IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA SI CLINICA A INFECTIEI CU VIRUSUL HEPATITIC C - rezumat

IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA SI CLINICA A INFECTIEI CU VIRUSUL HEPATITIC C

REZUMAT

Hepatita cu virus C este considerata in prezent o problema urgenta de sanatate publica. Ea afecteaza 12 milioane de europeni si 180 de milioane de persoane din intreaga lume.

Calea parenterala de transmitere, evolutia adesea silentioasa, complicatiile grave (cum sunt ciroza si cancerul hepatic) sunt realitati care amplifica importanta acestei boli, solicitand masuri energice de preventie, depistare precoce si nu in ultimul rand extinderea progra-

melor de educatie sanitara in directia limitarii raspandirii infectiei. Avand in vedere ca tratamentele antivirale disponibile in prezent nu sunt eficiente decat pentru o parte din pacienti, cele mai mari sanse in lupta cu virusul ne sunt oferite de studiile si masurile epidemiologice.

Sursa de agenti patogeni o constituie omul bolnav, cu

hepatita acuta, dar si cronica, ciroza sau cancer hepatic primitiv.

Modul de transmitere poate fi: direct (transferul transplacentar, relatiile sexuale, alaptarea, contaminarea leziunilor preexistente cu produse organice provenind de la surse de VHC, transfuziile de sange si derivati, igiena deficitara a ciclului menstrual s.a.m.d.) sau indirect, prin intermediul obiectelor si instrumentelor contaminate (ace, periuta de dinti, aparat de ras cu lama sau chiar electric, dispozitiv de epilat).

Infectia nu are sezonalitate si nici periodicitate, insa are predilec-

tie pentru sexul feminin si se intalneste mai ales intre 25 si 65 de ani,

desi poate afecta orice varsta. Nu s-au gasit diferente     semnificative intre mediul urban si cel rural sau intre rase.

HEPATITA ACUTA CU VIRUS C

1. Definitie

Hepatita acuta virala tip C este o boala infectioasa transmisibila, produsa de virusul hepatitei C, care consta intr-o inflamatie a paren- chimului hepatic, evoluand frecvent asimptomatic sau cu o simptomatologie medie, cu potential mare de cronicizare.

2. Etiologie

Agentul etiologic, virusul hepatitei C, a fost identificat destul de recent (1988) si clasificat in familia Flaviviridae ca un gen separat, Hepacavirus. Are dimensiuni reduse, de 55-56 nm, simetrie ecosaedrica si prezinta un invelis exterior glicolipidic cu doua protei-

ne majore, inductoare de anticorpi specifici neutralizanti. Miezul viral contine o proteina bazica non-glicozilata cu mai multi epitopi slab imunogeni.

3. Clinica

Simptomele hepatitei acute C nu prezinta nimic caracteristic si deci nu pot fi deosebite de simptomele din hepatita acuta A sau B.

Incubatia medie este de 6 - 9 saptamani.

Perioada de stare dureaza in general 10 - 30 de zile, dar exista forme care se prelungesc pana la un an.

Manifestarile clinice inregistrate sunt: astenia, sindromul dispeptic, icterul, dureri in hipocondrul drept, hepatosplenomegalie.

4. Diagnosticul se sprijina pe date: epidemiologice, clinice si de laborator.

Dintre testele de laborator, le enumeram in continuare pe cele utile in diagnosticul etiologic.

( Dupa C. Cernescu, S. Ruta - "Curs concis de virusologie")

5. Tratament

In prezent, hepatita acuta cu virus C beneficiaza de un tratament asemanator cu al celorlalte hepatite acute virale. El vizeaza:

o       Sprijinirea organismului in lupta cu virusul in vederea vindecarii prin forte proprii;

o       Instituirea unei terapii de tip patogenic in cazul formelor seve-

re de boala;

o       Recuperarea dupa boala acuta pana la vindecarea anatomica, prevenirea recaderilor si a evolutiei spre cronicizare.

