PATOLOGIA OSTEO-ARTICULARA A PERSOANEI DE VARSTA A TREIA

PATOLOGIA OSTEO-ARTICULARA A PERSOANEI DE VARSTA A TREIA

         Reumatismul (de la cuvantul grec rheuma = curgere) este o afectiune care intereseaza predominant articulatiile. Termenul vrea sa sugereze caracterul curgator, fluxionar sau chiar migrator al manifestarilor articulare. Manifestarile reumatice sunt foarte variate si sunt determinate de cauze diferite: cunoscute (microbiene sau nemicrobiene) si necunoscute inca. Desi in acceptia larga si curenta a notiunii termenul de reumatism a devenit aproape sinonim cu "suferinta articulara', trebuie sa spunem totusi ca exista si forme de reumatism nearticulare, acolo unde este tesut conjunctiv (ex. muschii). De aici si cea mai acceptabila clasificare, care imparte reumatismul ca boala, in doua mari categorii, si anume: articular si nearticular sau abarticular.
         Reumatismul articular cuprinde doua grupe mari, si anume:

1. artrite (adica reumatism inflamator si infectios);
2. artroze (reumatism degenerative)

         Reumatismele degenerative pot apare dupa decada a patra a vietii si sunt consecinta uzurii cartilajelor articulare sau a discurilor intervertebrale, cauzate de alterari biochimice consecutive nerespectarii fiziologiei si a mecanicii normale aparatului locomotor.
         Prin artroza intelegem forma de reumatism degenerative care se localizeaza la nivelul articulatiilor membrelor inferioare sau superioare.
         Spondiloza este cea mai raspandita boala artrotica, fiind localizata la nivelul coloanei vertebrale. Exista mai multe tipuri de spondiloza, dupa zona coloanei vertebrale care este afectata. Astfel, putem vorbi despre spondiloza cervicala, lombara si toracica. In cazul acestor tipuri de artroze, constatam deplasarea inelelor coloanei vertebrale in zona cervicala, lombara, respectiv toracica. De cele mai multe ori, sunt prezente dureri care sunt resimtite in alte zone, ceea ce deruteaza persoana bolnava. Astfel, in cazul spondilozei cervicale apar dureri in zona umerilor si a bratelor, in cazul celei lombare apar nevralgii lombare sau sciatice (aceste dureri sunt cunoscute si sub numele de lumbago), iar in cazul celei toracice - dureri intercostale. In toate situatiile avem de-a face cu uzura discurilor intervertebrale din zonele respective si alterarea cartilajelor articulare. Atunci cand spondiloza este definitiv instalata, individul are dificultati importante de miscare.
         Alterarile biochimice ale cartilajelor articulatiilor nu se datoserc in exclusive imbatranirii tesuturilor. Marea majoritate apar in urma tulburarii in mecanica articulatiilor declanasate de obezitate, scaderi ale tonusului muschilor scheletici, sau pozitiei vicioase in timpul muncii. Nutritia cartilajului articular, asemuit cu un burete, se face sub influenta jocului presiune-decompresiune exercitat pe aceasta cu ocazia miscarilor. Pozitiile vicioase creeaza zone persistente depresive pe suprafata articulara, unde nu mai poate patrunde lichidul sinovial, cu rol nutritiv si lubrifiant. Cartilajul din aceasta zona isi pierde cu timpul elasticitatea si devine friabil. La marginea acestor zone se produc reactii periostale, care se vad la examenul radiografic sub forma de mici excrescente denumite osteofite, care nu reprezinta leziunea de baza in artroza si spondiloza, ele fiind reactii secundare in urma degenerarii cartilajului articular sau a discului intervertebral.
         Persoanele varstnice au un factor de risc mai mare fata de imbolnaviri reumatice degenerative prin reducerea activitatii musculo-articulare dar si prin modificari inerente metabolice ale organismului. Astfel, varstnicii au tendinta de deshidratare a tesuturilor care devin mai friabile. De asemenea se produc unele modificari biochimice la nivelul acestora, prin scaderea produsilor sulfurati (condroitinsulfati), factori care asigura elastcitatea tesuturilor. Singura posibilitate de a intarzia sau opri aceste procese ste mentinerea unei functii articulare prin miscare.
         Primele semne clinice de avertisment sunt consecinta suprasolicitarii musculare si se traduc prin dureri in regiunea cervicala si occipitala si prin contracturi musculare care blocheaza intermitent miscarile gatului si care pot fi insotite de dureri nevralgice iradiate in brate sau amorteli la nivelul mainilor. Cu timpul se instaleaza si suferinta discala care produce iritarea nervilor cervicali, la nivelul orificiilor de emergenta , datorita scaderii in inaltime a discurilor prin pierdera fortei elastice a acestora. Aceasta etapa a suferintei discale (discopatia) este reversibila daca se asigura restabilirea unei bune nutritii a discului intervertebral si restaurarea lordozei coloanei cervicale prin reeducarea musculaturii cefei. De obicei , in momentul aparitiei semnelor de suferinta discala, curbura coloanei vertebrale se inverseaza, lordoza fiziologica fiind inlocuita cu cifoza.        
         Tratametul se axeaza pe repausul coloanei cervicale cu capul in hiperextensie suprimand pernele. In modul acesta se restabileste curbura normala (lordoza). Pentru a usura refacera lordozei se recomanda folosirea unui sul, burete din material plastic invelit in panza, care sa fie introdus sub ceafa, intre occiput si torace, bolnavul odihnindu-se cu fata in sus pe un pat dur. Concomitent se urmareste restabilirea tonusului normal si al musculaturii cervicale, pentru a reface mecanica coloanei si a depovara discul.
         Gimnastica medicala se va axa pe miscarile de hiperextensie pentru refacera lordozei fiziologice, se urmarete restabilirea tonusului normal al musculaturii cervicale, in vederea refacerii mecanicii coloanei si consta in rotatia si flexia gatului, miscari de hiperextensie. Cei afectati trebuie sa execute periodic miscari de redresare a coloanei cervicale (extensie, flexie, rotatie) pentru a favoriza nutritia discurilor intervertebrale si a preveni oboseala musculara. Automasajultrebuie practicat cu blandete, de sus in jos, de-a lungul musculaturii posterioare a gatului, de la nivelul regiunii occipitale spre umeri. Durata masajului va fi de 5-10min. si va fi precedat de miscari de flexie-extensie si rotatie a capuli, pana dispar senzatiile de crepitatii.
         Tratamentul medicametos consta in infiltratii cu Procaina, Xilina sau Telox la nivelul emergentei nervului Arnold. Medicamentul utilizat pentru combaterea cantracturei musculare este Clorzoxazin, administrat sub prescriptie medicala. Ameteala si durerile precordiale sunt bine influentate de tranchilizante (hidroxizin,diazepam).
         Tratamentele balneare sunt deosebit de utile dupa trecerea simptomelor zgomotoase, provocate de iritarea arterei vertebrale si simpaticului cervical.
         Baza tratamentului profilactic si curative o asigura gimnastica zilnica executata cu perseverenta si corectarea precoce a pozitiilor vicioase ale coloanei cervicale in timpul si la sfarsitul activitatii profesionale.
