopatii.

VHC

-frecventa mai mare in infectia cu VHC si o mai mare varietate decat in infectia cu VHB.

-explicatie posibila: VHC are particularitatea de a fi un virus hepatotrop si limfotrop in acelasi timp.

-asocierea mai frecventa cu sexul feminin.

*Crioglobulinemia mixta.

-agent etiologic este VHC.

Crioglobulinemia= se caracterizeaza prin prezenta in ser a unor proteine capabile sa precipite reversibil la temperaturi sub 37^OC, redizolvandu-se prin reincalzire.

-Se clasifica in trei tipuri:

-tipul I = crioglobuline formate din Ig monoclonale, fara activitate de factor reumatoid si

se asociaza cu boli maligne.

-tipul II si III - mixte.

-tipul II→ Ig monoclonale(Ig G sau Ig M) cu activitate de FR.

-tipul III - ambele Ig sunt policlonale.

Crioglobulinemiile mixte (CM)

-esentiale.

-secundare unor infectii cronice, boli autoimune, boli maligne.

- La pacientii infectati cu VHC, crioglobulinemia este prezenta la 40-80% dintre acestia.

-Replicarea VHC are loc la nivelul limfocitelor B, cu stimularea proliferarii acestora si sinteza FR.

-Datorita unor secvente genice, acest factor reumatoid IgM (FRIgM) are calitate de crioproteina.

-Limfocitele B infectate au rol de celule prezentatoare de antigen (APC) ce vor declansa raspunsul infectios, dar si de furnizoare de antiVHC, care va forma complexele imune ce pot inlatura agentul infectios.

-CM este o boala sistemica ce se caracterizeaza prin triada MELTZER:

-astenie.

-purpura.

-artralgii.

Toate aceste modificari reprezinta expresia unei vasculite cu potential de evolutie severa care afecteaza pielea, articulatiile , rinichiul, sistemul nervos periferic si/sau central.

Patogeneza vasculitei crioglobulinemice

-depunerea de complexe imune precipitate sau neprecipitate la nivelul peretelui vascular.

-crioglobulinele depuse activeaza cascada complementului seric, determinand agregarea trombocitelor, activarea moleculelor de adeziune si a coagularii intravasculare.

-se constituie un infiltrat inflamator.

-se produce obstructia vasului afectat (mai ales a venulelor postcapilare).

-procesul inflamator implica: citokinele proinflamatorii, TNF-α, ATC anticelula endoteliala.

-afectarea cutanata: - purpura palpabila mai ales la nivelul membrelor inferioare.

-afectarea renala:- tardiva.

-clinic: edeme, hematurie microscopica, proteinurie (sindrom nefrotic), insuficienta

renala.

-histopatologic: glomerulonefrita membrano-proliferativa, cu trombi capilari alcatuiti din

crioglobuline si depozite subendoteliale formate din IgM, IgG si complement seric.

-afectarea neurologica: → neuropatie periferica care se manifesta clinic ca mononevrita sau polinevrita senzitiva dar si motorie.

→ consecinta- leziuni vasculitice la nivelul vaselor epineurale.

Tratament : antiviral(IFN+/- RIBAVIRINA), imunosupresor(CICLOFOSFAMIDA), epurativ(plasmafereza).

-Manifestari renale: agent etiologic cert VHC.

-glomerulonefrita membrano proliferativa - mecanism imunologic.

-glomerulonefrita membranoasa - mecanism direct.

-Manifestari cutanate: - extrem de variate - agent etiologic cert VHC.

-purpura crioglobulinemica, lichen plan, prurit, porfiria cutanea tarda.

-Lichenul plan: leziune cutanata -patru "p": papule purpurice, poligonale, pruriginoase.

-la nivelul pielii sau mucoaselor (orala, vaginala,anala).

-Porfiria cutanea tarda: - singura forma de porfirie dobandita= hiperfragilitate cutanata cu sensibilitate (leziuni buloase, seroase, hemoragice) a pielii expuse la traumatisme minime sau prin hiperpigmentare generalizata.

= anomalie a metabolismului porfirinelor, cu deficit de moporfirinogen- decarboxilaza.

-Manifestari extrahepatic cu agent etiologic posibil VHC.

-Manifestari reumatologice: sindrom reumatoid, PM, DM, sindrom SICCA, vasculite sistemice, sindrom antifosfolipidic.

-Manifestari pulmonare: fibroza pulmonara idiopatica.

-Manifestari cardiace: miocardita, cardiomiopatie dilatativa, cardiomiopatie hipertrofica.

-Manifestari endocrine: tiroidiene si DZ tip 2.

-Manifestari hematologice: *purpura trombocitopenica autoimuna= asocierea trombocitopeniei cu ATC antitrombocitari, la pacienti la care nu sunt alte cauze de trombocitopenie.

*limfoamele non-Hodgkiniene.

CM tip II poate fi considerata o stare premaligna cu potential de evolutie spre limfom(proliferari monoclonale ale limfocitelor B, cu aparitia tipului limfoplasmocitoid de limfom/imunocitom).

Dilema terapeutica

-terapia IFN limitata de fenomenele imune.

-terapia imunosupresoare contraindicata de infectia virala concomitenta.