Tratamentul antiviral se introduce daca in primele 3 luni de la debutul unei HVC sarcina virala ARN - VHC se mentine crescuta si consta din Interferon alfa - 2 (5 MU/zi timp de 4 saptamani, apoi 5 MU la 2 zile, timp de 5 luni), singur sau asociat cu Ribavirina (0,18-1g/zi).

HEPATITA CRONICA CU VIRUS C

1. Definitie

Este o boala inflamatorie cronica determinata de virusul hepatitic C, cu o evolutie care se prelungeste peste 6 luni si care are potential de progresiune spre ciroza.

2. Tablou clinic

Este nespecific, multe dintre simptome fiind comune cu cele intalnite in alte hepatite cronice.

Simptomele includ:

Ø      Astenia, instalata insidios;

Ø      Sensibilitate sau disconfort la nivelul hipocondrului drept;

Ø      Greata;

Ø      Inapetenta;

Ø      Dureri musculare;

Ø      Dureri articulare;

Greata si varsaturile prelungite pot cauza deshidratare. Pacientii cu varsaturi repetate pot acuza urmatoarele simptome:

Ø      Fatigabilitate;

Ø      Confuzie sau tulburari de concentrare;

Ø      Cefalee;

Ø      O diminuare a volumului urinelor;

Ø      Iritabilitate;

Examenul clinic poate fi normal sau poate releva: icter, sensibilitate la palparea ficatului, hepatomegalie usoara sau splenomegalie. Unii pacienti au stelute vasculare sau eritem palmar.

3. Explorari paralinice

Explorarile biochimice evidentiaza alterarea in grade variate a functiei hepatice cu evolutie fluctuanta a nivelului transaminazelor (cresterea preponderenta a ALT), cresterea concentratiei IgG si uneori a GGT.

Biopsia hepatica este explorarea care confirma diagnosticul de hepatita cronica si stadiul evolutiv al bolii. Evidentiaza prezenta foliculilor si agregatelor limfoide asociate steatozei si eventuale leziuni ale ductelor biliare de tip colangita nesupurativa.

In formele active de boala sau in puseele de citoliza se deceleaza elemente de necroza hepatocitara cu peace-meal necrosis sau bridging necrosis (evolutie catre ciroza hepatica).

4. Determinari extrahepatice

Hepatita cronica cu virus C se asociaza frecvent cu alte boli imune: crioglobulinemia mixta tip 2 si tip 3, glomerulonefrite determinate de vasculitele crioglobulinemice, sindromul Sjögren, porfiria cutanata tardiva. Toate aceste afectiuni raspund favorabil la tratamentul antiviral cu interferon.

5. Tratament

Tratamentul antiviral este singurul mijloc prin care se poate opri evolutia spre ciroza. Nu exista nici un avantaj al repausului, dietei sau suplimentelor vitaminice.

Medicamentele disponibile in prezent sunt interfero-

nul α si, ca alternative pentru pacientii care nu raspund la terapia cu primul - β-interferonul, consensus interferon si peghilated interferon.

PROPUNERI SI MASURI PENTRU REDUCEREA MORBIDITATII PRIN HEPATITA VIRALA C

Dintre masurile ce pot fi adoptate in vederea reducerii morbiditatii prin hepatita virala C, cele mai importante sunt urmatoarele:

1. Testarea tuturor donatorilor de sange si eliminarea de la donare a persoanelor AcVHC pozitive. Se mai recomanda evitarea pe cat posibil a transfuziilor de sange si folosirea lor numai acolo unde este neaparat nevoie (de exemplu pierderi masive de sange cu soc hipovolemic).

Folosirea tratamentului injectabil exclusiv cu ace si seringi de unica folosinta.

Folosirea acelor de unica folosinta sau sterile la acupunctura, perforarea tegumentelor, tatuaje, "body piercing".