         In ultimele decenii reumatismele degenerative apar in primul plan al preocuparii populatiei. Am putea afirma ca artroza si spondiloza sunt considerate destul de importante in patologia reumatismala, constituie preocupari in randul populatiei cu varsta peste 40 ani. Desi nu pun viata individului in pericol, simptomele majore a reumatismelor degenerative, totusi sunt printre maladiile care preocupa cel mai mult pe omul societatii contemporane.
         Artroza se declanseaza atunci cand anumiti constituienti proteici, ai cartilajului articular, se modifica, in timp ce altii isi maresc numarul sau dimensiunea. Este de fapt o incercare a organismului de a se repara prin proliferarea celulelor cartilajului, dar rezultatul acestui balans intre actiunea de distrugere si aceea de regenerare este un cartilaj care face sa dispara netezimea suprafatei de legatura a oaselor si care le permite acestora sa alunece. Acest proces este insotit de o producere in masa a enzimelor care de obicei se afla in celulele cartilajului. Actiunea acestor enzime cauzeaza o inflamare locala, care mareste deteriorarea tesutului. In curand, apar mici eroziuni pe suprafata cartilajului, care pare acum a fi plin de mici cratere. Astfel, osul vecin va fi deteriorat, prezentand fisuri si chisturi. In acelasi timp, in incercarea organismului de a-si dezvolta suprafata de contact dintre oase si de a obtine astfel o mai mare stabilitate, osul creste. Dar acest os nu mai este unul normal, ci este mai teapan si mai susceptibil la microfracturile care au loc mai ales cand articulatiile suporta o greutate neobisnuit de mare. Din cauza procesului inflamatoric, fiecare element al articulatiei se hipertrofiaza: tendoanele, muschii,ligamentele, si capsula articulara.
         Evolutia acestei boli difera de la pacient la pacient. Aceasta afectiune poate sa se dezvolte pana la distrugerea totala a articulatiei, sau poate sa se stopeze la un moment dat. Exista pacienti cu degete deformate dar care nu simt nici o durere, pe cand altii pot sa invoce dureri mari in acelasi timp cu o deformare evidenta a articulatiilor
         Artroza mai poate afecta atit articulatiile periferice, cum sint articulatiile mici ale miinilor, soldul si genunchiul - cestea din urma coxartroza si gonartroza sint nu numai frecvente, ci si deosebit de suparatoare.
         Artorzele sunt boli reumatismale degenerative, cauzate de deteriorarea articulatiilor. Daca in cazul artritelor avem de-a face cu o inflamare a articulatiilor, in cazul artorzelor este vorba despre uzura acestora. La varsta a treia, boala apare din cauza uzurii ridicate a cartilajelor articulare, supuse de-a lungul intregii vieti unor procese precum presiunea si frecarea, articulatiile pierzandu-si astfel elasticitatea. Un alt factor este reprezentat de micsorarea drastica a mobilitatii. Sedentarismul atrage dupa sine micsorarea tonusului muscular, iar consecinta este reducerea rolului pe care muschii il exercita in mod normal asupra articulatiilor, facilitand aparitia unei forme de reumatism degenerativ
         Dupa localizare, artrozele se impart in trei mari categorii: coxartoza - artroza soldului, gonartroza - artroza genunchiului si spondiloza - artroza coloanei vertebrale. Principalele cauze care duc la artroza sint anomaliile congenitale si traumatismele.
         Factori de risc: in cazul artrozelor primare, la care nu se pot identifica anumite cauze, pot fi totusi precizati asa-zisii factori de risc care favorizeaza aparitia: suprasolicitarile determinate de anumite profesii, virsta, traumatismele - fie ca este vorba de microtraumatisme prin suprasolicitare, fie de traumatisme care genereaza luxatii, entorse, eventual fracturi. Daca traumatismele afecteaza o anumita articulatie, aparitia artrozei este relativ frecventa. Unul din factorii de risc in aparitia artrozelor la sold, la genunchi si la nivelul coloanei lombare (aceste articulatii sint numite, in general, articulatii de sprijin), este excesul ponderal (plusul de greutate). Acesta reprezinta o solicitare permanenta atit pentru coloana lombara (segmentul inferior al coloanei vertebrale), cit si pentru articulatiile soldului si ale genunchiului.
         Specialistii au impartit bolile reumatice in trei categorii : reumatisme inflamatorii, reumatisme degenerative si reumatisme periarticulare ( acestea din urma se refera la suferinta unor tendoane si muschi in vecinatatea articulatiilor).
         Bolnavii de artroze trebuie sa se fereasca de frig si de umezeala, deoarece in aceste conditii climatice durerile li se intensifica, in timp ce caldura le amelioreaza. De asemenea, fizioterapia, reflexoterapia, masajul, sunt adesea recomandate in atroze, pentru ameliorarea simptomelor. Ceaiurile au si ele efecte benefice pentru bolnavi, curele cu plante trebuie urmate timp indelungat. In general, sunt recomandate ceaiurile din plante depurative si analgezice. Se pot face cure cu ceai de patrunjel sau de telina, iar pentru ameliorarea durerilor sunt indicate ceaiurile din flori de soc (cate patru cani de infuzie pe zi). Exista remedii naturiste si pentru dizolvarea "ciocurilor" sau a "pintenilor" care apar adeseori in artroze. Sucurile de lamaie sau grapefruit au un continut ridicat de acid salicilic, ce are ca proprietate dizolvarea depunerilor de calciu. Pentru refacerea cartilajelor afectate este benefic sucul de morcovi. Cataplasmele si baile de abur ajuta si ele la ameliorarea simptomelor bolii. Se pot aplica, de exemplu, cataplasme cu foi de varza pe zonele afectate. Sau se pot face bai de abur cu un decoct de frunze de nuc sau tarate de grau. Trebuie sa avem insa grija ca zona dureroasa supusa acestui procedeu sa fie acoperita cu un prosop.
         Atrozele membrului toracic sunt mai rare. Explicatia consta in functionalitatea respectiva, adaptata la presiune, suferind mai mult din acest punct de vedere formatiunile periarticu-lare, de unde si existenta periartritelor. In situatii mai deosebite de solicitare, de obicei profesionala, pot aparea:
Artroza umarului- ste foarte rara. Unele profesiuni o favorizeaza: pictori, zugravi etc. Ii sunt caracteristice durerea, limitarea miscarilor, indeosebi abductia si retroproiectia. Evolutia poate merge spre blocaj articular, reversibil. Examenul radiologie arata modificari cunoscute: osteofitoze, osteoporoze, os-teoscleroze cu depuneri calcare.
Artroza cotului - are un caracter mai mult profesional, aparand mai ales la cei ce lucreaza cu perforatoarele pneumatice, strunguri etc, deci supusi microtraumatismelor perma­nente, ca si la cei care au suferit traumatisme (fracturi, luxatii ale cotului etc).
Artroza mainii- este cea mai frecventa artroza a membrelor toracice.Etiologic,tulburarile metabolice si endocrine (menopauza) si unele profesiuni manuale (spalatorese, croitorese, pianisti, violonisti) isi au importanta lor.
Artroza falangelor. Caracterul clinic cel mai important al acestor artroze este formarea unor noduli la extremitatea distala a falangelor (III - II), numiti nodulii Heberden si intre falangele II si I, numiti nodulii Bouchard.

Gonartroza

         Este artroza care afecteaza genunchii si poate sa apara numai la unul dintre genunchi sau la ambii. Repercusiunile sunt neplacute pentru bolnav: are dificultati la mers, mai cu seama la urcarea si coborarea treptelor, cand se deplaseaza se aud zgomote la articulatia afectata, are dureri mari si persistente in zona genunchiului. Zgomotele sunt consecinta ingustarii si tocirii articulatiei. Oasele ajung sa se frece unele de altele, producand acest gen de zgomote, numite si crepitatii. Durerile dispar de obicei in starea de repaus, dar aceasta nu este o solutie deoarece imobilitatea conduce adesea la cresterea in greutate peste limitele normale, iar obezitatea favorizeaza cronicizarea reumatoida, spondilita anchilozanta si alte boli cu procese inflamatorii cronice.
         Artrozele pot fi si ele impartite in doua mari clase: artroze primare sau ideopatice (la acest tip de artroze nu se cunosc prea bine cauzele) si artroze secundare (cauzele sint bine identificate).
         In cazul surplusului de greutate, exista doua masuri terapeutice: dietetic si medicamentos. Cei care sufera de artroza la genunchi sau sold sa nu stea prea mult in picioare sau sa mearga mult pe jos, mai ales pe scari sau pe drumuri cu urcus. In cazul in care o persoana are artroza intr-o singura parte, fie la genunchi, fie la sold, ar fi bine sa poarte baston in mina opusa, tocmai pentru a echilibra greutatea intre articulatia afectata si mina care sprijina bastonul. De asemenea, foarte importanta este dieta. In cazul bolnavilor obezi, dieta trebuie sa fie hipocalorica, pentru ca, prin scaderea greutatii, sa fie redusa solicitarea suplimentara a articulatiilor. Scaderea in greutate la persoanele obeze care au deja artroze la genunchi sau la sold este foarte greu de obtinut, pentru ca efortul fizic nu mai este posibil din cauza durerilor la articulatii. Daca cineva vrea sa slabeasca, trebuie sa aiba activitate fizica intensa si sa reduca aportul de alimente. In cazul in care bolnavii au dureri mari la deplasare, pentru a obtine o scadere in greutate trebuie ca aportul alimentar sa fie si mai mult redus.
         Foarte importanta este si kinetoterapia (gimnastica medicala). Daca bolnavii cu artroze nu au si suferinte cardiace sau respiratorii, care sa reprezinte contraindicatii, curele balneare in statiuni cu profil de reumatologie sint deosebit de utile si de binevenite.
         Tratamentul nu vindeca definitiv artroza. Orice om poate insa supravietui cu artroza multi ani. Statisticile arata ca, dintre persoanele care au in jur 60 de ani, cel putin 35 % au suferinte de tip artrozic. Specialistii sustin ca procentul ajunge la 80 - 90 % la cei cu virste mult mai inaintate. Aceste cifre se intilnesc peste tot in lume