Testarea AcVHC la donatorii de organe si eliminarea de la donare a celor AcVHC pozitivi;

Sterilizarea riguroasa a instrumentarului chirurgical si stomatologic.

6. Folosirea unor truse individuale de manichiura - pedichiura pentru bolnavii cunoscuti cu infectie VHC, care sa se puna la sterilizat separat de restul instrumentarului folosit la manichiura-pedichiura.

Folosirea prezervativului, desi riscul de transmitere pe cale sexuala a infectiei cu VHC e mai mic fata de infectia cu HIV si fata de infectia cu VHB.

Membrii aceleiasi familii sau gospodarii in care exista cel putin un caz acut sau cu hepatita C cronica, trebuie de asemenea sa fie educati sa evite obiceiul de a folosi in comun periute de dinti, lame si aparate de ras, foarfece si alte instrumente din trusa de manichiura - pedichiura si chiar lenjeria, mai ales cea intima.

A. Studiu asupra factorilor de risc pentru infectia cu virusul hepatitic C

I. Scopul lucrarii este evaluarea importantei factorilor de risc cunoscuti pentru dobandirea infectiei cu VHC.

II. Obiective:

Studiul isi propune:

1) Sa analizeze repartitia pe sexe si pe grupe de varsta a bolnavilor de hepatita cronica cu virus C.

2) Sa analizeze incidenta factorilor de risc cunoscuti in ran-

dul bolnavilor de hepatita cronica cu virus C.

3) Identificarea factorilor de risc cel mai frecvent intalniti in randul bolnavilor de hepatita cronica cu virus C.

III. Material si metoda:

Studiul retrospectiv a fost realizat in Clinica de boli infectioase si tropicale "Dr. Victor Babes". Am analizat 50 de foi de observatie ale bolnavilor de hepatita cronica cu virus C internati in spital de-a lungul timpului si am notat rezultatele anchetei epidemiologice intr-o fisa speciala.

Analiza statistica a datelor:

Analiza statistica a datelor a fost realizata cu ajutorul aplicatiei Microsoft Excel.

IV. Concluzii:

1. Repartitia pe sexe a bolnavilor de hepatita cronica cu virus C a fost urmatoarea:

Se constata o incidenta mai mare a infectiei cu VHC in randul femeilor (74%) fata de barbati (26%), cu un raport F / B de aproximativ 3 / 1.

2. Varsta minima a bolnavilor de hepatia cronica cu virus C din lotul luat in studiu a fost de 29 ani, iar varsta maxima a fost de 79 ani. Repartitia pe grupe de varsta este relativ uniforma, cu o usoara prevalenta pentru segmentul 50 - 59 ani.

3. Factorii de risc cu ponderea cea mai mare sunt: interventiile chirurgicale (84% din pacienti), tratamentele stomatologice (64% din pacienti), transfuziile sangvine (42% din pacienti). Acest rezultat subliniaza nu numai amploarea problemei epidemiologice ridicate de infectia cu virus C, dar si necesitatea perfectionarii mijloacelor de lupta impotriva transmiterii virusului.

De asemenea, o pondere mare au avut frecventarea saloanelor de infrumusetare (16% ) si tatuajul, respectiv piercingul (10%), un argument in plus in favoarea promovarii si, de ce nu, perfectionarii metodelor de sterilizare a instrumentelor folosite pentru manopere sangerande.

La polul opus se afla obiceiul de a dona sange (2% dintre pacienti) si ocupatiile cunoscute a prezenta risc crescut (4%). Acest rezultat ilustreaza eficienta mijloacelor de protectie impotriva imbolnavirilor profesionale pe de o parte, iar pe de alta parte rezultatul introducerii instrumentelor de unica folosinta in practica medicala.

4. Dintre cei 50 de pacienti inclusi in lotul luat in studiu, unul (2%) nu a putut indica nici un factor de risc la ancheta epidemiologica. Pe de alta parte, in cazul a 3 pacienti (6%) s-a decelat un singur factor de risc.

Reiese de aici faptul ca in absenta unei simptomatologii bine conturate, depistarea purtatorilor de virus hepatitic C poate fi dificila, chiar cu cea mai amanuntita anamneza. Raman indiciile furnizate de simptomele digestive nespecifice care orienteaza asupra unei suferinte hepatice si stiinta de a interpreta informatiile in context pentru un diagnostic cat mai precoce si un prognostic cat mai favorabil pentru bolnav.

O tentativa de a depista anamnestic sursa de infectie in cazuri individuale pare sortita esecului in conditiile in care in 92% din cazuri pacientii au avut doi sau mai multi factori de risc.

B. MANIFESTARILE CLINICE ALE HEPATITEI CRONICE CU VIRUS C

I. Scopul studiului este analizarea amplorii tabloului clinic al hepatitei cronice cu virus C.

II. Obiective:

1) Studierea incidentei diferitelor manifestari clinice ale bolii.

2) Identificarea celor mai frecvente manifestari clinice.

III. Material si metoda:

Pentru realizarea acestui studiu retrospectiv am folosit aceleasi foi de observatie (50 la numar) ale bolnavilor de HCVHC internati in Spitalul de boli infectioase si tropicale "Dr. Victor Babes", din care am notat semnele si simptomele prezentate de pacienti intr-o fisa speciala.

IV. Concluzii:

1) Cele mai frecvente manifestari clinice prezentate de bolnavii de hepatita cronica cu virus C inclusi in lotul luat in studiu au fost:

Ø      Astenia fizica (58% din cazuri);

Ø      Hepatalgia (50%);

Ø      Greturi (34%);

Ø      Cresterea consistentei ficatului (30%).

Sunt manifestari ale suferintei hepatice.

Cele mai rar intalnite manifestari clinice au fost:

Ø      Prurit tegumentar (2% din cazuri);

Ø      Cefalee (2%);

Ø      Telangiectazii (2%);

Ø      Icter (2%).

Pruritul tegumentar si telangiectaziile sunt semne de insuficienta hepatocelulara, deci este firesc sa le intalnim doar in cazurile grave (mai rare) sau in stadiile avansate ale bolii, iar cefaleea este considerata urmarea deshidratarii provocate de varsaturile frecvente.

2) In 18% din cazuri (9 pacienti), nu a fost decelata nici o manifestare clinica, 14% (7 pacienti) au prezentat o singura manifestare clinica, iar 68% (34 pacienti) au prezentat doua sau mai multe manifestari clinice.

Avand in vedere ca infectia si leziunile hepatice exista, chiar in lipsa manifestarilor clinice, acest rezultat subliniaza inca o data importanta depistarii purtatorilor asimptomatici de virus hepatitic C, importanta masurilor de preventie a transmiterii infectiei, si nu in ultimul rand rolul mijloacelor paraclinice in diagnosticul hepatitei

cronice cu virus C.

Proportia mare a pacientilor simptomatici creste speranta ca aceasta boala cu evolutie si consecinte grave poate fi depistata cat mai precoce posibil in vederea inceperii cat mai devreme a tratamentului si a prelungirii vietii pacientului.

C .DETERMINARILE EXTRAHEPATICE ALE HEPATITEI CRONICE CU VIRUS C

I. Scopul studiului este analiza frecventei manifestarilor extrahepatice ale hepatitei cronice cu virus C.

II. Obiective:

1) Studierea incientei manifestarilor extrahepatice in randul bolnavilor de HCVHC.

2) Identificarea celor mai frecvente manifestari extrahepatice ale HCVHC.

III. Material si metoda:

Pentru realizarea acestui studiu retrospectiv am folosit aceleasi foi de observatie (50 la numar) ale bolnavilor de hepatita cronica cu VHC internati in Spitalul de boli infectioase si tropicale "Dr. Victor Babes".