Coxartroza

         Este artroza localizata la nivelul soldurilor. Boala poate sa aiba cauze ereditare, poate fi provocata de tulburari statice sau poate fi urmarea unui accident sau consecinta imbatranirii articulatiilor. Un prim simptom este mersul schiopatat, la inceput neinsotit de vreun fel de durere. Atunci cand se confrunta cu primele simptome neplacute, bolnavul poate fi indus in eroare fiindca durerea nu apare la nivelul soldului, ci iradiaza in zona genunchiului sau in zona fesiera. Astfel, aceste manifestari pot fi cu usurinta confundate cu simptomele de sciatica. Este neaparata nevoie de investigatii medicale de specialitate pentru a se stabili cu exactitate un diagnostic
         Coxartroza numita si artroza coxofemurala, este poate cea mai importanta dintre toate artrozele, pentru ca afectarea sa duce la deficiente serioase in stabilitatea si mobilitatea bolnavului. Dupa cum aceste doua functii sunt mai mult sau mai putin alterate, formele de coxoza mai frecvent intalnite sunt:

1. senila numita si datorita involutiei senescente a articulatiei, dar la care intalnim si alti factori, mai frecvent metabolici (obezitate, diabet) sau profesionali (ortostatism prelungit) etc;
2. forma traumatica care este explicata fie printr-un traumatism major (fractura de sold etc.) - si mai putin prin actiunea unor microtraumatisme, fie prin unele anomalii congenitale preexistente - luxatii sau subluxatii congenitale, coxa plana, coxa vara, coxa valga.

         Coxozele mai pot aparea, ceva mai rar, si datorita unor procese necrotice aseptice, primitive, de cap femural, probabil printr-o obstructie vasculara la acest nivel, sau datorita unor factori inflamatori, cu localizare la nivelul articulatiei soldului (ex. coxite - coxalgie, care in final determina constituirea procesului artrozic).
         Toate cauzele amintite mai sus determina alterari profunde ale capului femural si ale colului femural, care nu mai au o captare articulara, din aceasta cauza urmand distrugerea cartilajului articular si, in ultima instanta, deteriorarea articulara, cu rezultat imediat in cele doua functii principale. Semnele clinice sunt aceleasi durerea si limitarea miscarilor. Interesant este ca bolnavul nu poate face cateva miscari uzuale; astfel, de exemplu, nu poate sta picior peste picior, nu se poate incheia la pantof ("semnul pantofului') si nu poate incrucisa picioarele. Cu aceasta ocazie mentionam ca abductia este poate cea mai limitata, urmandu-i rotatia si adductia coapsei.
         Coxoza, o data instalata, are un caracter progresiv. Duce la deformarea bazinului, scurtarea membrului inferior, alterarea si a celeilalte articulatii coxo-femurale prin suprasolicitare, la impiedicarea mersului si imobilizarea individului. Dintre toate artrozele, ea are caracterul cel mai ireversibil si cel mai invalidant, de unde si prognosticul rezervat

Poliartrita reumatoida

Poliartrita reumatoida este o boala de sistem caracterizata printr-o inflamatie cronica a sinovialei articulare. Femeile fac aceasta boala de 2-3 ori mai des ca barbatii. Ea atinge mai multe articulatii simultan, mai ales degetele si incheietura pumnului si evolueaza pe mai multi ani.
Debutul bolii este lent si se manifesta prin oboseala, pierdere ponderala, mialgii, redoare matinala prelungita, poliartralgii. Manifestarile articulare sunt rezultatul inflamatiei sinovialei si se manifesta prin tumefactie, durere si limitarea miscarilor. Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi, elemente purpurice, tulburari trofice. Vasculita reumatoida a arterelor mici si mijlocii poate determina polineuropatii, ulceratii cutanate. Simptomele respiratorii sunt urmarea afectiunii pleurale, a fibrozei interstitiale, nodulilor pulmonari. Simptomele neurologice sunt de tipul parestezii, paralizii, areflexie.
Tratamentul poliartritei reumatoide are drept obiective reducerea inflamatiei si durerilor articulare, oprirea evolutiei leziunilor distructive ale osului si cartilajului, corectarea mecanicii si functiei articulare.
Cele mai utilizate medicamente sunt antalgicele, medicamentele antiinflamatorii (nesteroidiene si cortizonice), imunosupresive (ciclofosfamida, metotrexat).
Tratamentele locale pot fi practicate oricand in evolutia bolii, iar cele ortopedice-chirurgicale in stadiile avansate ale bolii.
Un rol important in etiologia bolii il joaca factorii de mediu; dintre acestia cei mai importanti sunt factorii infectiosi (Clostridium perfringens, micoplasme, virusuri). Exista si factori endogeni cu rol agresiv si anume: colagenul si moleculele de Ig G.
Markerii inflamatiei sunt: viteza de sedimentare a hematiilor si proteina C reactiva. Susceptibilitatea genetica este argumentata de studii familiale si de corelari cu antigenele de histocompatibilitate.