Am notat intr-o fisa speciala urmatoarele manifestari extrahepatice prezentate de pacientii inclusi in lotul studiat:

1 - anemie aplastica;

2 - diabetul zaharat;

3 - manifestari reumatismale;

4 - nefropatia tubulo - interstitiala;

5 - tiroidita Hashimoto;

IV. Concluzii:

1) Manifestarile extrahepatice prezentate de pacienti au fost putine si rare, asa cum arata si literatura de specialitate.

2) In functie de incidenta lor in randul bolnavilor din lotul studiat, pot fi ierarhizate astfel:

Ø      Diabet zaharat: 10%;

Ø      Manifestari reumatismale: 10%;

Ø      Anemie aplastica: 6%;

Ø      Nefropatii tubulo - interstitiale: 2%;

Ø      Tiroidita Hashimoto: 2%.

BIBLIOGRAFIE:

1.Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Kurt J. Isselbacher, Jean D. Wilson, Joseph B. Martin, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo , Principiile medicinei interne, ed. a 14-a, vol. II ,2001, Editura Teora.

2. Anca Mihaela Dragoi - Hepatita posttransfuzionala - cercetari asupra relatiei dintre etiologie si tabloul clinico - evolutiv - rezumatul tezei de doctorat , 1998 , Universitatea de medicina si farmacie "Carol Davila", Bucuresti.

3. Azoicai Doina, Filimon Raluca, Ivan Aurel, Epidemiologie generala si speciala (curs), 1997, Editura Universitatii de Medicina si Farmacie Grigore T. Popa , Iasi.

4. Alexandra Manaila, Bombe cu efect intarziat, Observatorul Medical, nr. 87, 2005.

5. Andrew J. Muir, M. D., M. H. S., Jeffrey D. Bornstein, M. D., Peginterferon Alfa - 2b and Ribavirin for the Treatment of Chronic Hepatitis C in Blacks and non - Hispanic Whites, The New England Journal of Medicine, no. 22, 2004.

6. Prof. Dr. Alexandru Oproiu, "Afla de C" - prima campanie nationala de educare, informare si preventie a hepatitei C, Medic.ro, nr. 34.

7. Biopsia sau markerii non - invazivi pentru evaluarea hepatopatiilor cronice difuze, Gastro.ro, nr. 6.

8. Brett D. Lindenbach, Bela M. Prágai, Roland Montserret, Rudolf K. F. Beran, Anna M. Pyle, François Penin, Charles M. Rice, The C Terminus of Hepatitis C Virus NS4A Encodes an Electrostatic Switch that Regulates NS5A Hyperphosphorylation and Viral Replication, Journal of Virology, no. 17, 2007.

9. Constantin Ciufecu, Valentina Florea, Adrian Bancescu, Elemente de epidemiologie: pentru studentii anului al VI-lea - Medicina Generala, 2000, Editura Ovidius University Press, Constanta.

10. Dr. Chirita Aurel Doru, Dr. Tiglea Liviu Cristian, Dr. Toropoc Ionel, Clinica de dermatologie, Spitalul clinic de urgenta militar central, Porfirie cutanata tardiva asociata cu hepatita cronica cu virus C, Stetoscop, nr. 12, 2003.

11. C. P., Hepatita C, boala cea mai scumpa, Ziua, 29 septembrie 2007.

12. Prof. Costin Cernescu, Dr. Ruta Simona, Curs concis de virusologie", 2002, Editura Universitara Carol Davila, Bucuresti.

13. Ciroza hepatica, Farmacist.ro, nr. 13.

14. Dan Adrian Negrea, Hepatita virala C si aspectele ei epidemiologice, 2002, Editura Universitatii din Oradea, Oradea.

15. Dr. Dan Enachescu, Dr. Mihai Gr. Marcu, Sanatate publica si management sanitar, 1998, Editura All, Bucuresti.

16. Declaratie scrisa a Parlamentului European cu privire la hepatita C, Medic.ro, nr. 32.

17. Daniel S. Pratt, M. D., and Marshal M. Kaplan, M. D., Evaluation of Abnormal Liver - Enzime Results in Asymptomatic Patients, The New England Journal of Medicine, no. 17, 2000.