OSTEOPOROZA

         Osul se formeaza prin acumularea unei proteine moi, numite colagen, care devine dura dupa impregnarea cu saruri minerale, continand mai ales calciu. Calciul determina in principal duritatea osului, iar reteaua proteica elasticitatea sa, osul matur putand fi comparat cu betonul armat. Desi numeroase organe si tesuturi din corpul uman necesita calciu pentru a functiona normal, cea mai mare parte a calciului din organism se acumuleaza in oase si dinti. Scheletul este alcatuit din doua tipuri de tesut osos: spongios (numit si trabecular) si compact (numit si cortical). Osul spongios are aspect de burete, si se afla in interiorul vertebrelor, de exemplu. Osul compact are un aspect stratificat si acopera toate oasele, formand si un segment important din oasele lungi. Prin urmare osul cortical este preponderent, reprezentand un procent de 80 % din scheletul osos, osul trabecular reprezentand restul de 20 %.
         Pentru a intelege mai bine ce inseamna osteoporoza, trebuie sa vorbim mai intai de remanierea osoasa. Oasele sunt tesuturi vii, care cresc continuu si se adapteaza la fortele mecanice la care sunt supuse. De-a lungul vietii, osul este inlocuit in mod constant, proces numit remodelare osoasa. Acest proces este impartit in doua faze: resorbtia si formarea osoasa. Resorbtia are loc prin activitatea unor celule numite osteoclaste, care dizolva mici portiuni din os, cu formarea unei cavitati microscopice. Aceasta faza este urmata de faza de formare osoasa, in care celule numite osteoblaste umplu cavitatea cu os nou. Intregul proces dureaza cateva luni si are loc in permanenta in diverse puncte ale scheletului, astfel incat in orice moment circa 5 % din tesutul osos se afla in proces de remaniere si nu-si indeplineste functia de sprijin. Metabolismul osos este controlat de diversi factori, cum ar fi hormonii, aportul de calciu si exercitiul fizic. Acesti factori regleaza activitatea celulelor de pe suprafata osului si declanseaza ciclul de remodelare. Osul trabecular este mult mai activ metabolic: desi reprezinta numai 20 % din masa osoasa, la acest nivel are loc 80 % din remanierea osoasa. Echilibrul dintre resorbtie si formare determina bilantul osos. Daca osul distrus prin resorbtie este inlocuit complet, atunci cantitatea totala de os din corpul uman, numita si masa osoasa, nu se schimba si rezistenta scheletului ramane nemodificata. In osteoporoza bilantul osos este negativ, adica resorbtia depaseste formarea, fie printr-o resorbtie excesiva, fie printr-o formare insuficienta. Ambele situatii reduc cantitatea de tesut osos si rezistenta scheletului.
         Osteoporoza este o afectiune cronica menifestata prin reducerea densitatii minerale a structurilor osoase din organism. Este afectata in primul rand structura interna a osului. Oasele devin poroase si fragile, crescand astfel riscul de fracturare la eforturi minime sau chiar in timpul miscarilor normale in cazurile avansate.
         In functie de indicele densitatii osoase s-au indetificat trei stadii ale afectiunii: osteopenie, osteoporoza si osteoporoza manifesta ( insotita de prezenta unei fracturi).
         Desi ambele sexe pot suferi de osteoporoza, ea afecteaza mai ales femeile de a treia generatie, fiind unul din efectele instalarii menopauzei. Schimbarile hormonale specifice acestei perioade determina dezechilibre in asimilarea mineralelor si implicit scaderea rezistentei sistemului osos. 
         Pana la varsta de 25 de ani densitatea sistemului osos creste, apoi dupa varsta de 35 de ani aceasta incepe sa scada cu aproximativ 0.3 - 0.5% pe an ca urmare a inceperii procesului de imbatranire. Ritmul poate fi accelerat in unele conditii:

1. Sexul: femeile au o structura osoasa mai putin densa decat barbatii;
2. Rasa: caucazienii au o structura osoasa mai putin densa decat negrii;
3. Instalarea menopauzei inainte de 45 de ani;
4. Dereglari hormonale si scaderea nivelului de estrogen din organism  ( in cazul femeilor ca urmare a instalarii menopauzei / indepartarii pe care chirurgicala a ambelor ovare sau a uterului);
5. Amenoree - lipsa menstruatiei determina valori anormale de estrogen;
6. Structura osoasa fragila;
7. Consumul excesiv de alcool;
8. Fumatul;
9. Stil de viata sedentar fara exercitii fizice;
10. Regim alimentar cu aport scazut de calciu;
11. Chimioterapia datorita efectului nociv asupra ovarelor poate cauza menopauza precoce;
12. Tratament indelungat cu corticoizi;
13. Mobilizarea la pat ca efect al unor afectiuni si lipsa totala de miscare ( ex: paralizii);
14. Afectiuni ale glandei tiroide: hipertiroidism, hiperparatiroidie, etc.;
15. Afectiuni gastro-intestinale: ciroza hepatica, sindrom de malabsorbtie, etc.;
16. Afectiuni ale maduvei osoase: leucemie, anemie hemolitica, carcinom diseminat, limfom.