18. Daniel Steinmann, Heidi Barth, Bettina Gissler, Peter Shurmann, Mohamed J. Adah, J. Tilman Gerlach, Gerd R. Pape, Erik Depla, Dirk Jacobs, Geert Maertens, Arvind H. Patel, Genevieve Inchauspe, T. Jake Liang, Hubert E. Blum, Thomas F. Baumert, Inhibition of Hepatitis C Virus - Like Particle Binding to Target Cells by Antiviral Antibodies in Acute and Chronic Hepatitis C, Journal of Virology, no. 17, 2004.

19. Emil Magureanu, Carmen Busuioc, Ghid de epidemiologie practica , 1985, Editura Medicala, Bucuresti.

20. E. Jenny Heathcote, M. D., Mitchell L. Shiffman,

M. D., W. Graham E. Cooksley, M. D., Geoffrey M. Dusheiko, M. D., Samuel S. Lee, M. D., Luis Balart, M. D., Rajender K. Reddy, M. D., Teresa L. Wright, M. D., Jean De pamphilis, Ph. D., Peginterferon Alfa - 2a in Patients with Chronic Hepa-

titis C and Cirrosis, The New England Journal Of Medicine, no. 23, 2000.

21. Elmar Jaekel, M. D., Markus Cornberg, M. D., Heiner Wedemeier, M. D., Teresa Sanantonio, M. D., Julika Meyer, M. D., Myrga Zankel, D. V. M., Giuseppe Pastore, M. D., Manfred Dietrich, M. D., Christian Trautwein, M. D., Michael P. Manns, M. D., Treatment of Acute Hepatitis C With Interferon alfa - 2b, the New England Journal of Medicine, 20, 2001.

22. Florea Voinea, Hepatologie practica, 1996, Editura Ex Porto, Constanta.

23. Gr. Teodorovici, A. Ivan, Orientari in epidemiologia contemporana, 1981, Editura Junimea, Iasi.

24. Gabriel Adrian Popescu, UMF "Carol Davila", Bucuresti, Tratamentul hepatitei cu HCV la persoane cu infectie HIV, Infectio.ro, nr. 2.

25. Georg M. Lauer, M. D., Bruce D. Walker, M. D., Hepatitis C Virus Infection, The New England Journal of Medicine, no. 1, 2001.
26. Hepatita C, o amenintare serioasa, Medic.ro, nr. 38.

27. Hepatitele virale, Medic.ro, nr. 19.

28. Hepatita C, problema de sanatate publica, Farmacist.ro

nr. 27.

29. Jay H. Hoofnagle, M. D., Leonard B. Seeff, M. D., Peginterferon and Ribavirin for Chronic Hepatitis C, The New England Journal of Medicine, no. 23, 2006.

30. Jean - Michel Pawlotsky, M. D., Ph. D., Treating Hepatitis C in "Dificult - to - Treat" Patients, The New England Journal of Medicine, no. 5, 2004.

31. Jay H. Hoofnagle, M. D., Therapy for Acute Hepatitis C, The New England Journal of Medicine, no. 20, 2001.

32. Lucian Negrutiu, Monica Szylagyi, Clinica I Boli Infectioase, UMF Timisoara, Hepatita cronica cu virus C, problema non - responderilor si a noilor regimuri terapeutice, Infectio.ro, nr. 5.

33. Dr. Liana Gheorghe, Institutul Clinic Fundeni, Terapia antivirala a hepatitei C recurente post transplant hepatic, Ste-

toscop, nr. 14, 2003.