         Deoarece instalarea osteoporozei nu este insotita de manifestari care sa deranjeze pacientul este recomandat ca dupa varsta de 35 de ani sa se efectueze cel putin 2 analize de specialitate pe an. Starea densitatii structurii osoase poate fi stabilita prin osteodensitometrie sau prin termografie computerizata de contact.
         In primii ani de evolutie boala nu prezinta simptome care sa alarmeze pacientul, iar in marea majoritate a cazurilor bolnavul nu simte nici un disconfort pana la producerea primei fracturi. In cazurile grave sistemul osos pierde masiv substante minerale. Apar dureri in zona oaselor atat in timpul zilei cat si in timpul noptii, dureri ce nu cedeaza la tratament prin analgezice. Fracturile apar in general in zona mainii, a bazinului, a soldului, a coloanei vertebrale, a coastelor si a humerusului. Recuperarea este dificila avand in vedere deficitul de asimilare a mineralelor. Fracturile in zona vertebrala se manifesta prin tasarea acestora si apar in urma unor eforturi minime ( stranut, aplecari, ridicari a unor greutati mici). Durerea apare imediat in zona afectata si se diminueaza in cateva saptamani. In timp bolnavul pierde din inaltime ca urmare a modificarii formei coloanei. Modificarile pot fi insotite de dureri acute de spate. Impreuna cu tasarea vertebrala apare si discartroza -sclerozarea discurilor intervertebrale.
         De-a lungul timpului, s-a observat ca la cauzele ce determina osteoporoza, mentionate mai sus se adauga stresul, dereglarile hormonale, obezitatea si un regim de viata si dieta dezechilibrata.
         Stresul deregleaza echilibrul energetic al corpului si in timp afecteaza activitatea sistemului endocrin. Obezitatea are la baza dezechilibre endocrine foarte puternice. Un stil de viata haotic si o dieta nesanatoasa duc in timp la aparitia dezechilibrelor metabolice si endocrine.
         In afara de imbunatatirea capacitatii de absorbtie a intestinelor, receptorii de calciu din organism trebuie sa fie capabili sa primeasca cantitatile necesare de calciu. In marea majoritate a cazurilor de osteoporoza acestia sunt blocati de alte substante sau de toxine, ceea ce duce la imposibilitatea asimilarii mineralelor in corp chiar daca acestea sunt prezente. In acelasi timp se normalizeaza si activitatea transportorilor de calciu, pentru a imbunatatii ritmul procesului de absorbtie si de asimilare a mineralelor si a vitaminelor. Etapa reglarii metabolice presupune resorbtia calciului din zonele neadecvate in care s-a depus si redistribuirea aporturilor noi in zonele din corp care necesita calciu.
         Osteoporoza comuna este clasic impartita in: osteoporoza de tip I, care se manifesta prin dureri, iar radiologic prin tasari vertebrale, si osteoporoza de tip II, care este osteoporoza fiziologica a senescentei, ce se exprima prin imbatrinirea normala a scheletului si se intilneste la toti subiectii virstnici. Cea de tip I afecteaza femeile aflate la 15-20 de ani dupa menopauza, iar cea de tip II se intilneste la ambele sexe, insa dupa virsta de 70 de ani. Semnele clinice sint: dureri de tip mecanic, calmate de repaus, cele vertebrale (tasari) sau date de fracturi (antebrat, col femural). Alte semne sint: deformarea rahisului (cifoza accentuata, hiperlordoza lombara) si limitarea mobilitatii segmentului interesat. Radiologic, se constata cresterea difuza a transparentei osoase, tasari vertebrale. Diagnosticul se pune pe seama prezentei simptomelor clinice (dureri osoase locale sau generalizate) si prin metode cum ar fi radiografia simpla, metode imagistice complexe, tomografia computerizata cantitativa.
         Depistarea precoce a bolii este o conditie importanta a succesului terapeutic. Exista doua strategii de depistare:

1. strategia factorilor de risc: identificarea persoanelor cu risc inalt de boala
2. ulterior diagnosticarea bolii in principal prin DEXA.

         ASPOR, ca asociatie de reprezentare a bolilor cu OP, considera strategia factorilor de risc oportuna de a duce la o depistare precoce. In conditiile particulare ale tarii noastre, ASPOR ia in considerare anumite postulate necesare depistarii precoce:

1. informarea populatiei si personalului medical asupra importantei factorilor de risc;
2. importanta anamnezei si examenului clinic, efectuate periodic la medicii de familie;

         Subliniem eroarea supralicitarii (in practica medicala din Romania) a ultrasonometriei in absenta unui examen clinic riguros;
         Standardul de aur in diagnosticul OP ramane dubla absorbtiometrie cu raze X - DEXA, dar trebuie facuta o distinctie clara intre diagnostic si decizia terapeutica. Decizia terapeutica trebuie luata numai dupa analizarea tuturor datelor anamnestice si clinice si in relatie directa cu riscul de fractura.
         Osteoporoza la barbati. Osteoporoza nu apare numai la femei. Osteoporoza la barbati este mai rara, deoarece barbatii acumuleaza mai mult os decat femeile in timpul adolescentei si al maturitatii. Odata atinsa masa osoasa de varf, barbatii pierd apoi mai putin os decat femeile. Cu toate acestea osteoporoza se constata si la barbati. Hormonii sexuali par sa joace de asemenea un rol in pierderea de tesut osos. Ca si la femei, varsta intervine in pierderea de masa osoasa. Hipogonadismul si declinul treptat al hormonului sexual numit testosteron poate duce la aparitia de oase fragile la barbat. Femeile pierd din masa osoasa mai ales pe seama unei resorbtii excesive iar barbatii par sa piarda masa osoasa mai ales ca urmare a unei formari osoase deficitare. Cei mai multi dintre barbatii care fac osteoporoza devreme in viata o fac datorita unor cauze cum ar fi: aport excesiv de alcool, fumat, lipsa activitatii fizice, aport redus de calciu, o forta si un nivel de activitate reduse de catre o alta boala, emaciere sau talie redusa, tratament care interfereaza cu metabolismul osos, de exemplu utilizarea indelungatade corticosteroizi.

Osteoporoza la barbat este un subiect mai putin cunoscut si multe eforturi in cercetarea osteoporozei sunt indreptate in aceastadirectie.

         Femeile si osteoporoza. Femeile au o probabilitate de doua ori mai mare de a face osteoporoza decat barbatii. Masa osoasa de varf este atinsa atunci cand oasele au atins cea mai mare rezistenta. Femeile, indiferent de rasa, ating aceasta masa osoasa de varf la circa 20-24 de ani. Barbatii continua sa acumuleze os pana la varsta de 30 de ani. In medie barbatii sunt mai masivi decat femeile si au o densitate osoasa de varf mai mare. In jurul varstei de 40 de ani atat barbatii cat si femeile incep sa piarda ceva din tesutul osos din scheletul lor. Dar in urmatorii 10 ani femeile pierd mult mai mult os datorita apropierii menopauzei, prin reducerea nivelului de estrogeni. Hormonul estrogen joaca un rol deosebit de important in resorbtia osoasa. Dupa menopauza (in jurul varstei de 51 de ani) femeile incep sa piarda os intr-un ritm sustinut. O femeie poate pierde 2-5 % din masa ei osoasa pe an in cei 5-10 ani corespunzatori menopauzei si perioadei imediat urmatoare.

         Aportul de calciu este foarte important pentru prevenirea si stoparea osteoporozei in special in prima parte a vietii. Este vital ca tinerii sa aiba un aport adecvat de calciu. Osul pierdut mai tarziu nu mai poate fi recuperat oricat s-ar creste aportul de calciu. Pentru persoanele adulte se recomanda un aport de cca. 800 mg calciu/zi, iar pentru barbatii trecuti de 65 de ani si pentru femeile in postmenopauza 1500 mg/zi. Laptele degresat, pasteurizat sau fiert este bogat in calciu, dar acesta se absoarbe in cantitate redusa. Produsele vegetale bogate in calciu sunt cerealele integrale, semintele, legumele de culoare verde inchis. Daca dieta este saraca in calciu, se poate folosi un supliment.
         Lumina solara este necesara pentru formarea vitaminei D la nivelul pielii. Aceasta vitamina creste absorbtia calciului din intestin. In intervalul martie - octombrie, o expunere de 15 minute a pielii fetei si mainilor de 3-4 ori/saptamana este suficienta pentru a obtine intregul necesar de vitamina D. In schimb, in perioada noiembrie - februarie, in tara noastra lumina solara este prea slaba pentru a acoperi necesarul. Avand in vedere ca vitamina D se gaseste numai in alimente de origine animala, in acest interval aportul din aceasta vitamina va fi asigurat fie din produse lactate (un pahar de lapte degresat asigura 50 % din necesarul zilnic), fie din suplimente vitaminice.
         Exercitiul fizic regulat - oricat de putin chiar - ajuta la mentinerea densitatii osoase si in plus intareste sistemul muscular si scade astfel riscul caderilor. Cele mai indicate sunt exercitiile antigravitationale, care presupun purtarea unor greutati - de ex. mersul pe jos, urcarea scarilor, chiar si simpla ridicare din pat si statul in picioare cateva ore pe zi. Inotul este mai putin eficient, dar e oricum mai bun decat nimic. Cei ce sufera de osteoporoza, nu trebuie sa efectueze exercitii care cresc riscul de fractura. Trebuiesc evitate exercitiile care suprasolicita coloana vertebrala, cum este gimnastica aerobica intensa, saritul cu coarda, sau joggingul. Nu trebuiesc facute nici genoflexiuni, exercitii de flexie a trunchiului pe coapse sau alte exercitii care arcuiesc spatele. Trebuie evitat saritul pe saltele elastice, exercitiile pe suprafete alunecoase pentru a preantampina caderile. Se va evita miscarea de adductie a picioarelor, intrucat ea poate duce la fracturarea unui col femural slabit.
Tratamentul hormonal si medicamentos
         Se folosesc mai multe medicamente pentru tratamentul sau prevenirea osteoporozei. Numai medicul poate decide daca este sau nu nevoie de unul sau altul din aceste medicamente.