34. Marc Willems, Hepatitis C - Medical Virology and Experimental Study, 1994, Leuven University Press, Leuven.

35. Maria Pop, Hepatitele virale in practica clinica, 2001, Editura Mirton, Timisoara.

36. Madelena I. Dragan, Boli infectioase - pentru studentii facultatilor de stomatologie, 1998, Editura didactica si pedagogica, Bucuresti.

37. Mukhtar Abdulelah Saeid Al - Shargabi, Hepatita cronica C si functia glandei tiroide - Autoreferat al tezei de doctorat in medicina, 2004, Universitatea de Stat de Medicina si farmacie "N. Testemitanu", Chisinau.

38. Dr. Mircea Chiotan, Boli infectioase, 2006, National, Bucuresti.

39. Mihaela Naftanaila, Un milion de romani depistati cu hepatita C, Evenimentul zilei, nr. 5015, 2007.

40. Manuela Curescu, Liliana Pentesescu, Marioara Cornean, Rezultate preliminare in terapia antivirala a hepatitelor cronice cu VHC, Infectio.ro, nr. 5.

41. Membrii Parlamentului European solicita masuri sporite impotriva hepatitei C, Medic.ro, nr. 30.

42. Paulina Ciurea, Tudorel Ciurea, Hepatologie clinica, 2000, Editura Medicala Universitara, Craiova.

43. Pegasys^® - Noua generatie de terapie antivirala in hepatita cronica C, Stetoscop, nr. 12, 2003.

44. Dr. Soare Simona Liana, Modificari autoimune in hepatita cronica cu virus C si implicatiile lor in terapie - Referatul tezei de doctorat, 1998, U. M. F. "Carol Davila", Bucuresti.

45. Dr. Sink Angelica, Spitalul de Urgenta Petrosani, Diabetul zaharat si hepatita cronica cu virus hepatic C, Medic.ro, nr. 28.

46. Sperantele prind aripi cu Hoffman la Roche, Stetoscop, nr. 13, 2003.

47. Dr. Sink Angelica, Sef sectie interne, Spitalul de Urgenta Petrosani, Modificari histopatologice in hepatita cronica cu virus C asociata cu diabetul zaharat, Medic.ro, nr. 33.

48. Sampa Pal, Margaret C. Shuhart, Lisa Thomassen, Scott S. Emerson, Tao Su, Nathan Feuerborn, John Karr, David R. Gretch, Intrahepatic Hepatitis C Virus Replication Correlates with Chronic Hepatitis C Disease Severity in vivo, Journal of Virology, no. 5, 2006.

49. Steeve Boulant, Christophe Vanbelle, Christine Ebel, François Penin, Jean - Pierre Laverne, Hepatitis C Virus Core Protein Is a Dimeric Alpha - Helical Protein Exhibiting Membrane Protein Features, Journal of Virology, no. 17, 2005.

50. Sara Sundström, Sesuke Ota, Lina Y. Dimberg, Maria G. Masucci, Anders Berqvist, Hepatitis C Virus Core Protein Induces an Anergiic State Characterized by Decreased Interleukin - 2 Production of Mitogen Activated Protein Kinase Responses, Journal of Virology, no. 4, 2005.

51. Tatulescu Doina, Boli infectioase, 2002, Editura Medicala Universitara "Iuliu Hatieganu", Cluj - Napoca.

52. Timothy L. Tellinghensen, Mathew J. Evans, Thomas von Hahn, Shihyun You, Charles M. Rice, Studing Hepatitis C: Making the Best of a Bad Virus, Journal of Virology, no. 17, 2007.

53. T. Jake Liang, M. D., Shortened Therapy for Hepatitis C Virus, Genotype 2 or 3 - Is Less More?, The New England Journal of Medicine, no. 2, 2007.

54. Tram N. Q. Pham, Sonya A. MacParland, Patricia M. Mulroony, Helen Cooksley, Nikolai V. Naoumov, Tomasz I. Michalak, Hepatitis C Virus Persistence after Spontaneous or Treatment - Induced Resolution of Hepatitis C, Journal of Virology, no. 11, 2004.