1. Estrogenii- femeile care au trecut de menopauza pot sa-si reduca riscul de fractura la jumatate cu ajutorul terapiei de substitutie estrogenica. Reversul medaliei este ca la unele femei acest tratament poate creste usor riscul de cancer.
2. Calcitonina-injectarea acestui hormon pe o perioada de timp poate stopa sau incetini pierderea de os si alina durerea produsa de fracturile osoase. Dezavantajul este ca tratamentul se poate administra numai injectabil si este destul de costisitor.
3. Alendronatul- acest medicament nu este un hormon, ci face parte dintr-o clasa de substante numite bifosfonati. Ca si estrogenul, alendornatul este indicat atat pentru prevenirea cat si pentru tratamentul osteoporozei.
4. Raloxifenul- este un medicament aprobat recent de autoritatile sanitare din SUA. Se foloseste pentru prevenirea osteoporozei. Face parte dintr-o clasa noua de medicamente numite modulatori selectivi de receptori estrogenici (SERMS din initialele din engleza). Avantajul lor pare a fi prevenirea pierderii de os fara cresterea concomitenta a riscului de cancer la femei.

         Osteoporoza slabeste oasele si acestea se fractureaza mult mai usor. Iata cateva masuri de prevenirea a caderilor:

1. Reducerea riscului de cadere la domiciliu prin montarea de balustrade solide la toate scarile, precum si manere de sprijin la baie; acoperirea podelei alunecoasa cu covoare sau mocheta; casa trebuie tinuta in ordine si se inlatura obiectele cazute pe jos, mai ales bucatile de sfoara, ata, cabluri electrice, de telefon, etc.
2. Bolnavul se va echipa cu imbracaminte si incaltaminte care confera siguranta maxima- incaltaminte care sprijina bolta plantei si cu talpi nealunecoase, fara talpile din cauciuc (tenisi) pentru ca sunt atat de aderente si-l pot dezechilibra. Hainele, capoatele si paltoanele sa fie suficient de scurte ca sa nu se impiedice cand urca scarile.
3. Pastrarera echilibrului in timpul mersului folosind un baston. Articolele de bucatarie sa fie puse cat mai la indemana.
4. Pacientul sa-si controleze auzul si vederea prin folosirea de ochelari si aparat auditiv; casa sa fie cat mai bine luminata.

Fracturile colului femural

Fracturile de col femural sunt mai frecvente la femeile cu osteoporoza, cu varste peste 50-60 de ani. Apar ca urmare a slabirii rezistentei osului (in urmare osteoporozei, iradierii sau a tumorilor), sau, evident, ca urmare a actiunii unui agent traumatic cu energie mare.
Clasificare fracturilor de col femural este urmatoarea:
1. In functie de localizarea fracturii fata de capsula articulata, pot fi intra sau extra-capsulare.
2. Clasificarea Delbet: anatomica, in functie de nivelul traseului de fractura: subcapitale; mediocervicale; bazicervicale (sunt fracturi extracapsulare, cu prognostic mai bun).
3. Clasificarea Böhler: prin abductie (stabile); prin adductie (instabile).
4. Clasificarea Pauwels: dupa unghiul dintre traiectul de fractura si orizontala: sub 30º; intre 30-50º; peste 50º.
5. Clasificarea Garden:

1. tip I: incomplete, angrenate in abductie
2. tip II: complete fara deplasare
3. tip III complete cu deplasare partiala
4. tip IV

Prognosticul este bun in fracturile Garden I si II, rezervat in Garden III, prost in Garden IV.
Simptomele care apar sunt: durerea, impotenta functionala, pozitie vicioasa in fracturile cu deplasare: scurtare, rotatie externa, adductie.
Diagnosticul pozitiv se pune prin examinare clinica si imagistica iar diagnosticul diferential se face cu alte leziuni traumatice ale soldului.
Complicatiile pot fi:

1. generale: metabolice, pulmonare, cardiovasculare, digestive, renale, boala tromboembolica, escare de decubit.
2. tardive: pseudartroza, necroza aseptica de cap femural, coxartroza posttraumatica.

Ca tratament in urgenta se imobilizeaza soldul si se corecteaza rotatia externa, iar apoi se hotaraste tipul tratamentului in functie de mai multi factori. Ca posibilitati de tratament:

1. tratament functional Lucas-Championniere
2. tratament ortopedic - repaus prelungit la pat
3. osteosinteza cu brose filetate Knowles, suruburi de compresiune
4. artroplastie cu endoproteza cimentata sau necimentata

Factorii implicati in decizia terapeutica sunt:

1. starea pacientului
2. calitatea osului
3. tipul de fractura in fracturile Garden I si II: osteosinteza si tratament ortopedic (daca tolereaza imobilizarea); in fracturile Garden III si IV (artroplastie cu endoproteza)

Complicatiile ce pot apare :

1. complicatiile osteosintezei: deteriorarea montajului, pseudartroza, migrare, necroza aseptica.
2. complicatiile artroplastiei: cotiloidita, luxatia protezei, infectia profunda, boala tromboembolica, calcifieri heterotope cu reducerea mobilitatii soldului.